Gr. 2

GŁUCHOTA STARCZA

Upośledzenie słuchu, chociaż typowe i dotyczące całej populacji osób w wieku powy­żej 65 roku życia, zwiększa się łagodnie i stopniowo. Występuje tu zmienność osobnicza. Najczęściej upośledzenie to nie jest miarą biologicznego czy metrykalnego wieku danej osoby. W porównaniu z funkcjami innych narządów może ono poprzedzać proces starzenia albo występować w mniejszym zakresie, niż należałoby się spodziewać z racji wieku

.

Procesy starzenia są nieodwracalne i dotyczą wszystkich struktur ucha zewnętrznego, środkowego, wewnętrznego oraz wszystkich dalszych odcinków drogi słuchowej. Dlatego mogą się one manifestować (chociaż nie są to objawy dominujące) upośledzeniem słuchu typu przewodzeniowego wywołanym: utratą elastyczności błony bębenkowej, jej zwłóknieniem, obecnością zbliznowaceń lub płytek wapniowo-hialinowych w błonie bębenkowej, brakiem pełnej ruchomości w stawach kosteczek słuchowych, usztywnieniem płytki strzemiączka, zmianami atroficznymi skóry przewodu słuchowego zewnętrznego, wyściółki jamy bębenkowej i trąbki słuchowej.

W ciągu ostatnich 150 lat przedstawiono wiele teorii i prac na temat głuchoty starczej zlokalizowanej w uchu wewnętrznym. Istotną i przełomową, a równocześnie prostą i akceptowaną do czasów Schuknechta była teoria Saxena, w której twierdził on, że głuchota starcza ma 3 przyczyny:

• zanik komórek zwoju spiralnego ślimaka;

• miażdżyca naczyń krwionośnych ucha wewnętrznego; :, :

• zmiany w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.

Na podstawie własnych badań histopatologicznych struktur ucha wewnętrznego Schuknecht podzielił głuchotę starczą na następujące grupy, które nigdy nie są izolowanymi posta­ciami, a dominują tylko pewne objawy kliniczne i zmiany histopatologiczne, takie jak:

• czuciowa, prezentująca się jako niedosłuch tonów wysokich, a histopatologicznie jako zanik komórek słuchowych zewnętrznych narządu Cortiego, przeważnie w zakręcie podstawnym ślimaka. Proces zaniku zaczyna się czasem bezobjawowo już w dzieciństwie

• neutralna, objawiająca się znacznym stopniom upośledzenia zrozumienia mowy w sto­sunku do progu słyszenia tonów. Jest to spowodowane zanikiem neuronów w ślima­ku od 36 900 w dzieciństwie do 18 000 u osoby w podeszłym wieku;

• prążka naczyniowego, ponieważ z wiekiem następuje jego zanik i to on jest odpowie­dzialny za stałą powolną utratę słuchu, która może się zaczynać w tej postaci już po 30 roku życia,

• ślimakowa, jeżeli na wykresie audiometrii tonalnej występuje równomierny spadek utraty słuchu dla każdej z oktaw (co najmniej 5 oktaw) przy dobrych wynikach bada­nia zrozumienia mowy i bez większej niż 25 dB różnicy między sąsiednimi częstotliwościami oraz przy braku innych poważnych schorzeń w ślimaku;

• mieszane- wymienione postacie występują razem i nie jest możliwe ich wyodrębnienie;

• nieokreślone -w swoich badaniach Schuknecht u 25% chorych ze stwierdzonym upośledzeniem słuchu przyżyciowo nie znalazł korelacji z wynikami badań histopatologicznych.

Badania te i podział nie uwzględniają jednak zmian związanych z wiekiem w błonie Reissnera, błonie nakrywkowej i innych strukturach ucha wewnętrznego.

Obecnie w Polsce obowiązuje, zapropono­wany przez Obrębowskiego podział głuchoty starczej na cztery postacie,

• czuciowa, manifestująca się głównie ubytkiem słyszenia tonów wysokich;

• nerwowa, która występuje u osób z zaburzeniami zrozumienia mowy przy postępują­cym spadku ostrości słuchu, a więc u badanych pacjentów występują zmiany w zwoju spiralnym, zanik włókien nerwu słuchowego oraz zmiany we wszystkich neuronach drogi słuchowej aż do ośrodków korowych słuchu;

• metaboliczna, uwarunkowana biofizycznymi i biochemicznymi defektami ucha wewnętrznego. Komórki prążka naczyniowego zawierają duże ilości enzymów utleniających niezbędnych do prawidłowego metabolizmu glukozy, dostarczającej energię w celu prawidłowego funkcjonowania ślimaka;

• mechaniczno-naczyniowa, w której dominują zaburzenia w ukrwieniu prążka naczy­niowego, więzadła spiralnego i wszystkie inne zaburzenia naczyniowe powodujące upośledzenie słuchu.

