Niedokrwistości
wieku dziecięcego
Niedokrwistość
należy do najczęstszych schorzeń
krwi i układu krwiotwórczego u
dzieci
występuje w każdym okresie wieku
rozwojowego
Definicja niedokrwistości
Stan chorobowy, który
charakteryzuje obniżenie stężenia
hemoglobiny i/lub liczby krwinek
czerwonych w stosunku do normy
dla danego wieku rozwojowego
Liczba krwinek czerwonych i poziom
hemoglobiny u zdrowych dzieci ( wg Blackfana i
Diamonda )
Nanieść krzywą z przezrocza
Fizjologiczna niedokrwistość pierwszego
kwartału u dzieci donoszonych
to okres zmniejszania się stężenia hemoglobiny w
pierwszych 3 m-cach życia
to wynik zmniejszenia aktywności krwiotwórczej szpiku
to efekt obniżenia poziomu erytropoetyny ( nawet do
wartości 0 ok. 2 m-ca życia ) – lepsze utlenowanie po
porodzie ?, obecność inhibitora erytropoetyny ?,
skrócenie czasu przeżycia erytrocytów i wzmożona
hemoliza?
Niedokrwistość fizjologiczna dzieci donoszonych
najniższe wartości Hb w 2- 3 m-cu
mogące wynosić 10,5 g /dl ( dolna granica
normy)
po 3 m-cu życia powolne zwiększanie
wytwarzania krwinek czerwonych bez
wyraźnego zwiększania stężenia Hb
( zwiększenie ilości erytropoetyny , ale
wyczerpywanie rezerw Fe z okresu życia
wewnątrzłonowego
Niedokrwistość fizjologiczna dzieci donoszonych
wyczerpanie rezerw Fe w w okresie: 5 – 6 m-c
życia do ok. 2 roku życia, bo duże
zapotrzebowanie z przerostem możliwości podaży
nie wymaga leczenia !
Niedokrwistość fizjologiczna wcześniaków
występuje podobnie jak u noworodków
donoszonych, ale zaczyna się wcześniej tj. ok. 5 –
7 dnia życia
trwa do 5 – 8 tyg. z największym nasileniem ok. 7
tygodnia
dolna granica normy Hb u wcześniaków w 2-3 m-
cu życia: 8g /dl
do rozważenia leczenie profilaktyczne: preparaty
Fe doustnie 2 mg/kg m.c. /dobę od 3m-ca do 12
m-ca życia
Postępowanie przy rozpoznaniu niedokrwistości
ustalić rodzaj niedokrwistości
ustalić przyczynę niedokrwistości
przeprowadzić prawidłowe leczenie
niedokrwistości
rozważyć możliwość profilaktyki przed nawrotem
niedokrwistości
Podział niedokrwistości
w zależności od morfologii erytrocytów
w zależności od wysycenia erytrocytów
hemoglobiną
w zależności od czynników patogenetycznych
Podział niedokrwistości w zależności od
morfologii erytrocytów
mikrocytarne: średnica erytrocytów < 6,0 um
MCV < 87um3
( niedokrwistość z niedoboru Fe …)
normocytarne: średnica erytrocytów 7,5 um,
zwykle MCV, MCHC, MCH prawidłowe
( niedokrwistości hemolityczne,
pokrwotoczne )
makrocytarne: średnica erytrocytów powyżej 8,5
um zwykle MCV, MCHC, MCH powyżej normy
( niedokrwistości megaloblastyczne z
niedoboru vit. B 12 i lub kwasu foliowego )
Podział niedokrwistości w zależności od
morfologii
Przezrocze z kształtami erytrocytów
Podział niedokrwistości w zależności od
wysycenia erytrocytów hemoglobiną
hipochromiczne ( najczęściej niedobory Fe,
rzadziej niedokrwistości syderoblastyczne
Normochromiczne
hiperchromiczne
Podział niedokrwistości w zależności od
czynników patogenetycznych
niedokrwistości spowodowane utratą krwi
niedokrwistości spowodowane zaburzeniami
wytwarzania krwinek czerwonych i hemoglobiny
niedokrwistości związane ze zwiększonym
rozpadem krwinek czerwonych ( hemoliza )
Niedokrwistości spowodowane nadmierną utratą
krwi
postaci nabyte ostre ( krwotok )
postaci nabyte przewlekłe ( krwawienia jawne lub
