1

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE

W OBRAŻENIACH POSTRZAŁOWYCH

W OBRAŻENIACH POSTRZAŁOWYCH

JAMY BRZUSZNEJ

JAMY BRZUSZNEJ

Klinika Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik: prof. dr hab.n.med.Marian Brocki

Opracował :dr n.med. Jabłoński

Sławomir

2

OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ

Różne rodzaje obrażeń brzucha stanowią wg. statystyk około 3-6%
wszystkich obrażeń ciała.

Są one obarczone wysoką śmiertelnością dochodzącą do około 30%.

Najgroźniejszymi następstwami urazów brzucha jest krwotok
wewnętrzny z uszkodzonych narządów oraz naczyń, a w następnej
kolejności zapalenie otrzewnej spowodowane uszkodzeniem ściany
przewodu pokarmowego.

3

LOKALIZACJA OBRAŻEŃ CIAŁA

LOKALIZACJA OBRAŻEŃ CIAŁA

41%

12,3%

5,7%

23,6%

6,3%

7,4%

33,8%

4

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE JAMY BRZUSZNEJ

W CZASIE WOJNY

Stanowią ogółem około 20% wszystkich obrażeń postrzałowych,
z tego ok. 10% to obrażenia śmiertelne.

W 75% dominującym skutkiem urazu jest krwotok do wolnej
jamy otrzewnej na skutek uszkodzenia narządów miąższowych
oraz naczyń (wątroba, śledziona, nerka, krezka jelita).

W pozostałych 25% dochodzi do zakażenia i zapalenia otrzewnej
na skutek przerwania ciągłości przewodu pokarmowego
(rozwój wstrząsu septycznego)

5

RANA POSTRZAŁOWA

Jest wynikiem wzajemnego oddziaływania

Jest wynikiem wzajemnego oddziaływania

pocisku i tkanek.

pocisku i tkanek.

Powstające obrażenia są spowodowane przejściem

Powstające obrażenia są spowodowane przejściem

pocisku przez tkanki, działaniem czasowej jamy

pocisku przez tkanki, działaniem czasowej jamy

pulsującej (temporary cavity)

pulsującej (temporary cavity)

oraz tzw. pocisków wtórnych.

oraz tzw. pocisków wtórnych.

Cechą charakterystyczną ran postrzałowych

Cechą charakterystyczną ran postrzałowych

jest obecność zmian morfologicznych i

jest obecność zmian morfologicznych i

czynnościowych w tkankach odległych

czynnościowych w tkankach odległych

od pierwotnego kanału rany.

od pierwotnego kanału rany.

O rozległości uszkodzenia decydują w istotny

O rozległości uszkodzenia decydują w istotny

sposób

sposób

tzw. właściwości amortyzacyjne tkanek jak gęstość i

tzw. właściwości amortyzacyjne tkanek jak gęstość i

ich elastyczność.

ich elastyczność.

Jest to rana pierwotnie zakażona.

Jest to rana pierwotnie zakażona.

6

CZYNNIKI RANIĄCE

W OBRAŻENIACH POSTRZAŁOWYCH



pocisk z broni palnej



fragmenty przedmiotów i środków eksplodujących

(bomby, szrapnele, miny)



śrut z broni myśliwskiej i sportowej



pociski wtórne (fragmenty wyposażenia przeniesione działaniem

energii kinetycznej w głąb tkanek, rozfragmentowane
elementy kostne )

7

Cechy balistyczne pocisku decydujące o zdolności

ranienia tkanek:



prędkość pocisku w chwili ranienia



ciężar, kształt, kaliber i budowa pocisku



charakter przejścia pocisku przez tkanki (przejście
stabilne,niestabilne)



liczba pocisków

g

kin

V

V

M

E

2

)

(

2

2

2

1





M-masa,V

1

-szybkość uderzenia,

V

2

-szybkość końcowa, g-siła ciążenia

8

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE BRZUCHA

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE BRZUCHA

bez przerwania otrzewnej z przerwaniem otrzewnej

obrażenia nie przenikające obrażenia przenikające

Rana postrzałowa brzucha

Rana postrzałowa brzucha

styczna

styczna

ślepa

ślepa

przelotowa

przelotowa

PODZIAŁ OBRAŻEŃ BRZUCHA

1.) Ze względu na rodzaj urazu:



obrażenia zamknięte, tzw. tępe ( blunt abdominal trauma)



obrażenia przenikające (penetrating abdominal trauma)



obrażenia jatrogenne

2.) Ze względu na liczbę uszkodzonych narządów :



obrażenia izolowane ( isolated abdominal trauma)



obrażenia mnogie (multiple abdominal trauma)

3.) Ze względu na rodzaj uszkodzonego narządu:



obrażenia ściany brzucha



obrażenia narządów miąższowych ( parenchymatosus

organs injuries) - wątroby, śledziony, trzustki



obrażenia jelit, żołądka i dwunastnicy (intestines, stomach,

duodenum injuries) - tzw. narządy rurowe



obrażenia krezki jelitowej (mesentery injuries)



obrażenia dużych naczyń

jamy brzusznej



obrażenia przepony (diaphragmatic injuries)



obrażenia narządów przestrzeni zaotrzewnowej

10

POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH BRZUCHA

Postępowanie w obrażeniach wewnątrzbrzusznych wiąże się zwykle
z trzema problemami:

1. Oceną ciężkości obrażeń
2. Określeniem sposobu należytej resuscytacji ( np. czy pilnie operować
chorego w celu opanowania krwawienia)
3. Zaplanowaniem optymalnych badań diagnostycznych

Wszystkie ofiary urazów brzucha powinny być zbadane przez
doświadczonego chirurga.

