Celiakia u dzieci i

Celiakia u dzieci i

dorosłych

dorosłych

Definicja celiakii

Definicja celiakii

choroba ogólnoustrojowa o podłożu immunologicznym

choroba ogólnoustrojowa o podłożu immunologicznym

wywoływana przez gluten i związane z nim prolaminy u osób

wywoływana przez gluten i związane z nim prolaminy u osób

predysponowanych genetycznie, charakteryzująca się

predysponowanych genetycznie, charakteryzująca się

różnorodną manifestacją kliniczną, obecnością specyficznych

różnorodną manifestacją kliniczną, obecnością specyficznych

przeciwciał, haplotypu DQ2 lub DQ8 oraz enteropatią

przeciwciał, haplotypu DQ2 lub DQ8 oraz enteropatią

GENETYKA

GLUTEN

Uszkodzenie błony śluzowej jelita
cienkiego

USZKODZENIE BŁONY ŚLUZOWEJ JELITA CIENKIEGO

Czynniki sprawcze

Czynniki sprawcze

Czynniki genetyczne: geny HLA COELIAC1 (6p21)

geny nie-HLA COELIAC2 (5q31-33)

COELIAC3 (2q33)

COELIAC4 (19p13-1)

inne: (4q27, 1q31, 2q11-2q12, 3p21,

3q25-3q26, 6q25, 12q24)

Czynniki modyfikujące: (leki – IFN-α,

infekcje jelitowe – bakterie, wirusy,

praktyki żywieniowe niemowląt)

Czynniki wywołujące:

gliadyny i gluteniny pszenicy,

hordeiny żyta,

sekaliny jęczmienia

Epidemiologia celiakii

Epidemiologia celiakii

-

-

1: 160

1: 160

osób w populacji ogólnej

osób w populacji ogólnej

(na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa)

(na podstawie systematycznego przeglądu piśmiennictwa)

-

-

częstość występowania celiakii oceniana na podstawie

częstość występowania celiakii oceniana na podstawie

dodatnich testów serologicznych była znacząco wyższa niż

dodatnich testów serologicznych była znacząco wyższa niż

celiakii potwierdzonej histologicznie

celiakii potwierdzonej histologicznie

„

„

Are we not over-estimating the prevalence of coeliac disease

Are we not over-estimating the prevalence of coeliac disease

in the general population?”

in the general population?”

* Biagi F i wsp. Ann Med 2010; 42(8): 557-61

* Biagi F i wsp. Ann Med 2010; 42(8): 557-61

Epidemiologia celiakii

Epidemiologia celiakii

-

-

w ciągu 20 lat (1978-1980 i 2000-2001) w Finlandii częstość

w ciągu 20 lat (1978-1980 i 2000-2001) w Finlandii częstość

występowania celiakii wzrosła dwukrotnie

występowania celiakii wzrosła dwukrotnie

* Lohi S i wsp. Aliment Pharmacol 2007; 26: 1217-1225

* Lohi S i wsp. Aliment Pharmacol 2007; 26: 1217-1225

-

-

w ciągu 3 lat (2002 i 2005) częstość występowania celiakii w

w ciągu 3 lat (2002 i 2005) częstość występowania celiakii w

Finlandii wzrosła z 2.13% do 2.34%

Finlandii wzrosła z 2.13% do 2.34%

* Vilppula A i wsp. BMJ Gastroenterology 2009; 9: 49-53

* Vilppula A i wsp. BMJ Gastroenterology 2009; 9: 49-53

w ciągu 45

w ciągu 45

lat

lat

-

-

w USA odsetek pacjentów z celiakią niezdiagnozowaną

w USA odsetek pacjentów z celiakią niezdiagnozowaną

zwiększył się ponad 4-krotnie, a ryzyko zgonu u pacjentów

zwiększył się ponad 4-krotnie, a ryzyko zgonu u pacjentów

niezdiagnozowanych było 4-krotnie wyższe

niezdiagnozowanych było 4-krotnie wyższe

* Rubio-Tapia A i wsp. Gastroenterology 2009; 137: 88-93

* Rubio-Tapia A i wsp. Gastroenterology 2009; 137: 88-93

Częstość występowania choroby

Częstość występowania choroby

trzewnej

trzewnej

Polska

Polska

w grupie 3235 dzieci urodzonych w latach 1994-1997 zameldowanych w Bydgoszczy

w grupie 3235 dzieci urodzonych w latach 1994-1997 zameldowanych w Bydgoszczy

1: 215 -

1: 215 -

częstość występowania dodatnich testów serologicznych

częstość występowania dodatnich testów serologicznych

1: 404 -

1: 404 -

częstość występowania histopatologicznie potwierdzonej celiakii

częstość występowania histopatologicznie potwierdzonej celiakii

* Szaflarska-Popławska A. i wsp. Med. Sci Monit 2009;15(3): 7-11

* Szaflarska-Popławska A. i wsp. Med. Sci Monit 2009;15(3): 7-11

Obraz kliniczny celiakii

 celiakia może ujawnić się w każdym wieku
 obecnie większość pacjentów zostaje zdiagnozowana w wieku
dorosłym
 u dorosłych najczęściej jest rozpoznawana w 4-5 dekadzie
życia
 na 1 przypadek objawowej postaci choroby trzewnej przypada
3-7 przypadków celiakii nietypowej
 stosunek przypadków celiakii rozpoznanej do
niezdiagnozowanej wynosi obecnie 1: 7
 średni czas opóźnienia rozpoznania waha się od 4.9 do 11 lat
 choroba występuje częściej u kobiet aniżeli u mężczyzn (2-2.5
: 1)

Postaci celiakii

Postaci celiakii

Postać
celiakii

Objawy kliniczne

Diagnostyka
genetyczna

Diagnostyka
serologiczna

Biopsja jelita
cienkiego

klasyczna

dominują objawy
ze strony
przewodu
pokarmowego

+

+

zanik kosmków

nietypowa

dominują objawy
pozajelitowe

+

+

zanik kosmków

niema

przebieg
bezobjawowy

+

+

zanik kosmków
(stwierdzany w
czasie endoskopii
wykonywanej z
innych wskazań
lub badań
przesiewowych w
grupach ryzyka

latentna

przebieg
bezobjawowy lub
objawowy

+

+/-

glutenozależna
enteropatia w
jakimś momencie
życia

potencjalna

przebieg
bezobjawowy lub
objawowy

+

+

bez zmian
enteropatia
glutenozależna
możliwa w
przyszłości

Postać klasyczna choroby trzewnej –

z objawami ze strony przewodu pokarmowego

• głównie u dzieci w pierwszych latach życia, u kobiet w ciąży, u osób > 65

r.ż.