ukryte z różnych przyczyn )
postać wrodzona, czyli przetoki tętniczo- żylne
( choroba Rendu- Oslera )
Niedokrwistości spowodowane zaburzeniami w
wytwarzaniu krwinek czerwonych i
hemoglobiny
zaburzenia czynności szpiku związane z niedoborem
czynników niezbędnych do prawidłowej erytropoezy:
- niedobór żelaza
– niedobór
kwasu foliowego, witaminy B 12
– niedobór witamin B2, B6, PP,C oraz E
– niedobór pierwiastków śladowych ( Cu,
Co, Mg ) - niedobór białek i
niektórych aminokwasów
niedokrwistości hipo- i aplastyczne:
- wrodzona niedokrwistość hipoplastyczna
( zespół Blackfana Diamonda )
– wrodzona i nabyta
niedokrwistość aplastyczna
Niedokrwistości związane ze zwiększonym rozpadem
krwinek czerwonych ( niedokrwistości hemolityczne )
zespoły hemolityczne wrodzone
– wrodzona sferocytoza, owalocytoza,
akantocytoza, stomatocytoza, wrodzone
niedokrwistości dyserytropoetyczne
– enzymopatie
– talasemia
–
stany związane z obecnością nieprawidłowych
hemoglobin
Niedokrwistości związane ze zwiększonym rozpadem
krwinek czerwonych ( niedokrwistości hemolityczne )
zespoły hemolityczne nabyte
– na podłożu odpornościowym – wywołane
przez czynniki zakaźne, pasożytnicze, fizyczne,
chemiczne – niedokrwistości
hemolityczne objawowe, wtórne w chorobach
rozrostowych,niewydolności nerek, chorobach
tkanki łącznej
– hemoglobinemia i hemoglobinuria
Przyczyny krwawień prowadzące do
niedokrwistości w okresie noworodkowym
urazy porodowe, nieprawidłowa budowa łożyska i
naczyń pępowinowych
( przerwanie pępowiny, krwiaki
łożyska i pępowiny, pęknięcie nieprawidłowych
naczyń łożyska i pępowiny- żylaki,tętniaki,
uszkodzenie łożyska w czasie cięcia cesarskiego,
łożysko przodujące, rozdarcie kosmków łożyska )
krwawienia w okresie życia wewnątrzłonowego
( krwawienie do krążenia matki, krwawienie
płodu do płodu, krwawienia spowodowane
amniocentezą )
Przyczyny krwawień prowadzące do
niedokrwistości w okresie noworodkowym
krwawienia wewnętrzne ( do ośrodkowego układu
nerwowego, olbrzymie krwiaki podtwardówkowe,
przedgłowie, do tylnej jamy otrzewnowej,
pęknięcie wątroby lub śledziony
choroba krwotoczna noworodków
koagulopatie
Przyczyny krwawień prowadzące do
niedokrwistości u niemowląt i dzieci powyżej1
roku życia
krwawienia pourazowe ( w czasie i po zabiegach
operacyjnych, wypadki )
skazy krwotoczne ( małopłytkowość, trombopatie,
hemofilie, w przebiegu pancytopenii )
krwawienia z nosa- epistaxis
krwawienia z przewodu pokarmowego ( żylaki
przełyku, wrzody żołądka lub dwunastnicy, colitis
ulcerosa, polipowatość jelit, hemoroidy, wady
rozwojowe jelit )
krwawienia z układu moczowo-płciowego
( hematuria w przebiegu stanów zapalnych,
nowotworów, menorrhea )
Wybrane jednostki chorobowe i zespoły z
grupy niedokrwistości z zaburzeniami
erytropoezy
stany niedoboru Fe
niedokrwistości megaloblastyczne
niedokrwistości hipo- i aplastyczne wrodzone i nabyte
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
choroba ogólnoustrojowa charakteryzująca się
obniżeniem syntezy hemoglobiny oraz enzymów
zawierających Fe
przebiega z niedobarwliwością, mikrocytozą,
poikilocytozą krwinek czerwonych oraz
zmniejszeniem stężenia Fe we krwi
należy do najczęstszych schorzeń
hematologicznych u dzieci ( stwierdzana jest
średnio u 30 – 40 % dzieci w wieku do 2 roku życia
!
