Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Rola wapnia i witaminy D
Rola wapnia i witaminy D
w profilaktyce i leczeniu osteoporozy
w profilaktyce i leczeniu osteoporozy
Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska -
Prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska -
Suchowierska
Suchowierska
Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP,
Klinika Chorób Wewnętrznych CMKP,
Warszawa
Warszawa
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki ryzyka osteoporozy
I. Związane z trybem życia:
1. mała aktywność fizyczna
2. palenie tytoniu
II. Żywieniowe:
1. wieloletnie zbyt niskie wobec zapotrzebowania spożycie wapnia:
a. błędy żywieniowe (głównie niedostateczne spożycie mleka)
b. hipolaktazja
c. stosowanie diety wegetariańskiej
2. zbyt niska podaż witaminy D:
a. niedostateczne spożycie ryb
b. mała ekspozycja na światło słoneczne
3. zbyt duże spożycie produktów zwiększających wydalanie wapnia
z moczem
4. niedobór masy ciała
5. nadużywanie alkoholu
III. Genetyczne
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wapń
noworodki
60 mg / kg
dzieci
800 mg /
dobę
młodzież dorastająca
1200 mg / dobę
dorośli
1000 mg / dobę
starcy
1500 mg / dobę
Witamina D
noworodki
400 IU / dobę
dzieci
600 IU / dobę
młodzież dorastająca
600 IU / dobę
dorośli
400 IU / dobę
starcy
600 IU / dobę
Zalecane dzienne spożycie (RDA) :
wapnia i witaminy D
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
menopauza
menopauza
wiek
wiek
okres
okres
dojrzewania
dojrzewania
m
a
s
a
k
o
s
tn
a
m
a
s
a
k
o
s
tn
a
szczytowa masa kostna
szczytowa masa kostna
niedobór Ca w diecie
niedobór Ca w diecie
unikanie słońca, brak ruchu
unikanie słońca, brak ruchu
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
0
0
9
9
strefa złamań
strefa złamań
Zależność między dietą i ruchem na
świeżym powietrzu a szczytową masą
kostną
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zalecane proporcje Ca:P
w pożywieniu (RDA)
dorośli
Ca:P = 1:1
dzieci - 0-6 m-c życia
Ca:P =
1:1,3
dzieci - 6-12 m-c życia
Ca:P =
1:1,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zawartość fosforu w całodziennych racjach
pokarmowych
w latach 1973-1990 na tle danych o zawartości
wapnia
Wg Rutkowskiej i Kunachowicz, Żyw. Czł. i Metab. 1997
Fosfor
mg/dz/os
Wapń
mg/dz/os
Ca:P
1973
1167
622
1:1,9
1980
1354
695
1:1,9
1981
1317
717
1:1,8
1986
1104
588
1:1,9
1989
945
573
1:1,6
1990
988
456
1:2,2
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wzajemne relacje między Ca i P w wybranych
produktach
w odniesieniu do wartości energetycznych.
Produkt
Stosunek
Ca : P
mgCa/1000 kcal
mleko kobiece
1,53
0,36
mleko krowie 3,5% tł
1,35
1,93
mleko krowie 2% tł.
1,35
2,51
ser edamski 40% tł.
1,60
2,44
twaróg chudy
0,39
0,92
jogurt 2% tł.