• biegunka tłuszczowa (nie musi być objawem stałym)
• utrata łaknienia
• postępujące niedożywienie, wyniszczenie
• powiększenie obwodu brzucha ( pseudoascites)
• zmiana osobowości tzw. encefalopatia celiakalna
• kryzy celiakalne
• niedokrwistość niedobarwliwa z niedoboru żelaza i / lub kwasu foliowego

oporna na doustne leczenie

• krzywica
• hipoproteinemia, hipoalbuminemia
• niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
• przejściowa (wtórna) nietolerancja dwucukrów

Postać nietypowa choroby trzewnej

Postać nietypowa choroby trzewnej

•

objawy ze strony przewodu pokarmowego (przewlekła biegunka, ból brzucha,

objawy ze strony przewodu pokarmowego (przewlekła biegunka, ból brzucha,

spadek masy ciała, nawracające afty jamy ustnej, wymioty, zespół jelita

spadek masy ciała, nawracające afty jamy ustnej, wymioty, zespół jelita

drażliwego, zaparcie, hiperaminotransferazemia)

drażliwego, zaparcie, hiperaminotransferazemia)

•

objawy ze strony skóry (opryszczkowate zapalenie skóry = ch. D

objawy ze strony skóry (opryszczkowate zapalenie skóry = ch. D

ü

ü

hringa)

hringa)

•

objawy ze strony układu krwionośnego (niedokrwistość z niedoboru żelaza,

objawy ze strony układu krwionośnego (niedokrwistość z niedoboru żelaza,

niedokrwistość megaloblastyczna)

niedokrwistość megaloblastyczna)

•

objawy ze strony układu rozrodczego (opóźnione dojrzewanie płciowe)

objawy ze strony układu rozrodczego (opóźnione dojrzewanie płciowe)

•

objawy ze strony układu nerwowego (padaczka ze zwapnieniami w mózgu lub

objawy ze strony układu nerwowego (padaczka ze zwapnieniami w mózgu lub

bez nich, migrena, depresja, ataksja)

bez nich, migrena, depresja, ataksja)

•

inne (osłabienie mięśniowe, tężyczka, niskorosłość, osteoporoza lub

inne (osłabienie mięśniowe, tężyczka, niskorosłość, osteoporoza lub

osteomalacja, hipoplazja szkliwa)

osteomalacja, hipoplazja szkliwa)

* Hill ID et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:1-19

* Hill ID et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:1-19

Objawy ze strony układu krwiotwórczego

Objawy ze strony układu krwiotwórczego

•

niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie doustnymi

niedokrwistość z niedoboru żelaza oporna na leczenie doustnymi

preparatami żelaza jest jedną z najczęstszych manifestacji celiakii (3-

preparatami żelaza jest jedną z najczęstszych manifestacji celiakii (3-

9%)

9%)

•

niedokrwistość z niedoboru żelaza jest wypadkową zaburzeń

niedokrwistość z niedoboru żelaza jest wypadkową zaburzeń

wchłaniania żelaza w dwunastnicy oraz mikrokrwawień z przewodu

wchłaniania żelaza w dwunastnicy oraz mikrokrwawień z przewodu

pokarmowego

pokarmowego

•

często towarzyszy jej niedobór kwasu foliowego, a u pacjentów ze

często towarzyszy jej niedobór kwasu foliowego, a u pacjentów ze

zmianami w dystalnej części jelita cienkiego również niedokrwistość

zmianami w dystalnej części jelita cienkiego również niedokrwistość

megaloblastyczna spowodowana niedoborem witaminy B12

megaloblastyczna spowodowana niedoborem witaminy B12

•

skaza krwotoczna z niedoboru witaminy K rzadko daje masywne

skaza krwotoczna z niedoboru witaminy K rzadko daje masywne

krwawienia, ale wybroczyny, mikrokrwawienia z dróg moczowych,

krwawienia, ale wybroczyny, mikrokrwawienia z dróg moczowych,

przewodu pokarmowego lub dostawowe są dość częste

przewodu pokarmowego lub dostawowe są dość częste

Objawy neurologiczne i psychiatryczne

Objawy neurologiczne i psychiatryczne

•

padaczka

padaczka

– napady częściowe potyliczne, często oporne na

– napady częściowe potyliczne, często oporne na

leczenie przeciwpadaczkowe, z obecnością symetrycznych

leczenie przeciwpadaczkowe, z obecnością symetrycznych

korowo-podkorowych zwapnień w płatach potylicznych

korowo-podkorowych zwapnień w płatach potylicznych

•

ataksja móżdżkowa

ataksja móżdżkowa

(zaburzenia koordynacji kończyn, hipotonia

(zaburzenia koordynacji kończyn, hipotonia

mięśniowa, drżenia mięśniowe, osłabienie odruchów) –

mięśniowa, drżenia mięśniowe, osłabienie odruchów) –

2.7-5.4% pacjentów

2.7-5.4% pacjentów

•

bóle głowy

bóle głowy

•

polineuropatie,

polineuropatie,

neuropatie obwodowe

neuropatie obwodowe

, miopatie

, miopatie

•

zaburzenia

w

sferze

emocjonalnej:

charakteropatia

zaburzenia

w

sferze

emocjonalnej:

charakteropatia

(negatywizm, obraźliwość, apatia, mniejsza cierpliwość,

(negatywizm, obraźliwość, apatia, mniejsza cierpliwość,

wytrzymałość, poczucie mniejszej wartości)

wytrzymałość, poczucie mniejszej wartości)

•

zaburzenia psychiatryczne: depresja (10%)

zaburzenia psychiatryczne: depresja (10%)

Problemy neurologiczne

Problemy neurologiczne

-

-

ryzyko wystąpienia padaczki u pacjentów z celiakią wynosi 2.1

ryzyko wystąpienia padaczki u pacjentów z celiakią wynosi 2.1

-

-

ryzyko wystąpienia celiakii u pacjentów z padaczką wynosi 1.7

ryzyko wystąpienia celiakii u pacjentów z padaczką wynosi 1.7

-

-

ryzyko wystąpienia bólów głowy u pacjentów z celiakią wynosi

ryzyko wystąpienia bólów głowy u pacjentów z celiakią wynosi

3.2

3.2

-

-

2.7-5.4% pacjentów z celiakię ma ataksję móżdżkową

2.7-5.4% pacjentów z celiakię ma ataksję móżdżkową

-

-

związek celiakii z autyzmem dyskutowany

związek celiakii z autyzmem dyskutowany

* Lionetti E i wsp. (metanaliza) Dev Med. Child Neurol 2010; 52(8): 700-

* Lionetti E i wsp. (metanaliza) Dev Med. Child Neurol 2010; 52(8): 700-

7

7

Objawy ze strony układu rozrodczego

Objawy ze strony układu rozrodczego

•

u kobiet

u kobiet

-

-

znaczące skrócenie okresu płodnego

znaczące skrócenie okresu płodnego

(pierwsza miesiączka o 1-2 lata później, menopauza o 4 lata wcześniej)

(pierwsza miesiączka o 1-2 lata później, menopauza o 4 lata wcześniej)

-

-

pierwotny brak miesiączki u 1/3 pacjentek

pierwotny brak miesiączki u 1/3 pacjentek

-

-

zwiększone ryzyko poronień u kobiet nieleczonych 10-krotnie wyższe

zwiększone ryzyko poronień u kobiet nieleczonych 10-krotnie wyższe

niż u kobiet leczonych

niż u kobiet leczonych

-

-

zwiększone ryzyko martwych urodzeń, urodzeń dzieci z hipotrofią

zwiększone ryzyko martwych urodzeń, urodzeń dzieci z hipotrofią

wewnątrzmaciczną, o niskiej (OR 1.31) i bardzo niskiej (OR 1.54) masie

wewnątrzmaciczną, o niskiej (OR 1.31) i bardzo niskiej (OR 1.54) masie

ciała oraz porodów przedwczesnych (OR 1.33)

ciała oraz porodów przedwczesnych (OR 1.33)

