7. LEKI STOSOWANE W NIEDOKRWISTOŚCI

Stan chorobowy, w którym występuje obniżenie stężenia hemoglobiny (Hb) i hematokrytu (Ht) i/lub, ale nie musi, erytrocytów w porównaniu z normami.

• Hemoglobina – czerwony barwnik przenoszący tlen, składa się z 4 podjednostek zawierających rodnik hemowy.

Dolna granica poziomu normy hemoglobiny ok. 10-11 g/dl [gram/ decylitr]

(kobiety w ciąży 11-12 g/dl)

• Erytrocyty – powstają w wyniku erytropoezy.
  (Dostarczają tlen do tkanek i usuwają CO₂ . Za mało erytrocytów → niedotlenienie )

Erytropeza:

Komórka macierzysta szpiku (kom. pnia)

↓ erytropoetyna

proerytroblasty

↓

erytroblast zasadochłonny

↓

erytroblast polichromatyczny

↓

erytroblasty kwasochłonny

↓

retykulocyt (już bez jądra)

(zanik mitochondriów)

↓

erytrocyt

Prawidłowe „parametry” krwi:

• Krwinki czerwone (Red Blood Cell – RBC): 4,0 -4,5 mln/mm3

• Hematokryt (Ht) – V erytrocytów/ V całej krwi]

kobiety 37%- 47%, mężczyźni 42%-52%

• MCV – średnia objętość erytrocytów: 82- 92 fl (femtolitr)

• MCH – średnia masa hemoglobiny w erytrocycie: 27-31 pg

• MCHC – średnie stężenie hemoglobiny w erytrocycie (czy jest odpowiednia barwa): 30-34 g/dl

Klasyfikacja stopnia ciężkości niedokrwistości:

(zależna od stężenia Hb)

• łagodna > 10 g/dl

• średnia 8-9,9 g/dl

• ciężka 6,5-7,9 g/dl

• groźna dla życia < 6,5 g/dl

PODZIAŁ NIEDOKRWISTOŚCI :

• morfologiczny

• MCV

1. mikrocytarna MCV< 82 fl

niedobór Fe, talasemie, zatrucie Pb, przewlekłe stany zapalne

1. normocyt arna MCV 82- 92 fl

hemolizy wrodzone i nabyte

1. makrocytarna MCV> 92fl

• z megaloblastozą szpiku

niedobór B12, kw. foliowego, witaminy B6 ;

• bez megaloblastozy szpiku

niedoczynność tarczycy, choroby wątroby

• MCHC (oceniamy kolor)

1. niedobarwliwa (hipochromiczna) MCHC <30 g/ dl

niedobór Fe, przewlekłe zatrucia, talasemie-choroba genetyczna-niedokrwistość tarczowato krwinkowa

1. normobarwliwa (normochromiczna) MCHC 30-34 g/dl
   szybka utrata krwi, choroby przewlekłe, choroby nerek i wątroby

2. nadbarwliwa (hiperchromiczna) MCHC > 34 g/dl
   niedobór Wit B12 i kw. Foliowego

Zazwyczaj razem: mikrocyt arna + niedobarwliwa

makrocytarna + nadbarwliwa

• patogenetyczny

Przyczyny:

• Utrata krwi (pokrwotoczne)

• Zaburzenia w wytwarzaniu erytrocytów i hemoglobiny (niedoborowe, hipoplastyczne, aplastyczne z niedoboru erytropoetyny)

• Zwiększony rozpad erytrocytów (hemolityczne) –normalnie erytrocyty żyją 100-120 dni

Wspólne objawy niedokrwistości:

• osłabienie i łatwa męczliwość

• upośledzenie koncentracji i uwagi (bo niedotleniony mozg)

• ból i zawroty głowy

• tachykardia (niedotlenienie mięśnia sercowego, uczucie kołatania, bóle zamostkowe)

• bladość skóry i błon śluzowych

Diagnostyka niedokrwistości – pytania:

• charakter objawów początkowych (początek nagły czy powolny)

• wielkość erytrocytów, produkcja erytrocytów, wybarwienie erytrocytów

NIEDOKRWISTOŚĆ MIKROCYTOWA

• niedokrwistość z niedoboru Fe – niskie stężenie ferrytyny w surowicy i brak zapasów Fe w szpiku

• niedokrwistość chorób przewlekłych – w ysokie stężenie ferrytyny w surowicy i Fe w szpiku- zaburzenie reutylizacji Fe

NIEDOKRWISTOŚĆ MAKROCYTOWA

• zaburzenie syntezy DNA i dojrzewania komórek układu czerwonokrwinkowego

• ↑ liczby retykulocytów – hemoliza lub krwawienia

• ↓ liczby retykulocytów – niedobór witaminy B12 lub kw. foliowego

NIEDOKRWISTOŚCI NIEDOBOROWE

• niedobór Fe, kw. foliowego, B12, B2, B6, PP, C

• niedobór pierwiastków śladowych: Cu, Mg, Zn

• niedobory niektórych aminokwasów potrzebnych do erytropoezy

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU Fe

• Rola Fe w organizmie:

• przenoszenie tlenu

• składnik ferro protein łańucha oddechowego, cytochromów, katalaz peroksydaz

• składnik mioglobiny

• reguluje syntezę DNA

• Objawy niedoboru Fe:

  • spaczony, wybiórczy apetyt (na glinę, kredę, lizanie ścian, krochmal)

  • ból/ pieczenie/ wygładzenie języka

  • suchość skóry

  • pęknięcia kącików ust

  • włosy cienkie, łamliwe

  • paznokcie blade z podłużnym prążkowaniem i rowkami

• Przyczyny niedokrwistości z niedoboru Fe:

1. niedostateczne zaopatrzenie w żelazo:

• niedostateczna podaż Fe

• zaburzone wchłanianie (przewlekłe biegunki; celiakia- nietolerancja glutenu, uszkodzenie kosmków jelitowych; nieprawidłowość anatomiczna jelit)

1. mniejsze zapasy z życia płodowego

• wcześniaki, bliźnięta, noworodki z matek anemicznych, noworodki z ciąży mnogiej

1. nadmierne straty Fe:

• krwawienia

• przetoczenia (niższy hematokryt)

• pasożyty

1. zwiększone zapotrzebowanie:

• wcześniaki

• dojrzewanie

• ciąża

• Leczenie :

• leczenie przyczynowe (dieta)

• preparaty Fe (doustne – preparaty Fe²⁺ lepiej się wchłaniają, zwłaszcza na czczo lub między posiłkami. Gdy zawodzi to stosuje się podanie drogą pozajelitową i są to preparaty Fe³⁺ → bardziej toksyczne)

• ↑ wchłaniania Fe : wit C, B6, fruktoza

• ↓ wchłaniania Fe: szczawiany, fosforany, fityniany (mleko, kasza, węglowodany, mąka), białka jaj, antybiotyki, kawa, herbata

• dieta …….

• Zalecana dawka: 150- 200 mg Fe/ 24h dorośli

6 mg Fe/ kg m. c. /24h dzieci

Po 7 dniach leczenia wzrasta liczba retykulocytów

Po 3 tyg wzrasta stężenie Hb (o 2 g/dl)

Poprawa po 2-3 miesiącach- leczenie należy kontynuować przez kolejne 6 m-cy by uzupełnić rezerwy tkankowe

• Objawy niepożądane:

• po doustnym podawaniu Fe;

-utrata łaknienia

-bole brzucha

-nudności

-biegunki/zaparcia

-czarne stolce (to norma przy doustnym podawaniu Fe)

• przy podawaniu preparatów pozajelitowym

(wymagane powolne wstrzykiwanie, stopniowe zwiększanie dawek od 1/3 – 1/4)

1. i.m. (domięśniowo):

-nacieki i ból w miejscu podania

-przebarwienia skory w miejscu podania

-powiększenie węzłów chłonnych

1. i.v. (dożylnie):

-bóle i zawroty głowy

-zaczerwienienie skóry

-↓ ciśnienia krwi

-przyspieszenie czynności serca

-wymioty, bóle brzucha

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU WIT. B12 LUB KWASU FOLIOWEGO

(NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA)

-Wit. B12 i kw. Foliowy = czynniki niezbędne do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych w jądrze kom.

-Wit. B12 musi być dostarczona z pożywieniem (wątroba, przetwory mleczne, jaja, ryby).

-Do jej wchłonięcia w jelicie cienkim potrzebna jest glikoproteina wydzielana przez kom. okładzinowe dna i trzonu żołądka; tzw. Czynnik wewnętrzny Castle’a

-5-10 µg pokrywa dzienne zapotrzebowanie (w diecie jest 10-20 µg, ale nie wegatarian). Rezerwa tkankowa 5 mg głownie w wątrobie( na około 3 lata)

• Objawy niedoboru Wit. B12 (cyjanokobalamina)

1. Ze strony ukł. pokarmowego:

-utrata uczucia smaku

-pieczenie języka, zapalenie języka („język bawoli”)

-utrata łaknienia

-nudności

2) Neurologiczne:

-parastezje rąk, stóp

-kłucie opuszek palców

-objaw Lhermitte’a (uczucie przechodzenia prądu po kręgosłupie przy pochylaniu głowy, związane z demielinizacją włókien części szyjnej rdzenia kręgowego)

-drętwienie kończyn

-niestabilność chodu

-zaburzenia mikcji

-zaburzenia pamięci, wzroku

-otępienie

-osłabienie odruchów i hipotonia mięśni

-halucynacje

-przedwczesne siwienie

-cytrynowy odczyn skóry

-stany depresyjne

-powiększenie wątroby, śledziony

• Przyczyny:

-niedostateczna podaż (dieta wegetariańska, bruzdogłowiec, nieprawidłowa flora bakteryjna)