Ten podział jest uzasadniony klinicznie, ponieważ przy skromnych możliwościach terapeutycznych pozwala proponować chorym określone grupy leków.

Osoba badana w podeszłym wieku zgłasza upośledzenie słuchu i ograniczone zrozu­mienie słyszalnych wyrazów. Niewielki przyrost głośności mowy jest już odbierany jako wrzask, a wcześniejsze zwięk­szanie głośności nie poprawiało zrozumienia mówionych wyrazów.

Wykonywane u tych pacjentów badanie audiometrii tonalnej progowej w porówna­niu z oceną zrozumienia mowy wskazuje na wyraźne jej pogorszenie w stosunku do wyników badania, w którym ocenia się próg poziomu słyszenia czystego pojedynczego tonu.

Objawom tym towarzyszy zjawisko słyszenia dodatkowych dźwięków szumów usznych subiektywnych {tinnitus auris), to znaczy słyszalnych tylko przez chorego. Szumy uszne do wysokości 2000 Hz są określane jako niskie i powstają jako objaw schorzenia zlokalizowanego w układzie przewodzącym dźwięki, a wyższe w strukturach ucha wewnętrznego i dalszych odcinkach drogi słuchowej. Wrażliwość chorych jest osobniczo zmienna, a głośność tych szumów wynosi do 15 dB ponad poziom słyszenia tonów progu słuchu. Szum o głośności 10 i 15 dB jest na tyle dokuczliwy, że wymaga interwencji farmakolo­gicznej, zwłaszcza jeżeli nie pozwala choremu zasnąć.

Wraz z wiekiem występuje też tendencja do pogorszenia zdolności lokalizacji dźwię­ków, co ma znaczenie przy samodzielnym poruszaniu się w miejscach publicznych. Nasila się także zjawisko zmęczenia słuchowego, czyli wydłużenie czasu powrotu progu słyszenia do wyjściowego poziomu po zakończeniu oddziaływania hałasu.

W Polsce przeciętny ubytek słuchu związany z wiekiem pogłębia się o około 0,3 dB w ciągu każdego roku życia.

Leczenie głuchoty starczej

Po stwierdzeniu takiego upośledzenia słuchu, które uniemożliwia samodzielne funk­cjonowanie w społeczeństwie (niemożliwość zapłacenia rachunku, bo nie wiadomo, ile trzeba zapłacić, nieusłyszenie telefonu czy dzwonka u drzwi), konieczne staje się dobranie aparatu słuchowego. Istnieje też możliwość zagłuszania szumów usznych za pomocą aparatów i w ten sposób zmniejszenia dolegliwości u chorego. Jednak w warunkach polskich aparaty słuchowe oraz maskujące szumy są cenowo niemal nieosią­galne dla emerytów.

Zwiększa się jednak liczba sprzedanych aparatów cyfrowych oraz takich ich odmian, które umożliwiają dobre rozumienie mowy w hałasie.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie upośledzenia słuchu jest niemożliwe w przypadku, gdy zmiany powstają w ślimaku lub dalszych odcinkach drogi słuchowej.

W przypadku etiologii naczyniowej choremu należy podać leki wpływające na naczynia (winpocefyna, naflidrofuryl, pentoksyfilina, nicerogolina, trimetazydyna) w zależności od istniejących innych zaburzeń wywołanych przez niewydolny układ krążenia i doświadczenia zespołu leczącego. W leczenie pomocne mogą być leki p/obrzękowe, a zwłaszcza mannitol, steroidy, z diuretycznych tylko hydrochlorotiazyd nie uszkadza komórek ucha wewnętrznego, leki nootropowe, witaminy, pyritinol i lidokaina. Tę ostatnią z powodzeniem stosuje się w leczeniu szumów usznych. Przy dużej subiektywnej dokuczliwości szumów uniemożliwiających zaśnięcie zaleca się benzodiazepiny.

Język migowy

Język migowy głuchych to ogół znaków manualno-mimicznych używanych przez niesłyszących do porozumiewania się między sobą. Obecnie naturalny język migowy jest wzbogacony przez formułowanie końcówek fleksyjnych i innych form gramatycznych, za pomocą mowy daktylnej, co upodabnia go do języka naturalnego, jakim posługuje się całe społeczeństwo.

