ZAWROTY GŁOWY

Opis

Powszechny, często nawracający i dokuczliwy problem na oddziale ratun­kowym stanowią chorzy z dolegliwościami o charakterze zawrotów głowy. Dokładny wywiad i wyczerpujące badanie przedmiotowe są niezbędne do postawienia prawidłowego rozpoznania i wykluczenia poważnej patologii. Równowaga i postawa pionowa w przestrzeni jest utrzymywana dzięki współdziałaniu narządu wzroku, receptorów czucia głębokiego i narządu przedsionkowego. Przy schorzeniach narządu wzroku i proprioceptorów chory może się skarżyć na zaburzenia równowagi (uczucie zataczania się, chwiania, zapadania, niestabilności podłoża, zaburzenia orientacji w prze­strzeni, „pustka w głowie"). Gdy patologia dotyczy tylko układu przedsion­kowego, chory ma uczucie, że otaczający świat obraca się wokół niego (zawroty głowy).

Wywiad

Pierwszym celem jest zróżnicowanie, czy chory doświadcza zawrotów gło­wy czy też cierpi na zaburzenia równowagi. Pacjent powinien opisać do­świadczane dolegliwości własnymi słowami, nie używając jednak określe­nia „mam zawroty głowy". Chorzy z zawrotami głowy opisują uczucie ruchu, który wahać się może od wirowania otoczenia do delikatnego buja­nia lub niestabilności podłoża.

Gdy rozpoznanie będzie już ustalone, należy określić czas trwania i częstotliwość pojawiania się dolegliwości, a także czynniki zaostrzające, takie jak ruch czy pozycja głowy. Równie ważne są objawy towarzyszące, np. nudności, wymioty, szum w uszach, niedosłuch, ból głowy lub inne objawy neurologiczne (dwojenie, mowa skandowana, zaburzenia czucia). Wywiad dostarcza wskazówek co do obwodowego lub ośrodkowego cha­rakteru zawrotów głowy. Zawrotom ośrodkowym brakuje intensywności i napadowego charakteru zawrotów obwodowych. Należy zapytać o przeby­te infekcje, choroby, urazy, alkoholizm i zażywane leki. Stosowanie pew­nych leków może również prowadzić do wystąpienia oczopląsu (fenytoina, karbamazepina, alkohol, fencyklidyna).

Badanie fizykalne

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło

Zbadać oczy, zwrócić uwagę, czy jest obecny prawidłowy odruch źreniczny bądź tarcza zastoinowa. Zajrzeć do przewodu słuchowego zewnętrznego sprawdzić, czy jest wypełniony woskowiną i czy nie zalega w nim ciało obce; ocenić, czy w błonach bębenkowych nie ma oznak stanu zapalnego. Zbadać odruch rogówkowy i przeprowadzić próbę przetokową (oczopląs i zawroty głowy są wywoływane przez niewielkie podniesienie ciśnienia w przewodzie słuchowym zewnętrznym podczas pneumatycznej otoskopii). Przebadać pod kątem niedosłuchu (przewodzeniowy czy czuciowo-odbior­czy). Próba Rinnego przeprowadzana za pomocą stroików umożliwia po­równanie przewodnictwa kostnego i powietrznego. Przy ubytku słuchu o charakterze przewodzeniowym stroik słyszany jest lepiej po przyłożeniu do wyrostka sutkowatego. W próbie Webera stroik przyłożony jest na czo­le, w linii środkowej, a chorego pyta się, w którym uchu słyszy dźwięk i czy słyszy dźwięk w głowie. Przy czuciowo-nerwowym ubytku słuchu dźwięk jest lepiej słyszany w uchu o mniej upośledzonym ślimaku. Przy jednostronnym ubytku o charakterze przewodzeniowym dźwięk jest lepiej słyszany w uchu chorym.

Badanie neurologiczne

Dokładne badanie neurologiczne jest niezwykle ważne w uściśleniu rozpo­znania. Szczególną uwagę powinno się zwrócić na wszystkie nerwy czasz­kowe. Zbadać siłę mięśniową kończyn i czucie (zwłaszcza czucie głębokie). Ocenić funkcje móżdżku poprzez obserwację chodu, ruchów naprzemien­nych (adiadochokinezy), próby wskazywania palec-nos. Dodatnia próba Romberga (stabilna postawa pionowa ciała przy otwartych oczach, utrata równowagi po zamknięciu oczu) wskazuje na zaburzenia przedsionkowe lub nieprawidłowości ze strony układu proprioceptorów. Zaburzenia móżdż­kowe powodują występowanie stałej ataksji, bez względu na to, czy oczy są zamknięte czy otwarte.