Pełne badanie przedmiotowe przeprowadza
się jednoczesnie z przywracaniem właściwego utlenowania i objętości krwi.

11

POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH

POSTĘPOWANIE DORAŹNE W OBRAŻENIACH

Drożność dróg Skuteczna Właściwa

perfuzja

oddechowych wentylacja tkanek

Obowiązują podstawowe zasady udzielania pomocy doraźnej stosowane
w

ratownictwie

medycznym: system ABC (airway, breathing, circulation), zasada złotej
godziny (golden hour), koncepcja opanowania obrażeń (damage-control
concept).



tlenoterapia



oddech wspomagany

(worek Ambu)



wentylacja

mechaniczna



walka z bólem



ogrzanie rannego



kontrola

drożności
dróg
oddechowych



odpowiednie

ułożenie



intubacja



konikotomia



zatrzymanie

krwotoku
zewnętrznego



leki

krwiozastępcze



masaż pośredni

serca



defibrylacja

elektryczna

BEZPIECZNY TRANSPORT

12

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Pierwsze kroki na miejscu wypadku :



badanie tętna i cisnienia krwi



założenie wkłucia dożylnego i cewnika do pęcherza moczowego



intubacja i tlenoterapia



środki przeciwbólowe (fentanyl, morfina, dolargan)



rozpoczęcie podawania płynów - krystaloidy



przy objawach hipowolemii -środki krwiozastępcze i szybki transport

do szpitala



rany powłok brzusznych pokryć jałowym opatrunkiem



w wypadnięciu trzew - pokryć je hustami nasączonymi solą fizjologiczną

a nastepnie suchymi- trzew nie odprowadzać do j.otrzewnej



usunąć ostre lub tępe przedmioty tkwiące w ranie przed rozpoczęciem

transportu - jeśli jest to łatwo wykonalne na miejscu wypadku

SCOOP and RUN

- zabieraj poszkodowanego z

miejsca wypadku
i jak najszybciej dostarcz go do
szpitala

13

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :

Zbieranie wywiadu, badanie przedmiotowe i diagnostyka niemogą powodować
opóźnienia działań resuscytacyjnych.

Postępowanie z ofiarą rany postrzałowej jamy brzusznej na izbie przyjęć jest uzależnione
wyłącznie od tego, czy chory jest stabilny krążeniowo.

Czynności wstępne:



aktywna walka ze wstrząsem pourazowym



wywiad z chorym (rodzaj wypadku, siła urazu, stan świadomości, przebyte choroby)



badanie przedmiotowe

monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi i częstości tętna



ocena diurezy ( prawidłowa powyżej 50 ml / 1 h.)

Jeśli chory jest niestabilny krążeniowo musi być skierowany do natychmiastowej
laparotomii diagnostyczno-leczniczej z pominięciem diagnostyki.

14

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :

BADANIA LABORATORYJNE

: grupa krwi, morfologia ( w pierwszych 2-3 h krwawienia

często wartości prawidłowe, wzrost leukocytozy > 1000/mm

3

), wskaźniki

krzepnięcia krwi, stężenie amylazy (wzrost w uszkodzeniu niektórych
narządów j.brzusznej, oznaczenia stężenia alkoholu we krwi, badanie
ogólne moczu (krwinkomocz), gazometria krwi -dla monitorowania
skuteczności działań resuscytacyjnych)

BADANIA OBRAZOWE :



konwencjonalne badania radiologiczne

- RTG jamy brzusznej przeglądowe na stojąco (obecność pocisków w jamie
brzusznej, powietrza pod kopułami przepony, wysokie ustawienie
przepony w razie obecności płynu w otrzewnej lub wzdęcia jelit,
obecność trzew w klatce piersiowej przy rozerwaniu przepony)
- RTG przeglądowe brzucha na leżąco - ocena przebiegu m.iliopsoas
i rozpoznanie krwiaka zaotrzewnowego
- RTG poziomym promieniem w projekcji bocznej ( obecność wolnego gazu
w jamie otrzewnej



RTG górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego ze środkiem kontrastowym

(uszkodzenia ściany przewodu pokarmowego)

15

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE NA IZBIE PRZYJĘĆ :

BADANIA OBRAZOWE c.d:



ultrasonografia

(diagnostyka krwawień do otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej,

i innych zbiorników płynowych),



tomografia komputerowa

- bardzo skuteczna diagnostyka większości obrażeń

wewnętrznych,

u chorych wyrównanych hemodynamicznie



urografia i cystografia

w razie wskazań



angiografia

- urazy dużych naczyń jamy brzusznej

BADANIA ENDOSKOPOWE

:



ezofagoskopia



gastroduodenoskopia



rektoskopia



sigmoidoscopia



colonoscopia

16

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE :

BADANIA INWAZYJNE:



diagnostyczna punkcja i płukanie jamy otrzewnej

(jest metodą z wyboru w wykrywaniu

krwawień i uszkodzenia narządów u chorych bez zaburzeń hemodynamicznych
szczególnie u osób nieprzytomnych w wyniku urazów OUN, zatruć oraz u chorych
poddanych działaniu znieczulenia)

Technika badania:

Wprowadzenie cewnika do j. otrzewnej przez niewielkie nacięcie w linii środkowej poniżej
pępka) - obecność krwi, treści jelitowej (wynik pozytywny).
Przy wątpliwościach przetoczyć przez cewnik do j.otrzewnej 1000 cm

3

płynu Ringera,

nastepnie grawitacyjny drenaż wsteczny płynu z badaniem biochemicznym.

Wynik pozytywny:

- treść krwista
- powyżej 100.000 erytrocytów / 1 ml
- powyżej 500 leukocytów / 1 ml
- obecność treści żółciowej, kałowej
- stwierdzono obecność bakterii w płynie



laparoskopia diagnostyczna



laparotomia diagnostyczno-lecznicza

17

RANA POSTRZAŁOWA POWŁOK BRZUSZNYCH

Zaopatrzenie rany powłok brzusznych powinno odbyć się w

warunkach sali operacyjnej.

U chorych stabilnych - polega ono na opanowaniu krwawienia z
powłok i mięśni
oraz dokładnej rewizji rany z oceną czy drąży ona do jamy otrzewnej.
Ranę po oczyszczeniu, usunięciu tkanek martwiczych i kontroli
zamyka się warstwowo
z ewentualnym pozostawieniem drenu. Na skórę zakładamy szew
pierwotnie odroczony, który zawiązujemy po 3-5 dniach.

Alternatywą jest laparoskopia - pozwalająca na diagnostykę uszkodzeń
narządów jamy brzusznej a także na zaopatrzenie drobnych obrażeń.
Pozwala to na uniknięcie zbędnej laparotomii, której częstość ocenia
się na około 25%.

U chorych z objawami hipowolemii zabieg operacyjny należy wykonać
w trybie natychmiastowym. Wykonując laparotomię należy zapewnić
sobie szeroki dostęp operacyjny umożliwiający szybką ocenę i
zaopatrzenie obrażeń (najczęściej z cięcia środkowego górnego, które w
razie potrzeby przedłużamy).
Błędem jest dostęp do jamy otrzewnej przez ranę urazową.

18

OBRAŻENIA TRZEW

( zarówno w czasie wojny jak i pokoju)



jelito cienkie - 50%



jelito grube - 33 %



wątroba - 25 %

LECZENIE CHIRURGICZNE - generalne zasady:



aktywna resuscytacja



laparotomia pośrodkowa i rewizja jamy brzusznej



zaopatrzenie krwotoku



zaopatrzenie obrażeń poszczególnych narządów



usunięcie ciał obcych (pocisk, odłamki, szrapnele)

19

OBRAŻENIA WĄTROBY

OBRAŻENIA WĄTROBY

Stwierdzane u ok. 30% chorych operowanych z powodu urazów brzucha.
Około 50% z nich stanowią obrażenia izolowane, w pozostałych przypadkach
towarzyszą im obrażenia innych narządów (przepona).
Wg. statystyk ok. 15% obrażeń wątroby powstaje w wyniku urazów tępych,
zaś ok. 85% w wyniku urazów przenikających.
Rokowanie w przypadku ran przenikających wątroby (szczególnie kłutych)
jest lepsze niż po urazach tępych.

DIAGNOSTYKA:



ocena kliniczna

- rana przenikająca, złamania żeber lub krwiak w rzucie łuku

żebrowego, wzdęcie, tkliwośc brzucha, wstrząs pourazowy



ultrasonografia

- polecane we wstępnej ocenie obrażeń wątroby, czułe w rozpoznaniu

krwiaka w jamie otrzewnej



tomografia komputerowa

-duża czułość badania, niewykonywane u chorych niestabilnych



angiografia

- pozwala określić miejsce krwawienia, wykryć tętniaki rzekome i przetoki

tętniczo-żylne. Wykorzystywana do embolizacji krwawiącego naczynia



diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej

- umożliwia trafne rozpoznanie obrażeń

wewnątrzbrzusznych w 98% (brak specyficzności dla wątroby).



