Ginekologia i
położnictwo

Medyczne Studium Zawodowe

ZDZ Katowice

Maja Grzanka

Ginekologia i
położnictwo



Krwotok przedporodowy –
krwawienie z dróg rodnych
występujące między 22 hbd a
rozwiązaniem



Ważna przyczyna zachorowalności i
umieralności matek i noworodków



Występuje u około 3% ciężarnych

Ginekologia i
położnictwo

Przyczyny krwotoków

przedporodowych:



Krwawienia z macicy:

-

Łożysko przodujące

-

Przedwczesne oddzielenie się łożyska

-

Naczynia przodujące

-

Łożysko obwałowane

Ginekologia i
położnictwo



Krwawienie z dróg rodnych:

-

Nadżerka szyjki macicy

-

Polip szyjki macicy

-

Rak szyjki macicy

-

Zapalenie szyjki macicy

-

Zapalenie pochwy

-

Żylaki sromu i pochwy



Krwawienie nieznanego pochodzenia

Ginekologia i
położnictwo

Łożysko przodujące:



Łożysko całkowicie lub częściowo pokrywające
dolny odcinek macicy, znajdujące się nad
ujściem szyjki macicy, częściej występuje u
wieloródek



Wyróżnia się łożysko przodujące całkowicie,
częściowo, brzeżnie i bocznie



Czynniki ryzyka: zaawansowany wiek matki,
wielorództwo, ciąża wielopłodowa, cięcie
cesarskie w wywiadzie, dodatkowy płat łożyska,
palenie tytoniu

Ginekologia i położnictwo

Ginekologia i położnictwo



Łożysko przodujące – objawy:



Najważniejszy objaw: nagłe krwawienie,
na początku najczęściej bezbolesne
(krwawienie anonsujące) około 34 hbd



Kolejne epizody krwawień są coraz
bardziej obfite i coraz częstsze



BEZWZGLĘDNY ZAKAZ BADANIA
WEWNĘTRZNEGO!!! (grozi ciężkim
krwotokiem)

Ginekologia i położnictwo

Łożysko przodujące – postępowanie:



Zależy przede wszystkim od nasilenia
krwawienia (wyczekujące/operacyjne)
ale jeżeli płód jest zdolny do życia
postępowaniem z wyboru jest cięcie
cesarskie



Ocena ilości utraconej krwi (możliwa jest
także utrata krwi płodowej)



Płynoterapia

Ginekologia i położnictwo

Łożysko przodujące – powikłania:



Krwotok poporodowy



Łożysko wrośnięte



Naczynia przodujące



Wady rozwojowe płodu



Immunizacja matki



Ryzyko przy ponownej ciąży – 4-8 %

Ginekologia i położnictwo



Przedwczesne oddzielenie się łożyska
prawidłowo usadowionego (ablacja)



Częściowe lub całkowite oddzielenie się od
ściany macicy prawidłowo usadowionego
łożyska z wytworzeniem krwiaka
pozałożyskowego



Czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze w
ciąży, uraz brzucha, palenie tytoniu,
krótka pępowina, wiek matki

Ginekologia i położnictwo

Ginekologia i położnictwo



Przedwczesne oddzielenie się

łożyska – objawy:



Krwawienie z dróg rodnych z

towarzyszącym bólem brzucha i

zwiększonym napięciem macicy zwykle

bez żadnego zdarzenia poprzedzającego



W ciężkich przypadkach ostry, nagły ból

w podbrzuszu i okolicy krzyżowej z

nudnościami i wymiotami



Krwotok może być jawny lub ukryty

Ginekologia i położnictwo



Przedwczesne oddzielenie się łożyska –

postępowanie:



Ocena ciężkości objawów:



Ocena tętna



Ocena RR



Ocena diurezy



Badania laboratoryjne: Hb, grupa krwi,

próba krzyżowa, transaminazy, próby

nerkowe



USG, KTG

Ginekologia i położnictwo



Przedwczesne oddzielenie się

łożyska – powikłania:



Wstrząs hipowolemiczny



Zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC)



Udar maciczno-łożyskowy



Niedokrwienna martwica odległych

narządów (np. przysadki)



Zator płynem owodniowym



Ryzyko przy ponownej ciąży ok. 6%

Ginekologia i położnictwo

Naczynia przodujące:



Rzadka przyczyna krwotoków
przedporodowych



Występuje kiedy naczynia płodowe
przebiegają przed częścią przodującą płodu



W przypadku pęknięcia błon płodowych
dochodzi do krwawienia krwią płodową co
grozi wstrząsem hipowolemicznym u płodu

Ginekologia i położnictwo

Krwotoki przedporodowe o

niewyjaśnionym pochodzeniu:



Niemal 50% przypadków



Śmiertelność okołoporodowa związana z
jakimkolwiek rodzajem krwotoku
przedporodowego podwaja się w
stosunku do prawidłowej ciąży

Ginekologia i położnictwo

Krwawienie okołoporodowe:



Utrata krwi związana z porodem



Pęknięcie macicy

UTRATA KRWI

W CZASIE

PORODU

CIĘCIE

CESARSKIE

DROGAMI

NATURALNYMI

1000 ml

500 ml

Ginekologia i położnictwo



Pęknięcie macicy:

- Oddzielenie starej blizny
- Pęknięcie urazowe
- Uprzednie trudne porody

- Szybki, spontaniczny, burzliwy poród

- Przedłużony poród z nadmierną stymulacją
oksytocyną

- Zmiany napięcia, przebiegu i częstotliwości
skurczów

- Nagły atak bólu przy działającej analgezji

zewnątrzoponowej

Ryzyko:

Objawy:

Ginekologia i położnictwo

Krwawienia poporodowe:



NIEODDZIELENIE SIĘ ŁOŻYSKA



ATONIA MACICY



PĘKNIĘCIE POCHWY, SZYJKI LUB KROCZA



WYNICOWANIE MACICY

Ginekologia i położnictwo

OCENA UTRATY KRWI NA PODSTAWIE

OBJAWÓW KLINICZNYCH

KRWAWIENIE

MAŁE:

ŁAGODNA TACHYKARDIA
ZMIENNA BLADOŚĆ
PRAWIDŁOWE CIŚNIENIE
TĘTNICZE
PRAWIDŁOWA DIUREZA

 15%

 900 ml

KRWAWIENIE

ŚREDNIE:

TACHYKARDIA 110- 120
BLADOŚĆ CIŚNIENIE
TĘTNICZE 

AMPLITUDA FALI TĘTNA 

UMIARKOWANY LICZBY

ODDECHÓW
DIUREZA 25- 40 ml/h

25%

1200- 1500

ml

Ginekologia i położnictwo

KRWAWIENIE DUŻE:

WYRAŹNA TACHYKARDIA 120-
160
ZIMNA, WILGOTNA, BLADA
SKÓRA
TACHYPNOE 20- 50/min
HIPOTENSJA
OLIGURIA

30- 35%

1800- 2200

ml

MASYWNY

KRWOTOK:

BRAK OBWODOWEGO
CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
CIŚNIENIE TĘTNICZE  80

mm Hg
ZNACZNA TACHYKARDIA
OLIGURIA LUB ANURIA
BRAK TĘTNA OBWODOWEGO

40%

2400 ml

Ginekologia i położnictwo

Nadciśnienie w przebiegu ciąży:



Fizjologicznie u ciężarnych w pierwszym i
drugim trymestrze ciąży ciśnienie tętnicze
spada (najniższe w 23 tyg.) a potem
wzrasta osiągając przy porodzie wartości
sprzed ciąży



Ciąża powikłana nadciśnieniem stanowi
jest związana z istotnym ryzykiem
wystąpienia powikłań zarówno u matki jak
i płodu/noworodka

Ginekologia i położnictwo

Postaci nadciśnienia w przebiegu

ciąży:



Przewlekłe nadciśnienie tętnicze



Nadciśnienie tętnicze ciążowe



Stan przedrzucawkowy/rzucawka



Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z
nałożonym stanem przedrzucawkowym

Ginekologia i położnictwo



Przewlekłe nadciśnienie
tętnicze rozpoznane przed ciążą
lub przed ukończeniem 20 hbd i
utrzymujące się dłużej niż 6 tyg. po
porodzie



Wartości ciśnienia tętniczego

>140/90 mmHg

Ginekologia i położnictwo

Nadciśnienie tętnicze ciążowe :



Podwyższone ciśnienie tętnicze po 20
hbd bez towarzyszącego białkomoczu
(wydalania białka z moczem)

-

Przemijające jeśli nie wystąpił stan
przedrzucawkowy i RR uległo
normalizacji po porodzie

-

Przewlekłe jeśli wysokie RR utrzymuje
się ponad 12 tyg. po porodzie

Ginekologia i położnictwo

Stan przedrzucawkowy/rzucawka



Wzrost RR i obecność białkomoczu (wydalanie
białka z moczem) po zakończeniu 20 hbd



Ciężki stan przedrzucawkowy (1 z) : RR
>160/110 mmHg z białkomoczem, objawy
narządowe, ograniczenie wzrostu płodu



Jest to schorzenie wieloukładowe, w ostrych
przypadkach prowadzi do zaburzeń czynności
wątroby i układu krzepnięcia



