PATOFIZJOLOGIA CHORÓB

UKŁADU

CZERWONOKRWINKOWEGO

opracowali: Jacek Brożek, Katarzyna

Dziurdzińska

III rok - Kierunek lekarsko-dentystyczny - 2009

Patofizjologia chorób układu czerwonokrwinkowego

1. Niedokrwistości

2. Nadkrwistości

Niedokrwistość

jest stanem chorobowym, w którym

stężenie hemoglobiny (Hgb),
i/lub liczba krwinek czerwonych, i/lub wartość

hematokrytu zmniejsza się poniżej wartości

referencyjnych.

Kobiety

Mężczyźni

Liczba erytrocytów (10

12

/l)

4,0-4,6

4,5-

5,

Hemoglobina (g/dl)

12-14

14-16

Hematokryt (%)

36-41

41-47

Funkcje układu czerwonokrwinkowego

Transport tlenu

transport CO

2

Kształt umożliwia

odkształcanie się

Funkcje układu czerwonokrwinkowego

Niedokrwistość

Istota niedokrwistości jest:
obniżenie zdolności przenoszenia tlenu przez

krew

a podstawowym objawem
niedotlenienie tkanek

OBJAWY:

- zmęczenie, osłabienie, senność,

duszność, choroba wieńcowa, bóle głowy
zawroty głowy, zaburzenia widzenia

- bladość powłok skórnych i błon śluzowych
- tachykardia

(czynnościowe szmery nad sercem)

Niedokrwistości – klasyfikacja morfologiczna
Parametry układu czerwonokrwinkowego

MCV

- 90 +/- 10 fL

MCH

~30 pg

=średnia masa Hgb w krwince

MCHC

-32 – 38 g/dl

=średnie stężenie Hgb w krwince

RDW

-10%

MCV

<80 fL – mikrocytoza

MCV

80-97 – normocytoza

MCV >97 fL - makrocytoza

hipochromia

normochromia

hiperchromia

Przegląd „dziwnych” krwinek: http://academic.sun.ac.za/haema/dept/rbc.htm

Morfologia krwi obwodowej – wynik „bez zastrzeżeń”

Hematopoeza

Erytropoetyna

Hematopoeza

Niedokrwistości – klasyfikacja etiologiczna

Niedokrwistości związane z utratą krwi

Spadek wytwarzania hemoglobiny / erytrocytów

związany z defektem komórki macierzystej

– n. aplastyczne i hipoplastyczne

związany z niedoborem substratów

– n. niedoborowe i achrestyczne

związany z niedoborem erytropoetyny

Wzrost niszczenia erytrocytów

niedokrwistości hemolityczne

Pseudoniedokrwistości

Niedokrwistości spowodowane utratą krwi

UTRATA KRWI

OSTRA – przeważają objawy utraty objętości

(normocytowa, normochromiczna)

odpowiedzią organizmu jest przesunięcie płynów z przestrzeni

zewnątrznaczyniowej do naczyń – hemodylucja – obniżenie

hematokrytu
obniżone dostarczanie tlenu
ERYTROPOETYNA
stymulacja erytropoezy – wzrost odsetka retikulocytów

(w ciągu 1 dnia szpik może zwiększyć erytropoezę 2-

3x)

PRZEWLEKŁA – dominują objawy utraty żelaza

(mikrocytarna, hipochromiczna)

UWAGA!

CZĘSTE!!

Niedokrwistości związane z defektem komórki macierzystej

1. Wrodzona niedokrwistość hipoplastyczna typu Blackfana-Diamonda

Rodzinne występowanie (25% mutacja 19q13.2,
genu kodującego rybosomalne białko S19)
Cecha dziedziczona w sposób dominujący (7/1.000.000 urodzeń).
Przyczyna: uszkodzenie komórek macierzystych powodujące
ich oporność na działanie erytropoetyny

2. Wrodzona niedokrwistośc aplastyczna typu Fanconiego

Aplazja szpiku (pancytopenia) z licznymi wadami rozwojowymi
(serce, nerki, kończyny) i zaburzeniami pigmentacji skóry.
Brak spójnej hipotezy na patogenezę.
Mutacje w 16q24.3. Dziedziczy się recesywnie.
Występuje łamliwość chromosomów
i wzrost podatności na nowotwory

Nabyte uszkodzenia szpiku kostnego

1. Aplazja po zadziałaniu czynników:

fizycznych - promieniowanie,
chemicznych - leki, detergenty, środki owadobójcze lub
biologicznych - parvowirusy, HBV

2. Wyparcie przez nowotwory pierwotne (białaczki) lub wtórne
3. Choroby immunologiczne

– zespól Sjogrena, toczeń rumieniowaty rozsiany, GvHD

4. Zwłóknienie szpiku
5. Niedokrwistości hemolityczne – okresy „przełomów aplastycznych”
6. Nocna napadowa hemoglobinuria
7. Ciąża