laparoskopia diagnostyczna

-

w przypadku urazów tępych wnosi więcej niż płukanie

jamy otrzewnej, można rozpoznać uszkodzenia przepony

20

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WĄTROBY

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ WĄTROBY

wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA

wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA

Stopień

Rodzaj uszkodzenia Charakterystyka uszkodzenia

I

Krwiak

Podtorebkowy, nie narasta, 10% powierzchni narządu

Rozdarcie

Uszkodzenie torebki, nie krwawi, 1cm grubości miąższu

II

Krwiak

Podtorebkowy, nie narasta, 10-50%,
Śródmiąższowy, nie narasta- 2 cm. średnicy

Rozdarcie

3 cm. grubości miąższu do 10 cm długości

III

Krwiak

Podtorebkowy, 50% powierzchni narządu, lub narasta, pęknięty krwiak

podtorebkowy, krwawiący, śródmiąższowy 2 cm

Rozdarcie

3 cm grubości miąższu

IV

Krwiak

Pęknięty krwiak centralny

Rozdarcie

Uszkodzenie miąższu 75% płata

V

Rozdarcie

Zniszczenie miąższu 25-75% płata. Naczyniowe uszkodzenie żył leżących

z tyłu wątroby (żyła czcza, żyły wątrobowe)

VI

Naczyniowe

Oderwanie szypuły naczyniowej

21

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIACH WĄTROBY

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIACH WĄTROBY

LECZENIE OPERACYJNE:

dostęp operacyjny : w obrażeniach izolowanych z

cięcia poprzecznego wzdłuż łuków żebrowych, w przypadku podejrzenia
współistnienia innych obrażeń brzucha laparotomia z cięcia pośrodkowego
+ ewentualne cięcie poprzeczne przez m.prosty brzucha prawy.



niewielkie brzeżne uszkodzenia wątroby:

zastosowanie koagulacji nożem

elektrycznym,
argonowym + gąbki hemostatyczne, fibrynowe kleje biologiczne, drenaż
jamy otrzewnej



głebsze rozdarcia wątroby:

zaopatrzenie za pomocą szwów materacowych +

tamponowanie
miąższu płytkami fibrynowymi (Ethicon, Biethium), gąbkami
hemostatycznymi lub siecią.
Głębokie centralne uszkodzenia miąższu nie powinnny być zszywane.
Drenaż j.otrzewnej.



rozległe, krwawiące uszkodzenia wątroby:

otoczenie wątroby siatką z

materiałów wchłanialnych,
tamponowanie przestrzeni okołowątrobowej po przecięciu prawego
więzadła wieńcowego (ok. 6-12
hust). Błędem jest tamponowanie śródmiąższowe (krwawienie podczas
usuwania hust). Po ok. 48 h
wykonuje się następną laparotomię celem usunięcia hust i zaoptrzenia
uszkodzeń (tamponada
siecią, gąbkami). Wybiórcze resekcje anatomiczne i nieanatomiczne
wątroby.



hamowanie intensywnego krwawienia:

manewr Pringle’a (uciśnięcie

ręczne lub za pomocą
miękkiego klemu więzadła wątrobowo-dwunastniczego - max. 40-60 min.).
Zaopatrzenie
uszkodzonych naczyń (szew naczyniowy, podwiązanie gałz. t.wątrob) i dróg
żółciowych.
Wybiórcze resekcje płata wątroby



uszkodzenie żył pozawątrobowych:

zespolenie żyły głównej dolnej z prawym

przedsionkiem
(śmiertelność ponad 80%).



uszkodzenia wnęki:

rekonstrukcja dróg żółciowych na T-drenie, zespolenia

wątrobowo-jelitowe
pętlą Roux-Y

22

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY

W związku z udowodnioną ważną rolą jaką odgrywa śledziona w immunologicznych mechanizmach
obronnych organizmu ( spadek poz. IgM i opsonin, obniżenie reakcji na obcy antygen)
aktualnie obowiązuje zasada oszczędzania śledziony i unikania splenectomii.
Potwierdzono również, że śledziona ma zdolność do regeneracji jeśli nie zostanie usunięta w całości.

Zagrożenia po splenectomii:

- piorunujące zakażenie posplenectomijne (overwhelming postsplenectomy

infection - OPSI)
- wzrost wczesnych i późnych powikłań septycznych (zakażenia i zgony)

Uszkodzenia śledziony należy podejrzewać w większości przenikających obrażeń w zakresie
górnego lewego kwadrantu jamy brzusznej i dolnej części klatki piersiowej po stronie lewej.

Większość obrażeń sledziony wiąże się z bardzo intensywnym krwawieniem do jamy otrzewnej
prowadzącym do wstrząsu hemodynamicznego.

23

DIAGNOSTYKA W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY

DIAGNOSTYKA W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY

Szczególnie trudne jest rozpoznanie uszkodzenia śledziony po zadziałaniu urazu tępego.

METODY :



badanie kliniczne:

umożliwia rozpoznanie w ok. 65%.Widoczna rana postrzałowa.

