Medycyna ratunkowa w wypadkach masowych i

katastrofach

Organizacja pomocy medycznej w czasie katastrof polega nie tylko na zebraniu
dużej liczby personelu medycznego i sprzętu w miejscu zdarzenia, ale przede
wszystkim na zastosowaniu odpowiedniej taktyki medycznej, wypracowanej
specjalnie na takie sytuacje.

W zdarzeniach o charakterze masowym znaczenie organizacji działań ratunkowych
jest równie ważne jak fachowość działającego personelu medycznego.

Opracowany system medycyny ratunkowej opiera się na zasadzie tzw. łańcucha
przeżycia, którego efektywność zależy od:

-

systemu powiadamiania,

-

koordynacji,

-

łączności,

-

zarządzania,

-

segregacji,

-

leczenia,

-

transportu.

Słabe funkcjonowanie jednego elementu ujemnie wpływa na funkcjonowanie całego
systemu.

Dobra organizacja fazy przedszpitalnej

to klucz do sukcesu działań

ratowniczych podczas zdarzeń

masowych.

Medycyna ratunkowa - definicje

Katastrofa (disaster) jest nagłym zdarzeniem, w wyniku którego powstają
poważne szkody w środowisku oraz zaburzenia normalnego
funkcjonowania dotkniętej społeczności, doprowadzając do powstania
następstw, którym nie można sprostać postępując w sposób rutynowy, za
pomocą posiadanych środków i potrzebna jest pomoc z zewnątrz. W takim
szerokim rozumieniu katastrofy mogą mieć rozmiar lokalny, krajowy lub
nawet międzynarodowy. W takich przypadkach liczba ofiar nie musi być
bardzo duża.

Wypadek masowy (mass casualty incident - MCI) jest to zdarzenie, w
którym występuje duża liczba ofiar i które generuje problemy medyczne
niemożliwe do rozwiązania przy wykorzystaniu jedynie lokalnych służb
ratowniczych.

W obu przypadkach w celu przeprowadzenia skutecznej akcji ratowniczej
konieczne jest stosowanie specjalnych procedur i - co bardzo ważne -
powstaje konieczność korzystania z pomocy z zewnątrz. Przyjmując te
określenia może zdarzyć się katastrofa bez wypadku masowego (MCI),
natomiast tam, gdzie wystąpił MCI, mamy zawsze do czynienia z
katastrofą.

Medycyna ratunkowa - definicje

Równolegle z przedstawionymi wyżej określeniami
funkcjonuje pojęcie kataklizmu (cathastrophic disaster).

Przez to określenie rozumiemy zdarzenia, które obok dużego
zniszczenia środowiska i wyrządzenia ogromnych szkód
materialnych stwarzają poważne wyzwania dla służb
ratowniczych przy jednoczesnym częściowym lub całkowitym
zniszczeniu ich infrastruktury.

Zdarzenia takie to np. trzęsienia ziemi, huraganowe wiatry,
śnieżyce, a w naszej sytuacji przede wszystkim powodzie.

Medycyna ratunkowa - definicje

Przedstawione powyżej definicje rozmyślnie unikają zarówno
określenia charakteru i przyczyny zdarzenia, jak i liczby ofiar.
Zwracają natomiast uwagę na dysproporcje pomiędzy potrzebami
ze strony ofiar a możliwościami udzielania pomocy przez służby
ratownicze.

Kilkanaście ofiar wypadku komunikacyjnego w dużym mieście
wojewódzkim będzie z pewnością zaopatrywane w sposób
rutynowy, natomiast w małym ośrodku taki sam wypadek może
mieć już charakter katastrofy.

Tak więc przyjmowanie wartości liczbowych za kryterium uznania
zdarzenia za wypadek masowy czy katastrofę wydaje się słabo
uzasadnione.

Medycyna ratunkowa

Pomoc w obliczu katastrofy nie jest świadczeniem

indywidualnym, lecz wynika ze współpracy jednostek

porządkowych, technicznych, medycznych i

administracyjnych.

Aspekt lekarski jest tylko niewielką, chociaż ważną

częścią całego problemu. Lekarz i personel medyczny są

bezradni, jeżeli nie zapewni się im dostępu do ofiar i

miejsc leczenia oraz jeżeli ten dostęp nie jest

utrzymywany.

Katastrofy - podział

Według WHO katastrofy dzielimy na:

1.

Katastrofy naturalne

–

trzęsienia ziemi, powodzie, lawiny, pożary, susze,
huragany, itp.,

2.

Katastrofy wywołane przez ludzi

a.

wojny

b.

katastrofy cywilizacyjne



komunikacyjne – masowe kolizje, zderzenia
pociągów, upadki samolotów, zatonięcia statków



przemysłowe i budowlane – eksplozje, wycieki
substancji trujących, zawalenia



pożary domów towarowych, szkół, szpitali,
wieżowców

3.

Skutki wtórne katastrof – głód, choroby zakaźne,
epidemie, itp.,

Katastrofy - podział

Istnieje od pewnego czasu inny rodzaj klasyfikacji katastrof, bardziej
przydatny do planowania czynności niezbędnych do podejmowania na
samym początku ich zaistnienia.

Odnosi się on do rodzaju obrażeń u poszkodowanych.

W związku z tym można mówić o:



katastrofie "chirurgicznej", podczas której ofiary doznają obrażeń

spowodowanych przede wszystkim urazem mechanicznym, oparzeniami
bądź też postrzałami z broni palnej;



katastrofie "ogólnomedycznej", w której poszkodowani doznają

ogólnych obrażeń, nie wymagających interwencji chirurgicznej.



oprócz tego wyróżnia się katastrofę toksykologiczną, epidemiologiczną

itp.

