Zaawansowane zabiegi

reanimacyjne u dzieci

P-ALS

2

Reanimacja dzieci

PRZYCZYNY ZATRZYMANIA KRĄŻENIA U DZIECI:

 ostra niewydolność oddechowa

 uraz

 przytopienie

 zaburzenia wodno-elektrolitowe

 wrodzona wada serca

 posocznica

 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

P-ALS

3

Różnice anatomiczne c.d.

 przepływ przez serce 135 ml/kg/min

dorosły 62 ml/kg/min

 objętość krwi krążącej większa 10% m.c. dorosły
6%
 ciśnienie tętnicze (otwarte szwy czaszki, duża
głowa)-
uniesienie noworodka głową do góry podnosi
OCŻ i RR
 utrata 10% krwi w ciągu 15 sek. powoduje
spadek
RR o 15-30%, przyspieszenie HR o 5%
 reakcją na wzrost ciśnienia śródpiersiowego jest
bradykardia

P-ALS

4

Różnice anatomiczne

UKŁAD ODDECHOWY:

 krótki kręgosłup szyjny
 ułożenie maciczne (przywiedziona do mostka
bródka)
 łączność nozdrzy tylnych z nagłośnią i krtanią
 wąskie nozdrza i przewody nosowe
 duży język
 krtań: lejkowata (dorosły-walcowata), wysoko
ułożona
na poziomie C4 (dorosły - C7)

P-ALS

5

Różnice anatomiczne

UKŁAD KRĄŻENIA - ŻYCIE PŁODOWE:

 przecieki w sercu foramen ovale, ductus
arteriosus
 jednakowa praca obu komór serca
 wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej -

- nieupowietrzone płuca

 centralizacja krążenia - stosunkowo mniej naczyń
włosowatych, większa pojemność układu naczyń
płuc,
nerek, jelit
 odruchowa kontrola czynności serca jest mniej
aktywna niż u dorosłego

P-ALS

6

Różnice anatomiczne c.d.

 kość gnykowa złączona ściśle z chrząstką

tarczowatą

 najwęższe miejsce krtani do 8 r.ż. - okolica

podgłośniowa

tj. chrząstka tarczowata (dorosły - ok. głośni)

 kość gnykowa złączona ściśle z chrząstką

tarczowatą

 najwęższe miejsce krtani do 8 r.ż- okolica

podgłośniowa

tj. chrząstka tarczowata (dorosły - ok. głośni)

P-ALS

7

Różnice anatomiczne c.d.

 nagłośnia - kształt litery U lub V, długa, wiotka,
o zawijających się brzegach, utrudnia
utrzymywanie
drożności DO.
 bardzo dużo luźnej tk. łącznej, bogato
unaczynionej -
skłonność do występowania obrzęku
podgłośniowego
 tchawica - częsta intubacja prawego oskrzela,
duża łatwość rozintubowania - 5x6 mm, średnica
=
sumie średnic obu oskrzeli

P-ALS

8

Różnice anatomiczne c.d.

 oskrzela i oskrzeliki - wiotkie ściany, łatwo
ulegają
zaczopowaniu przez wydzielinę, łatwo powstaje
niedodma
 oddech - fizjologiczne tachypnoe (płytki, szybki)
 kompensacja niedoboru tlenu za pomocą
przyspieszenia oddechu
 mniejsza powierzchnia oddechowa

P-ALS

9

Różnice anatomiczne c.d.

 żebra ustawione poziomo
 mało ruchoma klatka piersiowa - brzuszny tor
oddychania
 brzuszny tor oddychania
 duży brzuch - duża wątroba, śledziona, żołądek,
jelita, tk. tłuszczowa

P-ALS

10

Różnice anatomiczne

REGULACJA TEMPERATURY CIAŁA:

 do 6 mż. bardzo łatwo ulegają ochłodzeniu
(duża powierzchnia ciała, niedojrzały system
nerwowy,
brunatna tkanka tłuszczowa)

UKŁAD NERWOWY:

 duży mózg (duża głowa), wydłużona w
płaszczyźnie
strzałkowej

 mielinizacja, zwiększanie liczby dendrytów

 skłonność do reagowania drgawkami na czynniki

patologiczne (gorączka, infekcje)

P-ALS

11

Różnice anatomiczne

WĄTROBA:

 podejmuje funkcje homeostatyczna łożyska
 dojrzewanie układów enzymatycznych
 ograniczona zdolność do detoksykacji

P-ALS

12

Fundamentalne prawdy

Zatrzymanie krążenia u niemowląt

i dzieci

młodszych jest wynikiem

stopniowego pogarszania się

czynności oddechowych i

krążeniowych tj. niewydolności

krążeniowo-oddechowej.