Zbadać, czy występuje oczopląs. Faza wolna oczopląsu jest regulowana przez układ przedsionkowy; faza szybka, sprężysty powrót gałek ocznych do pierwotnego położenia - przez korę mózgową. Kierunek oczopląsu jest określany zawsze według fazy szybkiej. Kilka uderzeń oczopląsu może się pojawiać w warunkach fizjologicznych przy ustawieniu gałek ocznych w skrajnym położeniu bocznym. Oczopląs patologiczny występuje przy parzeniu na wprost. Badanie kierunku oczopląsu oraz zmian związanych z ruchem i ułożeniem pomaga w określeniu, czy oczopląs ma charakter obwodowy czy ośrodkowy.

Oczopląs pochodzenia przedsionkowego (poza ośrodkowym układem ner­wowym) zwraca się (kierunek określany wg fazy szybkiej) w stronę ucha zdrowego i najłatwiej się ujawnia przy spojrzeniu w kierunku fazy szybkiej. Przy większym nasileniu objawów oczopląs może być widoczny przy patrze­niu na wprost; obecny nawet przy patrzeniu w stronę fazy wolnej, tj. w stronę ucha chorego, świadczy o poważnych zaburzeniach w czynności błędnika przytłumione światło pomaga w wywołaniu oczopląsu obwodowego, co spo­wodowane jest gorszymi warunkami fiksacji wzroku. Oczopląs obwodowy może być poziomy lub obrotowy, nigdy nie jest pionowy.

Oczopląs spowodowany zmianami w ośrodkowym układzie przedsion­kowym (móżdżek i pień mózgu) charakteryzuje się zmiennym kierunkiem i jest trudny do wyeliminowania. Często wiąże się z objawami o małym nasileniu. Oczopląs pionowy jest zawsze pochodzenia centralnego; może być wywołany stosowaniem leków, takich jak fenytoina, barbiturany, alko­hol, fencyklidyna.

Przy braku spontanicznego oczopląsu należy w celu jego wywołania wykonać próbę Hallpike'a (Nylena-Barany'ego). Przeprowadza się ją przez gwałtowne przemieszczenie chorego z pozycji siedzącej do leżącej z głową odgiętą i zwisającą poza łóżkiem; obserwacje trwają 20 min, po czym okre­śla się kierunek oczopląsu. Test przeprowadza się trzykrotnie: z głową utrzymaną prosto, a następnie skręconą kolejno w jedną i drugą stronę. Oczopląs pozycyjny lub pochodzenia obwodowego wykazuje komponent obrotowy oraz charakteryzuje się okresem utajenia, krótkim czasem trwania i nużliwością.

Inne badania

Ocena czynności życiowych. Zbadać pod kątem ortostatycznych zmian ci­śnienia tętniczego. Potwierdzić wynik pomiaru ciśnienia na obu przed­ramieniach (różnica ciśnienia skurczowego przekraczająca 20 mmHg może wskazywać na zespół podkradania tętnicy podobojczykowej lub rozwarstwienie aorty).

Układ sercowo-naczyniowy. Osłuchać pod kątem arytmii, obecności wady zastawkowej, szmerów.

Badania diagnostyczne

Przy oczopląsie obwodowym nie są wymagane w trybie pilnym żadne ba­dania laboratoryjne. Badanie audiometryczne i elektronystagmografia mogą być wykonane przez specjalistę w czasie badań kontrolnych.

Morfologia. Sprawdzić, czy nie występuje niedokrwistość lub leukocytoza (podejrzenie infekcji).

Stężenie glukozy w surowicy. Zbadać pod kątem hipoglikemii.

EKG. Zwrócić uwagę na ewentualne znaczne zaburzenia rytmu.

Badanie radiologiczne. Jeśli podejrzewa się oczopląs pochodzenia central­nego, należy zlecić wykonanie TK lub MR głowy w trybie pilnym.

VDRL. Badanie serologiczne w kierunku kiły może być przydatne w przy­padkach nawracających, trudnych diagnostycznie.

Zaburzenia równowagi

Przyczyny zaburzeń równowagi obejmują hipoglikemię, niewyrównane nad­ciśnienie tętnicze, zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość). Ponadto chorzy z napadami niepokoju lub hiperwentylacji często wymieniają wśród swoich dolegliwości zawroty głowy. Mnogie ubytki czuciowe (obniżona ostrość wzroku, neuropatia) mogą być przyczyną niejasnego uczucia zawro­tów (zwłaszcza wśród chorych w wieku podeszłym, przy słabym oświetle­niu, w nieznanym otoczeniu, u

osób zażywających leki uspokająjące). Roz­ległe niedotlenienie mózgu spowodowane podciśnieniem ortostatycznym, zaburzeniami rytmu lub innymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi często objawiają się uczuciem nieważkości, „pustki w głowie", omdleniami. Od zaburzeń równowagi należy odróżnić osłabienie siły mięśniowej.