Informacja określająca rodzaj katastrofy determinuje lepsze
przygotowanie szpitali do udzielenia pomocy poszkodowanym.

Katastrofy - podział

Istnieje również klasyfikacja katastrof według stopnia zaangażowania

zasobów medycznych i logistycznych. Wyróżnia się tutaj trzy stopnie:

I stopień - katastrofa, podczas której lokalne zasoby medyczno-

logistyczne są wystarczające, gdy tylko zostanie wdrożony plan

reagowania.

II stopień - katastrofa, podczas której lokalne zasoby medyczno-

logistyczne będą niewydolne i wymagana będzie pomoc z terenów

sąsiednich.

III stopień - katastrofa, podczas której lokalne i sąsiednie systemy

ratownicze będą przeciążone i będzie wymagana pomoc zasobów

regionalnych i krajowych.

Jeśli katastrofa jest większa niż I stopnia, należy wziąć pod uwagę

dodatkowy czas i wysiłek niezbędny do uzyskania potrzebnej pomocy z

zewnątrz.

Katastrofy - podział

Jeśli chodzi o obszar dotknięty katastrofą, mogą występować

trzy możliwości:

1.

katastrofa występuje na obszarze działania lokalnego

systemu ratowniczego - jest to typowy scenariusz, dla

którego sporządzane są plany postępowania,

2.

katastrofa występuje w sąsiednim regionie i lokalne

jednostki mogą być poproszone o pomoc,

3.

katastrofa dotyczy podmiotów systemu ratowniczego.

–

miejscem katastrofy jest Centrum Powiadamiania

Ratunkowego. Tego typu scenariusze nie są zwykle

brane pod uwagę, ale nie można o nich zapominać, ani

też wykluczać możliwości ich wystąpienia.

Medycyna ratunkowa – organizacja postępowania

Podczas usuwania skutków katastrof występują następujące

okresy (etapy) postępowania:

1.

okres aktywizacji,

2.

okres wdrożenia,

3.

okres powrotu do stanu poprzedniego.

Faza aktywizacji obejmuje:

1.

mobilizację i odpowiedź początkową,

2.

organizację dowództwa i ocenę miejsca zdarzenia.

Faza wdrożenia obejmuje:

1.

poszukiwanie i ratowanie,

2.

zbieranie rannych, segregację, stabilizację i transport,

3.

zarządzanie miejscem zdarzenia.

Faza powrotu do stanu poprzedniego zawiera:

1.

wycofywanie się z miejsca zdarzenia,

2.

powrót do działań minimalnych,

Medycyna ratunkowa – organizacja postępowania

Inny podział prowadzenia akcji ratunkowej, w zależności od

upływającego czasu, zakłada występowanie trzech faz:

1.

pierwsza faza - izolacja (10-15 min);

2.

druga faza - ratunek (60 min);

3.

trzecia faza - odbudowa (dni - tygodnie).

Medycyna ratunkowa – organizacja postępowania

Pierwsza faza akcji ratunkowej nazywana jest także "platynowymi
minutami". Ten okres to bardzo często najważniejsze minuty w życiu
poszkodowanych.

W tym okresie należy wezwać pomoc specjalistyczną oraz wykonać
pierwsze czynności ratownicze na miejscu zdarzenia.

Ciężkim obrażeniom ciała powstałym wskutek wypadku mogą
towarzyszyć zaburzenia oddychania i krążenia, krwotok lub utrata
przytomności. W tych wypadkach szybkie udzielenie pomocy może
decydować o przeżyciu poszkodowanego.

Udrożnienie górnych dróg oddechowych, podjęcie czynności
resuscytacyjnych, ułożenie w pozycji bocznej ustalonej, zatamowanie
masywnych krwotoków zewnętrznych, proste postępowanie
przeciwwstrząsowe może uratować życie wielu ofiar wypadków.

Obecnie ocenia się, że 5-10% poszkodowanych można by było uratować
tylko dzięki takiej błyskawicznej interwencji na miejscu wypadku lub
katastrofy.

Medycyna ratunkowa – organizacja postępowania

Druga faza akcji ratunkowej jest nazywana "złotą godziną".

Jest to okres, w którym na miejsce katastrofy przybywają
służby ratunkowe, wykonuje się segregację medyczną,
doraźne zabiegi ratujące życie oraz dekontaminuje rannych
i chorych. Poszkodowani otrzymują kwalifikowaną pomoc
medyczną oraz są przygotowywani do ewakuacji.

Medycyna ratunkowa – organizacja postępowania

Trzecia faza akcji ratunkowej - odbudowa - to okres od
kilku dni do kilku tygodni po katastrofie.

W tym czasie prowadzone jest leczenie specjalistyczne i
rehabilitacja medyczna rannych i chorych, mająca za
zadanie ograniczenie stopnia inwalidztwa
poszkodowanych oraz ich powrót do pełnej sprawności
życiowej.

Medycyna ratunkowa – rola szpitala

Zdolność szpitala do przyjęcia ofiar katastrofy jest związaną z posiadaną
liczbą wolnych łóżek oraz z możliwością udzielania kwalifikowanej
pomocy medycznej i poszerzeniem bazy łóżkowej. Każdy szpital powinien
posiadać plan reagowania kryzysowego, który powinien zawierać:



analizę zagrożeń;

.



system mobilizacji personelu medycznego, technicznego i

administracyjnego;



system mobilizacji zasobów sprzętowych i materiałowych;



zasady kierowania szpitalem;



taktykę postępowania z poszkodowanymi (od wyznaczenia miejsca

podjazdu pojazdów sanitarnych poprzez zasady segregacji,
dekontaminacji i rejestracji poszkodowanych do leczenia według stopnia
pilności oraz ewakuacji wtórnej rannych);



sposób informowania władz, rodzin ofiar i środków masowego przekazu;



zasady współpracy ze wszystkimi podmiotami krajowego systemu

ratowniczego;



system szkolenia całego personelu szpitala (udział w ćwiczeniach

sprawdzających i doskonalących).

