Anoreksja, bulimia.

Andrea Horvath

Marek Ruszczyński

II Katedra Pediatrii

Zespół Żywieniowy

Case study



CASE



A 16 y/o gymnast comes to your clinic for a sports physical.

She has always been thin, but on consulting your growth

chart, you note that she has lost almost 7,5 kg since her last

visit. She is now 170cm tall and weighs 47 kg.



Concerned, you question her about her weight. She admits

that she has been dieting, and when probed, describes a

very restricted, low-calorie diet. She is able to list for you

the exact calorie and fat content of all of the foods she eats.



When you ask her why she is dieting, she expresses fear of

“getting any fatter”. She denies any binging, purging or use

of laxatives.



While she had menarche 3 years ago, her periods have

become irregular and she has not menstruated in the past 4

months. Review of systems is positive for dizziness, fatigue

and cold intolerance.

Pytania



1. What types of eating disorders exist and what are the criteria
for diagnosing them?



2. What is the epidemiology of eating disorders?



3. What physical findings are associated with anorexia nervosa
and bulimia nervosa?



4. What studies/tests should you order as part of your initial
evaluation of a patient suspected to have an eating disorder?



5. What medical complications are associated with these
disorders?



6. What are the guidelines for hospitalization of a patient with
an eating disorder?



7. What is the approach to treatment for a patient in the clinic
setting?



8. What is the prognosis?

Zaburzenia łaknienia

•

Fałszywe wyobrażenia

•

Rzeczywiste osłabienie łaknienia

Zaburzenia łaknienia

•

Rzeczywiste osłabienie łaknienia

–

o / p schorzenia p. pokarmowego

–

o / p choroby zakaźne

–

guz mózgu (podwzgórza)

–

choroby układu krążenia

–

zaburzenia wydzielania wewnętrznego

(ch. Addisona, nad. przytarczyc, n. przysadki)

Przyczyny niedożywienia

(1)

•

Niedostateczna podaż E

–

brak łaknienia (anoreksja)

–

ból lub biegunka po posiłku (NZJ)

•

Zaburzenia wchłaniania

–

z. złego wchłaniania (zanik kosmków)

–

z. krótkiego jelita (leczenie

chirurgiczne)

Przyczyny niedożywienia

(2)

•

Zwiększone straty E

–

jelitowe (wysięk, krwawienie, utrata

białek i elektrolitów)

–

interakcje leków

•

Zwiększone zapotrzebowanie E

–

katabolizm w stanie zapalnym

–

zakażenia, gorączka

Problemy związane z

żywieniem

1,3 : 1

7-10%

Oty

ość

30 : 1

Bulimia

9 : 1

0,4%

Anorexia

1,5 : 1

35%

Stosowanie
diety

K : M

Problemy związane z

żywieniem

•

Czynniki ryzyka:

–

płeć żeńska

–

stosowanie diety

–

wczesne dojrzewanie

–

perfekcjonizm

–

nerwowość przy rozmowach o żywieniu

–

niska samoocena

–

brak celów życiowych

–

zaburzenia funkcjonowania rodziny



0,5 % - kobiet (młodzież i dorośli) –

anoreksja



1-5% - bulimia

Ocena stanu odżywienia

•

BMI (

Masa ciala

wysokość

)

•

Wskaźnik Cole’a (

BMI aktualne

BMI należne

)

–

nadmierne

> 110

–

norma

90 - 110

–

nieznaczne niedożywienie

85 - 90

–

niedożywienie

75 - 85

–

wyniszczenie

< 75

Anorexia nervosa

•

Nieświadome lub świadome

nieakceptowanie własnego ciała,

niezgoda na dojrzewanie

•

Przymus psychiczny prowadzący

do samozniszczenia organizmu

Anorexia nervosa

•

Przyczyny:

–

zaburzenia w rozwoju autonomii i w

procesach identyfikacji płciowej

–

patologiczna struktura rodziny

–

czynniki społeczne i kulturowe

Anorexia nervosa

•

Objawy prodromalne

–

narastające wprowadzane ograniczenia

żywieniowe

–

wybieranie pokarmów o niskiej wartości

kalorycznej

–

wzmożona ruchliwość, gimnastyka

–

zainteresowanie tematyką żywieniową

(przepisy, gotowanie dla innych)

–

nadużywanie środków przeczyszczających

DSM IV



A. Odmowa utrzymania ciężaru ciata na lub powyżej granicy

wagi minimalnej dla wieku i wzrostu (np. utrata wagi

prowadząca do utrzymania ciężaru ciata poniżej 85% wagi

oczekiwanej lub brak należnego przyrostu wagi w okresie

wzrastania prowadzący do utrzymania ciężaru ciata poniżej

85% wagi należnej).



B. Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością

mimo utrzymującej się rzeczywistej niedowagi.



C. Zaburzenie sposobu doświadczania własnej wagi i kształtu

ciała; pacjentka nie jest w stanie wpływać na ciężar i kształt

ciała na podstawie własnej oceny lub zaprzecza znaczeniu

niskiej masy ciała



D. U kobiet w okresie po menarche amenorrhoea, nieobecność

przynajmniej trzech kolejnych cykli menstruacyjnych.

Wyodrębnione typy:



Typ „ograniczający" (restricting type): w trakcie

anorexia netyosa nie dochodzi do regularnych

epizodów nie kontrolowanego objadania się lub

zachowań „wydalających" (np. indukowanych

wymiotów lub nadużywania środków

przeczyszczających albo diuretyków).

Typ „żarłoczno-wydalający" (binge eating/purging

type): w trakcie epizodu anorexia nenosa dochodzi

do regularnych epizodów nie kontrolowanego

objadania się lub zachowań „wydalających" (np.

indukowanych wymiotów lub nadużywania środków

przeczyszczających, diuretyków lub lewatyw).

Anorexia nervosa

•

Objawy psychiczne

–

izolacja od rodziny i rówieśników

–

unikanie tematów związanych z dojrzewaniem

płciowym

–

skupianie się na osiągnięciach, ambicjach

–

reagowanie agresją na próby nakłaniania do

jedzenia, przy jednoczesnym nadmiernie

układnym zachowaniu

–

zmiana postrzegania własnego ciała

–

brak poczucia choroby

Anorexia nervosa

•

Objawy przedmiotowe:

–

utrata masy cia

a > 15%; wyniszczenie

–

„

meszek płodowy”

–

zanik lub brak miesiączki

–

bradykardia

–

niedociśnienie

–

arytmia; nagły zgon

–

prolaps zastawki dwudzielnej

–

upośledzenie dojrzewania

Anorexia nervosa

•

Odchylenia laboratoryjne:

–

białka, glukozy, leukocytów

–

albuminy, AspAT, AlAT, bilirubina

•

EKG:

–

zaburzenia rytmu; bradykardia

–

wydłużenie QT

•

Zaburzenia endokrynologiczne:

–

LH, FST

–

T3, rT3

–

kory nadnerczy

Anorexia nervosa

•

Wskaźnik śmiertelności

10 – 20%

Bulimia nervosa

•

„

Chorobliwe odczuwanie głodu na tle

nerwowym”

•

Objawy

–

nawracające epizody żarłoczności

–

brak kontroli nad ilością spożywanych

pokarmów

–

prowokowanie wymiotów

–

nadużywanie środków przeczyszczających i

moczopędnych

DSM IV



A. Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się. Epizod

objadania się charakteryzuje się:

— jedzeniem w krótkim czasie (np. w 2 godz.) ilości

jedzenia, która dla większości osób jest zdecydowanie za duża,

aby można ja. było zjeść w tym czasie i w podobnych

okolicznościach,

— poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu

(na przykład poczucie, że nie można przestać jeść lub

zapanować nad ilością i sposobem jedzenia).



B. Stosowanie nawracających nieprawidłowych zachowań

kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi masy

ciała, takich jak:

— prowokowanie wymiotów; nadużywanie środków

przeczyszczających, diuretyków, lewatyw i innych,

— poszczenie,

— intensywne ćwiczenia fizyczne.



C. Zarówno epizody objadania się, jak i nieprawidłowe

zachowania kompensacyjne występują przeciętnie co najmniej

dwa razy na tydzień przez trzy miesiące.



D. Samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała.



E. Zaburzenie to nie występuje w przebiegu anorexia nervosa.



Typ „przeczyszczający" (purging type): w

przebiegu epizodu bulimia nervosa dochodzi do

regularnego prowokowania wymiotów lub

używania środków przeczyszczających,

odwadniających lub lewatyw.

Typ „nieprzeczyszcząjący" (nonmpurging type): w

przebiegu epizodu bulimia nen/osa dochodzi do

stosowania takich nieprawidłowych zachowań

kompensacyjnych, jak poszczenie lub uprawianie

intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego

stosowania wymiotów lub nadużywania środków

przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.