Objawy: tkliwość w lewym podżebrzu (nie zawsze), bóle lewego barku
(tzw. objaw Kehra), cechy wstrząsu hemodynamicznego
(spadek RR, wzrost częst. tętna, bladość, zimny pot)



badania laboratoryjne

: spadek wartości morfologii krwi obwodowej



badania radiologiczne:

RTG klatki piersiowej (złamanie dolnych żeber, uniesienie lewej kopuły

przepony, wysięk w lewej jamie opłucnej)
RTG jamy brzusznej - mało istotne



tomografia komputerowa:

pozwala na wykrycie z dużą dokładnością uszkodzeń śledziony

( CT ze środkiem cieniującym). Badanie rozstrzygające o wskazaniach
do operacji.



ultrasonografia:

duża dokładność w wykrywaniu wolnego płynu w jamie otrzewnej i uszkodzeniach

śledziony (ograniczenia: opatrunki, zagazowanie jelit, żebra )



scyntygrafia

:

rzadko stosowana



angiografia :

ograniczona przydatność (metoda inwazyjna, droga i czasochłonna)

24

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ ŚLEDZIONY

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ ŚLEDZIONY

wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA

wg. American Association of Surgery for Trauma - AASTA

Stopień Rodzaj uszkodzenia

Charakterystyka uszkodzenia

I

Krwiak

Podtorebkowy, nienarastający < 10% powierzchni

Rozdarcie

Rozdarcie torebki, niekrwawiące < 1 cm głębokości

II

Krwiak

Podtorebkowy, nienarastający 10-50% powierzchni
Śródmiąższowy, nienarastający < 2 cm

Rozdarcie

Rozdarci torebki, czynne krwawienie

III

Krwiak

Podtorebkowy, > 50% powierzchni lub narastający,

Pęknięty krwiak podtorebkowy, czynnie krwawiący,
Krwiak śródmiąższowy > 2 cm lub narastający

Rozdarcie

> 3 cm głębokości lub obejmujący naczynia beleczek

IV

Krwiak

Pęknięty krwiak śródmiąższowy z czynnym krwawieniem

Rozdarcie

Obejmujące cały segment lub całkowite rozfragmentowanie

V

Rozdarcie

Uszkodzenie naczyń wnęki pozbawiające unaczynienia

25

POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY

POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY

LECZENIE OPERACYJNE :



właściwy dostęp operacyjny:

cięcie pośrodkowe górne, dla właściwej oceny

uszkodzeń konieczne
jest całkowite uruchomienie śledziony
(przecięcie więzadeł śledziony
oraz podwiązanie i przecięcie naczyń
żoładkowych krótkich).
Niewłaściwe uruchomienie śledziony może
doprowadzić do jej
dodatkowych uszkodzeń).

Po ocenie uszkodzeń śledziony i stanu ogólnego decyzja o zabiegu

:



szycie śledziony:

(tzw. splenoraphia- jeśli tylko jest to możliwe). Szerokie

szwy hemostatyczne na
torebkę włóknistą i miąższ śledziony mocujące jednocześnie materiały
hemostatyczne (gąbki,
kleje fibrynowe, sieć). Koagulacja nożem argonowym.



paski i siatki z materiałów wchłanialnych:

w uszkodzeniach III i IV stopnia -

opasanie śledziony
materiałami wchłanialnymi po podaniu do miejsca uszkodzenia klejów
fibrynowych.



splenectomia :

u chorych we wstrząsie, z rozległym i głębokim

uszkodzeniem miąższu śledziony
oraz gałęzi tętnicy lub żyły śledzionowej



implantacja fragmnetów sledziony w sieć :

wskazana po splenectomii,

zalecane podawanie
poliwalentnych szczepionek p-bakteryjnych w okresie pooperacyjnym.



embolizacja:

stosowana bardzo rzadko

26

Stopień uszkodzenia śledziony

Zalecany zabieg

1

2

3

4

5

Tamponada
uciskowa

P

P

P

P

P

Miejscowy

środek
hemostatyczny

D

P

P

P

Zszycie

D

P

P

Siatka

wchłaniająca

P

P

Częściowa

resekcja

D

P

Podwiązanie

tętnicy
śledzionowej

D

P

Splenektomia

D

D

P

Autotranspla-

ntacja

P

P – zabieg wykonywany pierwotnie z wyboru

D –zabieg dodatkowy

S.R. Shackford Management of splenic injuries. Surg.Clin.North Am. 199,70: 595-620

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY

27

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

Obrażenia postrzałowe trzustki są zawsze obrażeniami szczególnie
ciężkimi ze względu na to, że uszkodzenie tego narządu jest połączone
z wyciekiem enzymów trzustkowych do jamy otrzewnej co pogłębia
uszkodzenia.W związku z położeniem anatomicznym trzustki są to
rzadko obrażenia izolowane, postrzałom towarzyszą zwykle obrażenia
skojarzone ważnych życiowo struktur otaczających ten narząd:



aorta brzuszna, tętnica krezkowa górna - (4,5 % )



żyła główna dolna, żyły krezkowe górne,

żyły układu wrotnego - (5,5 %)



wątroba - (19,3%)



żołądek - (16% )



dwunastnica - ( 8 % )



okrężnica - ( 8% )



jelito cienkie - (6,5 % )



prawe naczynia nerkowe - ( 1,3 % )



śledziona - (11% )



drogi żółciowe - ( 2 % )

28

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

Częstość obrażeń trzustki w praktyce cywilnej oceniana jest na około 3,8 %
wśród wszystkich chorych, którzy doznali urazów brzucha.

W ostatnich konfliktach wojennych obrażenia postrzałowe trzustki
stanowiły od 0,18% do 2,3% wszystkich obrażeń postrzałowych.