Medycyna ratunkowa – strefy bezpieczeństwa

W miejscu zdarzenia zawsze zostają wyróżniane strefy bezpieczeństwa.

Strefa pierwsza określana jako niebezpieczna (gorąca) stanowi miejsce
bezpośredniego zdarzenia z pewnym marginesem bezpieczeństwa (np.
częściowo zawalony budynek). Strefa ta jest odgraniczona specjalnymi
oznaczeniami lub barierkami. W zdarzeniach o małym zasięgu często
wystarcza oznaczenie kolorową taśmą.

Na granicy tej strefy działają służby porządkowe (np. policja, wojsko)
uniemożliwiając wstęp osobom nieuprawnionym.

Na zewnątrz znajduje się strefa bezpieczna (zimna), w której
przygotowują się do działania służby ratownicze, rozwijane jest
stanowisko dowodzenia i punkty medyczne.

W części przypadków, gdy mogą powstać wtórne zagrożenia, wyznaczana
może być jeszcze strefa pośrednia, potencjalnie niebezpieczna (ciepła),
dająca większy margines bezpieczeństwa.

Postępowanie ratownicze w miejscu wypadku

Medyczne postępowanie ratownicze w miejscu wypadku masowego i katastrofy jest

pod wieloma względami inne niż w każdym jednostkowym nagłym wypadku.
Doktryna postępowania w stratach masowych zakłada, że:

1.

Udzielanie pomocy medycznej w stratach masowych wymaga od ratowników
całkowitej i bezwzględnej zmiany sposobu myślenia i odstąpienia od
powszechnie przyjętych zasad i norm postępowania leczniczego. Nie ma
warunków na wdrożenie chociaż części postępowania potrzebnego w każdym
indywidualnym przypadku. Trzeba zrezygnować z przyjętych reguł
postępowania (np. złagodzić zasady aseptyki, zaniechać wykonywania prób
uczuleniowych, zaopatrywać masywne krwawienia zewnętrzne zamiast
opatrunkiem - opaską uciskową), gdyż wynikłe z tego powikłania będą mniej
groźne w skutkach niż jakakolwiek zwłoka w ratowaniu jak największej liczby
poszkodowanych.

2.

Ze względu na ograniczone siły i środki w miejscu nagłego zdarzenia nie ma
możliwości udzielenia pomocy medycznej wszystkim potrzebującym
jednocześnie. A więc część rannych zmuszona będzie oczekiwać na tę pomoc.
Segregacja medyczna poszkodowanych musi być ciągle prowadzona, tak aby
udzielić pomocy najpierw tym, którym jest ona niezbędna w danej chwili.

Postępowanie ratownicze w miejscu wypadku

3.

Postępowanie lecznicze należy uzależnić od rokowania. Trzeba nieść ulgę
umierającym i beznadziejnie rannym, ale całokształt działalności ratowniczej
musi być skierowany na tych, którzy mają największe szanse przeżycia. Zgodnie
z tą zasadą pomocy medycznej nie otrzymają ranni rokujący niepomyślnie,
którzy najprawdopodobniej zginęliby mimo zastosowania najlepszych metod
leczenia. Na miejscu katastrofy nie otrzymają jej także rokujący pomyślnie
poszkodowani, którzy wymagają długotrwałych, pracochłonnych zabiegów. W
sytuacji strat masowych konieczne jest ograniczenie pomocy medycznej do
przypadków mniej czasochłonnych. Ograniczone możliwości i niewystarczające
siły i środki dyktują konieczność czynienia tego, co jest najlepsze dla
największej liczby rannych i chorych.

4.

Doraźną pomoc medyczną należy wykonać w miejscu, w którym znajdują się
poszkodowani, chyba że jest ono niebezpieczne, nie można go zabezpieczyć i
uniemożliwia to udzielanie pomocy medycznej. Następnie należy
poszkodowanych przenieść do zorganizowanych punktów pomocy medycznej, w
których otrzymają kwalifikowaną pomoc medyczną, będą zabezpieczeni przed
wpływem warunków atmosferycz nych, zostaną im wypisane karty ewidencyjno
ewakuacyjne, będą czekali na ewakuację.

Postępowanie ratownicze w miejscu wypadku

Lekarz pierwszego ambulansu sanitarnego przyjeżdżającego na miejsce katastrofy
(wypadku masowego) powinien przyjąć rolę organizatora pomocy medycznej -
koordynatora medycznego, przy jednoczesnym rozpoczęciu segregacji medycznej
ofiar.

W późniejszym czasie jego miejsce zająć powinien Koordynator Medycznych
Działań Ratowniczych (KMDR). Tą osobą jest lekarz specjalnie przeszkolony w
prowadzeniu działań ratowniczych.

Przybyły koordynator (powoływany w ramach lokalnych uzgodnień, np. w ramach
PSP) nie powinien brać bezpośredniego udziału w leczeniu ofiar zdarzenia, lecz
zaangażować się w pełni w kierowanie medyczną stroną akcji ratowniczej.
Będzie on podlegał kierownikowi działań ratowniczych (KDR), oficerowi
Państwowej Straży Pożarnej, ściśle współpracował z Centrum Powiadamiania
Ratunkowego (CPR) oraz rozporządzał wszystkimi zasobami medycznymi
dostępnymi na miejscu zdarzenia. Do niego będą się zgłaszać wszystkie
przybywające na miejsce zespoły medyczne w celu otrzymania zadań.