-zaburzenia wchłaniania

-niedokrwistość Adolisona Bermera (zaburzenia wchł. –są przeciwciała przeciw czynnikowi Castle’a

-stan po resekcji jelita krętego

-choroba Leśniewskiego Crohna

NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA = NIEDOKRWISTOŚĆ ADOLISONA I BERMERA

-Przeciwciała przeciwko czynnikowi wewn. Castle’a

-immunologiczna

-nabyta autoagresja, najczęściej zaburzenia wchłaniania B12 spowodowane autoprzeciwciałami i zanikowym zapaleniem bł. Śluzowych żołądka, ale można mieć również wrodzony niedobór czynnika Castle’a (choroba Crohna)

• Leczenie:

-początkowo duże dawki Wit. B12 i.m. s.c. (następnie mniejsze dawki przez długi czas; gdy brak czynnika castle’a → do końca życia

-preparaty doustne z małymi dawkami B12 w celu uzupełnienia niedoborów dla wegetarian

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO

• Przyczyny:

-mała podaż (np. dieta wegetariańska)

-zaburzone wchłanianie jelitowe

-zwiększona utrata

-zwiększone zapotrzebowanie

-wrodzone zaburzenia metabolizmu kw. koliowego

-zaburza: metotreksat, fenobarbital, trimetopril

• Zapotrzebowanie:

-dzienne ok. 100 µg (w diecie zazwyczaj 300-400 µg)

-↑ zapotrzebowania w ciąży, w trakcie karmienia, w zwiększonej i nieefektywnej erytropoezie

-rezerwy tkankowe w wątrobie ok. 5-10 mg

• Leczenie:

-kw. Foliowy 5-15 mg kilka tygodni

NIEDOKRWISTOŚĆ CHOROB PRZEWLEKŁYCH (normocytarna, normobarwliwa)

• Przyczyny:

-nowotwory

-zakażenia

- przewlekłe stany zapalne

-krwinki czerwone (normocyty lub mikrocyty- albo krwinki ok., albo mniejsze i niedobarwliwe)

- ↓ Hb, lub w normie

-↓ poziom całkowity Fe

-↓ erytropoetyna

- ↑ lub prawidłowy poziom ferrytyny

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA

• Przyczyny:

- wywołana zaburzeniami syntezy hemu- hipochromiczne erytrocyty

-Fe gromadzi się w szpiku w mitochondriach tworzących pierścienie wokół jąder erytroblastów → tzw. syderoblasty pierścieniowate

• Postacie:

-wrodzone (mutacje genowe)

-nabyte

*przewlekła białaczka → erytrocyty makrocytarne

*polekowe: izoniazyd, cykloseryna, chloramfenikol

*niedobór Cu

*zatrucie Pb lub Zn

*alkoholizm

• Objawy:

-przeładowanie ustroju żelazem

-powiększenie wątroby, śledziony

• Leczenie:

-leki czerwonokrwinkowe w ciężkich postaciach KKCz

-leki chelatujące metale: DEFEROKSAMINA (Fe, Al) (III) (3+)

*DEFEROKSAMINA- w postaci soli z metanosulfonianem- dobrze rozp. w wodzie; chelatuje wybiorczo III-wartościowe Fe, Al (związek kompleksu z metalem ma czerwone zabarwienie = czerwone zabarwienie płynów ustrojowych)

Wskazania:

-niedokrwistość syderoblastyczna

-zatrucie Fe

Działania niepożądane:

-przejściowe zahamowanie diurezy

-bolesne skurcze kończyn

- ↑ czynności serca

- niezborność ruchowa

ERYTROPOETYNA- glikoproteina o wł. hormonu (165 aa + łańcuchy wielocukrowe z resztami kwasu sialowego).

* W życiu płodowym produkowana w wątrobie i śledzionie, u dorosłych w 90 % w nerkach, w wątrobie i przez makrofagi 10 % .

*Stężenie u dorosłych: 6- 32 µg/ Ml

*Choroby nerek → niedobór erytropoetyny

*W warunkach fizjologicznych niedotlenienie krwi jest głównym czynnikiem zwiększającym wytwarzanie erytropoetyny.

*W niedokrwistości wcześniaków, chorobach przewlekłych, niewydolności serca, chorobach nowotworowych- jest zmniejszona produkcja erytropoetyny.

EPOETYNA- syntetyczna erytropoetyna; otrzymywana metodą inżynierii genetycznej.

Pobudza wytwarzanie erytrocytów i ułatwia syntezę hemoglobiny.

*Stosujemy:

-w niedokrwistości normocytarnej, normobarwliwej

-w niewydolności nerek, u osób dializowanych

-po chemioterapii

-przeszczepie szpiku

-u osób z HIV

*NIE stosujemy;

-w niedokrwistości hemolitycznej

*Podajemy:

-głownie dożylnie, podskórnie (+ Fe, zapewniamy podaż Fe żeby była właściwa synteza hemoglobiny)