-

-

brak ryzyka urodzenia dziecka z niską i bardzo niską urodzeniową masą

brak ryzyka urodzenia dziecka z niską i bardzo niską urodzeniową masą

ciała i porodów przedwczesnych u kobiet na diecie w porównaniu z

ciała i porodów przedwczesnych u kobiet na diecie w porównaniu z

grupą kontrolną

grupą kontrolną

* Khashan AS i wsp. Hum Reprod 2010; 25(2): 528-34

* Khashan AS i wsp. Hum Reprod 2010; 25(2): 528-34

-

-

niepłodność o nieustalonej etiologii (2-4%)

niepłodność o nieustalonej etiologii (2-4%)

-

-

mechanizm autoimmunologiczny oraz niedobory mikroelementów (Fe,

mechanizm autoimmunologiczny oraz niedobory mikroelementów (Fe,

Zn, Mg) oraz i/lub witamin (A, D, E, K, B12)

Zn, Mg) oraz i/lub witamin (A, D, E, K, B12)

•

niepłodność u mężczyzn

niepłodność u mężczyzn

Objawy skórne

Objawy skórne

•

opryszczkowate zapalenie skóry (choroba D

opryszczkowate zapalenie skóry (choroba D

ű

ű

hringa)

hringa)

-

-

dermatoza pęcherzowa

dermatoza pęcherzowa

- jednoczesny wysiew różnych wykwitów pierwotnych (pęcherzyki,

- jednoczesny wysiew różnych wykwitów pierwotnych (pęcherzyki,

grudki, rumienie, bąble pokrzywkowe), często ułożonych

grudki, rumienie, bąble pokrzywkowe), często ułożonych

wianuszkowato

wianuszkowato

-

lokalizacja

ograniczona

do

wyprostnych

powierzchni

-

lokalizacja

ograniczona

do

wyprostnych

powierzchni

przedramion, kolan, pośladków, błony śluzowe wolne

przedramion, kolan, pośladków, błony śluzowe wolne

- świąd i pieczenie niewspółmierne do nasilenia zmian skórnych

- świąd i pieczenie niewspółmierne do nasilenia zmian skórnych

- podstawą rozpoznania jest obecność złogów IgA w szczytach

- podstawą rozpoznania jest obecność złogów IgA w szczytach

brodawek skóry

brodawek skóry

Objawy skórne

Objawy skórne

•

łuszczyca

łuszczyca

-

- pozytywny związek pomiędzy celiakią a łuszczycą u dzieci (HR=

2.05; 95% Cl=1.62-2.60)

* Ludvigsson JF i wsp. J Invest Dermatol 2011;
131(10): 2010-6 (badania wieloośrodkowe w Szwecji)

Objawy gastrologiczne

-

-

ryzyko wystąpienia dodatnich IgA-EmA lub IgA-tTG oraz

ryzyko wystąpienia dodatnich IgA-EmA lub IgA-tTG oraz

potwierdzonej

histopatologicznie

celiakii

u

pacjentów

potwierdzonej

histopatologicznie

celiakii

u

pacjentów

spełniających kryteria diagnostyczne zespołu jelita drażliwego

spełniających kryteria diagnostyczne zespołu jelita drażliwego

było 2.94 i 4.34-krotnie wyższe aniżeli w grupie kontrolnej bez

było 2.94 i 4.34-krotnie wyższe aniżeli w grupie kontrolnej bez

IBS

IBS

* Ford AC i wsp. Arch Intern Med. 2009, 169(7): 651-8 (metaanaliza)

* Ford AC i wsp. Arch Intern Med. 2009, 169(7): 651-8 (metaanaliza)

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

•

bóle pojedynczego stawu lub uogólnione bóle stawowe,

bóle pojedynczego stawu lub uogólnione bóle stawowe,

osteomalacja, złamania kości

osteomalacja, złamania kości

•

tężyczka lub jej równoważniki

tężyczka lub jej równoważniki

•

osteoporoza

osteoporoza

•

mechanizm: upośledzone wchłanianie wapnia i witaminy D3

mechanizm: upośledzone wchłanianie wapnia i witaminy D3

prowadzi do kompensacyjnego wzmożonego wydzielania

prowadzi do kompensacyjnego wzmożonego wydzielania

parathormonu i wtórnej nadczynności przytarczyc

parathormonu i wtórnej nadczynności przytarczyc

Osteoporoza

Osteoporoza

•

u nowo zdiagnozowanych pacjentów osteoporoza jest

u nowo zdiagnozowanych pacjentów osteoporoza jest

stwierdzana u 28% w krzyżowo-lędźwiowym odcinku kręgosłupa

stwierdzana u 28% w krzyżowo-lędźwiowym odcinku kręgosłupa

i 15% w kości udowej

i 15% w kości udowej

•

częstość występowania celiakii u pacjentów z osteoporozą

częstość występowania celiakii u pacjentów z osteoporozą

wynosi

wynosi

1.5-3%

1.5-3%

•

ryzyko złamań kości jest dwukrotnie wyższe aniżeli w populacji

ryzyko złamań kości jest dwukrotnie wyższe aniżeli w populacji

ogólnej (40% w 70 r.ż.)

ogólnej (40% w 70 r.ż.)

•

po zastosowaniu diety bezglutenowej gęstość kości wzrasta

po zastosowaniu diety bezglutenowej gęstość kości wzrasta

zwłaszcza w pierwszym roku leczenia, ale u osób dorosłych

zwłaszcza w pierwszym roku leczenia, ale u osób dorosłych

nigdy nie wraca do normy

nigdy nie wraca do normy

Ubytki szkliwa zębowego

Ubytki szkliwa zębowego

•

ubytki szkliwa zębowego częstsze u dzieci z celiakią aniżeli w

ubytki szkliwa zębowego częstsze u dzieci z celiakią aniżeli w

grupie kontrolnej (87% versus 33%) i podobnie częste u osób

grupie kontrolnej (87% versus 33%) i podobnie częste u osób

dorosłych jak w grupie kontrolnej (32% versus 29%)

dorosłych jak w grupie kontrolnej (32% versus 29%)