Po wstępnej ocenie sytuacji koordynator medyczny określa ilość potrzebnego
personelu, sprzętu i środków transportu. CPR organizuje i przesyła potrzebne siły i
środki na miejsce zdarzenia oraz potwierdza informacje o możliwościach
leczniczych oddziałów ratunkowych i przekazuje je koordynatorowi medycznemu
lub osobom odpowiedzialnym za organizację ewakuacji w celu prawidłowej alokacji
ofiar.

Postępowanie ratownicze w miejscu wypadku – rola

koordynatora

Każde zdarzenie o charakterze katastrofy powinno być ocenione

przez koordynatora (przybyłe służby ratownicze) pod względem:

1.

warunków bezpieczeństwa, obecności substancji
niebezpiecznych i zagrożeń z tym związanych dla ratowników i
ofiar;

2.

liczby poszkodowanych;

3.

charakteru i ciężkości obrażeń;

4.

warunków atmosferycznych i związanych z tym utrudnień w
prowadzeniu działań ratowniczych;

5.

liczby dostępnego personelu medycznego i możliwości uzyskania
wsparcia;

6.

dostępności środków transportu medycznego (ambulansów i
śmigłowców sanitarnych);

7.

możliwości leczniczych w lokalnych szpitalnych oddziałach
ratunkowych i szpitalach.

Segregacja medyczna

Prowadzenie segregacji medycznej (międzynarodowo uznany termin
„triage”) jest jednym z najważniejszych elementów działań medycznych
w przypadkach zdarzeń masowych.

Termin „segregacja” oznacza podział poszkodowanych na grupy w
zależności od stopnia ciężkości obrażeń, szans na przeżycie, pilności
udzielania pomocy i ewakuacji.

Triage jest procesem ciągłym, dynamicznym, trwającym przez cały czas
prowadzenia akcji ratowniczej aż do momentu opuszczenia miejsca
zdarzenia przez ostatnie ofiary.

Takie postępowanie umożliwia w wypadku pogorszenia się stanu jednej
z ofiar szybkie jej odnalezienie i przesunięcie do wyższej grupy
segregacji. Jednak najważniejszym celem segregacji, zwłaszcza na
wstępie działań ratowniczych, jest odnalezienie pośród dużej liczby
poszkodowanych ofiar w stanie zagrożenia życia, i to w jak najkrótszym
czasie.

Segregacja medyczna

Prowadząc segregację ofiar katastrofy dokonujemy

oceny:

1.

stanu świadomości;

2.

drożności dróg oddechowych;

3.

funkcjonowania układu oddechowego;

4.

czynności układu krążenia;

5.

rodzaju doznanych obrażeń;

6.

obecności skażeń.

Segregacja medyczna – system START

Pierwszeństwo w udzielaniu pomocy mają zawsze
poszkodowani z zaburzeniami drożności dróg oddechowych,
niewydolnością oddechową lub/i krążeniową (wstrząsem) i z
obniżoną świadomością.

Ofiary te wymagają podjęcia natychmiastowego leczenia na
miejscu oraz ewakuacji do SOR w pierwszej kolejności.

Wyszukanie tych ofiar spośród dużej grupy ludzi, zwłaszcza w
sytuacji dużego zamieszania, może ułatwić postępowanie
oparte na systemie segregacyjnym START (Simple Triage and
Rapid Treatment - prosta segregacja i szybkie leczenie).

Segregacja medyczna – system START

System ten został opracowany na początku lat osiemdziesiątych w

Stanach Zjednoczonych.

Prowadzona tym sposobem segregacja przebiega w czterech

etapach określających kolejno:



możliwość swobodnego poruszania się (chodzenia),



oddychanie,



nawrót kapilarny (lub obecność tętna na tętnicach
promieniowych)



stan świadomości.

System jest prosty, łatwy do zapamiętania i zastosowania przez

osoby nie mające dużego doświadczenia medycznego. Natomiast
dalsze postępowanie segregacyjne prowadzone będzie w
punktach medycznych przez leka rzy specjalnie do tego
przygotowanych.

Segregacja medyczna – system START

Segregacja medyczna - kody

Wynikiem segregacji jest podział poszkodowanych na cztery grupy.
Każdej z nich powinien być przypisany odpowiedni kod, np. kolorowy,
określający w sposób umowny stopień zagrożenia życia i pilność
udzielania pomocy.

Kod

Priorytety

udzielania

pomocy

Stan kliniczny

Czerwony

1

Stan bezpośredniego zagrożenia życia. Wskazane

natychmiastowe leczenie i szybki transport do

szpitala

Żółty

2

Poważne obrażenia wymagające pilnego leczenia i

transportu do szpitala. Poszkodowany stabilny na

miejscu zdarzenia

Zielony

3

Drobne obrażenia nie zagrażające życiu. Do

przebadania i zaopatrzenia szpitalnego lub

ambulatoryjnego, często bez konieczności

hospitalizacji

Czarny

-

Ofiary zmarłe w czasie zdarzenia lub w trakcie

udzielania pomocy

Prowadzenie segregacji

Przy akcji ratunkowej rozgrywającej się na znacznej przestrzeni segregację winno
się rozpoczynać od wydania głośnego polecenia, by każdy, kto może chodzić, udał
się w wyznaczone miejsce.

Ci, którzy zrozumieją i są zdolni do chodzenia, na pewno są też wydolni oddechowo
i krążeniowo - będą więc musieli poczekać. Wstępnie całą tę grupę kwalifikuje się
do trzeciej kolejności udzielania im pomocy.

Teraz tych, którym poświęca się uwagę, jest już znacznie mniej i można podchodzić
do pozostałych na miejscu zdarzenia, rozpoczynając od tych, którzy się nie ruszają.
Zwracamy uwagę na to, czy chory oddycha. Jeżeli nie widzimy, nie słyszymy i nie
czujemy oddechu, to należy udrożnić drogi oddechowe - w warunkach masowych w
sposób najprostszy, odchylając głowę do tyłu i przytrzymując żuchwę. Jeżeli teraz
ofiara wypadku podejmie akcję oddechową, to jako mająca niedrożność dróg
oddechowych wymaga pomocy w pierwszej kolejności i tak winna być oznaczona.