P-ALS

13

Fundamentalne prawdy

U KAŻDEGO NIEMOWLĘCIA I DZIECKA Z:

 zespołem zaburzeń oddechowych

 ciężkim wielonarządowym lub tępym
urazem

 zaburzeniami świadomości

 bladością lub sinicą

należy podejrzewać

niewydolność krążeniowo -

oddechową!!!

P-ALS

14

Fundamentalne prawdy

 Niewydolność oddechowa

- stan

niewystarczającej
eliminacji CO

2

i (lub) niewystarczającego

utlenowania
krwi.



Wstrząs

- stan charakteryzujący się

niedostatecznym
dowozem O

2

i substratów metabolicznych do

tkanek.



Efektem niewydolności oddechowej i

wstrząsu

-

jest niedotlenienie tkanek i nagromadzenie
produktów
przemiany materii - kwasica oddechowa i
metaboliczna.

P-ALS

15

Fundamentalne prawdy

OBJAWY NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIOWO-
ODDECHOWEJ:

 zaburzenia świadomości

 hipotonia

 tachykardia

 słabo wyczuwalne tętno na tętnicy szyjnej,

niewyczuwalne na obwodzie

 bradykardia i nieregularne oddechy (późny,

źle rokujący objaw)

P-ALS

16

Fundamentalne prawdy

KAŻDY PRZYPADEK:

 niewydolności oddychania

 niewydolności krążenia

 zaburzonego transportu tlenu (zatrucie
CO)

POWINIEN BYĆ LECZONY

TLENEM !

P-ALS

17

Ocena wydolności

oddychania

 osłuchiwanie

 oglądanie

 ocena efektywności ruchów klatki piersiowej

 jakość wentylacji

Objętość oddechowa - wynosi 5 - 7 ml/kg mc.

P-ALS

18

Zaburzenia oddychania

 bradypnoe - u ciężko chorego niemowlęcia jest
objawem źle rokującym,
hipotermia,
wyczerpanie, depresja OUN
 tachypnoe - może być pierwszym objawem
zespołu
zaburzeń oddechowych
niemowlęcia,
może być wynikiem ch.
pozapłucnych,
przebiegających z kwasicą
metaboliczną
 apnoe - bezdech

P-ALS

19

Zaburzenia oddychania

 wzmożony wysiłek oddechowy - gra
skrzydełek
nosa, zaciąganie przestrzeni
międzyżebrowych, podżebrowych,
wcięcia szyjnego mostka,
narastanie
niedotlenienia i kwasicy
oddechowej,
krótkie nagłe ruchy głowy, stridor,
oddech
paradoksalny

 sinica - objaw niestały, często obwodowa -
objaw niewydolności krążenia

P-ALS

20

Ocena wydolności układu

krążenia

Częstotliwość rytmu serca:

 tachykardia - dzieci mogą zwiększać
wyrównawczo głównie częstotliwość rytmu

serca, kurczliwość i opór obwodowy
zmieniają
się znacznie słabiej

 bradykardia - zły prognostycznie objaw

Ciśnienie tętnicze - zależy od rzutu serca i oporu
obwodowego

P-ALS

21

Ocena wydolności układu

krążenia

KRĄŻENIE OBWODOWE:

 obecność tętna na obwodzie, wypełnienie
 perfuzja tkanek obwodowych:

 skóra - wypełnianie się łożyska
włośniczkowego
( < 2 sek.)

 mózg - dziecko przytomne, reagujące na
głos,
reagujące na ból, nie reagujące na

bodźce

 nerki - ocena diurezy, która jest wprost
proporcjonalna do perfuzji przez
nerki
i do współczynnika filtracji
kłębkowej,
(norma 1-2 ml/kg/h)

P-ALS

22

Niedrożność dróg

oddechowych

Rodzaje:

A. CZĘŚCIOWA
B. CAŁKOWITA
C. BEZDECH

A. OBJAWY CZĘŚCIOWEJ NIEDROŻNOŚCI:



głośne szmery oddechowe (pianie,
chrapanie, stridor wdechowy)



sinica (objaw późny)



pracujące dodatkowe mięśnie
oddechowe -

zaciąganie międzyżebrzy, dołków nad-

i podobojczykowych, dołka jarzmowego

P-ALS

23

Niedrożność dróg

oddechowych

B. OBJAWY CAŁKOWITEJ NIEDROŻNOŚCI:

 brak szmerów oddechowych

 sinica (objaw późny)

 pracujące dodatkowe mięśnie oddechowe
-
zaciąganie międzyżebrzy, dołków nad -

i podobojczykowych, dołka jarzmowego

P-ALS

24

Niedrożność dróg

oddechowych

C. PRZYCZYNY:

 centralne (uraz głowy, narkotyki)

 zejście całkowitej niedrożności D.O.