* Cheng J i wsp. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 191-194

* Cheng J i wsp. J Clin Gastroenterol 2010; 44: 191-194

Ryzyko powikłań infekcyjnych

Ryzyko powikłań infekcyjnych

-

-

15 325 pacjentów z celiakią

15 325 pacjentów z celiakią

14 494 osób hospitalizowanych

14 494 osób hospitalizowanych

nieznacznie zwiększone ryzyko posocznicy, wyższe w przypadku etiologii

nieznacznie zwiększone ryzyko posocznicy, wyższe w przypadku etiologii

pneumokokowej u dzieci u dorosłych z celiakią

pneumokokowej u dzieci u dorosłych z celiakią

* Ludvigsson i wsp. Gut 2008; 57: 1074-80

-

-

18 928 pacjentów z celiakią

18 928 pacjentów z celiakią

zwiększone ryzyko infekcji pneumokokowej u pacjentów z celiakią

zwiększone ryzyko infekcji pneumokokowej u pacjentów z celiakią

* Thomas HJ i wsp. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 624-628

* Thomas HJ i wsp. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 624-628

-

29 008 pacjentów z celiakią (3 wg Marsha), 13 200 pacjentów z zapaleniem

29 008 pacjentów z celiakią (3 wg Marsha), 13 200 pacjentów z zapaleniem

(1-2 wg Marsha), 224 114 osób populacji ogólnej

(1-2 wg Marsha), 224 114 osób populacji ogólnej

zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu grypy pacjentów z celiakią

zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu grypy pacjentów z celiakią

(HR=2.1), zwłaszcza dzieci (HR=2.5) oraz pacjentów z zapaleniem

(HR=2.1), zwłaszcza dzieci (HR=2.5) oraz pacjentów z zapaleniem

(HR=1.9)

(HR=1.9)

* Mǻrild K i wsp. Am J Gastroenterol 2010; 105(11): 2465-73

Stan odżywienia

-

-

679 pacjentów z histopatologicznie potwierdzoną celiakią

679 pacjentów z histopatologicznie potwierdzoną celiakią

32% miało nadwagę lub otyłość

32% miało nadwagę lub otyłość

wzrost BMI po włączeniu diety bezglutenowej

wzrost BMI po włączeniu diety bezglutenowej

z 24 do 24.6 (p<0.001)

z 24 do 24.6 (p<0.001)

* Kabbani TA i wsp. Aliment Pharmacol Ther 2012;
35(6): 723-9

Postać niema choroby trzewnej

Postać niema choroby trzewnej

Grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na celiakię:

Grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na celiakię:
•

cukrzyca typu 1 (5-8%)

cukrzyca typu 1 (5-8%)

•

autoimmunologiczne zapalenie wątroby

autoimmunologiczne zapalenie wątroby

•

autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (5%)

autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (5%)

•

zespół Downa (5-12%)

zespół Downa (5-12%)

•

zespół Turnera (4-8%)

zespół Turnera (4-8%)

•

zespół Williamsa (8%)

zespół Williamsa (8%)

•

niedobór IgA (2-8%)

niedobór IgA (2-8%)

•

krewni pierwszego stopnia (1:6 krewnych w pierwszej i

krewni pierwszego stopnia (1:6 krewnych w pierwszej i

1:20 krewnych w drugiej linii pokrewieństwa)

1:20 krewnych w drugiej linii pokrewieństwa)

Grupy dzieci i dorosłych, u których

Grupy dzieci i dorosłych, u których

należy wykonać

należy wykonać

testy

testy

serologiczne w kierunku celiakii

serologiczne w kierunku celiakii

• przewlekła lub nawracająca biegunka
• niedobór masy ciała lub zahamowanie wzrastania (u dzieci)
• przewlekłe lub niewyjaśnione objawy gastrologiczne, w tym

nudności i wymioty, nawracające bóle brzucha i wzdęcia

• przewlekłe zmęczenie (‘tired all the time’)
• nagły lub niewyjaśniony spadek masy ciała
• niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza

lub inna

• autoimmunologiczna choroba tarczycy
• opryszczkowate zapalenie skóry
• zespół jelita drażliwego
• cukrzyca typu 1
• krewni pierwszego stopnia

(rodzice, rodzeństwo, dzieci)

Grupy dzieci i dorosłych, u których

Grupy dzieci i dorosłych, u których

należy rozważyć

należy rozważyć

wykonanie testów serologicznych w kierunku celiakii

wykonanie testów serologicznych w kierunku celiakii

•

choroba Addisona

•

aftowe zapalenia jamy ustnej

•

defekty szkliwa zębowego

•

autoimmunizacyjne choroby wątroby

•

przewlekła hipertransaminazemia o nieustalonej etiologii

•

autoimmunizacyjne zapalenie mięśnia sercowego

•

przewlekła małopłytkowość

•

depresja lub choroba dwubiegunowa

•

zespół Downa

•

padaczka

•

polineuropatia

•

złamania patologiczne kości

•

choroba metaboliczna kości

•

mikroskopowe zapalenie jelita grubego

•

przewlekłe lub niewyjaśnione zaparcia

•

sarkoidoza

•

zespół Sjögrena

•

zespół Turnera

•

niewyjaśnione łysienie

•

niewyjaśnione obniżenie płodności

•

nawracające poronienia

•

brak miesiączki

•

chłoniak

Kryteria rozpoznawania choroby trzewnej
ESPGHAN –

( 2012 )

grupa 1 – pacjenci z objawami sugerującymi
celiakię grupa 2 – pacjenci bezobjawowi z
genetyczną predyspozycją do rozwoju celiakii

Wskazania do d

Wskazania do diagnostyki w kierunku celiakii

grupa 1. dzieci i młodzież z dolegliwościami i objawami
klinicznymi sugerującymi celiakię
- przewlekła i nawracająca biegunka
- nudności lub wymioty
- przewlekły ból brzucha
- wzdęcie brzucha
- przewlekłe zaparcie stolca
- niedobór lub spadek masy ciała
- zahamowanie wzrostu
- opóźnienie dojrzewania
- pierwotny brak miesiączki
- niedokrwistość z niedoboru żelaza
- przewlekłe zmęczenie
- nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej
- opryszczkowate zapalenie skóry
- patologiczne złamania kości (osteopenia/osteoporoza)
- nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych wątroby

Rozważ:

Rozważ:

-fałszywie (+) serologia

-fałszywie (-) biopsja

-celiakia potencjalna

-poszerzona diagnostyka
HLA (serologia/ biopsja )

Rozważ:

Rozważ:
- fałszywie
(+) anty-TG2

biopsja jelita cienkiego

EMA (-)

HLA (-)

EMA

(+)

HLA (-)

EMA (+)

HLA (+)

anty-TG2 i całkowite

IgA

anty –

TG2(+)

Celiakia

Celiakia

wykluczo

wykluczo

na

na

Przekaż do

gastroenterologa

Rozważ

Rozważ

dalszą diagnostykę

jeśli:

-niedobór IgA

-wiek < 2 r. ż.

-niska podaż glutenu

-leki

-ciężkie objawy

-choroby związane z celiakią

Rozważ:

Rozważ:
- fałszywie (-)
HLA
- biopsję

Dieta

bezglutenowa
+ monitorowanie

Dieta

bezglutenowa
+ monitorowanie

CELIAKI

CELIAKI

A

A

Wskazania do d

Wskazania do diagnostyki w kierunku celiakii

grupa 2. bezobjawowe dzieci i młodzież z grupy zwiększonego
ryzyka zachorowania na celiakię
- cukrzyca typu 1
- zespół Downa
- autoimmunologiczna choroba tarczycy
- zespół Turnera
- zespół Williamsa
- selektywny niedobór IgA
- autoimmunologiczna choroba wątroby
- krewni pierwszego stopnia

Jeśli u pacjenta zostaną stwierdzone wcześniej niewykryte

Jeśli u pacjenta zostaną stwierdzone wcześniej niewykryte

objawy choroby typu niedokrwistość z niedoboru żelaza lub

objawy choroby typu niedokrwistość z niedoboru żelaza lub

hipertransaminazemia pacjent powinien być diagnozowany

hipertransaminazemia pacjent powinien być diagnozowany

zgodnie z algorytmem postępowania dla pacjentów

zgodnie z algorytmem postępowania dla pacjentów

objawowych.

objawowych.