Jeżeli jednak pomimo uzyskania drożności dróg oddechowych nie obserwuje się
powrotu oddychania, to w warunkach katastrofy jest ona prawdopodobnie nie do
uratowania i należy przejść do następnego chorego.

Prowadzenie segregacji

Jeżeli zaś chory oddycha, należy ocenić, jak szybko.
Oddech ponad 30/min lub wolniejszy niż 10/min ocenia się jako
niewydolny i też kwalifikuje do pierwszej kolejności. Trzeba jednak brać
pod uwagę, że szybki oddech bez innych objawów, jak duszność, może być
też wyrazem reakcji stresowej.

Kolejnym krokiem, podejmowanym jeśli oddychanie jest wydolne, jest
ocena krążenia. Brak tętna wyczuwalnego na tętnicy promieniowej,
zimna, blada i wilgotna skóra, zwolnienie nawrotu włośniczkowego ponad
2 sekundy świadczą o wstrząsie i również kwalifikują do udzielania
pomocy w pierwszej kolejności.

Jeżeli widzi się krwotok zewnętrzny, należy starać się go od razu
zatamować poprzez ucisk.

U tych, którzy oddychają sprawnie i nie mają objawów wstrząsu, należy
jeszcze ocenić stan świadomości. Każdy poszkodowany nieprzytomny lub
nie spełniający prostych poleceń, potrzebuje pomocy w pierwszej
kolejności.

Całość oceny poszczególnego chorego nie powinna zajmować więcej niż
jedną minutę

Kryteria triage'u dzieci

Kryteria triage'u dzieci wymagają szczególnej

ostrożności. Poza już wymienionymi, pierwszej kolejności
udzielenia pomocy będą potrzebowały dzieci

1.

wymagające wielokrotnego odsysania wydzieliny z ust i
dróg oddechowych,

2.

z otwartymi złamaniami,

3.

z względnie dużymi zranieniami,

4.

urazami drążącymi głowy, szyi i tułowia,

5.

ważące mniej niż 10 kg

6.

i z oparzeniami ponad 10% powierzchni ciała,

nawet jeśli ich wskaźniki życiowe są jeszcze stabilne.

Szczególne warunki

Szczególne warunki prowadzenia triage'u występują w sytuacjach, kiedy
na skutek natury zdarzenia prowadzi się akcję ratunkową przy istnieniu
zagrożenia dla ratujących. Może się tak dziać przy pożarach,
zagrożeniach np. wybuchem, zawaleniach budynku itp.

Dowodzący całością akcji oficer Straży Pożarnej wyznacza granicę strefy
niebezpiecznej. W tej strefie, na podstawie przepisów prawa, za zdrowie i
życie odpowiadają ratownicy-strażacy, a cywilny personel medyczny nie
ma do niej wstępu.

Strażacy mogą udzielać tam pomocy zgodnie z posiadanymi
kwalifikacjami, a ich głównym zadaniem musi być możliwie szybka
ewakuacja jak największej liczby ofiar i uczestników zdarzenia poza strefę
niebezpieczną, gdzie odpowiedzialność za ich życie i zdrowie przejmą
zespoły ratownictwa medycznego.

W takiej sytuacji koordynujący medyczne działania ratunkowe powinien
na granicy strefy niebezpiecznej i bezpiecznej wyznaczyć jeden lub kilka
punktów segregacji, do których strażacy będą ewakuowali ofiary i gdzie
na podstawie uprzednio opisanych kryteriów oceny będzie ustalana
kolejność udzielania im pomocy medycznej.

Rola koordynatora – wyznaczanie stref

Odpowiedzialny za koordynowanie medycznych działań ratunkowych,
który kieruje triage'em, ale sam go nie prowadzi, powinien równocześnie,
w porozumieniu z dowódcą całości akcji ratunkowej, wyznaczyć

-

strefę udzielania pomocy (punktu medycznego),

-

strefy oczekiwania dla ofiar wypadku

-

oraz zadbać o zorganizowanie w pobliżu strefy transportu, gdzie będą

podjeżdżać ambulanse zabierające chorych do szpitali.

Celowość organizowania punktu medycznego wynika z konieczności
koncentrowania w jednym miejscu wyposażenia potrzebnego do
przeprowadzenia koniecznych zabiegów ratujących życie u tych, którzy
"nie mogą czekać", i dostępnych, najwyżej kwalifikowanych pracowników
medycznych, którzy będą mogli je wykonać.

Do strefy udzielania pomocy należy jak najszybciej, w kolejności
wyznaczonej kodami kolorowymi, przenieść wszystkich "czerwonych" i
"żółtych", a w pobliżu grupować "zielonych".

Drugi etap triage'u

Drugi etap triage'u odbywa się w strefie udzielania pomocy, bo tam już
teraz lekarz winien ocenić konieczność wykonania odpowiednich
zabiegów ratujących życie, które jeśli konieczne przed rozpoczęciem
transportu, winny być niezwłocznie wykonane w punkcie pomocy
medycznej, a także ostatecznie ustalić kolejność i kierunek transportu do
odpowiednich szpitali.