 zapadnięty język

 ciało obce

 obrzęk nagłośni, krtani

OBJAWY BEZDECHU:

 brak szmerów oddechowych

 brak ruchów klatki

P-ALS

25

Wartości parametrów

życiowych

Wiek

(lata)

HR/min.

CTK mmHg

Częstość

oddechów/min.

objętość krwi

0 - 1 120 - 140 70 - 90

30 - 40

90 ml/kg mc.

2 - 5 100 - 120 80 - 90

23 - 30

80 ml/kg mc.

5 - 12 80 - 100 90 - 110

15 - 20

80 ml/kg mc.

Objętość oddechowa - bez zmian, wynosi 5 -7
ml/kg mc.

P-ALS

26

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

1. RURKA USTNO-GARDŁOWA (U-G):

Mechanizm działania:

 odsuwa język od tylnej ściany gardła

 umożliwia odsysanie

 zapobiega przygryzieniu rurki
intubacyjnej

Rodzaje:

 Guedela (owalny kanał)

 Bermana (z kanałami bocznymi)

P-ALS

27

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Techniki zakładania:

 „wcięciem do góry”

 z wykorzystaniem szpatułki
(preferowanana u
dzieci)

Powikłania:

 za długa rurka - uciśnięcie nagłośni -
niedrożność

 nieprawidłowa technika zakładania -
wciśnięcie języka ku tyłowi - niedrożność

 za krótka rurka - nie usuwa niedrożności

 założenie u osoby zamąconej, splątanej -

wymioty - zachłyśnięcie - skurcz krtani

P-ALS

28

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Dobieranie rozmiaru rurki u-g:

Odległość od kącika warg do płatka ucha

UWAGA!!!

ZAKŁADAĆ TYLKO GŁĘBOKO NIEPRZYTOMNYM

P-ALS

29

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

RURKA NOSOWO-GARDŁOWA (rurka bez mankietu
uszczelniającego, z czerwonej gumy, lub miękkiego
plastiku)

Zakładać w przypadku:

 pacjentów którzy nie tolerują rurki u-g
(pacjent zamącony),

 rozległych urazów twarzoczaszki, nie ma
możliwości założenia rurki u-g

 szczękościsku

P-ALS

30

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Mechanizm działania:

 odsuwa język od tylnej ściany gardła

Rozmiar:

 są tylko 3, dobierane do średnicy nozdrzy

Technika zakładania:

 rurkę nasmarować żelem lignokainowym

 wprowadzamy pionowo w dół, jak najbliżej
linii
środkowej ciała

 w momencie gdy poczujemy opór (tylna
ściana
gardła) lekko rotujemy i wprowadzamy w
głąb

P-ALS

31

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Powikłania:

 za długa rurka

 uciśnięcie nagłośni - niedrożność

 wprowadzenie do przełyku i nadmuchanie
żołądka powietrzem - wymioty -
zachłyśnięcie

 założenie u osoby zamąconej - może
wywołać
wymioty i skurcz krtani

 uszkodzenie śluzówki nosa - krwawienie -
zachłyśnięcie krwią, lub wymioty

P-ALS

32

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

INTUBACJA DOTCHAWICZA:

Wskazania:

 zatrzymanie krążenia

 niewydolnie oddychający przytomny pacjent

(przełom miasteniczny lub cholinergiczny,
masywny obrzęk płuc, oparzenie dróg
oddechowych, st. astmatyczny, st.
padaczkowy)

 pacjent bez odruchów obronnych: śpiączka,
zaburzenia neurologiczne, zatrzymanie
krążenia

 niemożliwość wentylacji w inny sposób jak
przez
rurkę intubacyjną

P-ALS

33

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Zalety:

 zapewnia drożność dróg oddechowych
 umożliwia podawanie 100% O

2

 chroni przed zachłyśnięciem

 umożliwia odsysanie drzewa oskrzelowego

 droga do podawania niektórych leków

 pozwala na zastosowanie TV - 10-15 ml/kg
-
prawidłowe rozprężenie płuc

P-ALS

34

Odrębności w intubacji

 pozycja “węsząca” głowy

 u niemowląt “nabieramy” nagłośnię łyżką
laryngoskopu

 dobór rurek intubacyjnych (w praktyce V palec
dziecka lub wewnętrzny obrys nozdrza):

 wcześniak: 2,0 - 2,5

 noworodek: 3,0 - 3,5

 niemowlę: 3,5 - 4,0

 powyżej 1 r.ż.: (16 + wiek w latach):
4

P-ALS

35

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Zasady:

 natlenić przed intubacją 100% O

2

 czas trwania intubacji max. 30 sek.