1,39
2,83
maślanka
1,39
2,64
pieczywo pszenne
0,20
0,07
wołowina
0,03
0,04
kurczak chudy
0,06
0,10
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wpływ diety bogatofosforanowej
na masę kostną
Dieta wysoko P
Dieta wysoko P
( niski Ca : P )
( niski Ca : P )
Ubytek masy kostnej
Ubytek masy kostnej
Ca
Ca
2+
2+
P
P
i
i
przytarczyce
przytarczyce
PTH
PTH
Ca
Ca
2+
2+
P
P
i
i
surowica
surowica
P
P
i
i
Ca
Ca
2+
2+
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Szklanka mleka o średniej zawartości tłuszczu
pokrywa dzienne zapotrzebowanie dziewcząt i
młodych kobiet na :
witaminę B
2
w 20 %
witaminę A w 6 %
magnez
w 10
%
energię
w 5 %
białko w 10 %
fosfor w 25 %
cynk
w 6 %
wapń
wapń
w 25 %
w 25 %
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
- 3 szklanki mleka
- 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego
- 1 szklanka jogurtu naturalnego, 200 g sera
twarogowego i 200 g sardynek
- 1 szklanka kefiru, 100 g soji, 2 plasterki sera
żółtego i 100 g boćwiny
Pokrycie dobowego zapotrzebowania na
wapń
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zawartość wapnia elementarnego
w związkach wapniowych
0
10
20
30
40
50
węglan
wapnia
glukonian
wapnia
mleczan
wapnia
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Rola wapnia w prewencji i leczeniu
osteoporozy
Prewencja
• Sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej
• Zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej
Leczenie
• W monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej
• Polecany jako terapia pomocnicza w leczeniu osteoporozy
• Suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana
u chorych z osteoporozą i kamicą nerkową
w przebiegu hiperkalciurii
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki wpływające na proces
wchłaniania Ca z przewodu
pokarmowego
Witamina D (aktywna forma)
-
niezbędna do czynnego wchłaniania
Białka - (zawarte w nich aminokwasy) -
ułatwiają transport Ca przez ścianę
jelitową
Laktoza (obecna w mleku)
-
ułatwia transport Ca
Magnez (obecny w żywności) - także ułatwia
wchłanianie Ca
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Witamina D -
przemiany, działanie na homeostazę
Ca-P
7-DHC
7-DHC
Pre D
Pre D
3
3
ciepło
ciepło
25-hydroksylaza Vit D
25-hydroksylaza Vit D
25-OH-D
25-OH-D
25-OH-D-1
25-OH-D-1
hydroksylaza Vit D
hydroksylaza Vit D
P i inne
P i inne
czynniki
czynniki
(-)
(-)
PTH
PTH
1,25-(OH)
1,25-(OH)
2
2
-D
-D
PTH
Surowica
Surowica
(prawidłowy
(prawidłowy
wapń i fosfor)
wapń i fosfor)
Ca
Ca
++,
++,
HPO
HPO
4
4
-
-
1,25-(OH)
1,25-(OH)
2
2
-D
-D
Ca
Ca
++
++
,
,
HPO
HPO
4
4
-
-
kalcytonina
kalcytonina
Vit D
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Stężenie 25 OHD w surowicy
(wykładnik zaopatrzenia organizmu w
witaminę D)
Interpretacja:
Norma: powyżej 100 nmol / l lub 40 ng / ml
Hipowitaminoza : poniżej 100 nmol / l lub 40 ng /
ml
Niedobory: poniżej 50 nmol / l lub 20 ng / ml
Awitaminoza: poniżej 25 nmol / l lub 10 ng / ml
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Niedobór witaminy D -
Niedobór witaminy D -
następstwa kliniczne, zmiany
następstwa kliniczne, zmiany
biochemiczne
biochemiczne
Wg McKenna M.J., Osteop. Inter. 1998 supl. 8
n
is
ka
p
od
aż
C
a
n
is
ka
p
od
aż
C
a
25(OH)D
25(OH)D
PTH
PTH
Markery
Markery
kostne
kostne
BMD
BMD
wy
so
ka
p
od
aż
C
a
wy
so
ka
p
od
aż
C
a
Osteoporoza -
Osteoporoza -
z
zł
amania
amania
Czas
Czas
trwania
trwania
S
to
p
ie
ń
Osteomalacja
Osteomalacja
(ból, miopatia, strefy
(ból, miopatia, strefy
Loosera)
Loosera)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zmiany stężenia PTH i 25(OH)D w
surowicy krwi z uwzględnieniem pory
roku:
-20
-20
-20
-20
sierpień
sierpień
sierpień
sierpień
-10
-10
-10
-10
sierpień
sierpień
sierpień
sierpień
luty
luty
luty
luty
luty
luty
luty
luty
0
0
0
0
10
10
10
10
20
20
20
20
30
30
30
30
40
40
40
40
%
z
m
ia
n
%
z
m
ia
n
PTH
PTH
PTH
PTH
25-OH-D
25-OH-D
25-OH-D
25-OH-D
Holick M.F.
Holick M.F.