Na tym etapie kryteria oceny powinny opierać się na tzw. wstępnym
badaniu urazowym, ukierunkowanym na ocenę nie tylko istnienia
zagrożeń życia w zakresie drożności dróg oddechowych, wydolności
oddychania, stanu krążenia i świadomości, ale odkrycia ich przyczyny, co
wyznacza też konieczność natychmiastowego podjęcia zabiegów
ratujących życie.
Należeć do nich będą: udrożnienie i zapewnienie drożności dróg
oddechowych, odbarczenie nakłuciem odmy prężnej, zamknięcie
odpowiednim opatrunkiem rany ssącej klatki piersiowej, zatamowanie
krwotoku zewnętrznego, podłączenie dożylnego lub śródkostnego wlewu
kroplowego i rozpoczęcie przetaczania płynów, rozpoczęcie tlenoterapii,
oddechu wspomaganego lub zastępczego, wyjątkowo odbarczenie
tamponady serca, wykonanie amputacji (obecnie już bardzo rzadko).

Punkt pomocy medycznej

Funkcję punktu pomocy medycznej może z powodzeniem pełnić

pozostawiony na miejscu pierwszy przybywający tam ambulans.

W wypadku znacznych rozmiarów katastrofy przydatne być może

rozwijanie w tym celu namiotów, ale raczej dla oczekujących na

transport w drugiej lub trzeciej kolejności.

Trzeba bowiem stale pamiętać, że im ciężej chory, tym krócej powinien

pozostawać na miejscu wypadku.

Po wykonaniu niezbędnych zabiegów zabezpieczających podstawowe

czynności życiowe, winien on być jak najszybciej przewieziony do

szpitala, a jego pełne badanie, zakładanie opatrunków, szynowanie

złamań, spisywanie dokumentacji, pomiary i zapisywanie wartości

tętna, ciśnienia, oddechu etc. mogą być prowadzone w ambulansie, już

w trakcie transportu.

Postępowanie w przypadku wypadku masowego

Przede wszystkim na wiadomość o wypadku masowym dyspozytor CPR
wysyła na jego miejsce zespoły dwóch ambulansów.

Po zjawieniu się na miejscu lekarz pierwszego ambulansu obejmuje
funkcję koordynującego medyczne działania ratunkowe i powinien
natychmiast przedstawić się w tym charakterze dowodzącemu całością
prowadzonej akcji ratunkowej oficerowi Straży Pożarnej, uzyskać od
niego informacje

-

o ewentualnych zagrożeniach,

-

o granicach strefy niebezpiecznej oraz

-

o możliwie dokładnej liczbie ofiar wymagających pomocy.

Wiarygodne informacje powinny być jak najszybciej przekazane do CPR,
będącego rodzajem centrum operacyjnego, które będzie bezzwłocznie
dysponowało na miejsce stosowną liczbę zespołów ratownictwa
medycznego, mobilizowanych w razie potrzeby z innych rejonów i postawi
w stan gotowości szpitale.

Postępowanie w przypadku wypadku masowego

Następnie, znowu z Dowódcą, należy ustalić punkt lub obszar segregacji, strefę
udzielania pomocy i oczekiwania dla ofiar oraz strefę transportu medycznego.

W tym czasie pielęgniarka pierwszego ambulansu przygotowuje sprzęt i materiał
do udzielania pomocy, a kierowca organizuje strefę transportu, ustawiając w
odpowiedniej kolejności nadjeżdżające karetki.

Poinformowany o umiejscowieniu strefy oczekiwania strażak lub policjant lub
kończąca przygotowanie sprzętu pielęgniarka może już rozpocząć pierwszy etap
triage'u poprzez nawoływanie i wskazywanie, gdzie powinni się gromadzić
uczestnicy wypadku, którzy mogą samodzielnie chodzić.

Po zjawieniu się na miejscu drugiego ambulansu, jego lekarz, wraz z pielęgniarką i
kierowcą (ratownikiem medycznym) oraz pielęgniarką pierwszego ambulansu
przystępują, do triage'u nie mogących się poruszać samodzielnie ofiar wypadku.
Przydzieleni przez Dowódcę akcji strażacy, ewentualnie świadkowie wypadku, a
nawet najsprawniejsi z jego uczestników, mogą w wyznaczonej kolejności znosić
wymagające udzielenia pomocy ofiary do punktu medycznego.
Przybywające w kolejności zespoły ratownictwa medycznego przejmują już tylko
opiekę nad przekazywanymi im do transportu, zaopatrzonymi wstępnie chorymi i
odjeżdżają do wskazanych przez dyspozytora lub koordynatora szpitali. Po
zabezpieczeniu wymagających udzielenia pomocy w pierwszej kolejności pierwszy
ambulans także może podjąć ponownie funkcję transportową.

Strefy w miejscu wypadku masowego

Reakcje emocjonalne poszkodowanych

W wypadkach masowych i katastrofach przewiduje się wystąpienie

pięciu typów reakcji emocjonalnych, w stosunku do których ratownicy
medyczni muszą przestrzegać odpowiednich metod postępowania. Są
to:

1.

reakcje prawidłowe;

2.

panika;

3.

reakcje depresyjne;

4.

reakcje nadmiernego pobudzenia;

5.

poważne reakcje somatyczne.

Najgroźniejsza jest panika, dlatego należy natychmiast ją zwalczać. W

stratach masowych jedna osoba w panice może doprowadzić do reakcji
łańcuchowej, powodując nieobliczalne szkody dla pozostałych rannych
i poszkodowanych. Osobę taką należy izolować od otoczenia, a w razie
konieczności obezwładnić silą.

Katastrofa chemiczna, biologiczna….

W razie katastrofy z udziałem substancji niebezpiecznych (chemicznych,
biologicznych, promieniotwórczych) część ofiar może ulec zatruciu lub/i
skażeniu.

W takich zdarzeniach niezbędna jest współpraca ze służbami
ratowniczymi dysponującymi sprzętem umożliwiającym prowadzenie
odkażania (dekontaminacji) w warunkach polowych (np. kabiny
dekontaminacyjne na wyposażeniu PSP).
Postępowanie takie pozwoli ochronić ofiary przed przedłużoną ekspozycją
na materiały niebezpieczne, a personel medyczny przed możliwością
zatrucia i skażenia.