Etiologia (przyczyny) nie jest znana, częstość 5-
7%

Ginekologia i położnictwo

Czynniki ryzyka wystąpienia stanu

przedrzucawkowego:



Pierwiastka lub pierwsza ciąża z danym

partnerem



Wiek matki



Obciążony wywiad rodzinny



Istniejące wcześniej nadciśnienie (choroby nerek,

kolagenozy)



Ciąża wielopłodowa



Cukrzyca w ciąży



Zaśniad groniasty



Ciężki konflikt serologiczny u płodu

Ginekologia i położnictwo



Rzucawka – pojawienie się epizodu
drgawek toniczno-klonicznych lub
śpiączki, których nie można tłumaczyć
innymi przyczynami w przebiegu stanu
przedrzucawkowego u ciężarnej lub
położnicy

Ginekologia i położnictwo

Postępowanie w rzucawce:



Pozycja boczna ustalona na lewym boku,



Odessanie wydzieliny z jamy ustnej



Tlenoterapia 8-10 l/min plus pulsoksymetria



Leczenie przeciwdrgawkowe (siarczan

magnezu 6g, diazepam 10mg, tiopental 50

mg dożylnie)



Leczenie hipotensyjne tak aby uzyskać RR

140 – 160/90-110 mmHg



W razie zagrożenia płodu pilne cięcie

cesarskie

Ginekologia i położnictwo

Zespół HELLP



Najcięższa postać stanu
przedrzucawkowego

H

E

L

L

P

emolysis

latelet Counts

levated

ow

iver enzymes

Ginekologia i położnictwo

Zespół HELLP



Hemoliza



Podwyższone wskaźniki wątrobowe



Niski poziom płytek krwi
(małopłytkowość)



Występuje głównie u wieloródek



Pierwszym objawem zwykle ból brzucha
(trudności w różnicowaniu)

Ginekologia i położnictwo

Zespół HELLP

•

Faza pierwsza - jawna koagulopatia, któa
występuje u 10% pacjentek z zesp. HELLP, a w
przypadkach przebiegających z przedwczesnym
oddzieleniem łożyska nawet u 38% chorych

•

Faza druga - ból nadbrzusza lub okolicy
podżebrowej prawej jest objawem wiodącym i
występuje u 90% ciężarnych z zespołem HELLP.
Chore skarżą się też na nudności i wymioty /
50%/ lub mają cechy infekcji wirusopodobnej



Faza trzecia, czyli późna faza kliniczna –
groźne dla życia powikłania takie jak :
- różnego rodzaju krwawienia /krwotoki
maciczne, żołądkowo-jelitowe i inne/,
- krwiak podtorebkowy wątroby,
- ostra niewydolność nerek i oddechowa,
- ciężkie powikłania neurologiczne
/krwiaki śródczaszkowe.

Ginekologia i położnictwo

Zespół HELLP – postępowanie:

•

Zakończenie ciąży

•

Leczenie nadciśnienia (nitroprusydek sodu,
ebrantil, labetalol, dihydralazyna, metyldopa)

•

Uzupełnianie objętości płynu
wewnątrznaczyniowego



Korygowanie zaburzeń krzepnięcia



Zapobieganie drgawkom (Siarczan magnezu)

Ginekologia i położnictwo



JEDYNYM
SKUTECZNYM
SPOSOBEM
LECZENIA STANU
PRZEDRZUCAWK
OWEGO I
RZUCAWKI JEST
ZAKOŃCZENIE
CIĄŻY

Ginekologia i położnictwo

Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z

nałożonym stanem
przedrzucawkowym :



Współistnienie stanu
przedrzucawkowego z przewlekłym
nadciśnieniem tętniczym

Ginekologia i położnictwo

Powikłania ciąży z nadciśnieniem:



Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu



Niedotlenienie i śmierć wewnątrzmaciczna płodu



Przedwczesne oddzielenie się łożyska



Zespół HELLP



Rzucawka



Niewydolność nerek



Ostre zaburzenia krążenia mózgowego (udar)



Niewydolność serca

Ginekologia i położnictwo

Leki obniżające ciśnienie stosowane

u kobiet w ciąży



Metyldopa



Labetalol



Nifedypina



Dihydralazyna

Ginekologia i położnictwo

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA W CZASIE

CIĄŻY



Zator płynem owodniowym



Krwawienia utajone



Poronienie zatrzymane



Poronienie septyczne



Zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego (DIC)

Ginekologia i położnictwo

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA W CZASIE CIĄŻY

Utrzymanie właściwej hemostazy zależy od:



Prawidłowych naczyń krwionośnych



Agregacji płytek przy uszkodzeniu śródbłonka
naczyń



Obecność czynników krzepnięcia krwi

Układ ten uzupełniają naturalne antykoagulanty

(antytrombina III, białko C i S) oraz
mechanizmy fibrynolityczne przywracające
drożność naczynia

Ginekologia i położnictwo

Mechanizm

krzepnięcia

protrombin
a

trombina

fibryna

fibrynogen

Tromboplastyny
z krwi i
tkankowe

Ginekologia i położnictwo

Mechanizm fibrynolizy

plazminogen

plazmina

Aktywatory z
krwi i
tkankowe

fibrynoliza

trawienie
innych
białek

inhibitory
kontrolując
e

Ginekologia i położnictwo



Mechanizm krzepnięcia i mechanizm
fibrynolizy powinny znajdować się w
stanie dynamicznej równowagi



Zaburzenia krzepnięcia można
podzielić na dwie fazy

-

Faza I – zużycie fibrynogenu, aktywuje
fazę II

-

Faza II – powoduje skłonność do
krwawień

Ginekologia i położnictwo



Zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego (od ang.
disseminated intravascular coagulation -
DIC)



aktywacja kaskady krzepnięcia i wytworzenie
licznych mikrozakrzepów w świetle małych
naczyń krwionośnych,



zużycie czynników krzepnięcia, szczególnie
fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi,
powodujące objawy skazy krwotocznej
("koagulopatia ze zużycia").

Ginekologia i położnictwo



Najczęściej dochodzi wówczas do
masowej fibrynolizy, czemu
towarzyszą liczne wynaczynienia i
krwotoki. DIC może doprowadzić do
wstrząsu. Jeśli wstrząs dotyczy wielu
narządów, może okazać się śmiertelny.

Ginekologia i położnictwo

Przyczyny DIC:



powikłania położnicze (najczęstsza przyczyna): zator

wodami płodowymi, rzucawka porodowa, nadciśnienie

indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, przedwczesne

odklejenie łożyska, sztuczne poronienie, obumarcie płodu,

łożysko przerośnięte, HELLP, zakażenie

wewnątrzowodniowe;



sepsa, najczęściej spowodowana bakteriami gram-

ujemnymi a rzadziej gram-dodatnimi



uszkodzenia tkanek, takie jak przy oparzeniach, zabiegu

chirurgicznym, wypadku (np. zmiażdżenia);



reakcja poprzetoczeniowa i masywne przetoczenia;



gorączki krwotoczne wywołane przez różne wirusy,



zakażenie HIV

Ginekologia i położnictwo

Przyczyny DIC:



ostre białaczki (z powodu rozpadu komórek

których zawartość aktywuje układ krzepnięcia),



ukąszenie przez niektóre jadowite węże;



choroby trzustki (rak, ostre zapalenie lub

zaostrzenie zapalenia przewlekłego);



wstrząs;



protezy sztuczne w układzie krążenia;



nowotwory;



naświetlanie promieniami jonizującymi -

radioterapia.

Ginekologia i położnictwo

Mnogie zakrzepy w
mikrokrążeniu

Niedokrwienne uszkodzenie narządów

Zużycie płytek krwi i czynników krzepnięcia

Skaza krwotoczna

Ginekologia i położnictwo

DIC – obraz kliniczny



Krwawienie z ran operacyjnych, błon
śluzowych nosa i jamy ustnej, dróg
rodnych, miejsc wkłucia



Niedokrwienne uszkodzenie narządów
(niewydolność nerek, wątroby,
oddechowa)



Wstrząs, udar mózgu niedokrwienny lub
krwotoczny

Ginekologia i położnictwo

Zator wodami płodowymi

• zaburzenia oddychania
• wstrząs
• krwotok (z powodu DIC)
• śpiączka

98%
śmiertelność

OBJAWY

10% zgonów
matek

zaburzenia świadomości

• drgawki
• sinica
• obrzęk płuc

Ginekologia i położnictwo



Zator wodami płodowymi



Może powstawać jako powikłanie ciężkiego
porodu lub porodu zabiegowego,



Wody płodowe zawierają tromboplastynę
tkankową która może uruchomić proces
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w
krwiobiegu matki, co w efekcie spowoduje
powstanie groźnej dla życia skrzepliny.

Ginekologia i położnictwo

Zator wodami płodowymi – przypadki

rzadkie ale katastrofalne w skutkach.
Rozpoznanie stawia się post mortem
wykrywając zator w naczyniach
płucnych. Powikłanie występujące przy:



Nakłuciu pęcherza płodowego



Cięciu cesarskim



Obrocie zewnętrznym



DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