Przyczyny niedokrwistości z
niedoboru żelaza
niedostateczne zaopatrzenie w Fe
nadmierne straty Fe
zwiększone zapotrzebowanie na Fe
Przyczyny niedostatecznego
zaopatrzenia w żelazo u dzieci
mniejsze zapasy Fe z okresu życia płodowego ( u
wcześniaków, bliźniąt, noworodków z ciąż
mnogich, u dzieci matek z niedokrwistością w
okresie ciąży, u dzieci z utratą krwi w okresie
okołoporodowym
niedostateczna podaż Fe w diecie
zaburzenia wchłaniania ( nawracające lub
przewlekłe biegunki, choroba trzewna lub zespoły
trzewne, nieprawidłowości anatomiczne jelit
Nadmierne straty żelaza jako przyczyny
niedokrwistości z niedoboru Fe
ostre lub przewlekłe krwawienia
zakażenia pasożytami ( tęgoryjec dwunastnicy )
Zwiększone zapotrzebowanie na Fe jako
przyczyna niedokrwistości z niedoboru Fe
okres szybkiego wzrostu u wcześniaków
okres szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania
Objawy niedokrwistości z niedoboru Fe
brak łaknienia
zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu
nadmierma senność
apatia lub rozdrażnienie
spaczony apetyt pica ( przyjmowanie dużej ilości
płynów )
bóle i zawroty głowy
nadmierne zmęczenie, upośledzona koncentracja
bicie i kołatanie serca
Objawy niedokrwistości z niedoboru Fe
wynikające ze zmian troficznych nabłonków
chrypka
kruche, łamliwe paznokcie o kształcie
łyżeczkowatym ( koilonychia )
szorstka skóra, nadżerki w kącikach ust
włosy szorstkie, łamliwe, bez połysku, z tendencją
do wypadania
( częściej u dzieci starszych
i osób dorosłych )
Objawy niedokrwistości z niedoboru Fe
związane ze zmianami troficznymi nabłonków
przewodu pokarmowego –głównie niemowlęta
zanik brodawek językowych
wygładzenie błony śluzowej
zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku
zmiany w błonie śluzowej jelit z nawracającą
biegunką i
zaburzeniami wchłaniania
rzadziej niedobory białkowe i związane z tym
obrzęki twarzy i powiek
Badania laboratoryjne w niedokrwistości z
niedoboru Fe
niski Ht
zmniejszenie stężenia Hb i/lub liczby krwinek
czerwonych
mikrocytoza, hipochromia, anizocytoza,
poikolocytoza
obniżenie MCHC, MCH, MCV
zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy krwi i
duża zdolność wiązania Fe przez fransferynę
zwiększenie całkowitej zdolności wiązania żelaza
( TIBC n = 250 – 400 ug/l )
zwiększenie zawartości wolnych protoporfiryn w
erytrocytach, podwyższone RDW
Badanie szpiku kostnego w niedokrwistości z
niedoboru Fe
wzrost odsetka komórek układu
czerwonokrwinkowego z zahamowaniem
erytropoezy na szczeblu erytroblasta
zasadochłonnego i polichromatycznego
erytroblasty mniejsze ze skąpą, często
postrzępioną cytoplazmą
cytochemicznie brak złogów hemosyderyny w
szpiku oraz syderoblastów
Leczenie niedokrwistości z niedoboru Fe
4 – 6 mg Fe elementarnego na kilogram masy
ciała na dzień w trzech dawkach rozłożonych
równomiernie w ciągu dnia, nie przekraczając 100
mg u niemowląt i 200 mg u dzieci starszych na
dobę
okres leczenia : 6- 8 tygodni po osiągnięciu
prawidłowych wartości hematologicznych ( celem
uzupełnienia niedoborów tkankowych )
właściwa dieta z ograniczeniem mleka, kasz,
podawanie mięsa, jarzyn, owoców, żółtka
wit. C poprawia wchłanianie Fe
Efekty leczenia po doustnym stosowaniu
preparatów Fe
wzrost retikulocytozy między 5 – 10 dniem do
wartości powyżej 20 promile
wzrost poziomu Hb w tempie 10-20 g/l w ciągu 10
dni
UWAGA: brak zwiększania stężenia Hb po 2-3 tyg.