Diagnostyka pacjenta z grup ryzyka

- dla rozpoznania celiakii wykonanie biopsji jelita cienkiego jest
obligatoryjne ze względu na częsty fałszywie dodatni wynik
testów serologicznych

- dla uniknięcia niepotrzebnych biopsji u bezobjawowych
pacjentów z genetycznym ryzykiem celiakii i podwyższonym
poziomem anty-tTG2 < 3GGN należy oznaczyć anty-EmA, a
następnie wykonać biopsję jelita cienkiego lub powtarzać testy
serologiczne co 3-6 miesięcy

- u pacjenta z HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8 bez anty-TG2 badania
serologiczne powinny być powtarzane co 2-3 lata, ponieważ
celiakia może rozwinąć się później

Badania diagnostyczne w celiakii

- badania serologiczne
- badania genetyczne (HLA-DQ2 i HLA-DQ8)
- biopsja jelita cienkiego

Rozpoznanie celiakii jest możliwe dopiero po zakończeniu
procesu diagnostycznego.

Wprowadzenie diety bezglutenowej przed potwierdzeniem lub
wykluczeniem celiakii jest szkodliwe.

Wykonanie badań serologicznych w kierunku celiakii powinno
być wykonane u dzieci i młodzieży przed wprowadzeniem diety
bezglutenowej z powodu alergii na białka pszenicy.

Badania serologiczne w celiakii

- laboratoria wykonujące badania serologiczne muszą brać
udział w programach kontroli jakości na poziomie krajowym lub
międzynarodowym

- obecnie znaczenie diagnostyczne ma oznaczenie krążących
anty-TG2, anty-EmA oraz anty-DGP

- w przypadku anty-TG2 lub anty-DPG powinien być oznaczony
poziom przeciwciał

- w przypadku anty-EmA powinno być podane największe
rozcieńczenie, przy którym przeciwciała były nadal dodatnie
oraz rodzaj zastosowanego antygenu (naturalny,
rekombinowany, ludzki, nie-ludzki)

Wartość różnych testów serologicznych w celiakii u dzieci

Wartość różnych testów serologicznych w celiakii u dzieci

- 1876 pacjentów z celiakią, 1234 osób z grupy kontrolnej

- IgAEmA: czułość ≥ 90%; swoistość 98.2%

- IgA-tTG2: czułość ≥ 90%; swoistość ≥ 90%

- IgA-DPG: czułość 80.7%; swoistość 95.1%

* Giersiepen K et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(2): 229-41

(baza Medline i Embase w latach 2004-9.2009)

Badania serologiczne w celiakii

- anty-tTG2 w klasie IgA i IgG mogą być oznaczane we krwi przy
użyciu ELISA, metody radioimmunologicznej RIA lub innych z
wykorzystaniem oczyszczonej lub rekombinowanej TG2 lub
tkanek zawierających TG2

- najczęściej materiałem do badań jest surowica, rzadziej pełna
krew

- przy interpretacji wyniku należy brać pod uwagę całkowity
poziom IgA w surowicy, wiek pacjenta, podaż glutenu oraz
stosowane leki immuno-supresyjne

- dla pacjentów z prawidłowym poziomem surowiczych IgA
oznaczamy przeciwciała w klasie IgA

- jako test serologiczny pierwszego wyboru rekomenduje się
oznaczenie IgA-TG2

Badania serologiczne w celiakii

- dla pacjentów z obniżonym poziomem surowiczych IgA (< 0.2
g/l) oznaczamy przeciwciała w klasie IgG - należy wykonać co
najmniej jeden test (IgG-tTG2, IgG-DPG lub IgG-EmA)

- oznaczenie anty-DPG może być dodatkowym testem u
pacjenta seronegatywnego dla innych swoistych przeciwciał, u
którego istnieje silne kliniczne podejrzenie celiakii, zwłaszcza <
2 roku życia

Badania serologiczne w celiakii

- u dzieci do 2 r.ż. IgGDPG, IgAtTG i IgAEmA mają wysoką
czułość (≥0.96), wysoką swoistość (≥0.86) oraz wysoką
pozytywną wartość predykcyjną
- oznaczenie IgA-AGA lub IgG-AGA nie jest przydatne w
diagnostyce małych dzieci

* Richter T et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 13 (w trakcie
publikacji)

-

rola anty-DGP w diagnostyce u małych dzieci <2 roku życia

wymaga dalszych badań, choć nieliczne dane sugerują ich
wyższą czułość w porównaniu do anty-EmA i anty-TG2

Badania serologiczne w celiakii

- podwyższony poziom anty-TG2 (ale nie anty-EmA) wykrywa się
w schorzeniach niezwiązanych z celiakią (choroby
autoimmunologiczne, zakażenia, guzy, uszkodzenie mięśnia
sercowego, uszkodzenia wątroby, łuszczyca)

- 9/33 pacjentów z chorobą Crohna miało podwyższony poziom
przeciwciał IgAtTG (bez obecnych IgAEmA)

*Ribeiro-Cabral VL i wsp. Rev Esp Enferm Dig 2011; 103(9): 453-7

Badania serologiczne w celiakii

- oznaczenie anty-EmA metodą immunofluorescencji pośredniej
jest referencyjnym testem serologicznym w celiakii
- oznaczenie anty-EmA powinno być wykonywane w
certyfikowanych („eksperckich”) laboratoriach
- rozpoznanie celiakii jest bardzo prawdopodobne, gdy stwierdza
się obecność anty-EmA
- obecność anty-EmA zapowiada zanik kosmków w przyszłości w
przypadku pacjentów, u których początkowo nie stwierdza się
histopatologicznych cech celiakii

Przyczyny braku IgAEmA u pacjentów z celiakią

• niedobór IgA (10-16x częściej aniżeli w populacji ogólnej, 10% pacjentów

z celiakią ma niedobór IgA, 15% pacjentów z niedoborem IgA ma

celiakię)

• chorzy poniżej 3 r.ż.