Anemia aplastyczna

Trójukładowa cytopenia o różnym stopniu nasilenia w obrębie

poszczególnych linii komórkowych, z ubogokomórkowym

szpikiem, bez współistnienia choroby nowotworowej.
Poza anemią u chorego spotykamy leukopenię i/lub

trombocytopenię wynikającą ze zmniejszenia ilości tkanki

krwiotwórczej w szpiku kostnym.
Np..: Hgb 6g%

WBC 1000/ml

gran 400/ml PLT

17 tys/ml

2-4 przypadków na 1 000 000 /rok

Możliwe mechanizmy patogenetyczne:

1.Czynniki immunologiczne
2.Czynniki chemiczne uszkadzające

hematopoezę

3.Czynniki metaboliczne i zakaźne
4.Czynniki fizyczne (promieniowanie jonizujące)
5.Defekty genetyczne wrodzone i nabyte
6.Czynniki idiopatyczne

Niedobór erytropoetyny

1. Przewlekłe choroby nerek
2. Zapalenia
3. Niedoczynność tarczycy

Nieefektywne krwiotworzenie

1. Zaburzenia syntezy kwasów nukleinowych

•

niedobór witaminy B12,

•

niedobór kwasu foliowego,

2. Zaburzenia syntezy hemu

•

niedobór żelaza

•

wrodzone i nabyte niedokrwistości syderoblastyczne

•

niedobór witaminy C

3. Zaburzenia syntezy globiny

Niedokrwistość
megaloblastyczna

Niedokrwistości achrestyczne = złe użycie
niedokrwistości megaloblastyczne niewrażliwe na wit. B12

Przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej

Przyczyny niedobory witaminy B12

Przyczyny niedoboru kwasu foliowego

Niedobory pokarmowe

1. Wegetarianizm

1.Brak świeżych pokarmów roślinnych

Zaburzenia wchłaniania

1.Choroba Addisona-Biermera
2.Stan po gastrektomii
3.Rak żołądka
4. Przewlekła niewydolność trzustki
5.Choroby jelita cienkiego

1.Choroby jelita cienkiego
2.Alkoholizm

Niedostateczne wykorzystanie

Zaburzenia polekowe i wady metaboliczne

neomycyna, cholestyramina kolchicyna, PAS

metotreksat, triamteren, trymetoprym,
fenobarbital. środki antykoncepcyjne,
fenytoina

(ham. wchłanianie)

Zwiększone zapotrzebowanie i / lub zużycie

1. Zespoły mieloproliferacyjne
2. Zużycie przez bakterie jelitowe lub
pasożyty (bruzdogłowiec szeroki)

1.Zespoły mieloproliferacyjne
2.Niedokrwistość hemolityczna
3.Ciąża
4.Nadczynność tarczycy

SZPIK: magaloblasty

Krew obwodowa :
hipersegmentowany neutrofil

Niedokrwistość Addisona-Biermera

Przyczyną jest reakcja autoimmunologiczna skierowana przeciwko
czynnikowi wewnętrznemu Castle`a (IF- Intrinsic Factor) i przeciw
komórkom okładzinowym dna żołądka

Przeciwciała:
Typ I – blokują połączenie IF z wit. B

12

 
Typ II – blokują połączenie kompleksu IF - B

12

z receptorem jelitowym

 
Typ III – przeciw komórkom okładzinowym co uniemożliwia wytwarzanie IF;

zanikowe zmiany śluzówki

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyny niedoboru żelaza:

 Niedobór żelaza w pokarmach (dieta mleczna)

 Zmniejszenie wchłanianie (bezkwaśność soku żołądkowego,

zapalenie błony śluzowej p. pokarmowego, stan po

gastrektomii)

 Nadmierna utrata (krwawienia, zespoły złego wchłaniania)

 Zwiększone zapotrzebowanie w:

okresie ciąży, laktacji, pokwitania
przypadkach szybkiej regeneracji układu krwiotwórczego

(skuteczne

leczenie

niedokrwistości

megaloblastycznej)

 Postacie samoistne

Niedobór żelaza to

najczęstsza przyczyna niedokrwistości na świecie

KONIECZNIE !!!

Szukać przyczyny niedobory Fe !!!!!!!!!

Niedokrwistość chorób przewlekłych (CDA)

zaburzenia metabolizmu żelaza – w zapaleniach
starzejące się krwinki są niszczone w UŚŚ, ale makrofagi, które normalnie
przekazują

odzyskane żelazo do szpiku w przypadku toczącego się stanu zapalnego
zatrzymują je

wewnątrz własnych komórek (związane z ferrytyną).