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zmiany BMD w L
2
-L
4
i neck-L
z uwzględnieniem pory roku
-4
-4
-4
-4
jesień - zima
jesień - zima
jesień - zima
jesień - zima
-2
-2
-2
-2
%
z
m
ia
n
B
M
D
%
z
m
ia
n
B
M
D
-3,6 %
-3,6 %
L
L
2
2
-L
-L
4
4
L
L
2
2
-L
-L
4
4
-3
-3
-3
-3
-1
-1
-1
-1
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
wiosna - lato
wiosna - lato
wiosna - lato
wiosna - lato
-3,0 %
-3,0 %
-0,4 %
-0,4 %
1,7 %
1,7 %
L
L
2
2
-L
-L
4
4
L
L
2
2
-L
-L
4
4
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Neck-L
Holick M.F.
Holick M.F.
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
J. Nutr. 1996, 126, 1160 s
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Zmniejszenie masy kostnej i/lub jej mineralizacji wskutek
przewagi procesów resorpcji nad tworzeniem w wyniku
wzrostu wydzielania PTH
PTH
PTH
wzrost
wzrost
PTH
PTH
norma
norma
osteoblast
osteoblast
osteoblast
osteoblast
osteoklast
osteoklast
osteoklast
osteoklast
aktywacja i
aktywacja i
resorpcja
resorpcja
nadmierna
nadmierna
resorpcja
resorpcja
prawidłowa BMD
prawidłowa BMD
niska BMD
niska BMD
zmniejszona mineralizacja
zmniejszona mineralizacja
wydzielanie
wydzielanie
wzrost
wzrost
wydzielania
wydzielania
czynników
czynników
miejscowych
miejscowych
czynników
czynników
miejscowych
miejscowych
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wtórna nadczynność przytarczyc;
wpływ na kości i mięśnie
Witamina D
Witamina D
PTH
PTH
Masa kostna
Masa kostna
Ca
Ca
s
s
Napięcie
Napięcie
mięśni
mięśni
TGF
TGF
BP-4
BP-4
IGF
IGF
aktywność
aktywność
Tworzenia
Tworzenia
kości
kości
Resorpcji
Resorpcji
kości
kości
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Klasyfikacja osteoporoz
Klasyfikacja osteoporoz
MIEJSCOWE
MIEJSCOWE
UOGÓLNIONE
UOGÓLNIONE
PIERWOTNE
PIERWOTNE
80%
80%
WTÓRNE
WTÓRNE
20%
20%
TYP I
TYP I
(OSTEOPOROZA
(OSTEOPOROZA
POMENOPAUZALNA)
POMENOPAUZALNA)
80%
80%
TYP II
TYP II
(OSTEOPOROZA
(OSTEOPOROZA
STARCZA)
STARCZA)
20%
20%
(zapalne,
(zapalne,
algodystroficzna-
algodystroficzna-
wyłącznie wtórne)
wyłącznie wtórne)
Inwolucyjne
Inwolucyjne
Idiopatyczne
Idiopatyczne
(młodzieńcze,
(młodzieńcze,
dorosłych)
dorosłych)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
deficyt
deficyt
estrogenów
estrogenów
deficyt
deficyt
estrogenów
estrogenów
resorpcji kości
resorpcji kości
resorpcji kości
resorpcji kości
stężenia Ca
stężenia Ca
++
++
stężenia Ca
stężenia Ca
++
++
sekrecji parathormonu
sekrecji parathormonu
sekrecji parathormonu
sekrecji parathormonu
1,25(OH)
1,25(OH)
2
2
D
D
3
3
1,25(OH)
1,25(OH)
2
2
D
D
3
3
jelitowego wchłaniania Ca
jelitowego wchłaniania Ca
jelitowego wchłaniania Ca
jelitowego wchłaniania Ca
masy kostnej
masy kostnej
masy kostnej
masy kostnej
Patogeneza osteoporozy typu I
(pomenopauzalnej)
Patogeneza osteoporozy typu I
(pomenopauzalnej)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Czynniki uczestniczące w patogenezie
osteoporozy pomenopauzalnej
W
a
p
ń
c
a
łk
o
w
it
y
k
o
ś
ć
c
a
W
a
p
ń
c
a
łk
o
w
it
y
k
o
ś
ć
c
a
Niedobory estrogenów (ok. 15%)
Niedobory estrogenów (ok. 15%)
Dambacher M.A. I wsp.: Osteoporosis and active vitamin D metabolites. Litera
Rheumatologica 18. EULAR Publ. Basle 1996.