STARCZE ZAWROTY GŁOWY

Zawroty głowy chorzy w późnym okresie życia przeżywają bardzo dramatycznie. Burz­liwym objawom wegetatywnym towarzyszą olbrzymi lęk o życie i samodzielność, a ra­czej jej brak. Przedstawiany przez nich zawrót głowy opisuje się jako epizod z „usuwaniem ziemni, ściąganiem w jedną stronę czy zarzucaniem w jedną stronę", ale rzadko jako uczucie wirowania kołowego (typowego objawu dla chorób ucha wewnętrznego, np.^;

w chorobie Meniere'a) i bez utraty przytomności.

Bezpośrednią przyczyną zgłoszenia się do lekarza jest zawrót głowy, który spowodował upadek lub który wymagał przytrzymaniu się chroniącego przed upadkiem.

Przyczyny zawrotów głowy :

upośledzenie funkcji narządu wzroku,

• zmiany zwyrodnieniowe

• zmiany zanikowe w układzie ruchowym

• zwiększenie deficytu ukrwienia

W tym przedziale wiekowym trudności w przyjmowaniu pozycji dowolnej powstają, w wyniku zaburzania integracji wzrokowo-przedsionkowej i nie towarzyszy im utrata przytomności, mogą natomiast występować bóle głowy, zwłaszcza przy spadku stężenia potasu w surowicy krwi. Podczas prób diagnostycznych oceniających funkcję narządu równowagi ucha wewnętrznego, a więc prób indukowanego oczopląsu, najczęściej stwierdza się wystąpienia tak zwanego oczopląsu położeniowego (wywoływanego przez pewne, typowe ułożenia głowy względem tułowia), następnie nieprawidłowy zapis wywołany bodźcem optokinetycznym (kiedy chory widzi przesuwające się na ekranie na przemian biało i czarne pasy i ten bodziec wywołuje zaburzenia oczopląsu), a najrzadziej zaburzenia lub brak pobudliwości w próbach obrotowych.

Leczenie zawrotów głowy

• wyklucza­nie ewentualnych zaburzeń w układzie krążenia, które mogą stanowić zagrożenie życia.

• po ich wykluczeniu lub poddaniu chorego terapii poprawiającej funkcję tego układu wprowadza się leczenie farmakologiczne polegające na silnym tłumieniu zawrotów głowy, przeciwdziałaniu nudnościom i wymiotom

• gdy intensywność zawrotów zmniejszy się należy rozpocząć rehabilitację, stopniowo wycofując leki „tłumiące zawroty głowy".

Rehabilitacja obejmuje fazę wzrokową, błędnikową i narządu ruchu, tak aby chory uzyskał samodzielność. Odpowiednie ćwiczenia, dzięki różnym mechanizmom, głównie w zakresie ośrodkowego układu nerwowego, powodują, że zawroty ulegają stopniowemu zmniejszeniu. Chorzy, którzy odczuwają zawroty głowy, zwłaszcza jeżeli są one wywoła­ne lub nasilone nagłymi ruchami głowy, mają tendencję do utrzymywania wzroku w jednym stałym punkcie, w prostej linii gałek ocznych i usztywnienia szyi. Powoduje to napięcie mięśni, bóle szyi i skłonność do wykonywania ruchów całym tułowiem. Dlatego podstawą rehabilitacji są ćwiczenia obejmujące ruchy głowy, w różnych pozycjach, a także przy chodzeniu, z oczami otwartymi i zamkniętymi, przy podchodzeniu do góry i schodzeniu w dół, na przykład po schodach czy równi pochyłej. W ostatnim stadium schorzenia przed całkowitym wyleczeniem utrzymują się zawroty przy nagłych skrętach głowy i przy zginaniu szyi.

W sytuacji całkowitego wyłączenia jednego błędnika procesy kompensacyjne przebie­gają znacznie wolniej niż u młodszych osób. Po uzyskaniu praktycznej kompensacji cho­rzy w podeszłym wieku osiągają zdolność wykonywania podstawowych czynności życio­wych samodzielnie, jednak jest ona mniejsza w warunkach zwiększonej ekspozycji, na przykład w chwilach przemęczenia, osłabienia czy poruszania się w ciemności, obniżenia stężenia potasu, w przebiegu infekcji gorączkowych i innych.

Leczenie farmakologiczne u chorych, u których wystąpiły nagłe zawroty głowy, jest skuteczne i niezbędne, niestety nie ma wpływu na poprawę upośledzenia słuchu i zmniejszenia czy wyciszenia szumów usznych. . Lekami, które blokują zawroty głowy, są: tietylperzayna, dimenhydrant, ondansetron oraz niektórebenzodiazepiny, podaczas rehabilitacji można do nich dodać wymienione wcześniej leki oddziałujące na naczynia.

2

---