Porównanie oczopląsu obwodowego i ośrodkowego

Cecha	Oczopląs obwodowy	Oczopląs ośrodkowy
Występowanie	Epizodyczne	Może być długotrwałe
Charakter oczopląsu	Obrotowy lub poziomy (nigdy pionowy)	Różne kierunki (może być zmienny)
Lateralizacja	Obustronne	Może być jednostronne
Nasilenie objawów (nudności, wymioty)	Proporcjonalne do oczopląsu	Może być nieproporcjonalna do oczopląsu
Ubytek słuchu, szum w uszach	Możliwe	Nie występują
Inne objawy neurologiczne	Nie występują	Częste nieprawidłowości ze strony przyległych nerwów czaszkowych
Efekt fiksacji wzroku	Oczopląs stłumiony	Oczopląs wzmocniony
Indukowany okres utajenia	Krótki (3-20 sek)	Długi
Czas trwania	Przemijający	Długotrwały
Nużliwość	Tak	Nie

Zawroty głowy o etiologii obwodowej

Zaburzenia równowagi o etiologii obwodowej oznaczają schorzenie ograni­czone do błędnika błoniastego i nerwu przedsionkowego. Około 80% za­wrotów głowy spotykanych na oddziale ratunkowym jest pochodzenia obwodowego.

Łagodne połozeniowe zawroty głowy pojawiają się gdy chory zmienia pozycję ciała lub porusza głową. Objawy trwają zaledwie 10-20 s i nie powtarzają się, jeśli pacjent pozostaje w jednej pozycji. Badanie Hallpike'a ujawnia typowy oczopląs o charakterze przedsionkowym. Nie towarzyszy temu schorzeniu pogorszenie słuchu ani inne objawy neurologiczne.

Neuronitis vestibularis najczęściej jest poprzedzone ostrą infekcją wi­rusową, rozwija się po 248 godz. i trwa 4-5 dni. Objawy ulegają nasile­niu przy wykonywaniu ruchów głową; słuch nie pogarsza się.

Choroba Meniere'a jest spotykana u osób starszych i charakteryzuje się napadami zawrotów głowy trwającymi przez wiele godzin, niedosłuchem fluktuacyjnym, szumem w uszach i uczuciem pełności w uszach. Wiele innych chorób jest często błędnie rozpoznawanych jako choroba Meniere'a (zawroty głowy trwające krócej niż 20 min lub dłużej niż 24 godz. nie są typowe dla tej "jednostki chorobowej).

Zapalenie blędnika może być powikłaniem przewlekłego ropnego zapa­lenia ucha środkowego lub zażycia leków ototoksycznych (aminoglikozydy, salicylany, leki moczopędne, fenytoina). Tak jak przy neuronitis vestibu­laris, zawroty głowy trwają kilka dni; objawem różnicującym jest utra­ta słuchu.

Inne przyczyny obejmują chorobę lokomocyjną, kiłę, perlaka, ciało obce w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Zawroty głowy o etiologii ośrodkowej

Zawroty głowy o etiologii ośrodkowej wskazują na uszkodzenie jąder przed­sionkowych w pniu mózgu lub ich połączeń z móżdżkiem. Zawroty ośrod­kowe należy podejrzewać, gdy chory ma objawy wskazujące na równocze­sne zajęcie nerwów czaszkowych lub na ataksję kończyn.

Krwawienie do móżdżku należy założyć u każdego chorego, który zgła­sza się na oddział ratunkowy z zawrotami głowy lub ataksją o nagłym początku. Silny ból głowy, nudności, wymioty mogą być objawami towa­rzyszącymi. Krwawienie do móżdżku to w neurochirurgii stan nagły, przy którym konieczna jest natychmiastowa ewakuacja skrzepu (krwiaka). Zawał móżdżku charakteryzuje się podobnymi objawami, ale nie wymaga, natych­miastowej interwencji neurochirurga.

Najczęściej stwierdzanymi guzami kąta mostowo-mózdkowego są nor, wiaki nerwu słuchowego, które początkowo dają objawy obwodowych zawrotów głowy i stopniowo zmieniają swój charakter na ośrodkowy, Wczesne symptomy nerwiaków nerwu słuchowego to szum w uszach i po­stępująca utrata słuchu z równoczesnymi zawrotami głowy i niewielką atak­sją. Tę jednostkę chorobową należy podejrzewać przy współistnieniu zabu­rzeń ze strony innych nerwów czaszkowych (osłabiony odruch rogówkowy porażenie nerwu twarzowego).