Zmniejszona aktywność
Zmniejszona aktywność
fizyczna (ok. 5%)
fizyczna (ok. 5%)
Niedobory 25(OH)D,
Niedobory 25(OH)D,
1,25(OH)
1,25(OH)
2
2
D
D
3
3
Oporność receptora witaminy
Oporność receptora witaminy
D (ok. 16%)
D (ok. 16%)
Lata po menopauzie
Lata po menopauzie
5
5
10
10
15
15
20
20
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
starzenie się
starzenie się
ustroju
ustroju
starzenie się
starzenie się
ustroju
ustroju
aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D
aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D
aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D
aktywności 1-alfa hydroksylazy 25-OH-D
biosyntezy 1,25 (OH)
biosyntezy 1,25 (OH)
2
2
D
D
biosyntezy 1,25 (OH)
biosyntezy 1,25 (OH)
2
2
D
D
jelitowego wchłaniania Ca
jelitowego wchłaniania Ca
jelitowego wchłaniania Ca
jelitowego wchłaniania Ca
sekrecji PTH
sekrecji PTH
sekrecji PTH
sekrecji PTH
resorpcji kości
resorpcji kości
resorpcji kości
resorpcji kości
masy kostnej
masy kostnej
masy kostnej
masy kostnej
Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)
Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)
Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)
Patogeneza osteoporozy typu II (starczej)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Patogeneza osteoporozy starczej (typ
II)
Niedobory Ca
Niedobory Ca
Niedobór wit. D
Niedobór wit. D
Niedobór 1,25(OH)
Niedobór 1,25(OH)
2
2
D
D
3
3
/oporność
/oporność
Przerost przytarczyc
Przerost przytarczyc
Mineralizacja
Mineralizacja
Osteomalacja
Osteomalacja
Złamania kości
Złamania kości
Złamania
Złamania
Masy kości
Masy kości
Wtórna nadczynność
Wtórna nadczynność
przytarczyc
przytarczyc
Deficyt hormonów
Deficyt hormonów
(estrogeny, testosteron,
(estrogeny, testosteron,
1,25(OH)
1,25(OH)
2
2
D
D
3
3
, GH, IGF)
, GH, IGF)
Ryzyko
Ryzyko
upadków
upadków
Mechanizmy obronne
Mechanizmy obronne
Siły mięśniowej
Siły mięśniowej
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia równowagi
Koordynacji ruchowej
Koordynacji ruchowej
Komfortu życia
Komfortu życia
Ilości tkanek miękkich
Ilości tkanek miękkich
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
D
D
3
3
25OHD
25OHD
3
3
1
1
-OHD
-OHD
3
3
1,25(OH)
1,25(OH)
2
2
D
D
3
3
Nazwa handlowa
Nazwa handlowa
Vit. D3 Devisol Alphacalcidolum
Vit. D3 Devisol Alphacalcidolum
Rocaltrol
Rocaltrol
1 kropla 1 kropla kaps
1 kropla 1 kropla kaps
kaps
kaps
= 420 j. = 5
= 420 j. = 5
g 0,25 i 1
g 0,25 i 1
g 0,25
g 0,25
i 0,5
i 0,5
g
g
Dawka profilaktyczna
Dawka profilaktyczna
420-1260 j. 1-5
420-1260 j. 1-5
g 0,25-0,5
g 0,25-0,5
g 0,25-
g 0,25-
0,5
0,5
g
g
Dawka terapeutyczna
Dawka terapeutyczna
3tys-10tys j. 20-200
3tys-10tys j. 20-200
g 0,5-3,0
g 0,5-3,0
g 0,5-
g 0,5-
3,0
3,0
g
g
Początek działania
Początek działania
1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-5
1 - 3 mies. 2-6 tyg 2-5 dni 2-5
dni
dni
Preparaty witaminy D
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Suplementacja witaminą D (400-1,000
I.U.)
