1

ISABEL BRANCO

SIER/WRZE 2009

OPTYMALNE

WYKORZYSTANIE KRWI

I

SKUTECZNOŚĆ

TRANSFUZJI

2

PŁYTKI

Zazwyczaj

‘stosowane dawki u dorosłych’ (ATD):

2.5-3x10

11

płytek krwi

WBD: 1 ATD ≈ 3-4 donacje

afereza: 1 koncentrat ≈ 1-3 ATD

Dzieci < 15 kg

: 10-20ml/kg; szybkość 10/20 ml/kg/hr

Dzieci > 15 kg

: pojedyncza afereza lub koncentrat (± 300 ml);

szybkość

10/20 ml/kg/hr

Dawkowanie

: dla dorosłego o masie 70 kg, 1 typowa dawka dla

dorosłego powoduje natychmiastowy wzrost liczby płytek o 20-
40x10

9

ml

BCSH Guidelines for the use of platelet transfusions

Dawka = wzrost liczby płytek x objętość krwi x RF

-1

(RF = wskaźnik odzysku= 0.67, przy założeniu, że 33% płytek krwi znajduje
się w śledzionie)

3

PŁYTKI KRWI

W przypadku krwawienia

•Liczba płytek

< 20 x 10

9

/l

w małopłytkowości nie immunologicznej

•Liczba płytek

< 50 x 109/l

przy dodatkowych czynnikach ryzyka

(posocznica, jednoczesne stosowanie antybiotyków lub inne zaburzenia
hemostazy np.w mocznicy)

Profilaktyka

•Liczba płytek

< 5 x 109/l

•Liczba płytek

< 20 x 109/l

przy wysokim ryzyku krwawienia (np.

krwawiące wrzody dwunastnicy w wywiadzie, etc.) lub u dzieci w
przypadku nakłucia lędźwiowego;

•Liczba płytek

< 50 x 10

9

/l

u pacjentów z planowym zabiegiem

inwazyjnym (np. nakłucie lędźwiowe u dorosłych, nakłucie klatki
piersiowej, założenie centralnego cewnika żylnego lub tętniczego)

•Liczba płytek

< 100 x 10

9

/l

jeśli zabieg dotyczy centralnego układu

nerwowego lub oka

BCSH Guidelines for the use of platelet transfusions

4

PŁYTKI KRWI

Skuteczność transfuzji płytek krwi

•Hersh et al, 1965 (N=414 pts)

•Śmiertelność związana z krwawieniem:
•1954-1963 (wszystkie przypadki): 52%
•1954-1960 (przed wprowadzeniem transfuzji płytek
krwi): 67%

•1960-1963 (dostępne transfuzje): 37%

•Han et al,1966.Badania pośmiertne 57 pacjentów

•Przed wprowadzeniem transfuzji płytek– 30 zmarło (65%
w wyniku krwawienia)

•Po

wprowadzeniem transfuzji p

łytek– 27 zmarło (15% w

wyniku krwawienia)

5

PŁYTKI KRWI

Przyczyny małopłytkowości



Niewydolność szpiku kostnego



Ostra – nowotwory układu krwiotwórczego

chemioterapia cytotoksyczna



Przewlekła – niedokrwistość aplastyczna,

mielodysplazja



Małopłytkowość o podłożu immunologicznym



Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe



Masywna transfuzja

6

PŁYTKI KRWI

Transfuzje płytek krwi w przypadku ostrej niewydolności
szpiku kostnego

• STANDARD w

leczeniu

krwawień na tle małopłytkowości

• DYSKUSYJNE w profilaktyce krwawień towarzyszących
małopłytkowości, jednakże:

• powszechnie stosowane transfuzje profilaktyczne
• zwyczajowo zalecano transfuzje przy liczbie płytek < 20 x
10

9

/l

7

PŁYTKI KRWI

Badania kliniczne

Gaydos et al, 1962

• Bezpośredni związek między krwotokami i liczbą płytek krwi u
pacjentów z ostrą białaczką

• Niemożność określenia wartości progowej dla wystąpienia
krwotoków

• Poważne krwotoki występowały rzadko przy liczbie płytek >
20x10

3

I/µl

Beutler, 1992

• Zakwestionowano stosowanie progu < 20x 10

3

/µl

8

PŁYTKI KRWI

Badania kliniczne

Heckman, 1997

• Nie wykazano znaczących statystycznie różnic pomiędzy łączną
liczbą epizodów krwawienia u chorych z ostrą białaczką niezależnie
od tego jakji stosowano próg dla transfuzji profilaktycznej - < 10
czy < 20 x 10