od rozpoczęcia leczenia –rozważyć inną przyczynę
( niedokrwistości syderoblastyczne,
bimorficzne )
w przewlekłej utracie krwi, zaburzeniach
wchłaniania, w nawracających biegunkach
leczenie może być nieskuteczne
UWAGA:
preferowana droga podaży preparatów Fe u dzieci
to podaż doustna
po domięśniowym podaniu żelaza należy zawsze
brać pod uwagę możliwość wystąpienia wstrząsu
anafilaktycznego, lek należy podawać w obecności
lekarza w warunkach szpitalnych
U DZIECI NIE NALEŻY PODAWAĆ PREPARATÓW
ŻELAZA DOŻYLNIE
Wskazania do profilaktycznego
podawania Fe
wskazania bezwzględne ( wcześniaki, dzieci z ciąż
mnogich, dzieci z obniżonym poziomem Hb w
okresie noworodkowym, z utratą krwi w okresie
porodowym, dzieci matek z niedokrwistością w
okresie ciąży
wskazania względne ( dzieci z nawracającymi
zakażeniami, okres szybkiego wzrostu, dziewczęta
w okresie pokwitania obficie i nieregularnie
miesiączkujące, dzieci z upośledzonym
łaknieniem, ze skłonnościami do krwawień
Niedokrwistości syderoblastyczne
charakteryzują się mikrocytową, hipochromiczną
niedokrwistością z niską liczbą retikulocytów na
skutek upośledzenia syntezy hemu
są efektem bloku metabolicznego, który może
wystąpić na różnych etapach syntezy hemu
( najważniejszy z licznych enzymów to syntetaza
kwasu delta- aminolewulinowego –ALA
odpowiedzialna za włączanie żelaza do
pierścienia protoporfiryny
towarzyszy im upośledzone wykorzystanie żelaza
z odkładaniem w szpiku i tkankach
Niedokrwistości syderoblastyczne -
diagnostyka
barwienie preparatów szpiku błękitem pruskim na
żelazo z wykazaniem obecności syderoblastów
pierścieniowatych ( punkcikowate złogi żelaza
otaczające jądra normoblastów )
stężenie Fe w surowicy zwiększone
wysycenie transferyny duże
Niedokrwistości syderoblastyczne- leczenie
w postaci wrodzonej czasem skuteczna
pirydoksyna w dawce 50 – 200 mg dziennie
( wyrównuje częściowo zaburzenia w aktywności
ALA )
Niedokrwistości megaloblastyczne -
rodzaje
niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego
niedokrwistość z niedoboru wit.B12
( choroba Addisona i Biermera, choroba
Immerslund, Naimana i Grasbecka, niedobory
pokarmowe wit. B12, niedobór transkobalaminy
II )
Niedokrwistości megaloblastyczne –
podstawa rozpoznania
obecność makrocytów i megalocytów we krwi
obwodowej
obecność odnowy megaloblastycznej w szpiku
kostnym
Niedokrwistości z niedoboru kwasu
foliowego - przyczyny
zwiększone zapotrzebowanie: wcześniactwo,
szybki przyrost masy ciała, ciąża, zakażenia,
wzmożona hemoliza erytrocytów
niedostateczna podaż w pokarmach: niedobory
jakościowe (wyłączne karmienie mlekiem ),
niedobory ilościowe ( ciężkie stany
niedożywienia )
Niedokrwistości z niedoboru kwasu
foliowego - przyczyny
zaburzenia wchłaniania z przewodu
pokarmowego: celiakia, zespoły trzewne
zwiększona utrata: upośledzenie reabsorpcji
cewkowej u noworodków, uszkodzenia wątroby
( marskość, zapalenie, zastój )
wrodzone zaburzenia metabolizmu KF
różne ( leki, pasożyty p.pokarmowego )
Niedokrwistość z niedoboru kw.
foliowego- objawy kliniczne
wiek najczęściej między 2 a 17 m-cem ż.
rozwija się skrycie i powoli ( zmiana usposobienia,
drażliwość i niepokój, upośledzenie łaknienia,
zmniejszenie masy ciała, podatność na
zakażenia )
bladość powłok ciała niekiedy z żółtawym
odcieniem
Niedokrwistość z niedoboru kw.