Bulimia nervosa

•

Powik

ania

–

erozja szkliwa

–

zapalenie przełyku, pęknięcie przełyku

–

rozstrzeń żołądka, pęknięcie żołądka

–

zachłystowe zapalenie płuc

–

hipokaliemia

–

powiększenie ślinianek przyusznych

Anorexia / Bulimia

•

Wskazania do hospitalizacji:

–

M < 75% należnej masy ciała

–

ciężkie zab. metaboliczne:

HR < 40

T < 36

RR < 70mmHg

K < 2,5mEq/l

–

ciężkie zaburzenia rytmu serca

–

silna depresja; psychozy

- często normalna masa ciała

- późny początek

- objawy kliniczne późno

- czasami szuka pomocy

- zdecydowanie kobiety

- zaostrzenia / remisje

- anorexia w wywiadzie

- depresje / samookaleczenia

- ok. 60% odpowiada na
leczenie

- duży spadek masy ciała

- wczesny początek

- szybko objawy kliniczne

- rzadko szuka pomocy

- mogą chłopcy

- ostry / przewlekły

- brak wywiadu

- nerwica / depresja

- złe rokowanie

Bulimia

Anorexia

Anoreksja – leczenie



Cele:



leczenie ostrych powikłań



przywrócenie masy ciała (ilość/jakość)



zapewnienie prawidłowego tempa

wzrostu i rozwoju



inicjacja/powrót normalnych cykli

menstruacyjnych



u chłopców poziomu testosteronu



opieka psychologiczna/psychiatryczna

Anoreksja -

leczenie żywieniowe



Początkowo:



30 – 40 kcal/kg/dzień (1000-1600

kcal/dzień)



stopniowy wzrost podaży kalorii

Anoreksja -

leczenie żywieniowe



Niewskazana wczesna, nadmierna podaż

kalorii:



Powikłania (refeeding syndrome):



hipofosfatemia



zaburzenia żołądkowo-jelitowe



arytmie



obrzęki



zastoinowa niewydolnośc serca

Leczenie żywieniowe



Posiłki zgodne z piramidą żywieniową



25-30% tłuszczu



55% węglowodanów



15-20 % białek



Czasowe żywienie jelitowe – dla osób

nie będących w stanie przyjąć 1000

kcal/ dziennie

Leczenie żywieniowe



Dolegliwości związane z ponownym

wporowadzaniem prawidłowej diety



Zapobieganie:



oganiczenie włóknika



posiłki dobrze skomponowane



o temperaturze pokojowe

Leczenie żywieniowe



Do czasu osiągnięcia dobrze

zbilansowanej, prawidłowej diety:



suplementacja witaminowo-mieneralna



Wysoko wzbogacane platki śniadaniowe



Po uzyskaniu powrotu do prawidłowej

diety – zwykle wystarcza podaż około

40-60 kcal/ kg masy ciała

Kontrola leczenia



Wyznacz cel



BMI między 15 a 17 centylem



tygodniowy przyrost 250g – 1kg



dziecko nie powinno się ważyć samo!



Weryfikacja masy ciała – ciężar właściwy moczu



Niskie wartośći – przewodnienie!



Kontroluj co miesiąć wysokość



w razie potrzeby zwiększ kalorie

Kontrola leczenia



Brak prawidłowych przyrostów

masy ciała i wzrostu mimo

adekwatnej podaży kalorii:



prowokowane wymioty, środki

przeczyszczające



nadmierne ćwiczenia fizyczne



niespotykanie wysokie

zapotrzebowanie metaboliczne

Leczenie -bulimia



Pierwotne cele terapeutyczne:



korekta zaburzeń metabolicznych



zaprzestanie prowokkowania wymiotów i

podaży środków przeczyszczających



normalizacja wagi ciała u osób z nadwagą



normalizacja dysfunkcyjnych wzorów

jedzenia



leczenie zaburzeń psychologicznych

Bulimia – leczenie

żywieniowe



Przywrócenie prawidłowego, regularnego

rytmu posiłków



Małe posiłki



Adekwatna podaż białka, tłuszczu,

węglowodanów, błonnika – zwiększenie

uczucia sytości



Unikanie pokarmów będących czynnikiem

spustowym dla wymiotów/przeczyszczania

Bulimia leczenie



Leczenie behawioralne



przeciętna ilość ( nie za dużo/nie za mało)

na talerzu



jedzenie przy stole/unikanie miejsc gdzie

typowo występują napady



powolne spożywanie posiłków, odkładanie

sztućców między kęsami



unikanie „rozpraszaczy” podczas posiłku



planowanie zajęcia na czas bezpośrednio

po posiłku

Bulimia leczenie



Redukcja masy ciała dopiero po osiągnięciu

prawidłowych wzroców spożywania pokarmów !