zyski i ograniczenia
Niedobór witaminy D
Niedobór witaminy D
(
(
25
25
-(OH)D
-(OH)D
3
3
)
)
Witamina D
Witamina D
3
3
25-(OH)D
25-(OH)D
3
3
Nerki
Nerki
1,25-(OH)
1,25-(OH)
2
2
D
D
3
3
Bez niedoboru witaminy D
Bez niedoboru witaminy D
(N 25-(OH)D
(N 25-(OH)D
3
3
)
)
Witamina D
Witamina D
3
3
25-(OH)D
25-(OH)D
3
3
magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie
magazynowanie tk. tłuszczowa / mięśnie
Nerki
Nerki
1,25-(OH)
1,25-(OH)
2
2
D
D
3
3
•
Ograniczenie w działaniu dopóki
Ograniczenie w działaniu dopóki
25(OH)D
25(OH)D
•
Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)
Dobra kontrola syntezy 1,25(OH)
2
2
D
D
3
3
przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń
przez nerki ---> trudności w osiągnięciu stężeń
farmakologicznych
farmakologicznych
25(OH)D
25(OH)D
3
3
przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne
przy podaży wit. D (20-40,000I.U./d) -objawy toksyczne
Wątroba
Wątroba
Wątroba
Wątroba
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Przemiany witaminy D
Przemiany witaminy D
3
3
i alfacalcidolu
i alfacalcidolu
HO
HO
CH
CH
2
2
25
25
OH
OH
HO
HO
CH
CH
2
2
25
25
OH
OH
HO
HO
CH
CH
2
2
25
25
OH
OH
HO
HO
CH
CH
2
2
25
25
HO
HO
CH
CH
2
2
25
25
OH
OH
OH
OH
OH
OH
Nerki
Nerki
24,25-(OH)
24,25-(OH)
2
2
D
D
3
3
1,25-(OH)
1,25-(OH)
2
2
D
D
3
3
24hydroksylaza
24hydroksylaza
1
1
hydroksylaza
hydroksylaza
Skóra
Skóra
Witamina D
Witamina D
3
3
Alfacalcidol
Alfacalcidol
Jedzenie
Jedzenie
UV
UV
Wątroba
Wątroba
Krew
Krew
25-(OH)D
25-(OH)D
3
3
Wątroba / Kości
Wątroba / Kości
25hydroksylaza
25hydroksylaza
25hydroksylaza
25hydroksylaza
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Działanie aktywnej witaminy D
Jelitowe wchłanianie wapnia
Jelitowe wchłanianie wapnia
Poliferacja komórek przytarczyc
Poliferacja komórek przytarczyc
Synteza PTH
Synteza PTH
Aktywność PTH
Aktywność PTH
Sekrecja kalcytoniny
Sekrecja kalcytoniny
Hamowanie uwalniania cytokin
Hamowanie uwalniania cytokin
(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-
(IL-1, IL-6, IL-12, TNF-
)
)
Perforacja beleczek kostnych
Perforacja beleczek kostnych
Osteomalacja subkliniczna
Osteomalacja subkliniczna
Procesy reperacji kości
Procesy reperacji kości
Synteza macierzy kostnej
Synteza macierzy kostnej
Czynniki wzrostowe kości
Czynniki wzrostowe kości
Siła mięśniowa
Siła mięśniowa
Ruchomość stawów
Ruchomość stawów
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia równowagi
Koordynacja ruchowa
Koordynacja ruchowa
Komfort życiowy
Komfort życiowy
Resorpcja kości
Resorpcja kości
Jakość kości
Jakość kości
Ryzyko
Ryzyko
upadków
upadków
Częstość
Częstość
złamań
złamań
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Osteoporoza pomenopauzalna
i alfa-kalcidol
Estrogeny
Estrogeny
Wchłaniania Ca z p. pokarmowego
Wchłaniania Ca z p. pokarmowego
Apoptoza osteoklastów (TGF
Apoptoza osteoklastów (TGF
)
)
Cytokin (IL-1, IL-6, TNF
Cytokin (IL-1, IL-6, TNF
)
)
Resorpcji kości
Resorpcji kości
Alfa-kalcidol
Alfa-kalcidol
Ryzyko złamań
Ryzyko złamań
Masa kości
Masa kości
Jakość kości
Jakość kości
_
_
_
_
+
+
+
+
Alfa-kalcidol
Alfa-kalcidol
TGF
TGF
CT
CT
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Stężenie kalcitriolu w kościach
po menopauzie - ze złamaniami szyjki kości
udowej (sz.k.u.) i zdrowych
0
5
10
15
20
25
30
Kobiety po menopauzie (ze
złamaniami sz.k.u.)