foliowego – objawy kliniczne
powiększenie wątroby i śledziony
objawy skazy krwotocznej- wybroczyny na skórze i
błonach śluzowych
objawy neurologiczne- zahamowanie i cofanie się
rozwoju psychoruchowego, w ciężkich
przypadkach adynamia lub wzmożone napięcie,
objawy piramidowe
Niedokrwistość z niedoboru kw. foliowego
– podstawy rozpoznania
niedokrwistość o różnym nasileniu
obniżona liczba retikulocytów
leukopenia z neutropenią i hipersegmentacją jąder
w neutrofilach ( powyżej 5 płatów )
dość często małopłytkowość
zmniejszone stężenie kwasu foliowego w surowicy
zwiększone wydalanie kwasu
formiminoglutaminowego ( FIGLU ) w moczu
powyżej 6 ng/ml
Niedokrwistość z niedoboru kwasu
foliowego- podstawy rozpoznania
biopsja szpiku – nadal podstawowe badanie
diagnostyczne w niedokrwistościach
megaloblastycznych
szpik ubogo- lub bogatokomórkowy, z wyraźną
przewagą odsetkową komórek układu
czerwonokrwinkowego, erytropoeza ze znaczną
przewagą odnowy megaloblastycznej
Niedokrwistość z niedoboru kwasu
foliowego – leczenie
preparaty kwasu foliowego doustnie 15 mg / dobę
przez kilka tygodni łącznie z wit.C
w ciężkich postaciach niedoboru połączonych z
zaburzeniami wchłaniania kwas folinowy
( leucovorin ) pozajelitowo przez ok. 10 dni
usunięcie przyczyny niedoboru kwasu foliowego
Niedokrwistość z niedoboru kwasu
foliowego- zapobieganie
dotyczy wszystkich wcześniaków
dotyczy dzieci z częstymi, przewlekającymi się
zakażeniami, zaburzeniami wchłaniania lub innymi
stanami chorobowymi łączącymi się z
niedoborami
dawka wg różnych autorów od 40 ug do 5 mg/
dobę
Witamina B 12
przenosi grupy metylowe na homocysteinę oraz
wewnątrzmolekularnie lub międzycząsteczkowo
transportuje atomy wodoru
jej niedobór powoduje zaburzenia syntezy DNA i
upośledzenie katabolizmu kwasów tłuszczowych
zaburzenia gospodarki lipidowej powodują
występowanie objawów neurologicznych w
stanach niedoborów B12
prawidłowy poziom wit. B 12 w surowicy wynosi
od 140 do 900 pg /ml
Niedokrwistości z niedoboru wit. B12-
przyczyny
wrodzony izolowany brak IF z prawidłową
czynnością wydzielniczą żołądka, brakiem
przeciwciał przeciw IF, dziedziczenie autosomalne
recesywne- dziecięca postać choroby
Addisona i Biermera
brak IF z zanikiem błony śluzowej żołądka,
achlorhydrią, z obecnością przeciwciał anty- IF,
towarzyszące zaburzenia endokrynologiczne-
młodzieńcza postać choroby Addisona i
Biermera
Niedokrwistości z niedoboru wit. B12 -
przyczyny
rodzinne selektywne zaburzenia wchłaniania wit.
B12 z prawidłowym IF, prawidłową błoną śluzową
przewodu pokarmowego, z białkomoczem,
dziedziczenie autosomalne recesywne- choroba
Imerslund, Naimana i Grasbecka
uogólnione zaburzenia wchłaniania- celiakia
niedobory pokarmowe : karmienie piersią przez
matki z niedoborami B12, ścisły wegetarianizm
matek- choroba Addisona i Biermera
Niedobory tkankowe- wrodzony brak
transkobalaminy II
Niedokrwistość z niedoboru wit B12-
podstawy rozpoznania
obniżenie poziomu wit. B12 w surowicy poniżej
100 pg/ml
zwiększone wydalanie kwasu metylomalonowego
w moczu ( po obciążeniu waliną lub metioniną
MMA z doby powyżej 40 mg )
test Schillinga- pozwala określić wchłanianie
jelitowe i różnicowanie przyczyn niedoboru : brak
IF czy zaburzenia wchłaniania ( rzadko
wykonywany u dzieci – konieczność stosowania
radioaktywnych preparatów )
Niedokrwistość z niedoboru wit. B
12- leczenie
podaż wit. B 12 pozajelitowo początkowo 2 razy
tygodniowo przez 2 – 4 tygodnie, następnie
dawki podtrzymujące 1 x w miesiącu
czas leczenia oraz dawki wit. B 12 zależne od
przyczyny niedoboru i wieku pacjenta :
niemowlęta od 0,1 ug do 250 ug u dorosłych
Najczęstsze wrodzone zespoły