3

/µl

Rebulla, 1997

• Nie stwierdzono różnic w zakresie ryzyka dużych krwawień dla
pacjentów z AML, losowo przyporządkowanych do progu transfuzji <
10 lub < 20 x 10

3

/µl

Zumberg, 2002

• Brak znaczących różnic w liczbie ciężkich krwawień u chorych po
przeszczepie komórek krwiotwórczych, losowo przyporządkowanych
do progu transfuzji profilaktycznej < 10 lub < 20 x 10

3

/µl

Diedrich, 2005

• Brak znaczących różnic dotyczących przeżycia, zgonów lub pobyty
w szpitalu pacjentów po allogenicznym przeszczepie komórek
krwiotwórczych losowo przyporządkowanych do progu transfuzji
profilaktycznej < 10 lub < 30 x 10

3

/µl. Występowanie i rodzaje

krwawień - porównywalne.

9

PŁYTKI KRWI

W praktyce

Audyt w zakresie stosowania płytek krwi w hematologii w

Wielkiej Brytanii, 2006

Murphy et al. Transfusion Clinique et Biologique 2007; 14: 509-513

• Stosowane głównie w hematologii osób dorosłych (≈ 40%
wszystkich transfuzji płytek )

• 2125 przypadków ze 174 szpitali
• Przyczyny transfuzji

• 55% profilaktyka
• 12% przed zabiegiem inwazyjnym
• 26% w leczeniu krwawienia
• 7% nie udokumentowano przyczyny

10

PŁYTKI KRWI

W praktyce

Audyt w zakresie stosowania płytek krwi w hematologii w

Wielkiej Brytanii, 2006

Murphy et al. Transfusion Clinique et Biologique 2007; 14: 509-513

• Standard: próg w przypadku transfuzji profilaktycznej

-liczba płytek < 10 x 10

9

/l lub < 20 x 10

9

/l w przypadku

posocznicy (lub dożylne podanie antybiotyków i/lub terapia
przeciwgrzybicza), APML lub zaburzenia krzepnięcia

BCSH, 2003

• Praktyka: u chorych otrzymujacych profilaktyczne

transfuzje płytek krwi (bez posocznicy, APML lub zaburzeń
krzepnięcia ) 60% miało przed przetoczeniem liczbę płytek
> 10 x 10

9

/l

11

PŁYTKI KRWI

Strategia stosowania transfuzji płytek krwi „wyłącznie w celach
leczniczych u chorych po allogenicznym przeszczepie komórek
macierzystych

Wandt et al, BMT 2006, 37, 387-392

•Badania obserwacyjne140 autoprzeszczepów

•15% - krwawienia niewielkiego i średniego stopnia

•1/3 chorych nie wymagała transfuzji płytek krwi

•50% zmniejszenie transfuzji płytek krwi w porównaniu do historycznych grup
kontrolnych

Schaefer-Eckart et al. Blood 2006, 108 A577

•RCT w autoprzeszczepach (profilaktycznie przy10x10

9

kontra strategia

wyłącznie terapeutyczna)

•Analiza w trakcie badania 92 pacjentów

•Brak znaczących różnic dotyczących krwawień

•50% zmniejszenie transfuzji płytek krwi

Wandt et al. ASH 2008

•RCT w autoprzeszczepach (profilaktycznie przy10x10

9

vs strategia wyłącznie

terapeutyczna)

•171 pacjentów

•27% zmniejszenie transfuzji płytek krwi

•Więcej krwawień (28.7% vs 9.5%) zazwyczaj niewielkie ale również ICH (bez
następstw)

•Wniosek: strategia wyłącznie terapeutyczna jest bezpieczna i ekonomiczna u
pacjentów po przeszczepie komórek macierzystych

12

PŁYTKI KRWI

Kolejne kroki?

• ‘Kolejnym etapem jest zbadanie, czy profilaktyczne
transfuzje płytek krwi w ogóle są potrzebne …’

Strauss, Transfusion, 2004

•‘Na pytanie, czy profilaktyczne transfuzje płytek krwi są
naprawdę potrzebne, nie udzielono do tej pory odpowiedzi”’

Slichter, ASH Education Book, 2007

13

PŁYTKI KRWI

Korzyści związane ze zwiększeniem terapeutycznej dawki dla
dorosłych?