Kobiety po menopauzie
(zdrowe)
S
tę
ż
e
n
ie
k
a
lc
it
ri
o
lu
w
S
tę
ż
e
n
ie
k
a
lc
it
ri
o
lu
w
k
o
ś
c
ia
c
h
(
p
g
/g
)
k
o
ś
c
ia
c
h
(
p
g
/g
)
p<0,001
Dambacher M.A. I wsp.: Osteoporosis and active vitamin D metabolites. Litera
Rheumatologica 18. EULAR Publ. Basle 1996.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Ocena leczenia alfa-kalcidolem i wapniem
zaawansowanej osteoporozy u kobiet
0
100
200
300
400
Alfa-kalcidol
Kontrola
L
ic
z
b
a
z
ła
m
a
ń
k
rę
g
ó
w
L
ic
z
b
a
z
ła
m
a
ń
k
rę
g
ó
w
(n
a
1
0
0
0
p
a
c
je
n
tó
w
(n
a
1
0
0
0
p
a
c
je
n
tó
w
ro
c
z
n
ie
)
ro
c
z
n
ie
)
n=20
n=20
n=24
n=24
Christiansen C. I wsp.: IV International Symposium on Osteoporosis. Hong
Kong 1993.
p<0,05
(1g dziennie + 300 mg
wapnia)
(300 mg wapnia)
341
341
100
100
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Ocena 1,7 do 2,1 letniego leczenia osteoporozy
starczej alfa-kalcidolem (1
g dziennie) wobec
grupy kontrolnej
0
500
1000
1500
2000
kontrola
1alfa(OH)-D3 1alfa(OH)-D3 +
Ca
Ca
L
ic
z
b
a
z
ła
m
a
ń
k
rę
g
o
s
łu
p
a
L
ic
z
b
a
z
ła
m
a
ń
k
rę
g
o
s
łu
p
a
(n
a
1
0
0
0
p
a
c
je
n
tó
w
(n
a
1
0
0
0
p
a
c
je
n
tó
w
ro
c
z
n
ie
)
ro
c
z
n
ie
)
* p<0,01
** p<0,10
n=22
n=22
n=16
n=16
n=23
n=23
**
*
Orimo H. I wsp.: Reduced occurrence of vertebral crush fracture in senile
osteoporosis treated with 1(OH)-vitaminD3. Bone Miner., 1987,3,47.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
OP posterydowa a aktywna witamina
D
GS
GS
Osteoblasty i
Osteoblasty i
komórkipierwotne
komórkipierwotne
Kora nadnerczy
Kora nadnerczy
Androgeny i jądra
Androgeny i jądra
Osteoklasty
Osteoklasty
(
(
aktywność)
aktywność)
Przytarczyca
Przytarczyca
(
(
sekrecja PTH)
sekrecja PTH)
Jelito cienkie
Jelito cienkie
(
(
absorpcja Ca)
absorpcja Ca)
Nerki
Nerki
(
(
resorpcja Ca)
resorpcja Ca)
Aktywność
Aktywność
1-alfa hydroxylazy
1-alfa hydroxylazy
Tworzenie kości
Tworzenie kości
Resorpcja kości
Resorpcja kości
Niedobory wapnia
Niedobory wapnia
Częstość
Częstość
złamań
złamań
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Alfacalcidol a osteoporoza
Alfacalcidol
Alfacalcidol
Wątroba / kość
Wątroba / kość
1,25-(OH)
1,25-(OH)
2
2
D
D
3
3
Leczenie osteoporozy
Leczenie osteoporozy
-
-
Syntezy PTH
Syntezy PTH
-
-
Metabolizmu: mięśnie, układ
Metabolizmu: mięśnie, układ
nerwowy
nerwowy
-
-
Odpowiedzi immunologicznej
Odpowiedzi immunologicznej
Wskazania
Wskazania
- Osteoporoza starcza
- Osteoporoza starcza
- Osteoporoza pomenopauzalna
- Osteoporoza pomenopauzalna
- osteoporoza posterydowa
- osteoporoza posterydowa
1,25-(OH)
1,25-(OH)
2
2
D
D
3
3
we krwi i kości
we krwi i kości
bez udziału nerki (regulacja)
bez udziału nerki (regulacja)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Witamina D a osteoporoza
Prewencja niedoborów witaminy D
Prewencja niedoborów witaminy D
Terapia wspomagająca w leczeniu antyresorpcyjnym
Terapia wspomagająca w leczeniu antyresorpcyjnym
Nie wskazana jako monoterapia osteoporozy
Nie wskazana jako monoterapia osteoporozy
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
LECZENIE OSTEOPOROZY
witamina D
Zapotrzebowanie dobowe - 400-800
j.m./d
Zalecana podaż w osteoporozie:
Witamina D
- 400-2200
j.m/d
(1 kr – 420 j.m.)