• zbyt krótki okres prowokacji glutenem lub leczenie dietą bezglutenową

przez 1-3 miesiące

• mniej zaawansowane zmiany histopatologiczne (33% z Marsh 3a)

• „leniwcy immunologiczni”

• bardzo wysokie miano IgAEmA

• postać celiakii bez IgAEmA i IgGEmA i manifestująca się serologicznie w

IgG

Badania serologiczne w celiakii

- w przypadku ciężkich objawów klinicznych lub silnego
klinicznego podejrzenia celiakii u pacjenta seronegatywnego dla
anty-EmA, anty-tTG2 i anty-DPG zaleca się wykonanie biopsji
jelita cienkiego i badań genetycznych

- w przypadku stwierdzenia zaniku kosmków jelitowych u
dziecka z ujemnymi wynikami testów serologicznych konieczna
jest późniejsza prowokacja glutenem

Badania genetyczne w celiakii

- przeważająca większość chorych posiada haplotyp HLA-DQ2
określany jako HLA-DQ2.5 kodowany przez allele DQA1*0501 i
DQB1*02 i/lub HLA-DQ8 kodowany przez allele DQA1*03 i
DQB1*0302
- pacjenci bez HLA-DQ2 i DQ8 nierzadko posiadają jeden łańcuch
heterodimeru DQ2 (DQA1*0501 lub DQB1*02)
- homozygotyczność HLA-DQ2.5 pięciokrotnie zwiększa ryzyko
wystąpienia celiakii w porównaniu z heterozygotycznością, a
także zwiększa ryzyko wystąpienia celiakii opornej na leczenie
dietetyczne oraz chłoniaka jelita cienkiego.

Badania genetyczne w celiakii

Obecność HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 nie jest warunkiem
wystarczającym do wystąpienia celiakii, posiada je bowiem
ponad 1/3 populacji ogólno-europejskiej, a tylko 4% osób z takim
genotypem zachoruje na celiakię.

Badania genetyczne w celiakii

Badania genetyczne w celiakii

- w grupie 1008 pacjentów rasy białej

- w grupie 1008 pacjentów rasy białej

88% -

88% -

HLA-DQ2-dodatni

HLA-DQ2-dodatni

6% -

6% -

HLA-DQ2-ujemni-DQ8-dodatni

HLA-DQ2-ujemni-DQ8-dodatni

5.6% -

5.6% -

half-HLA-DQ2- dodatni (DQA1*05 lub DQB1*02)

half-HLA-DQ2- dodatni (DQA1*05 lub DQB1*02)

0.4% -

0.4% -

HLA-DQ2-ujemni-DQ8-ujemni

HLA-DQ2-ujemni-DQ8-ujemni

- ujemny wynik HLA-DQ2 i HLA-DQ8 praktycznie wyklucza

celiakię

*Karell K et al. Hum Immunol 2003;64:469-477

*Karell K et al. Hum Immunol 2003;64:469-477

Wskazania do badań genetycznych w celiakii

1. silne kliniczne podejrzenie celiakii oraz obecne specyficzne
przeciwciała, gdy rozważa się rezygnację z biopsji jelita
cienkiego
2. u pacjentów asymptomatycznych z grup ryzyka dla
wyselekcjonowania osób do dalszych badań serologicznych
3. niepewne rozpoznanie celiakii (łagodne zmiany błony
śluzowej jelita cienkiego i brak specyficznych przeciwciał)

Biopsja jelita cienkiego

- kapsułka ssąca Watsona, Crosby’ego-Kuglera i inne

- biopsja endoskopowa

Standardem jest pobranie przynajmniej 1 bioptatu z

Standardem jest pobranie przynajmniej 1 bioptatu z

opuszki XII-cy i przynajmniej 4 bioptatów z drugiej lub

opuszki XII-cy i przynajmniej 4 bioptatów z drugiej lub

trzeciej części dwunastnicy i ocena histopatologiczna w

trzeciej części dwunastnicy i ocena histopatologiczna w

klasyfikacji Marsh-Oberhuber (ESPGHAN 2012)

klasyfikacji Marsh-Oberhuber (ESPGHAN 2012)

Histopatologiczne kryteria diagnostyczne

Histopatologiczne kryteria diagnostyczne

choroby trzewnej

choroby trzewnej

• wzrost liczby limfocytów śródnabłonkowych, zwłaszcza z

receptorem / - pierwszy i najbardziej czuły wskaźnik
choroby trzewnej

(norma: 6-10 limfocytów na 100 komórek nabłonka)

• hiperplazja krypt

(norma: stosunek długości kosmków jelitowych do głębokości

krypt - 4-5 : 1)

• zanik kosmków częściowy (skrócenie kosmków), subtotalny

(nasilony zanik kosmków), całkowity (płaska błona śluzowa)

Zmodyfikowana klasyfikacja Marsha

Rozpoznanie celiakii jest pewne, gdy stwierdza się zmiany histopatologiczne
typu 2 i 3 według Marsha (ESPGHAN 2012)
Limfocytoza śródnabłonkowa – > 25 limfocytów śródnabłonkowych na 100
komórek nabłonka (ESPGHAN 2012)

IEL

Krypty

Kosmki

Typ 0

<40

Prawidłowe

Prawidłowe

Typ 1

>40

Prawidłowe

Prawidłowe

Typ 2

>40

Hipertroficzne

Prawidłowe

Typ 3a

>40

Hipertroficzne

Łagodny zanik

Typ 3b

>40

Hipertroficzne

Wyraźny zanik

Typ 3c

>40

Hipertroficzne

nieobecne

Typ 4

<40

prawidłowe

nieobecne

- 686 dzieci z celiakią

po co najmniej 1 bioptacie z opuszki XII-cy, D1, D2, D3

46.6% - różne stopnie zmian w bioptatach z różnych miejsc

16.9% - różne stopnie zmian w jednym bioptacie

(najczęściej zmiany 2 + 3A), również brak zmian

How patchy is patchy villous atrophy?

* Ravelli A i wsp. Am J Gastroenterol 2010; 105(9): 2103-10

Biopsja jelita cienkiego

Biopsja jelita cienkiego

- 132 352 pacjentów poddanych endoskopowej biopsji XII-cy

- 3261 pacjentów z podejrzeniem celiakii

- ≥ 4 bioptatów XII-cy pobrano tylko u 39.5% pacjentów

- prawdopodobieństwo rozpoznania celiakii wzrastało w

przypadku pobrania ≥ 4 bioptatów (1.8% vs. 0.7%;
p<0.0001)

* Lebwohl B i wsp. Gastrointest Endosc 2011; 74(1): 103-9

Biopsja jelita cienkiego

- konieczność pobierania przynajmniej jednego bioptatu z

- konieczność pobierania przynajmniej jednego bioptatu z

opuszki dwunastnicy, zwłaszcza u dzieci ze względu na

opuszki dwunastnicy, zwłaszcza u dzieci ze względu na

możliwość izolowanej lokalizacji opuszkowej

możliwość izolowanej lokalizacji opuszkowej

- 7-10% dzieci ma zmiany mikroskopowe ograniczone do

- 7-10% dzieci ma zmiany mikroskopowe ograniczone do

opuszki dwunastnicy

opuszki dwunastnicy

* Hopper AD i wsp. Endoscopy 2008; 40: 219-224

* Mangiavillano B i wsp. Gastrointest Endosc 2010; 72(3): 564-8

Biopsja jelita cienkiego

- w razie stwierdzenia w trakcie rutynowego badania
endoskopowego wykonywanego z powodu dolegliwości
gastrologicznych zmian histopatologicznych wskazujących na
celiakię wskazane jest wykonanie testów serologicznych (anty-
TG2, u dzieci < 2 r.ż. anty-DGP) oraz badań genetycznych.