W takich wypadkach służby medyczne powinny mieć dostęp do pacjentów
dopiero po skutecznym przeprowadzeniu zabiegów odkażania.

Mogą jednak pojawić się sytuacje, w których nie będzie możliwe
przeprowadzenie tych zabiegów na miejscu zdarzenia. W takich
sytuacjach organizowany powinien być, transport „skażony”. Zachowując
specjalne środki ostrożności ofiary będą przewożone do oddziałów
ratunkowych dysponujących możliwością wykonania dekontaminacji.

Punkt medyczny

W zdarzeniach masowych, gdzie ograniczone są możliwości ewakuacyjne,
konieczne jest zorganizowanie leczenia ofiar na miejscu katastrofy.
W takich przypadkach powinien być rozwijany Punkt Medyczny (PM).
Jego organizacja powinna się odbyć poza strefą zagrożenia (wyznaczoną
przez PSP) w miejscu dobrze widocznym, łatwym do oznaczenia, z
dobrymi drogami dojazdu dla ambulansów sanitarnych.

Do jego organizacji będą wykorzystywane zasoby logistyczne PSP. Często
będą używane pneumatyczne namioty, ochraniające ofiary i personel
medyczny przed niesprzyjającymi warunkami atmosferycznymi. W PM
prowadzona będzie w dalszym ciągu segregacja medyczna, ustalana
będzie kolejność i kierunek ewakuacji, prowadzone będzie leczenie
poszkodowanych i przygotowanie do transportu.

W rozwiniętym PM wyróżnimy sektory, przypisane każdej grupie
segregacji. Sektor czerwony przeznaczony będzie dla ofiar w stanie
zagrożenia życia, żółty dla ofiar z poważnymi obrażeniami, lecz w stanie
stabilnym, zielony dla poszkodowanych z drobnymi obrażeniami, czarny
dla zmarłych w trakcie prowadzenia działań ratowniczych.

W większości wypadków największą grupą ofiar będą

poszkodowani z drobnymi obrażeniami, oznaczani kodem

zielonym. Mogą oni jednak stwarzać poważne problemy

natury organizacyjnej i porządkowej. Często przy

wykorzystaniu przygodnych środków transportu będą na

własną rękę opuszczać miejsce wypadku kierując się do

najbliższych szpitali i wywołując w nich niepotrzebne

zamieszanie i dezorganizację pracy.

Często są to osoby w stanie dużego stresu i wyczerpania,

stąd ich zachowanie w wielu przypadkach będzie

nieracjonalne i nieprzewidywalne.

Poważnym problemem dla ratowników medycznych będą ofiary, których
prawdopodobieństwo przeżycia jest bardzo małe mimo zastosowanego
leczenia lub u których przeżycie zależy od zastosowania specjalistycznych
i czasochłonnych procedur leczniczych.

Podjęcie leczenia tej grupy w warunkach katastrofy, czyli w sytuacji
znacznego ograniczenia możliwości terapeutycznych, zmniejsza szanse
przeżycia innych ofiar z lżejszymi obrażeniami.

Dla tej grupy proponuje się również przydzielenie kodu czerwonego i
przyjęcie pozycji wyczekującej. Może sytuacja ulegnie zmianie i wzrosną
ich szanse na przeżycie.

W pewnych systemach segregacyjnych dla tej grupy ofiar w specyficznych
warunkach katastrofy proponuje się przydzielenie kodu niebieskiego.
Poszkodowani z tym kodem planowani są do ewakuacji, zależnie od
sytuacji przed lub po ofiarach z kodem żółtym.

Ofiary zmarłe bezpośrednio w zdarzeniu powinny być pozostawione na
miejscu do czasu zakończenia postępowania wyjaśniającego. Zdarzają się
sytuacje, w których ze względu na wymogi akcji ratunkowej przenoszone
są z miejsca zdarzenia do sektora czarnego.

Ewakuacja

Ewakuację ofiar z miejsca katastrofy (wypadku masowego) powinno się
prowadzić zgodnie z wynikami przeprowadzonej segregacji.

Rodzaj, sposób i kierunek transportu utrzymuje się zgodny z zaleceniami
otrzymanymi z Centrum Powiadamiania Ratunkowego i umieszczonymi na
specjalnych kartach segregacji, przydzielanych każdej ofierze.

Nieprzestrzeganie tej zasady może doprowadzić do „transferu katastrofy”
z miejsca zdarzenia do szpitala.

W razie utraty kontroli nad ewakuacją ofiar wszystkie czynności
przewidziane do wykonania na miejscu zdarzenia będą musiały być
przeprowadzone w szpitalnych oddziałach ratunkowych. To z kolei
spowoduje znaczne zamieszanie i chaos, a w konsekwencji ograniczenie
możliwości leczniczych szpitala, przynajmniej w początkowym okresie.

Ewakuacja

Transport do szpitali w zdecydowanej większości wypadków będzie
się odbywać ambulansami sanitarnymi. W pojedynczych
przypadkach będzie konieczne użycie śmigłowca sanitarnego do
przewiezienia ofiary bezpośrednio do ośrodka specjalistycznego.
Poszkodowanych z drobnymi obrażeniami będzie można ewakuować
niemedycznymi środkami transportu, np. autobusami komunikacji
miejskiej.

Szpitale (szpitalne oddziały ratunkowe) przyjmujące ofiary
katastrofy muszą być przygotowane na napływ dużej liczby ofiar.
Kontynuowane tam będzie leczenie rozpoczęte na miejscu
zdarzenia, dokonywana dalsza segregacja medyczna, w której
wyniku poszkodowani będą kierowani do sal operacyjnych,
oddziałów intensywnej terapii i oddziałów szpitalnych. Część ofiar
będzie przygotowywana do wtórnej ewakuacji do ośrodków
specjalistycznych.