Ustal realną do osiągnięcia masę ciała



Adekwatna podaż wody i rozpuszczalnego w

wodzie błonnika



mnimalizacja zaparć i retencji płynów z

odbicia po wycofaniu środków

przeczyszczających

Leczenie

(1)

•

Najczęstsze błędy

–

karmienie „na si

ę”

–

perswazja

–

„

poradzę sobie sama”

Leczenie

(2)

•

Psychoterapia

–

indywidualna

–

grupowa

–

Rodzinna

•

Hipnoza

Leczenie

(3)

•

Farmakoterpia

–

nerwica

–

depresja

–

zdecydowanie lepsze efekty w

leczeniu bulimii

Cele żywieniowe dla

pacjentów

z anoreksją / bulimią



Ograniczenie spożywania kawy



Spożywanie 3 regularnych posiłków

i około 2 – 3 przekąsek dziennie



Jedzenie przy stole, unikanie

„ rozpraszaczy”



Spożywanie posiłków ulubionych –

uprzednio „ zakazanych”



Unikanie nadmiernyc ćwiczeń

fizycznych w celu spalenia kalorii

Cele żywieniowe dla pacjentów

-podsumowanie



Różnorodne posiłki zgodne z piramidą

żywieniową



Unikanie posiłków beztłuszczowych i

bezcukrowych



Unikanie diet



Jedzenie – gdy głodny, do osiągnięcia

sytości, unikanie uczucia przepełnienia



Ograniczenie podaży wody do 8-10 szklanek

dziennie



Anorexia nervosa, Jane Morris and
Sara Twaddle, 2007;334;894-898 BMJ



Gastroenterologia dziecięca. Skrypt
dla studentów medycyny.

Piśmiennictwo:

Dziękuję!

marek.ruszczyński@gmail.com

Case study



CASE



A 16 y/o gymnast comes to your clinic for a sports physical.

She has always been thin, but on consulting your growth

chart, you note that she has lost almost 7,5 kg since her last

visit. She is now 170cm tall and weighs 47 kg.



Concerned, you question her about her weight. She admits

that she has been dieting, and when probed, describes a

very restricted, low-calorie diet. She is able to list for you

the exact calorie and fat content of all of the foods she eats.



When you ask her why she is dieting, she expresses fear of

“getting any fatter”. She denies any binging, purging or use

of laxatives.



While she had menarche 3 years ago, her periods have

become irregular and she has not menstruated in the past 4

months. Review of systems is positive for dizziness, fatigue

and cold intolerance.

1. What types of eating disorders exist and

what are the criteria for diagnosing them?



• Anorexia Nervosa DSM IV



1. Intense fear of gaining weight or becoming fat, even though

underweight



2. Refusal to maintain body weight at or above a minimally normal

weight for age and height (i.e., weight loss leading to maintenance of

body weight <85% of expected, or failure to make expected weight

gain during a period of growth leading to body weight <85% of

expected)



3. Disturbed body image, undue influence of shape or weight on self-

evaluation, or denial of the seriousness of the current low body

weight



4. Amenorrhea or absence of at least three consecutive menstrual

cycles (though whose periods are only inducible after estrogen

therapy are considered amennorrheic)



Types:



1. Restricting: No regular binging or purging (self-induced vomiting or

use of diuretics or laxitives)



2. Binge eating/purging: regular binging and purging by a patient

who also meets the criteria above for anorexia nervosa

1. What types of eating disorders exist and

what are the criteria for diagnosing them?



Bulimia Nervosa DSM IV Criteria:



1. Recurrent episodes of binge eating, characterized by:



• Eating substantially larger quantities of food in a discrete period of

time than would be eaten by most people in similar circumstances

during that same period of time



• A sense of lack of control over eating during the binge



2. Recurrent inappropriate compensatory behavior to prevent

weight gain (i.e., self-induced vomiting, use of laxatives, diuretics,

fasting or hyper-exercising)



3. Binges, or inappropriate compensatory behaviors occurring, on

average, at least twice weekly for at least three months



4. Self-evaluation unduly influenced by weight or shape



5. The disturbance does not occur exclusively during episodes of

anorexia nervosa



Types:



1. Purging: regularly engages in self-induced vomiting or use of

diuretics or laxatives



2. Non-purging: uses other inappropriate compensatory behaviors

(such as fasting or hyper-exercising) without purging

2. What is the epidemiology of eating

disorders?



0,5 % - kobiet (młodzież i dorośli) –

anoreksja



1-5% - bulimia

3. What physical findings are associated with

anorexia nervosa and bulimia nervosa?

3. What physical findings are associated with

anorexia nervosa and bulimia nervosa?

4. What studies/tests should you order as part

of your initial evaluation of a patient

suspected to have an eating disorder?

•

Wywiad !!!, badanie fizykalne !!!

•

Odchylenia laboratoryjne:

•

białka, glukozy, leukocytów

•

albuminy, AspAT, AlAT, bilirubina

•

EKG

•

zaburzenia rytmu; bradykardia

•

wydłużenie QT

•

Zaburzenia endokrynologiczne

•

LH, FST

T3, rT3

•

ory nadnerczy