W wyniku działania urazu spowodowanego bronią palną miąższ trzustki
ulega uszkodzeniu przez przechodzący przez niego pocisk oraz
rozpraszającą się energię kinetyczną (czasowa jama pulsująca)
co pogłębia uszkodzenia.

Rozwijający się w wyniku urazu intensywny krwotok, wyciek żółci, współistniejące
obrażenia innych narządów mogą odwrócić uwagę chirurga od rozpoznania
uszkodzenia trzustki i doprowadzić do tragicznego w skutkach opóźnienia
we wdrożeniu właściwego postępowania chirurgicznego.

29

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

DIAGNOSTYKA:



badanie fizykalne ze wstępną oceną toru przejścia pocisku przez tkanki



występowanie objawów otrzewnowych ( brak swoistości )



badania laboratoryjne - aktywność amylazy w osoczu (mało przydatne)



oznaczenie aktywności amylazy w płynie uzyskanym z diagnostycznego nakłucia

i płukania jamy otrzewnej (badanie praktycznie nie wykonywane -charakter
urazu jest wskazaniem do pilnej laparotomi)



badania obrazowe USG , CT jamy brzusznej - możliwe do wykonania

u chorych stabilnych, w dobrym stanie ogólnym



śródoperacyjne badanie ECPW - w celu wykluczenia rozerwania przewodów

trzustkowych (metody: endoskopowa, z dostępu przezdwunastniczego lub na drodze
nakłucia przewodu trzustkowego)

30

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

Tabela 11. Podział ciężkości obrażeń trzustki

(Smego i wsp., 1985 r.)

Stopień
ciężkości

Opis obrażeń

I

Stłuczenie lub mały krwiak; torebka i miąższ nienaruszone

II

Rozerwanie miąższu bez uszkodzenia przewodu

III

Rozerwanie miąższu i przypuszczalne uszkodzenie przewodu

IV

Rozległe zmiażdżenie trzustki

31

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

Klasyfikacja obrażeń narządów (American Association for Surgery of Trauma:

Organ Injury Scale, AAST-OIS; Moore i wsp., 1990)

Opis obrażeń

Stopień*

Krwiak

Rozerwanie

I

Niewielkie stłuczenie bez uszkodzenia

przewodu trzustkowego

Rozległe rozerwanie miąższu bez

uszkodzenia przewodu trzustkowego

II

Rozległe stłuczenie bez uszkodzenia
przewodu trzustkowego i ubytku tkanek

Rozległe rozerwanie miąższu bez
uszkodzenia przewodu trzustkowego ani

ubytku tkanek

III

Oderwanie obwodowej części trzustki lub

rozerwanie jej miąższu z uszkodzeniem
przewodu trzustkowego

IV

Oderwanie bliższej części** trzustki lub

rozeranie jej miąższu z uszkodzeniem bańki

wątrobowo-trzustkowej

V

Rozległe rozerwanie głowy trzustki

* Stopień uszkodzenia jest wyższy o 1, jeżeli występują liczne obrażenia tego samego narządu.

** Bliższa część trzustki znajduje się na prawo od żyły krezkowej górnej.

32

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

Rodzaje operacji chorych z obrażeniami trzustki lub złożonymi obrażeniami

trzustki i dwunastnicy

 Drenaż
 Proste zszycie trzustki
 Złożone zszycie trzustki

 Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczyń krezkowych górnych)
 Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczyń krezkowych górnych) z zachowaniem

śledziony

 Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmująca miąższ zlokalizowany na prawo od

naczyń krezkowych górnych)

 Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmująca miąższ zlokalizowany na prawo od

naczyń krezkowych górnych) z zespoleniem trzustkowo-jelitowym

 Zabiegi z wytworzeniem ślepo zakończonego kikuta dwunastnicy: wagotomia z antrektomią,

zespolenie żołądkowo-jelitowe, zszycie dwunastnicy, drenaż drenem Kehra, drenaż

zewnętrzny

 Wyłączenie odźwiernika

 Pankreatoduodenektomia (operacja Whipple’a)

33

OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA

OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA

Żoładek jest narządem położonym w znacznej swojej cześci w
okolicy podprzeponowej w związku z czym jest narażony na urazy
przenikające klatkę piersiową i przeponę,
rzadziej dochodzi do pęknięcia żoładka w wyniku działania urazów
tępych.
W związku z silnym ukrwieniem rany żoładka goją się stosunkowo
dobrze.
Flora bakteryjna żołądka zależy od kwaśności soku żoładkowego.
Najmniej bakterii
znajduje się przy PH poniżej 4. Po posiłkach na skutek
neutralizacji soku żoładkowego
rośnie zawartość bakterii co powoduje znacznie cięższe zakażenia
otrzewnej.