Karta segregacji

Każda ofiara zdarzenia masowego powinna być zaopatrzona w
kartę segregacji stanowiącą dokumentację medyczną.

Zawierać ona musi kody (czerwony, żółty, zielony, czarny) oraz
takie informacje, jak:

-

dane personalne,

-

rodzaj doznanych obrażeń (oznaczone na specjalnym

schemacie),

-

wdrożone leczenie

-

oraz inne wiadomości dotyczące ofiary, uzyskane w trakcie

udzielania pomocy medycznej, a przydatne w dalszej
diagnostyce i leczeniu, np. choroby przewlekłe czy
systematycznie stosowane leki.

Karta segregacji

Stosowanie kart znacznie ułatwia organizację działań ratunkowych.
Karty umożliwiają oznaczenie wszystkich uczestników zdarzenia, a więc
ich dokładne policzenie.
W wypadku braku możliwości zorganizowania pomocy według
przedstawionego wyżej modelu pozwalają na odszukanie poszkodowanych
o określonym kodzie wśród przypadkowo rozmieszczonych ofiar.
Zapisane informacje o stanie ofiary umożliwią nam pełniejsze
monitorowanie stanu każdej z nich, zwłaszcza w sytuacji, gdy pozostaną
w rejonie katastrofy przez dłuższy czas.
Często w postępowaniu rutynowym informacje o stanie pacjenta
przekazywane są ustnie lekarzowi dyżurnemu izby przyjęć lub oddziału
ratunkowego. W czasie katastrof nie będzie z pewnością takiej możliwości
ani nie będzie na to czasu.

Inną bardzo ważną funkcją kart jest ułatwienie późniejszej identyfikacji
ofiar znajdujących się w placówkach medycznych. Karty te muszą jednak
spełniać pewne wymogi. Muszą być dostatecznie duże i wyraźne, by
mogły być łatwo rozpoznawalne z dużej odległości, odporne na
zniszczenia i łatwe do umieszczenia na ofierze.

Zasada trzech R

Niezależnie od postępów medycyny najważniejszą strategią
ochrony zdrowia pozostaje szybkość działania, doświadczenie
i wybór optymalnej taktyki leczenia.

Czas rozpoczęcia udzielania pierwszej pomocy i dostarczenia
ofiary katastrofy do szpitala decyduje zazwyczaj o dalszym
losie rannego.

Ten tak istotny czynnik rokowniczy D. Trunkey zawarł w
regule „trzech R” (polskie 3W)

-

right patients

-

in the right time

-

to the right hospital

właściwy pacjent, we właściwym czasie i we właściwym
miejscu.

Do najczęściej występujących błędów i problemów w trakcie prowadzenia

akcji ratowniczych zalicza się:

1.

nieprawidłowe wzywanie służb ratowniczych przez świadków i

uczestników nagłego zdarzenia;

2.

nieudzielanie pierwszej pomocy przez świadków i uczestników nagłego

zdarzenia;

3.

nieodpowiednie zabezpieczenie obszaru katastrofy;

4.

niewłaściwe dowodzenie lub brak dowodzenia akcją ratunkową,

niewłaściwe korzystanie z dostępnego personelu medycznego, brak

efektywnego wykorzystania posiadanych sił i środków w rejonie

katastrofy;

5.

niepełne informowanie centrów powiadamiania ratunkowego o liczbie

ofiar i/lub charakterze zdarzeń;

6.

nieprawidłowo przeprowadzana segregacja medyczna przez

ratowników;

7.

nieposiadanie zestawów segregacyjnych przez zespoły ratownicze,

niestosowanie w praktyce kart segregacyjnych i kolorowych kodów

segregacyjnych;

8.

niewłaściwe wykorzystanie czasu przeznaczonego na leczenie ofiar

(stosowanie czasochłonnych procedur leczniczych);

9.

brak lub zła organizacja punktu medycznego (sektora leczniczego)

w miejscu zdarzenia;

10.

zbyt szybkie podejmowanie decyzji o rozpoczęciu ewakuacji

poszkodowanych;

11.

niewłaściwa kolejność ewakuacji poszkodowanych;

12.

brak rozpoznania co do możliwości lokalnych służb ratowniczych,

ewakuacja poszkodowanych do nieodpowiednich szpitali („import

katastrofy”);

13.

brak planów reagowania kryzysowego na wypadek zdarzeń

masowych i katastrof, brak znajomości tych planów przez personel

medyczny;

14.

brak koordynacji medycznych działań ratowniczych ze szpitalami i

innymi służbami ratowniczymi;

15.

brak wspólnych kanałów łączności podmiotów systemu

ratowniczego;

Do najczęściej występujących błędów i problemów w szpitalach

zalicza się:

1.

zbyt mało szkoleń lub nie odpowiednie szkolenia personelu

ochrony zdrowia w zakresie postępo wania w sytuacji

wypadków masowych i katastrof;

2.

brak dwustronnego zasilania szpitali w energię elektryczną;

3.

brak rezerwowego zasilania elektrycznego sal operacyjnych

w szpitalach;

4.

brak zasilaczy bezprzerwowych (UPS) w szpitalach lub

włączanie ręczne agregatów w szpitalach (wydłużenie czasu

pomiędzy zanikiem zasilania sieciowego a podjęciem pracy

przez agregat prądotwórczy lub niemożność uruchomienia

agregatu, np. wobec nieobecności w szpitalu odpowiednio

wykwalifikowanego pracownika);

5.

zła kondycja techniczna agregatów prądotwórczych w

szpitalach;

6.

brak rezerwowego zasilania szpitali w wodę;