Infekcja dodatkowo aktywuje UŚŚ – wzrasta niszczenie.

niskie żelazo w surowicy – wysoki poziom

ferrytyny
wychwyt żelaza w szpiku jest upośledzony
skraca się czas przeżycia krwinek czerwonych
dodatkowo zmniejsza się produkcja erytropoetyny

Niedokrwistości syderoblastyczne

•

Wrodzone pierwotne niedokrwistości syderoblastyczne

•

Nabyte pierwotne niedokrwistości syderoblastyczne

•

Nabyte wtórne niedokrwistości syderoblastyczne

Przewlekłe zapalenia
Nowotwory
Środki chemiczne: izoniazyd, chloramfenikol, ołów, alkohol

Niedostateczna synteza hemu - inne

porfirie, zatrucie Pb

Niedostateczna synteza globiny

talasemie

Syderoblast
Fe gromadzące się w mitochondriach

WEWNĄTRZNACZYNIOWA – (np. indukowany przeciwciałami konflikt

serologiczny) – we krwi stwierdzić można wolną hemoglobinę.
Może ona krystalizować uszkadzając nerki.

ZEWNĄTRZNACZYNIOWA – zachodzi w układzie siateczk.-

śródbłonkowym.

powiększa się

śledziona

w obu przypadkach, o ile szpik jest zdrowy, aktywuje się erytropoeza

– dużo retikulocytów, ekspansja przestrzeni szpikowej
- wzrost ilości bilirubiny ( głównie wolnej)
- wzrost LDH
- wzrost ilości Fe w organizmie
- zmniejszenie ilości haptoglobiny

Wzrost niszczenia erytrocytów

Hemoliza spowodowana czynnikami pozakrwinkowymi
1. Czynniki immunologiczne

 Reakcje izoprzeciwciał

(reakcje poprzetoczeniowe, choroba hemolityczna noworodków)

 Reakcje autoprzeciwciał

2. Czynniki nieimmunologiczne

Mikroangiopatyczne

– uogólnione uszkodzenie śródbłonka (cukrzyca,

nadciśnienie,

zespół hemolityczno-mocznicowy), odkładanie się skupień komórkowych (nowotwory) lub
kompleksów (kolagenozy) na powierzchni śródbłonka

Uszkodzenie termiczne, chemiczne

(leki, benzen, ołów, pestycydy),

osmotyczne lub mechaniczne

(sztuczne zastawki serca, protezy naczyniowe,

oparzenia)

Działanie toksyn bakteryjnych, jadów, węży, pająków
Infekcje wirusowe, bakteryjne i pasożytnicze
W stanach tzw. hipersplenizmu

Wzrost niszczenia erytrocytów

Zimne aglutyniny

Hemoliza spowodowana defektami wewnątrzkrwinkowymi
1. Defekty błony

 sferocytoza

(zaburzone interkcje spektryna-białko 4.1)

 eliptocytoza

(zaburzone interkcje spektryna-spektryna)

•

Defekty enzymatyczne

 niedobór dehydrogenazy G-6-P

 niedobór kinazy pirogronianowej

1. Defekty hemoglobiny

 jakościowe

sierpowatokrwinkowość (HgbS), HgbC

 ilościowe

talasemie

Wzrost niszczenia erytrocytów

Sferocytoza

HGB
bilirubina(całkowita)
bilirubina wolna
Retikulocyty
Upośledzona oporność osmotyczna RBC
Powiększenie śledziony

W Europie 1% populacji – nosiciele, 1/5000 chorzy
dziedziczenie autosomalne dominujące

Śliczny sferocyt.

spektryna

Niedobór dehydrogenazy G-6-P

Niedobór dehydrogenazy G-6-P (cykl pentozowy) powoduje brak właściwego
potencjału redukującego (NADPH) do odtwarzania glutationu.
Tworzą się masy utlenionej hemoglobiny.

Leki zmniejszające dalej potencjał redukujący

(aspiryna, sulfonamidy, antymalaryczne)

Dziedziczy się w sposób sprzężony z płcią.
W USA zaburzenie dotyczy 10% afro-amerykanów.
Wariant sródziemnomorski

jeśli dodatkowo brak syntetazy glutationu - fawizm

Niedobór kinazy pirogronianowej

Niedobór tego enzymu (glikoliza beztlenowa) – powstaje zbyt mało energii dla działania
pomp Na/K. Wzrost podatności na lizę osmotyczną.

Powstaje dużo 2,3-DPG (obniżenie powinowactwa Hgb do O

2

.

Objawy niedokrwistości nieproporcjonalnie małe do stężenia Hgb)

Defekty hemoglobiny jakościowe

Sierpowatokrwinkowość

HgbS = 22

S

Afryka – 8% populacji nosicielstwo

(HgbAS)

1/600 - chory

HgbC

HgbC = 22

C

drepanocyt

krwinka tarczowata

Defekty hemoglobiny ilościowe

Talasemie





Niedokrwistości pozorne

1. Obrzęki (retencja płynów)

trzeci trymestr ciąży
sterydoterapia

2. Sekwestracja w wyniku splenomegalii
3. Hiperproteinemia

gammapatie monoklonalne