Zdzisław Kruszyński

Zator płynem

owodniowym

AFE - amniotic fluid embolism

CMKP Warszawa 2007

AFE - Epidemiologia

1. Opisany po raz pierwszy przez

Meyera

w 1926r

(Braz.J.Med.Biol.Res. 1926,1:301)

2. Częstość występowania

1: 8 tys. - 1: 30 tys. ciąż

3. AFE zawsze stanem zagrożenia

życia !

- śmiertelność 40 - 80%
- 6-12% wszystkich zgonów

okołoporodowych

matek (w niektórych ośrodkach 26% !)
- wśród przeżywających częste

uszkodzenia

OUN

50% kobiet umiera w ciągu pierwszych

30 min od wystąpienia objawów !

AFE - Patogeneza I

1. Przedostanie się płynu

owodniowego do żył podczas

skurczów macicy przez:

- zatoki żylne w miejscu oddzielenia łożyska

- rozerwane sploty żylne szyjki macicy

2. Reakcja krążenia płucnego

- zator mechaniczny elementami płynu

owodniowego

(smółka, komórki naskórka płodu - sgamous

cells)

- uwalnianie mediatorów: leukotrieny,

tromboksan A

2

(wysoki poziom fosfolipazy A

2

w płynie

owodniowym)

3. Aktywność prokoagulacyjna płynu

- płytkowy czynnik III

- uczynnienie czynnika X

- aktywacja dopełniacza

AFE - Patogeneza II

Trzy fazy rozwoju objawów:

1. Faza nasilonego wazospazmu

płucnego

- hipertensja płucna (skurczowe ciśnienie > 60

mmHg)

- ostra niewydolność prawokomorowa

- spadek ciśnienia systemowego

W tej 30 min fazie ma miejsce połowa

zgonów !

2. Faza niewydolności lewokomorowej

- kardiogenny obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny

- kardiodepresyjny efekt mediatorów
- wpuklenie przegrody międzykomorowej do l.

komory

3. Faza zaburzeń krzepnięcia (DIC)

W 50 - 70% przypadków

AFE - Okoliczności

kliniczne

I trymestr

- aborcja

II trymestr

- przerwanie ciąży prostaglandynami

III trymestr

- uraz brzucha

- amniocenteza

- poród

- cięcie cesarskie

52% AFE w czasie porodu, 33% przed

porodem,

15% we wczesnym połogu

AFE - Czynniki

predysponujące

1. Kolejne ciąże (12% AFE u

pierwiastek)

2. Wiek matki (częściej u starszych)

3. Szybki przebieg porodu

4. Hipertoniczne skurcze macicy

AFE - Diagnostyka I

1. Objawy prodromalne

- dreszcze, nudności, niepokój

2. Objawy kliniczne

- duszność, sinica
- głęboki spadek ciśnienia tętniczego,

częstoskurcz

- wykładniki obrzęku płuc
- utrata przytomności, drgawki
- zatrzymanie krążenia
- krwawienie z miejsc wkłuć
- krwotok z atonicznej macicy

3. Gazometria

- hipoksemia
- kwasica oddechowo-metaboliczna

AFE - Diagnostyka II

4. Echokardiografia

- spadek frakcji wyrzutowej komór

- przesunięcie przegrody międzykomorowej na

lewo

5. Cewnik Swan-Ganza

- hipertensja płucna

- wzrost PCWP i spadek CI

6. Wykładniki koagulopatii

- spadek fibrynogenu, trombocytopenia,

obecność FDP

7. Rozmaz krwi

- obecność smółki, mucyny i komórek naskórka

płodu

8. Testy z osocza matki

- glikoproteina smółki

- koproporfiryna-I smółki

9. Badanie autopsyjne

- elementy płodowe (komórki naskórka) w

płucach

Obecność elementów płodowych we krwi

matki

nie jest patognomoniczna dla AFE !!

Kryteria przyjęte w 1988r. w USA

dla centralnej rejestracji AFE

1. Ostra hipotensja, albo zatrzymanie

krążenia

2. Ostra hipoksja, albo duszność, sinica
3. Laboratoryjne wykładniki koagulopatii

(konsumpcja i fibrynoliza), albo objawy

nasilonej skazy krwotocznej
4. Pojawienie się powyższych objawów

podczas

porodu, bądź do 30 min po jego

ukończeniu,

(cięcia cesarskiego, interupcj).
5. Wykluczenie innych potencjalnych

przyczyn

obserwowanych objawów.

Brak pewnych, patognomonicznych

kryteriów !!

AFE - Diagnostyka

różnicowa

1. Tromboembolia

2. Zator powietrzny

- obecność powietrza w prawej komorze w 97%

cięć cesarskich (Doppler przedsercowy)

- opisywano obecność 100-200 ml powietrza

w prawej komorze po cardiac arrest i

nieudanej

resuscytacji podczas cięcia cesarskiego

(wyciąganie

macicy do szycia)

3. Przedwczesne oddzielenie łożyska

4. Aspiracja treści pokarmowej
5. Wstrząs septyczny

AFE - Ogólne zasady

leczenia

1. Opanowanie zaburzeń wymiany

gazowej

- tlenoterapia

- w ARDS: wentylacja mech, oksygenacja

poza-

ustrojowa

2. Opanowanie zaburzeń krążenia

- walka z obrzękiem płuc i wstrząsem

kardio-

gennym
- przeciwdziałanie hipertensji płucnej

3. Przeciwdziałanie koagulopatii
4. Opanowanie krwotoku z macicy

- prostaglandyna E

2 (zwiększa ciśnienie w t.

płucnej!)

- hysterectomia położnicza

AFE - hipertensja płucna

1. Steroidy (blokowanie PLA

2

)

- hydrocortizon 100 mg co 8 h

- metylprednisolon 2mg/kg co 8 h

2. Nitrogliceryna

- ostrożnie przy hipotensji systemowej

- kontropwersje przy niewydolności

prawej komory

3. Prostacyklina (PGI

2

)

-

w inhalacji 30 - 40 ng/kg/min

(alternatywa dla NO)

4. Tlenek azotu - lekiem z wyboru

10 - 40 ppm

AFE - Wstrząs

kardiogenny

1. Dobutamina 2 - 30 μg/kg/min
2. Norepinefryna 2 - 4 μg/kg/min
3. Adrenalina 0,5 - 5 μg/kg/min
4. Wspomaganie mechaniczne lewej

komory:

- przeciwpulsacja wewnątrzaortalna

(

IABC

-intra-aortic balloon

counterpulsation)

- przezskórny bypass żylno-tętniczy

(

PCPS

-percutaneous cardiopulmonary

support)

Zalecana katateryzacja tętnicy płucnej !!

AFE - Obrzęk płuc

1. Morfina 0,1 mg/kg
2. Furosemid 20 mg (powtórzyć po 30

min.)

3. Nitrogliceryna 2 - 5 μg/kg/min
4. Ciągła hemofiltracja tętniczo-żylna

AFE - Opanowanie

koagulopatii

1. Mrożone osocze
2. Krioprecipitat w przypadku dużego

deficytu fibrynogenu
3. Antytrombina-III
4. Heparyna drobnocząsteczkowa
5. Aprotynina (traskolan)

do

50 tys.j/kg/dobę w 4 dawkach

6. Rekombinowany czynnik VIIa