Devisol
25
[25 (OH)D] - 5 - 20 g/d
(1 kr – 5 g)
Alfacalcidiolum
[1(OH)D] - 0,25 – 0,5
g/d
(1 kaps.0,25 g; 1g)
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
LECZENIE OSTEOPOROZY
rola wapnia i witaminy D
Leczenie wspomagające w osteoporozie
(Ca+wit.D)
Wapń:
- zapotrzebowanie 1000 – 1500 mg/d
- podaż w polskiej diecie 400 – 600 mg/d
- niedobór w pożywieniu 400 –1100
mg/d
Witamina D:
- zapotrzebowanie 400-800 j/d
- niedobór zwłaszcza u ludzi starych
Leczenie OP-starczej 0,5 – 1,0 g 1OHD
3
+
Ca
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Farmakokinetyka -
alfakalcidolu i kalcitriolu
S
tę
że
n
ie
w
s
u
ro
w
ic
y
1
,2
5
(
O
H
)
S
tę
że
n
ie
w
s
u
ro
w
ic
y
1
,2
5
(
O
H
)
2
2
D
D
3
3
1
1
(OH)D
(OH)D
3
3
1,25 (OH)
1,25 (OH)
2
2
D
D
3
3
1
1
(OH)D
(OH)D
3
3
1,25 (OH)
1,25 (OH)
2
2
D
D
3
3
8:00
8:00
12:00
12:00
16:00
16:00
20:00
20:00
24:00
24:00
12:00
12:00
8:00
8:00
12:00
12:00
G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz
G.Russel Bone Markers Eds. R.Eastell i wsp. 2001 Martin Dunitz
Ltd
Ltd
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Leczenie osteoporozy
Prowadzenie chorego z osteoporozą
Prowadzenie chorego z osteoporozą
Leczenie = Zapobieganie złamaniom
Leczenie = Zapobieganie złamaniom
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Strategia leczenia osteoporozy
u kobiet po menopauzie
norma
norma
Rremeno-
Rremeno-
pauza
pauza
wzrost
wzrost
Przemiany
Przemiany
kostne
kostne
10 lat po
10 lat po
65 r.ż.
65 r.ż.
Leczenie anaboliczne
Leczenie anaboliczne
Leczenie antyresorpcyjne
Leczenie antyresorpcyjne
Aktywne metabolity witaminy D
Aktywne metabolity witaminy D
Podaż: Ca + witamina D
Podaż: Ca + witamina D
obniżone
obniżone
Menopauza
Menopauza
Typ I osteoporozy
Typ I osteoporozy
Typ II osteoporozy
Typ II osteoporozy
G
.R
u
ss
e
l
B
o
n
e
M
a
rk
e
rs
E
d
s.
R
.E
a
st
e
ll
i
w
sp
.
2
0
0
1
G
.R
u
ss
e
l
B
o
n
e
M
a
rk
e
rs
E
d
s.
R
.E
a
st
e
ll
i
w
sp
.