DIAGNOSTYKA:



założyć sondę żołądkową i rozpocząć odsysanie treści



RTG przeglądowe jamy brzusznej



RTG ze środkiem kontrastowym niebarytowym



diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej



laparoskopia diagnostyczna



gastrofiberoskopia - przeciwskazana (nadciśnienie w jamie

brzusznej w wyniku
insuflacji gazu podczas
endoskopii)

34

OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA- Mechanizm

OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA- Mechanizm

Rany kłute:

są to zazwyczaj rany o małej średnicy (drobne

perforacje) z niewielkim
zakażeniem otrzewnej. Napięcie mięśniówki żołądka
wokół rany ogranicza
wylewanie jego treści do jamy otrzewnej.

Rany postrzałowe:

są to zazwyczaj rozległe rozerwania ścian

żołądka

Rany tępe:

może do nich dojść podczas ciężkich wypadków

komunikacyjncyh, gdy uraz
działa bezpośrednio na ścianę brzucha. Pęknięcia
osiągają niekiedy duże
rozmiary, szczególnie na krzywiźnie większej
(największe naprężenia).

LECZENIE CHIRURGICZNE:



zapewnić sobie szeroki dostęp operacyjny



dokładnie sprawdzić żołądek (konieczne przecięcie więzadeł , otwarcie

torby sieciowej większej z dokładną oceną tylnej ściany żołądka
oraz rozpreparowanie sieci mniejszej).



niewielkie perforacje -po odświeżeniu brzegów rany żoładka zaszycie miejsca

uszkodzenia (ze względu na szerokie światło żołądka zwykle nie dochodzi
do istotnych zwężeń).



w razie uszkodzeń w okolicy przedodźwiernikowej może być konieczna

pyloroplastyka podobnie jak przy uszkodzeniach nerwów błędnych



w rozległych uszkodzeniach konieczne wykonanie typowej resekcji żołądka



po zabiegu sonda żołądkowa przez 3 doby

35

OBRAŻENIA DWUNASTNICY

OBRAŻENIA DWUNASTNICY

Dwunastnica jest narządem w kształcie litery C o łącznej długości
około 25 cm.
W związku z zaotrzewnowym położeniem większej części tego
narządu oraz połączeniem z przewodami żółciowymi i
trzustkowymi jest to wyjątkowy odcinek jelita.
Dwunastnica posiada wspólne unaczynienie z przylegającą do niej
bezpośrednio trzustką.
Wymienione stosunki anatomiczne powodują, że obrażenia
postrzałowe dwunastnicy mają zazwyczaj bardzo ciężki przebieg i
towarzyszą im uszkodzenia trzustki.

DIAGNOSTYKA:

Tępe oraz w mniejszym stopniu przenikające uszkodzenia
dwunastnicy mogą poczatkowo nie dawać wyraźnych objawów
klinicznych, dopiero po kilku godzinach
dochodzi do rozwoju typowych obajwów zapalenia otrzewnej.



badanie RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej mogą wykazać

wolne powietrze
w jamie otrewnowej lub odmę zaotrzewnową



diagnostyczne płukanie otrzewnej może nie wnieść nic istotnego

w przypadku
uszkodzeń zaotrzewnowej części dwunastnicy



RTG jamy brzusznej lub CT jamy brzusznej z zastosowaniem

środka kontrastowego
rozpuszczalnego w wodzie.



w badaniach laboratoryjnych u ok. 50% chorych podwyższenie

poziomu diastaz
w surowicy

36

OBRAŻENIA DWUNASTNICY - LECZENIE

OBRAŻENIA DWUNASTNICY - LECZENIE



wygodny i szeroki dostęp operacyjny



dla uwidocznienia trzeciej i czwartej cześci dwunastnicy

wykonać jej uruchomienie
techniką Kochera.



uszkodzenie dwunastnicy należy podejrzewać w przypadku

obecności krwiaka
zaotrzewnowego, obrzeku i trzeszczenia lub zacieku żółciowego
wzdłuż bocznego
brzegu dwunastnicy



w większości uszkodzeń proste zszycie rany po odświeżeniu jej

brzegów bywa
wystarczające. Szew wgłabiający założyć skośnie lub
poprzecznie dla uniknięcia
zwężeń. Założyć sondę żołądkową dla zabezpieczenia miejsca
szycia.



przy większych uszkodzeniach po ich zaopatrzeniu konieczne

założenie odbarczającej
gastro lub jejunostomii. Pozostawić dren asekuracyjny w
j.otrzewnej



w rozelgłych uszkodzeniach 1,3 lub 4 części dwunastnicy należy

wyciąć cały odcinek
i wykonać zespolenie ,,koniec do końca”



przy uszkodzeniach 2 części dwunastnicy z odsłonięciem

brodawki Vatera -
zespolenie kikuta dwunastnicy powstałego po wycięciu rany z
pętlą jelita czczego
,,koniec do boku” lub pokrycie ubytku dwunastnicy
surowicówkową powierzchnią
pętli jelitowej zmobilizowanej sp. Roux Y.



dla zabezpieczenia w/w zabiegów naprawczych konieczne jest

nieraz czasowe
wyłączenie dwunastnicy z pasażu (zszycie szwem kapciuchowym
odźwiernika
i założenie zesplenia jelitowo-żołądkowego w miejscu
gastrotomii).