Etiologia naczyniowa jest związana z okresowymi lub przedłużającymi się napadami zawrotów głowy o charakterze ośrodkowym. Niewydolność krązenia podstawno-krwęgowego powoduje przemijające zawroty głowy po­łączone z innymi objawami ze strony pnia mózgu, takimi jak dwojenie, mowa skandowana, zaburzenia czucia w obrębie twarzy, niedowład połowi­czy. Przejściowe epizody niedokrwienne błędnika dają zaburzenia równo­wagi nie związane z położeniem ciała, trwające u ludzi starszych po kilka minut. Zamknięcie tylnej dolnej tętnicy móżdżku powoduje wystąpienie grzbietowo-bocznego zespołu rdzenia przedłużonego, zwanego zespołem Wallenberga. Jednostka ta charakteryzuje się zaburzeniami równowagi, nudnościami, wymiotami. Zespołowi Hornera, tożstronnym zaburzeniom czucia dotyku i temperatury na twarzy towarzyszą przeciwstronne zaburze­nia czucia dotyku i temperatury w obrębie reszty ciała. Chory może także ujawniać ataksję i padanie na stronę ogniska chorobowego. Zdarza się, że ciężkie nadciśnienie (rozkurczowe > 120 mmHg) wywołuje skurcz naczyń tętniczych z równoczesnym obniżeniem przepływu krwi przez błędnik i następowymi zaburzeniami równowagi.

Pourazowe zawroty głowy są zjawiskiem częstym, nie do końca pozna­nym i mogą wystąpić nawet po niewielkim urazie głowy. Objawy mogą się pojawić w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie i trwać przez wiele miesię­cy. Złamania kości skroniowej (podłużne lub poprzeczne) mogą powodo­wać wystąpienie zawrotów głowy z równoczesnym wyciekiem z ucha, krwiakiem w jamie bębenkowej lub wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowe­go i jego ściekaniem do nosogardzieli. Nagła głuchota, szum w uszach i zawroty głowy następujące po urazie ciśnieniowym (barotrauma-latanie, nurkowanie lub nawet gwałtowne wydmuchanie nosa) mogą wskazywać na przetokę perylimfatyczną.

Inne przyczyny obejmują zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, migrenę podstawną, nowotwory, napady częściowe, zespół Ramsaya-Hunta i nadwerężenie szyi.

Leczenie

Przy zawrotach głowy pochodzenia ośrodkowego leczenie zależy od szcze­gółowej diagnozy (należy brać pod uwagę interwencję chirurgiczną w try­bie pilnym po rozpoznaniu krwawienia do móżdżku). Zawroty głowy obwodowe są leczone objawowo. W ostrych napadach stosuje się leki uspokajające, antycholinergiczne i przeciwwymiotne. Diazepam podany dożyl­nie (w dawce 5-10 mg) skutecznie przerywa ostry napad zawrotów głowy poprzez działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Leki antycholinergiczne, jak np. atropina (0,5 mg i.v. lub s.q.) lub skopolamina skutecznie miejsco­wo kontrolują objawy. Przydatne są także leki antyhistaminowe z właści­wościami antycholinergicznymi, takie jak meklozyna (25-50 mg p.o. co 12 godz.) i difenhydramina (50 mg p.o. co 6 godz.). Hydroksyzyna (50 mg p.o. co 6 godz.) i prometazyna (12,5-25 mg p.o. lub doodbytnicza co 6 godz.) to przykładowe leki mające działanie zarówno antymimetyczne, jak i antycholinergiczne.

W przypadku mnogich ubytków czuciowych lub błędnie zdiagnozowa­nych zawrotów głowy podanie powyższych leków może nawet pogorszyć stan chorego. Podczas leczenia należy uwzględnić stopniowe obniżanie dawek leków uspokajających i lepsze oświetlenie otoczenia.

Kryteria hospitalizacji

Do szpitala powinni zostać przyjęci wszyscy chorzy wymagający leczenia chirurgicznego (w tym wszyscy z podejrzeniem etiologii w obrębie ośrodko­wego układu nerwowego i/lub złamań kości czaszki), z podejrzeniem świeżego przypadku niewydolności podstawno-kręgowej, z podejrzeniem ostrego ropne­go zapalenia błędnika. Pacjenci z objawami upośledzającymi stan ogólny lub z zawrotami pochodzenia przedsionkowego, z gwałtownymi wymiotami, nie­zdolni do poruszania się - także powinni być hospitalizowani.

Chorzy z zawrotami głowy leczeni ambulatoryjnie wymagają konsulta­cji neurologicznych lub otolaryngologicznych.

1

---