• Mniejsza ekspozycja chorego na krew dawców?

• Bardziej wygodne dla pacjentów?

% odzysku taki sam dla 4 dawek płytek (2 - 4,4 - 6,8 - >8 x 10

11

)

Odstepy miedzy przetoczeniami – 2.2 dni przy 2-4 x10

11

4.3 dni przy> 8 x 10

11

(Norol et al, Blood 1995, 86 suppl.1, 353 a)

14

PŁYTKI KRWI

Inne opinie?

• Zmniejszenie dawki płytek

•Przetaczanie mniejszej liczby płytek w krótszych odstępach
czasu

15

PŁYTKI KRWI

Płytki z krwi pełnej a płytki otrzymywane metodą
aferezy

• Możliwe zalety aferezy (ale nieudokumentowane ) :

• Mniejsza możliwość zakażenia

•

Mniejsza możliwość

alloimmunizacji

• Poprawa funkcji

• Poprawa zaopatrzenia w płytki krwi

• Główną zaletą praktyczną jest łatwość przygotowania płytek
dobranych w układzie HLA / HPA lub w próbie zgodności od
jednego dawcy

16

PŁYTKI KRWI

Płytki z krwi pełnej (WBDP) a płytki otrzymywane
metodą aferezy

Ale…

• Udoskonalone technologie produkcyjne(↑ wydajność WBDP)

• Znacząco ↓ ryzyko przeniesienia chorób zakaźnych

• Badanie TRAP (1997) wykazało, że u chorych otrzymujących
liczne przetoczenia płytek, stosowanie składników
ubogoleukocytarnych zmniejsza ryzyko wystąpienia odporności na
przetoczenia płytek z przyczyn immunologicznych w większym
stopniu niż ograniczenie ekspozycji na krew od większej liczby
dawców

(SDP’s

).

17

PŁYTKI KRWI

Próby kliniczne

TOPPS – Profilaktyka vs brak profilaktyki (NHS)

• Dorośli z nowotworami układu krwiotwórczego
• Pacjenci poddawani terapii mielosupresyjnej (z
wykorzystaniem lub nie, komórek macierzystych układu
krwiotwórczego)

• Małopłytkowość z liczbą płytek krwi< 50 x 10

9

/l przez min.

5 dni

• 300 pacjentów w każdej grupie
• Odsetek pacjentów, u których występuje krwawienie 2, 3
lub 4 stopnia wg skali WHO

• Pierwsze centrum uruchomione w 2006
• Pierwsze analizy tymczasowe w toku

18

PŁYTKI KRWI

Próby kliniczne

Badanie PLADO (Określenie optymalnej dawki płytek krwi w
celu zapobiegania krwawieniom u chorych z
małopłytkowością) – (TMH)

•

3 grupy, próba randomizowana

•Średnia dawka (MD): 2.2 x 10

11

(plt/m

2

)

• Niska dawka (LD): 1.1 x10

11

(plt/m

2

)

•

Wysoka dawka (HD) 4.4 x 10

11

(plt/m

2

)

• Profilaktyczne transfuzje płytek krwi u chorych z przewlekłą
małopłytkowością z zastosowaniem dawek pomiędzy 1.1 i 4.4 nie
wpływają na częstość występowania krwawień stopnia 2 lub
wyższego

• Łączna liczba przetoczonych płytek krwi była zdecydowanie
mniejsza w LD (mediana 9x10

11

) niż w MD (11 x 10

11

) i HD (20x10

11

)

• Jednak w LD zastosowano znacząco więcej transfuzji płytek krwi
(mediana 5) niż w MD (3) i HD (3 )

19

PŁYTKI KRWI

Próby kliniczne

Badanie PLADO (Określenie optymalnej dawki płytek krwi w celu
zapobiegania krwawieniom u chorych z małopłytkowością) – (TMH)

)

•Zgodnie z oczekiwaniem poprzetoczeniowy wzrost liczby płytek
krwi był coraz większy a przerwy pomiędzy kolejnymi transfuzjami
coraz dłuższe, w miarę stosowania coraz większych dawek płytek
krwi, jednak nie stwierdzono znaczącej różnicy CCI pomiędzy
grupami.