niewydolności szpiku jako przyczyna
niedokrwistości u dzieci
zespół Blackfana Diamonda
niedokrwistość aplastyczna typu
Fanconiego
Zespół Blackfana i Diamonda
wybiórcza hipoplazja układu
czerwonokrwinkowego
dziedziczenie niejasne ( dominujące lub
recesywne )
występowanie równie często u obu płci
głęboka niedokrwistość zwykle normochromiczna
już od okresu noworodkowego lub
wczesnoniemowlęcego
retikulocytopenia zwykle znacznego stopnia
szpik normocelularny z wybiórczym brakiem
prekursorów krwinek czerwonych
Zespół Blackfana i Diamonda
u 20 % dzieci anomalie rozwojowe głównie z
zakresie twarzy i głowy: hiperteloryzm, zez,
retinopatia, wytrzeszcz gałek ocznych, rozszczep
wargi i podniebienia możliwe wady układu
kostnego, moczowego, wady serca
w surowicy wysokie wartości żelaza , kwasu
foliowego, wit. B 12, erytropoetyny
średni czas przeżycia 42 lata, skłonność do chorób
nowotworowych
Zespół Blackfana i Diamonda-
leczenie
przewlekła sterydoterapia rozpoczynana wcześnie,
prowadzona długotrwale w małych lub średnich
dawkach, czasem duże dawki metylprednisolonu
u chorych niewrażliwych na sterydy konieczne
transfuzje uzupełniające koncentratu krwinek
czerwonych ( niebezpieczeństwo
hemosyderozy )
transplantacja szpiku ( może doprowadzić do
wyleczenia)
Niedokrwistość aplastyczna typu
Fanconiego
najczęstszy wrodzony zespół niewydolności szpiku
rozpoznanie ustalane najczęściej ok. 6 – 8 roku
życia
częstość zachorowań chłopców do dziewcząt jak
1,3 :1
dziedziczenie autosomalne recesywne
stopniowo rozwijająca się niedokrwistość, którą
często poprzedza małopłytkowość i leukopenia
u większości chorych obecne wady rozwojowe :
hiperpigmentacja skóry, zaburzenia wzrostu,
anomalie kostne,mikrocefalia, wodogłowie, wady
oczu, wady nerek
Niedokrwistość aplastyczna typu
Fanconiego – badania dodatkowe
pancytopenia krwi obwodowej
szpik skąpokomórkowy, tłusty, zwiększona liczba
limfocytów, dość liczne komórki siateczki i
plazmocyty
zaburzenia chromosomowe: aberracje w postaci
samoistnych pęknięć, złamań, zdwojeń
nasilających się pod wpływem czynników
klastogennych (np.mitomycyna)
Niedokrwistość aplastyczna typu
Fanconiego - leczenie
jedyna metoda , stwarzająca szansę wyleczenia
to przeszczep szpiku
średni czas przeżycia 16 lat
skłonność do występowania nowotworów
( dotyczy ok. 20 % chorych )
rozpoczęte próby terapii genowej
Nabyte stany niewydolności szpiku
niedokrwistości aplastyczne nabyte
ostra przemijająca erytroblastopenia
Ostra przemijająca erytroblastopenia
występuje się zwykle ok. 2 m-ce po zakażeniu
zwłaszcza wirusowym ( parwowirus ), niekiedy
przyczyną leki ( kwas acetylosalicylowy,
sulfonamidy, fenobarbital )
w obrazie dominuje niedokrwistość z niską liczbą
retikulocytów, bez leukopenii i małopłytkowości
w szpiku stwierdza się głęboką erytroblastopenię
samoistne ustąpienie choroby zwykle w ciągu 1 –
2 mc-y
Niedokrwistości aplastyczne nabyte
spowodowane są uszkodzeniem wielopotencjalnej
komórki macierzystej szpiku oraz komórek
podścieliska i mikrośrodowiska
charakteryzuje je pancytopenia we krwi
obwodowej i zanik elementów morfotycznych w
szpiku
Niedokrwistości aplastyczne nabyte-
przyczyny
napromienianie
leki i preparaty chemiczne ( benzen )
wirusy: EBV, WZW typu A, B, C, parwowirusy
postaci o nieznanej przyczynie
Niedokrwistości aplastyczne – objawy
kliniczne i laboratoryjne
niedokrwistość i skutki niedotlenienia
małopłytkowość i objawy skazy krwotocznej
leukopenia z granulocytopenią i podatność na
zakażenia
obniżona liczba retikulocytów
obniżona komórkowość szpiku ( w ciężkich
postaciach poniżej 30 % )
szpik pusty lub skąpokomórkowy, obecne komórki
tłuszczowate, komórki siateczki, plazmocyty, k.