Znaczenie łagodnej enteropatii

Znaczenie łagodnej enteropatii

- tylko 10% pacjentów z zmianami klasyfikowanymi jako

Marsh 1 ma celiakię

- czułość poprawia immunohistochemiczna analiza bioptatów

oraz obecność depozytów IgA-TG2 w błonie śluzowej

- w przypadku stwierdzenia łagodnych zmian (Marsh 1)

konieczna jest poszerzona diagnostyka (testy serologiczne,
HLA, depozyty jelitowe anty-TG2, liczba limfocytów
śródnabłonkowych γ/δ)

Endoskopowe markery celiakii

- spłaszczenie, całkowity zanik lub zmniejszenie liczby fałdów okrężnych

(czułość – 47-88%, swoistość – 83-98%)

- wyżłobienie brzegów fałdów okrężnych

(czułość – 6-44%, swoistość – 94-100%)

- mozaikowatość błony śluzowej

(czułość – 12%, swoistość – 100%)

- widoczny rysunek naczyniowy

- powierzchowne nadżerki w części zstępującej dwunastnicy

* Olds G i wsp. Gastrointestinal Endo 2002; 56: 407- 415

Celiakia oporna na leczenie dietetyczne

Celiakia oporna na leczenie dietetyczne

(refractory coeliac disease, RCD)

(refractory coeliac disease, RCD)

-

-

nawracające lub przetrwałe objawy upośledzonego

nawracające lub przetrwałe objawy upośledzonego

wchłaniania jelitowego i zanik kosmków jelitowych pomimo

wchłaniania jelitowego i zanik kosmków jelitowych pomimo

ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej przez co najmniej

ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej przez co najmniej

6-12 miesięcy po wykluczeniu innych przyczyn braku

6-12 miesięcy po wykluczeniu innych przyczyn braku

odpowiedzi na leczenie i choroby nowotworowej

odpowiedzi na leczenie i choroby nowotworowej

-

-

0.7 (Wielka Brytania) -1.47% (USA) dorosłych pacjentów z

0.7 (Wielka Brytania) -1.47% (USA) dorosłych pacjentów z

celiakią, pojedyncze przypadki u dzieci

celiakią, pojedyncze przypadki u dzieci

-

-

pomocne są badania genetyczne (HLADQ2 lub DQ8)

pomocne są badania genetyczne (HLADQ2 lub DQ8)

-

-

dodatnie badania serologiczne tylko u 19-30% pacjentów

dodatnie badania serologiczne tylko u 19-30% pacjentów

(pomimo ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej)

(pomimo ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej)

-

-

konieczne wykluczenie EATL lub adenocarcinoma jelita

konieczne wykluczenie EATL lub adenocarcinoma jelita

cienkiego

cienkiego

* Rubio-Tapia A i wsp. Gut 2010; 59: 547-557

Celiakia oporna na leczenie dietetyczne

Celiakia oporna na leczenie dietetyczne

(refractory coeliac disease)

(refractory coeliac disease)

Typ 1

Typ 1

– często współistnieje z innymi chorobami

– często współistnieje z innymi chorobami

autoimmunologicznymi, dobrze odpowiada na leczenie

autoimmunologicznymi, dobrze odpowiada na leczenie

immunosupresyjne (TPN, prednizon, budesonid, azatiopryna,

immunosupresyjne (TPN, prednizon, budesonid, azatiopryna,

cyklosporyna, infliksimab, alemtuzumab – antyCD52, kladribina,

cyklosporyna, infliksimab, alemtuzumab – antyCD52, kladribina,

przeszczep komórek macierzystych), niskie (choć wyższe u

przeszczep komórek macierzystych), niskie (choć wyższe u

pacjentów z niepowikłaną celiakią) ryzyko rozwoju chłoniaka EATL,

pacjentów z niepowikłaną celiakią) ryzyko rozwoju chłoniaka EATL,

śmiertelność nieznacznie wyższa aniżeli w populacji ogólnej

śmiertelność nieznacznie wyższa aniżeli w populacji ogólnej

Typ 2

Typ 2

– nie odpowiada na leczenie immunosupresyjne, ryzyko

– nie odpowiada na leczenie immunosupresyjne, ryzyko

rozwoju chłoniaka EATL 37-60-80% w ciągu 5 lat, pięcioletnie

rozwoju chłoniaka EATL 37-60-80% w ciągu 5 lat, pięcioletnie

przeżycie 40- 58%

przeżycie 40- 58%

*Rubio T i wsp. Gastroenterology 2009; 136: 352-3
*Malamut G i wsp. Gastroenterology 2009; 136: 99-107

Powikłania nieleczonej choroby trzewnej

-

-

wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego

wrzodziejące zapalenie jelita cienkiego

(wysoka śmiertelność związana z

(wysoka śmiertelność związana z

niedrożnością, krwawieniem, perforacją)

niedrożnością, krwawieniem, perforacją)

-

-

EATL (enteropathy-associated T-cell lymphoma)

EATL (enteropathy-associated T-cell lymphoma)

–

–

najczęściej obejmuje proksymalną część jelita cienkiego;

najczęściej obejmuje proksymalną część jelita cienkiego;

najczęściej dotyczy mężczyzn > 60 r.ż.

najczęściej dotyczy mężczyzn > 60 r.ż.

makroskopowo rozlane granulowanie błony śluzowej z owrzodzeniami,

makroskopowo rozlane granulowanie błony śluzowej z owrzodzeniami,

zwężeniami i ryzykiem perforacji

zwężeniami i ryzykiem perforacji

diagnostyka: endoskopia kapsułkowa, enteroskopia, enterografia TK lub

diagnostyka: endoskopia kapsułkowa, enteroskopia, enterografia TK lub

MRI, PET

MRI, PET

2-letnie przeżycie – 15-20%

2-letnie przeżycie – 15-20%

-

-

gruczolakorak jelita cienkiego

gruczolakorak jelita cienkiego

-

-

hiposplenizm

hiposplenizm

(wzrost ryzyka auto-

(wzrost ryzyka auto-

immunizacji i posocznicy

immunizacji i posocznicy

pneumokokowej)

pneumokokowej)

* Di Sabatino i wsp. Lancet 2009; 373: 1480-1493

Powikłania nieleczonej celiakii

Powikłania nieleczonej celiakii

-

- 28 882 pacjentów z celiakią (Marsh 3)

w pierwszym roku po ustaleniu rozpoznania celiakii 5.95-

krotnie wyższe ryzyko wystąpienia raka przewodu

pokarmowego (95% CI 4.69-14.0)

od 2 roku po rozpoznaniu celiakii brak istotnie (1.07)

zwiększonego ryzyka wystąpienia raka przewodu

pokarmowego (95% CI, 0.93-1.23)

* Elfström P i wsp. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(1): 30-6

Powikłania nieleczonej celiakii

Powikłania nieleczonej celiakii

-

-

zwiększone ryzyko ogólnej śmiertelności u pacjentów z celiakią

zwiększone ryzyko ogólnej śmiertelności u pacjentów z celiakią

(OR 1.24;

(OR 1.24; 95% CI 1.19-1.30)