•Liczba przetoczeń krwinek czerwonych była zbliżona we wszystkich
grupach

• Częstość występowania krwawienia stopnia 2 lub wyższego u
pacjentów z małopłytkowością otrzymujących transfuzje pozostaje
wysoka – 70% - niezależnie od dawki płytek krwi

20

PŁYTKI KRWI

Indywidualne podejście do przetoczeń u każdego
pacjenta?

• Zróżnicowanie skłonności do krwawień u pacjentów o
podobnej liczbie płytek krwi

• S

kłonność do krwawień

zdaje się bardziej związana ze

stanem

klinicznym

pacjenta niż z liczbą płytek krwi

• Analizy wielu zmiennych wykazały, że

‘czynniki swoiste dla

pacjenta’

(mocznica, niskie stężenie albumin, niedawno

przebyty przeszczep szpiku (BMT), niedawne krwawienie)
sprzyjają występowaniu krwawień.

Friedmann et al. Tr. Medicine Reviews 2002,

16, 34-45

• Nadal konieczne jest opracowywanie bardziej wiarygodnych i
wymiernych metod przewidywania ryzyka krwawienia

21

PŁYTKI KRWI

Zaburzenia funkcji płytek krwi

• Wrodzone

• Trombastenia Glanzmanna

• Zespół Bernarda-Souliera

• Choroba puli magazynowej

• Nabyte

• Polekowe

• Mocznica

• Bypassy serca

• Inne

22

PŁYTKI KRWI

Zaburzenia funkcji płytek krwi

• Transfuzje płytek krwi nie są potrzebne często

• W schorzeniach dziedzicznych stosowane są tylko w
przypadku poważnych krwawień ze względu na ryzyko

alloimmunizacji

• W przypadku chorób nabytych, pomocne mogą być inne
działania pozwalające na zatrzymanie krwawienia lub skrócenie
czasu krwawienia na przykład przed zabiegiem chirurgicznym
np. :

• Leczenie choroby podstawowej, zaprzestanie podawania
leków hamujacych funkcje plytek

• Leczenie niedokrwistości, stosowanie DDAVP w
niewydolności nerek

23

PŁYTKI KRWI

Małopłytkowości o podłożu immunologicznym

• Podawanie płytek krwi wskazane tylko w celu kontrolowania
krwawienia

• Małopłytkowość autoimmunologiczna

• P

lamica poprzetoczeniowa

• Płytki krwi odgrywają kluczową rolę w leczeniu:

• Małopłytkowości alloimmunologicznej noworodków

24

PŁYTKI KRWI

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)

•Ostre DIC

Transfuzje płytek krwi w połączeniu z podawaniem

czynników krzepnięcia w leczeni ciężkiej małopłytkowości i
kontrolowaniu krwawienia

• Brak krwawienia lub przewlekłe DIC

Nie wykazano korzyści z przetaczania płytek krwi i nie

należy ich stosować wyłącznie w celu skorygowania
nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych

25

PŁYTKI KRWI

Transfuzje masywne

• Tylko transfuzje o objętości > 1.5 x objętości krwi pacjenta
powodują znaczącą małopłytkowość z rozcieńczenia

• Transfuzje płytek krwi należy stosować dla zachowania liczby
płytek

> 50x10

9

/l

26

PŁYTKI KRWI

Profilaktyka przed zabiegami chirurgicznymi

• Działania profilaktyczne nie są wymagane :

•Biopsja i aspiracja szpiku kostnego

• Wskazana liczba płytek > 50 x 10

9

/l

•Nakłucie lędźwiowe, cewniki założone na stałe, biopsja

wątroby i biopsja przezoskrzelowa, laparotomia

•

Wskazana liczba płytek >

100 x 10

9

/l

• Zabiegi chirurgiczne w obszarach krytycznych takich jak
mózg

27

PŁYTKI KRWI

Monitorowanie odpowiedzi na transfuzję płytek

• Stan kliniczny – czy pacjent krwawi

• Stosowanie wzorów do obliczenia stopnia odzysku płytek krwi
lub skorygowanego wzrostu poprzetoczeniowego (CCI)

• Określenie przyczyny słabej odpowiedzi na przetoczenie

•Immunologiczne – alloimmunizacja HLA

•Nieimmunologiczne – czynniki kliniczne takie jak infekcje,
leczenie antybiotykami, DIC, splenomegalia

28

Wnioski końcowe

Przetaczać należy tylko wówczas, gdy

jest to choremu naprawdę niezbędne