tuczne , zwiększony odsetek limfocytów
Niedokrwistości aplastyczne -
leczenie
transplantacja szpiku u pacjentów zaliczanych do
postaci ciężkiej i bardzo ciężkiej w klasyfikacji
Camitty
immunoterapia z wykorzystaniem ATG ( surowica
antytymocytarna ) lub ALG ( surowica
antylimfocytarna )
cyklosporyna A ( lek immunosupresyjny hamujący
limfocyty T
hematopoetyczne czynniki wzrostu: G-CSF i GM –
CSF
leczenie wspomagające: zakażeń, niedokrwistości,
skazy małopłytkowej
Niedokrwistości hemolityczne-
podział
zależne od wewnątrzkrwinkowych mechanizmów
uszkodzenia krwinek czerwonych
zależne od zewnątrzkrwinkowych mechanizmów
uszkodzenia krwinek czerwonych
Przyczyny wewnątrzkrwinkowe
zespołów hemolitycznych
zaburzenia błony komórkowej ( sferocytoza,
owalocytoza, stomatocytoza, akantocytoza )
wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne
(HEMPAS)
niedobory enzymów krwinek czerwonych
zaburzenia syntezy globiny ( talasemie,
hemoglobinopatie)
nabyte zespoły hemolityczne ( napadowa nocna
hemoglobinuria )
Przyczyny zewnątrzkrwinkowe
zespołów hemolitycznych
niedokrwistości immunohemolityczne w wyniku
działania przeciwciał ( konflikt matczyno-płodowy,
niedokrwistości autoimmunohemolityczne, zespół
Evansa )
zespoły hemolityczne wywołane przez leki i
związki chemiczne
zespół hemolityczno -mocznicowy
Owalocytoza
dziedziczenie autosomalne dominujące
przyczyną zaburzenia przepuszczalności błony
komórkowej dla jonów sodu
zwykle przebieg łagodny
niedokrwistość, żółtaczka, powiększenie śledziony,
niekiedy kamica dróg żółciowych, owrzodzenia
kończyn
owalocyty w rozmazach krwi obwodowej
leczenie objawowe, rzadko splenectomia
Akantocytoza
dziedziczenie autosomalne recesywne
w rozmazach krwi obwodowej obecne akantocyty (
krwinki czerwone z kolczastymi wypustkami )
brak beta- lipoproteiny i zaburzenia fosfolipidów
błony komórkowej erytrocytów
cechy hemolizy
opóźnienie rozwoju fizycznego i umysłowego,
cechy celiakalne, zwyrodnienie barwnikowe
siatkówki, ataksja
leczenie objawowe
Sferocytoza wrodzona
najczęstsza z wrodzonych niedokrwistości
hemolitycznych
dziedziczenie autosomalne dominujące, w 25 %
recesywne
większość chorych to heterozygoty, homozygoty z
reguły niezdolne do życia
przyczyną zaburzenia struktury błony komórkowej
erytrocytów w postaci niedoboru spektryny i
wadliwego łączenia spektryny z białkiem-4,1
Sferocytoza wrodzona- objawy
niedokrwistość
żółtaczka o zmiennym nasileniu z przewagą
bilirubiny wolnej ( żółtaczka jąder podkorowych u
noworodków )
splenomegalia
mikroftalmia, czaszka wieżowata
owrzodzenia podudzi
kamica pęcherzyka żółciowego
Sferocytoza wrodzona- zagrożenia
kryzy hemolityczne ( gwałtowne nasilenie
hemolizy- mogą je wyzwalać zakażenia,
zmęczenie, stres )
kryzy aplastyczne ( okresowe zahamowanie
erytropoezy z wyczerpaniem rezerw kwasu
foliowego, retikulocytopenia leukopenia,
Sferocytoza wrodzona - rozpoznanie
obraz kliniczny
obecność sferocytów we krwi obwodowej
wzrost liczby retikulocytów we krwi obwodowej
dodatni test autohemolizy
laboratoryjne wykładniki hemolizy
Sferocytoza wrodzona- leczenie
głównie objawowe i zależne od nasilenia hemolizy
unikanie czynników nasilających hemolizę
leczenie kryz hemolitycznych ( zwykle konieczne
tranfuzje uzupełniające- uwaga na przeciążenie
żelazem)
leczenie kryz aplastycznych ( objawowe )
okresowo kwas foliowy 5 – 15 mg / dobę
Splenectomia ( najlepiej co najmniej po 5 roku
życia i po przeprowadzeniu szczepień ochronnych
przeciwko pneumokokom, meningokokom,
Hemophilus influaenze
Niedokrwistości związane z niedoborem
enzymów w erytrocytach
najczęściej niedobór dehydrogenazy
glukozo-6- fosforanowej
niedobór kinazy pirogronianowej
niedobór heksokinazy
Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-
fosforanowej
niedobór G-6-PD powoduje niewydolność cyklu
pentozowego z niezdolnością do utrzymania
prawidłowego stężenia zredukowanego glutationu
dochodzi do utleniania grup SH
hemoglobina ulega oksydatywnej denaturacji,
następuje utrata hemu, łańcuchy globuliny łączą
się mostkami dwusiarczkowymi z błoną
komórkową ( widoczne ciałka Heinza )
Niedobór G-6-PD
defekt wrodzony, dziedziczony przez płeć męską
( kobiety heterozygoty mają niższe wartości
enzymu bez klinicznych wykładników )
pacjenci zwykle bez cech niedokrwistości i
hemolizy
charakterystyczne są kryzy hemolityczne z
powiększeniem śledziony po zadziałaniu tzw.