 natlenić miedzy kolejnymi próbami intubacji
100% O

2

 podczas intubacji wykonać manewr Sellica
(puścić dopiero bo zaintubowaniu i
nadmuchaniu
balona uszczelniającego)

 wentylacja VT - 10-15 ml/kg, 12-15
wdechów/min

P-ALS

36

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

ZESTAW DO INTUBACJI:

 laryngoskop

 zestaw rurek intubacyjnych - dobrać
stosownie
do płci, budowy ciała i wieku

 ssak (sztywna końcówka i cewnik)

 prowadnica

 plaster, strzykawka 10 ml, kleszczyki
Maggila,
lignokaina albo inny środek poślizgowy

Podczas reanimacji zaintubowanego pacjenta

nie ma konieczności synchronizacji wdechów

i ucisków klatki piersiowej.

P-ALS

37

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Rozmiar:

 kobieta 7-8 mm

 mężczyzna 8-9 mm

 wcześniak - 2,5 - 3,0

 noworodek o czasie 3,5

Obliczenie rozmiaru rurki:

 T = (wiek/3) + 3,5 dla dzieci < 6,5 rż.

 T = (wiek + 14)/4

Obliczanie długości rurki u dzieci - schemat:

 10 + (wiek w latach/2)

P-ALS

38

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Długość w mm

Średnica w mm

Duży wcześniak

23

2,3

Noworodek

donoszony

30 - 35

4

4 mies.

40 - 45

4,5

1 rż.

48

4,9

2 rż.

54

6

9 rż.

66

9

ŚREDNICA DRÓG ODECHOWYCH U DZIECI:

P-ALS

39

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Rozmiary (średnica

wewn. mm)

Maksymalna odległość

tchawica-wargi lub łuk

zębowy

Cewnik

do odsysania

(rozmiar)

Nr 2,5

10 cm

4-5

Nr 3,0

11 cm

6-7

Nr 3,5

12 cm

6-8

Nr 4,0

12,5 cm

8-10

Nr 4,5

13 cm

10

Nr 5,0

14 cm

10-12

Nr 5,5

16 cm

12

Nr 6,0

18 cm

12-14

P-ALS

40

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Powikłania intubacji:

 zranienie warg lub języka

 złamanie zębów, wpadniecie do tchawicy

 uszkodzenie śluzówki gardzieli lub tchawicy
-
krwawienie, krwiak, ropień

 uszkodzenie ściany tchawicy

 uszkodzenie strun głosowych lub chrząstek

 wymioty

 skok RR, tachykardia

 intubacja przełyku, perforacja do przełyku

 intubacja zatoki gruszkowatej (sinus
pyriforme)

 intubacja oskrzela

P-ALS

41

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

Aby zmniejszyć częstość powikłań należy:

 wykonywać intubację przez osoby przygotowane

 intubować jak najszybciej podczas reanimacji,
aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia

 jeśli próba intubacji nieudana wentylować
100% tlenem przez 20-30 sek

 ciśnienie w balonie:

 25 - 35 cmH

2

O - prawidłowe

 > 40 cmH

2

O - niedokrwienie śluzówki,

nadżerki,

zwężenia tchawicy

 < 25 cmH

2

O - zagrożenie zachłyśnięciem

P-ALS

42

Przyrządowe udrażnianie dróg

oddechowych

PACJENT URAZOWY:

 udrożnij drogi oddechowe

tylko

za pomocą

wysunięcia żuchwy

 intubacja na ślepo przez nos u pacjentów
oddychających (z wyj. pacjentów z urazem
twarzoczaszki i nosa) tylko przez
doświadczone
osoby

 intubacja p.o z jednoczasową stabilizacją
kręgosłupa

 jeśli intubacja niemożliwa - konikotomia,
tracheotomia

P-ALS

43

Cele wspomagania

oddechu

 utrzymanie drożności dróg oddechowych
 podawanie zwiększonych stężeń O

2

 zastosowanie oddychania ciśnieniem dodatnim

ZASADA:

MAKSIMUM TLENU W REANIMACJI

MINIMUM - W INTENSYWNEJ TERAPII

P-ALS

44

Odrębności w reanimacji

NIEMOWLĘTA:

 niedrożność GDO - uderzenia w plecy i
uciskanie

mostka

 do 8 r.ż. nie usuwamy ciała obcego “na ślepo”
 kontrola tętna na tętnicy ramieniowej
 stosunek wentylacji do uciśnięć 1:5; do 1 mc.
1:3
 ucisk dwoma palcami (1,5-2,5 cm)
 oddech - 1/3 sek.

DZIECI:

 uciski nadgarstkiem jednej ręki (2,5-3,5 cm)
 oddech - 1/4 sek.

P-ALS

45

Farmakoterapia

DROGI PODAWANIA LEKÓW:

 dożylna

 dotchawicza

 do jamy szpikowej

P-ALS

46

Drogi podawania leków u

dzieci

PRZEZ RURKĘ INTUBACYJNĄ:

 epinefryna

 atropina

 lidokaina

 nalokson

 diazepam (w/g Mosbyego)

Podać standardową dawkę leku rozpuszczoną w kilku
cmH

2

O (5-10 cm u dorosłych, u dzieci mniej)

przez cewnik po czym wykonać kilka głębokich
oddechów
(wg ACLS – 2-3x większą dawkę).

P-ALS

47

Drogi podawania leków u

dzieci

PODANIE DOODBYTNICZE:

Zalety:

 droga łatwa do dostępu

 wprowadza się cewnik lub sondę kilka cm

poza zwieracz odbytu i podaje się leki

 dawka przekracza 3-krotnie dawkę doustną

Wady:

 zmienny stopień wchłaniania

 nieznana dokładna wchłonięta dawka

Noworodki - przez naczynia (żyły) pępowinowe

P-ALS

48

Drogi podawania leków u

dzieci

DOSZPIKOWO (do 6-ego rż.):

 droga ratująca życie w przypadku
braku dostępu iv.

 igły doszpikowe mogą być zastąpione
zwykłymi
igłami do wkłuć iv.

 szybkość wlewu podobna do wlewu przez
wkłucie iv.

 farmakokinetyka identyczna jak leków
podanych iv.

 identyfikacja miejsca wkłucia - aspiracja
szpiku
kostnego

 eksperymentalnie również u dorosłych

P-ALS

49

Wkłucie io.

WYKONANIE:
• aseptyka
• znieczulenie u dzieci
przytomnych
• wkłucie igły 2-3 cm poniżej
guzowatości piszczeli
lub 3-5 cm powyżej rzepki
do kości udowej
• aspiracja szpiku kostnego

P-ALS

50

Wkłucia io.

PRZECIWWSKAZANIA:

• złamanie piszczeli
• zmiany ropne w miejscu wkłucia

POWIKŁANIA:

• zapalenie kości i szpiku
• uszkodzenie chrząstki nasadowej

P-ALS

51

Farmakoterapia c.d.

DAWKOWANIE:

 Adrenalina: 0,01 mg/kg
(0,1 ml/kg roztworu 1/10 000); w asystolii
i PEA kolejne dawki 0,1mg/kg (100 µg/kg)

 Atropina: 0,02 mg/kg
dawka min. 0,1mg., max. 0,5-1mg

 Lidokaina: 1 mg/kg (bolus)
30 µg/kg/min we wlewie

 Dopamina:

 dawka diuretyczna: 2-5 µg/kg/min.

 dawka inotropowa: 5-12 µg/kg/min.

 dawka naczynioskurczowa:

> 15 µg/kg/min.

P-ALS

52

Farmakoterapia c.d.

 Noradrenalina: 0,1 µg/kg/min
 Chlorek wapnia: 25 mg/kg
(w udokumentowanej hipokalcemii,
hiperkaliemii,
hipermagnezemii, przedawkowaniu blokerów
kanału wapniowego)
 Diazepam (Relanium): 0,1 mg/kg

P-ALS

53

Defibrylacja

 średnica elektrod defibrylatora:

niemowlę - 4,5 cm,
dzieci starsze - 8 i 13 cm

 jeśli brak specjalnych elektrod - przyłożenie łyżek
przód-tył

 energia pierwszego wyładowania:

 pierwszego - 2 J/kg

 drugiego - 2 J/kg

 następnych - 4 J/kg

P-ALS

54

Pytania...