2
0
0
1
M
a
rt
in
D
u
n
it
z
L
td
M
a
rt
in
D
u
n
it
z
L
td
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Leczenie osteoporozy
postmenopauzalnej
Profilaktyka
Profilaktyka
osteoporozy
osteoporozy
T-score >
T-score >
-2,5
-2,5
Leczenie osteoporozy
Leczenie osteoporozy
z/bez wcześniejszych
z/bez wcześniejszych
złamań
złamań
Leczenie osteoporozy z
Leczenie osteoporozy z
wieloma złamaniami i
wieloma złamaniami i
ryzyko złamania szyjki
ryzyko złamania szyjki
kości udowej
kości udowej
Wiek
Wiek
(lata)
(lata)
8
8
5
5
8
8
0
0
75
75
70
70
65
65
60
60
5
5
5
5
5
5
0
0
HR
HR
T
T
Kalcytonin
Kalcytonin
a
a
Bisfosfoniany
Bisfosfoniany
PTH
PTH
Raloxifen
Raloxifen
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Leczenie antyresorpcyjne:
jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,
jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej,
T-score
T-score
poniżej – 2
poniżej – 2
. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia
. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia
BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;
BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej;
obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:
obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań:
-
-
HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;
HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina;
powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D
powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D
(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);
(niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego);
obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do
obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do
pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i
pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i
pozaszkieletowe
lecznicze
oddziaływanie
poszczególnych
pozaszkieletowe
lecznicze
oddziaływanie
poszczególnych
antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w
antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w
innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.
innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Ocena skuteczności leczenia poprzez
monitorowanie:
BMD metodą DEXA centralną:
BMD metodą DEXA centralną:
–
badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem
badanie wykonywać nie częściej niż raz w roku (z wyjątkiem
rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -
rozpoczęcia sterydoterapii przeciwzapalnej, przewlekłej -
pomiar co 6 miesięcy);
pomiar co 6 miesięcy);
–
oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm
oceniać absolutną zmianę, tj. zmianę BMD w gramach na cm
2
2
, a
, a
nie wartości w procentach, T-score, Z-score;
nie wartości w procentach, T-score, Z-score;
–
brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i
brak wzrostu BMD nie oznacza braku odpowiedzi na leczenie i
nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek
nieskuteczności leku; na nieskuteczność leku wskazuje spadek
BMD w trakcie leczenia;
BMD w trakcie leczenia;
–
porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym
porównywać wyniki uzyskane na tym samym aparacie i w tym
samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości
samym miejscu (kręgosłup lędźwiowy lub bliższa część kości
udowej).
udowej).
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Ocena skuteczności leczenia poprzez
Ocena skuteczności leczenia poprzez
monitorowanie (cd):
monitorowanie (cd):
wskaźników biochemicznych przemian kostnych:
wskaźników biochemicznych przemian kostnych:
–
mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA
mogą być użyte do szybszego niż metoda DEXA
określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3
określenia czy pacjent odpowiada na terapię (3
miesiące vs 1 rok);
miesiące vs 1 rok);
–
duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych
duża zmienność osobnicza wymaga bardzo dużych
zmian
zmian
(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w
(50-60%) w poziomie markerów biochemicznych w
celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna
celu stwierdzenia, że nastąpiła klinicznie istotna
zmiana szybkości obrotu kostnego.
zmiana szybkości obrotu kostnego.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wapń (monoterapia)
sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;
sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej;
zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;
zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej
polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej
leczeniu;
leczeniu;
suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą
suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą
nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.
nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.
Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:
Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:
w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;
w okresie wzrostu szkieletu - 1200 mg/dzień;
po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;
po osiągnięciu szczytowej masy kostnej - 1000 mg/dzień;
w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.
w okresie inwolucji szkieletu - 1200-1500 mg/dzień.
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Witamina D ( monoterapia)
zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;
zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie;
zwiększa mineralizację tkanki kostnej;
zwiększa mineralizację tkanki kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
nie zmniejsza liczby nowych złamań;
zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia
zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia
pomocnicza w jej leczeniu;
pomocnicza w jej leczeniu;
suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w
suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w
hiperkalcemii i hiperkalciurii.
hiperkalcemii i hiperkalciurii.
Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:
Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi:
400 – 800 jednostek witaminy D
400 – 800 jednostek witaminy D
3
3
u osób dorosłych;
u osób dorosłych;
Klinika Chorób
Wewnętrznych
C.M.K.P.
Wapń i witamina D (łącznie)
zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób
zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób
starych;
starych;
powinna być stosowana jako leczenie wspomagające
powinna być stosowana jako leczenie wspomagające
w osteoporozie;
w osteoporozie;
może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej
może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej
(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD
(Ca+wit. D lub Ca+1α OHD
3
3
0,5 – 1,0
0,5 – 1,0
g);
g);
nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii
nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii
i kamicy nerkowej.
i kamicy nerkowej.