czynników szkodliwych : reakcja na bób ( fawizm ),
reakcja na leki p-bólowe, sulfonamidy,p-
malaryczne, wit. C i K, błękit metylenowy
możliwy przebieg łagodny z niewielką hemolizą i
powiększeniem śledziony
Niedobór G-6-PD rozpoznanie i
leczenie
oznaczenie poziomu dehydrogenazy glukozo 6-
fosforanowej
w okresie ostrej hemolizy przetoczenia krwi
w hemolizach przewlekłych wskazana podaż
kwasu foliowego
unikanie leków i produktów mogących wywołać
hemolizę
splenectomia łagodzi przebieg choroby
Talasemie
grupa chorób uwarunkowanych genetycznie
przebiegających z zaburzeniami syntezy
łańcuchów globulinowych hemoglobiny
talasemia alfa – defekt syntezy łańcuchów alfa
globuliny
talasemia beta- defekt syntezy łańcuchów beta
globuliny
Talasemia alfa
ciężka niedokrwistość mikrocytarna, hipochromia,
poikilocytoza, obecność krwinek tarczowatych,
erytroblastoza obwodowa
w postaciach homozygotycznych zgony
wewnątrzłonowo lub uogólniony obrzęk płodu
rozpoznanie w oparciu o badanie
elektroforetyczne hemoglobiny
leczenie: przetoczenia koncentratów krwinek
czerwonych, podaż kwasu foliowego, związków
chelatujących, rozważenie splenectomii w
przypadkach ze splenomegalią
Talasemia beta ( niedokrwistość
Cooleya, niedokrwistość
śródziemnomorska )
występuje częściej niż talasemia alfa
nasilenie objawów zróżnicowane ciężkie w
postaciach homozygotycznych, łagodniejsze u
heterozygot
niedokrwistość hemolityczna, niedobarwliwa z
erytroblastozą i hiperblastycznym szpikiem
powiększenie wątroby i śledziony
zaburzenia wzrostu, facies Cooley ( wklęsła
nasada nosa, wypuklenie kości jarzmowych,
przerost szczęki i wysunięcie zębów siecznych
górnych do przodu )
Talasemia beta - leczenie
przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych
podaż kwasu foliowego
stosowanie związków chelatujących w celu
usunięcia nadmiaru żelaza
rokowanie poważne w postaciach
homozygotycznych; zgon u większości chorych
przed upływem 15 roku życia
w postaciach heterozygotycznych rokowanie
zdecydowanie lepsze
Napadowa nocna hemoglobinuria
Niedokrwistości
immunohemolityczne
konflikt matczyno- płodowy ( w zakresie czynnika
Rh, grup głównych )
niedokrwistości autoimmunohemolityczne z
obecnością przeciwciał typu ciepłego lub zimnego
zespół Evansa ( przewlekła niedokrwistość
autoimmunohemolityczna z małopłytkowością i
nierzadko neutropenią spowodowana obecnością
przeciwciał p- erytrocytom, płytkom krwi i
granulocytom )
Podstawowe badania, które należy
wykonać w każdym przypadku
niedokrwistości
stężenie Hb we krwi
liczba krwinek czerwonych
średnia masa i stężenie Hb w krwince ( MCH ,
MCHC)
średnia objętość krwinek czerwonych ( MCV )
morfologia krwinek czerwonych w rozmazach
barwionych
wskaźnik hematokrytowy
odsetek retikulocytów
stężenie Fe w surowicy krwi
ocena układu czerwonokrwinkowego w rozmazach
szpiku
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