37

OBRAŻENIA JELIT- PODZIAŁY

OBRAŻENIA JELIT- PODZIAŁY

A.) Obrażenia jelit spowodowane
- urazami:



tępe



przenikające

- uszkodzenia jatrogenne



od strony swiatła jelita



z zewnątrz jelita

- uszkodzenia spowodowane ciałami obcymi wprowadzonymi:



przez jamę ustną



przez odbyt

B.) W zależności od charakteru uszkodzenia ściany jelita:



rozerwanie krezki



uszkodzenie ściany jelita bez perforacji



perforacja ściany jelita

C.) Obrażenia :



wewnątrzotrzewnowe



pozaotrzewnowe

D.) W zalezności od czasu powstania obrażenia



poniżej 6 h od urazu ( krótszy czas kontaminacji - lepsze rokowanie)



powyżej 6 h od urazu ( ciężkie bakteryjne zapalenia otrzewnej)

38

OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO

OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO

Stan kliniczny chorych determinuje wybór odpowiednich metod diagnostycznych.
Większość chorych z obrażeniami postrzałowymi brzuch wymaga skierowania
do pilnej laparotomii diagostyczno-leczniczej.
U pozostałych pomocne mogą być takie metody diagnostyczne jak: RTG przeglądowe
jamy brzusznej, USG, CT, diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej.

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE:



niewielkie, brzeżne uszkodzenia jelita cienkiego mogą zostać pierwotnie zszyte,

najlepiej w osi poprzecznej jelita.



rozleglejsze uszkodzenia wymagają odcinkowej resekcji z zespoleniem koniec do końca.



krwiaki krezki powinny być dokładnie skontrolowane, a krwawiące naczynia

odpowiednio zaopatrzone.

Uszkodzenia jelita cienkiego goją się z reguły dobrze, a śmiertelność nie przekracza 4%.

39

PODZIAŁ OBRAŻEŃ JELITA GRUBEGO

PODZIAŁ OBRAŻEŃ JELITA GRUBEGO

wg.Flinta

wg.Flinta

STOPIEŃ OBRAŻENIA

DEFINICJ A

I

0

stopień

(małe ryzyko)

Izolowane i niewielkie obrażenia krezki

i/lub jelita, niewielka kontaminacja bakterii,
czas od obrażenia poniżej 6 h.

II

0

stopień

(średnie ryzyko)

Perforacja jelita+ ewentualne uszkodzenie innych

narządów miąższowych. Kontaminacja średniego
stopnia.

III stopień

(duże ryzyko)

Rozległe uszkodzenia jelita i naczyń krezki

(niedokrwienie), znaczna kontaminacja – kałowe
zapalenie otrzewnej.

40

SCHEMAT POSTĘPOWANIA

SCHEMAT POSTĘPOWANIA

W OBRAŻENIA JELITA GRUBEGO

W OBRAŻENIA JELITA GRUBEGO

Perforacja jelita

UMIEJSCOWIENIE Obrażenia krezki i

błony surowiczej

< 6 godzin

> 6 godzin

WEWNĄTRZ -

OTRZEWNOWE

-

opanowanie

krwawienia

-

zszycie

-

peritionizacja

-szew pierwotny

-sączkowanie

-ewentualnie
kolostomia

-operacja Hartmana

-płukanie

-sączkowanie
-ewentualna

laparostomia

(leczenie na otwarto)

POZA-
OTRZEWNOWE

----

-zszycie
-kolostomia odbarczająca

-sączkowanie przez krocze

41

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE NARZADÓW JAMY BRZUSZNEJ

Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne

(występują w ok. 10-40% obrażeń drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej)



Poważne trudności w diagnostyce i leczeniu



Należy je podejrzewać gdy rana znajduje się :

- poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej od przodu
- poniżej VIII przestrzeni międzyżebrowej od tyłu



Czynnikiem wpływającym na zakres uszkodzeń jest wypełnienie jelit
pokarmami i gazem

DIAGNOSTYKA :



RTG klatki piersiowej w pozycji stojącej lub leżącej z założoną sondą
żołądkową,
CT klatki piersiowej



Pomocne może być diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej
lub założenie drenażu klatki piersiowej (uwaga na przepuklinę przeponową
z przemieszczeniem trzew)



Videotorakoskopia diagnostyczna - VATS

42

SKOJARZONE OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE

PIERSIOWO-BRZUSZNE

LECZENIE:



Po ustaleniu stopnia zagrożenia życia spowodowanego uszkodzeniami
narządów ustalić kolejność postępowania.



W znacznej części przypadków obrażenia klatki piersiowej można skutecznie
opanować za pomocą drenażu i prowadzenia wymiany oddechowej
co stwarza możliwość wykonania laparotomii i zaopatrzenia narządów
jamy brzusznej.



Przy konieczności zabiegu na obu częściach tułowia najlepszą metodą jest
zaopatrzenie poszczególnych obrażeń z dwóch osobnych cięć (torakotomia
i laparotomia).



W części wybranych przypadków można z powodzeniem zaopatrzyć uszkodzenia

narządów górnego piętra jamy brzusznej drogą torakofrenolaparotomii.



Podczas zabiegu zaopatrzyć uszkodzenia przepony