- zwiększone ryzyko chłoniaka nieziarniczego u pacjentów z celiakią

(OR 2.61; 95% CI 1.02-6.36)

- zwiększone ryzyko chłoniaka nieziarniczego T-komórkowego u pacjentów z

celiakią (OR 15.84; 95%CI 7.85-31.94)

* Tio M et al. Aliment Pharmacol 2012; 35(5): 540-51 (metaanaliza
bazy danych Medline, Pubmed, Embase, Current Contents Connect
do 4.01.2012)

Leczenie choroby trzewnej

Leczenie choroby trzewnej

•

dieta bezglutenowa polegająca na wyeliminowaniu z jadłospisu

dieta bezglutenowa polegająca na wyeliminowaniu z jadłospisu

wszystkich produktów z pszenicy, żyta, jęczmienia – przez całe

wszystkich produktów z pszenicy, żyta, jęczmienia – przez całe

życie

życie

•

w ostrej fazie choroby stosuje się również dietę niskolaktozową,

w ostrej fazie choroby stosuje się również dietę niskolaktozową,

suplementację witaminami A, D, E, K, magnezem, żelazem,

suplementację witaminami A, D, E, K, magnezem, żelazem,

kwasem foliowym, selenem.

kwasem foliowym, selenem.

Leczenie choroby trzewnej

Leczenie choroby trzewnej

produkty dozwolone
przetwory ze zbóż naturalnie bezglutenowych: ryżu, kukurydzy, gryki,

prosa;
mąka ryżowa, kukurydziana, skrobia kukurydziana, mąka

ziemniaczana, tapioka, mąka sojowa;
chleb i bułki bezglutenowe; skrobia pszenna;
ryż, płatki ryżowe, kaszki ryżowe błyskawiczne;
płatki kukurydziane, chrupki kukurydziane;
kasza gryczana, jaglana, ciasteczka, słodycze bezglutenowe;
wszystkie produkty oznaczone symbolem „przekreślony kłos”

produkty zabronione
przetwory z pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa;
bułki, chleb zwykły, chleb razowy, pieczywo chrupkie;
zwykłe makarony, kaszka manna, kasza jęczmienna;
pęczak, płatki owsiane;
ciastka, herbatniki;
słodycze zawierające mąkę pszenną

Leczenie choroby trzewnej

Leczenie choroby trzewnej

Bezpieczna dawka glutenu - 10 mg/24h

Bezpieczna dawka glutenu - 10 mg/24h

szkodliwa dawka glutenu - 50 mg/24h

szkodliwa dawka glutenu - 50 mg/24h

* Catassi C i wsp. Am J Clin Nutr 2007; 85: 160-166

* Catassi C i wsp. Am J Clin Nutr 2007; 85: 160-166

Bezpieczna dawka glutenu dla większości chorych –

Bezpieczna dawka glutenu dla większości chorych –

50-100 mg/24h

50-100 mg/24h

* Stern A i wsp. Eur J Gastroenterol 2001; 13: 741-747

* Stern A i wsp. Eur J Gastroenterol 2001; 13: 741-747

Produkty bezglutenowe < 20 ppm (<20 mg/kg)

Produkty bezglutenowe < 20 ppm (<20 mg/kg)

Produkty o niskiej zawartości glutenu < 100 ppm (<100 mg/kg)

Produkty o niskiej zawartości glutenu < 100 ppm (<100 mg/kg)

* Hill ID i wsp. J Ped Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-9

* Hill ID i wsp. J Ped Gastroenterol Nutr 2005; 40: 1-9

* Rozporządzenie (nr 41/2009) z dnia 20.01.2009 dotyczące składu i etykietowania

* Rozporządzenie (nr 41/2009) z dnia 20.01.2009 dotyczące składu i etykietowania

środków spożywczych odpowiednich dla osób nietolerujących glutenu

środków spożywczych odpowiednich dla osób nietolerujących glutenu

Leczenie choroby trzewnej

Leczenie choroby trzewnej

Przestrzeganie diety bezglutenowej jest często trudne ze względu na:

Przestrzeganie diety bezglutenowej jest często trudne ze względu na:

-

-

utrudniony dostęp do zalecanych produktów żywnościowych (brak

utrudniony dostęp do zalecanych produktów żywnościowych (brak

sklepów z żywnością bezglutenową, brak możliwości finansowych

sklepów z żywnością bezglutenową, brak możliwości finansowych

dla urozmaicenia diety zakupami bezglutenowych produktów

dla urozmaicenia diety zakupami bezglutenowych produktów

zastępczych)

zastępczych)

-

-

dodawanie glutenu do produktów pozornie bezglutenowych jako

dodawanie glutenu do produktów pozornie bezglutenowych jako

polepszacz” smaku, konsystencji, zapachu, dodatek do lodów lub

polepszacz” smaku, konsystencji, zapachu, dodatek do lodów lub

powłoka chroniąca owoce przed wysychaniem

powłoka chroniąca owoce przed wysychaniem

-

-

możliwe zanieczyszczenie produktów bezglutenowych glutenem w

możliwe zanieczyszczenie produktów bezglutenowych glutenem w

procesie produkcji lub

procesie produkcji lub

przechowywania

przechowywania

-

-

postępujące „zmęczenie” dietą

postępujące „zmęczenie” dietą

Leczenie celiakii

Leczenie celiakii

-

-

241 dorosłych z celiakią potwierdzoną histopatologicznie

241 dorosłych z celiakią potwierdzoną histopatologicznie

82% - remisja kliniczna

82% - remisja kliniczna

34% - remisja histologiczna po 2 latach leczenia

34% - remisja histologiczna po 2 latach leczenia

66% - remisja histologiczna po 5 latach leczenia

66% - remisja histologiczna po 5 latach leczenia

* Rubio-Tapia A i wsp. Am J Gastroenterol 2010; 105(6): 1412-1420

* Rubio-Tapia A i wsp. Am J Gastroenterol 2010; 105(6): 1412-1420

-

-

284 dorosłych z celiakią potwierdzoną histologicznie

284 dorosłych z celiakią potwierdzoną histologicznie

80% - poprawa histologiczna

80% - poprawa histologiczna

35% - remisja histologiczna po 1-4.8 latach

35% - remisja histologiczna po 1-4.8 latach

* Hutchinson JM i wsp. QJM 2010, 103: 511-7

* Hutchinson JM i wsp. QJM 2010, 103: 511-7

-

-

szybsza poprawa u pacjentów starszych i z mniej nasilonymi zmianami histologicznymi w

szybsza poprawa u pacjentów starszych i z mniej nasilonymi zmianami histologicznymi w

momencie rozpoznania

momencie rozpoznania

Leczenie choroby trzewnej

•

ALV003 - podawana doustnie mieszanina dwóch proteaz, które w żołądku degradują gluten pokarmowy

ALV003 - podawana doustnie mieszanina dwóch proteaz, które w żołądku degradują gluten pokarmowy

dawka 100 mg ALV003 degraduje 75

dawka 100 mg ALV003 degraduje 75

±

±

10%

10%

dawka 300 mg ALV003 degraduje 88

dawka 300 mg ALV003 degraduje 88

±

±

5% z 1 g glutenu

5% z 1 g glutenu

* Siegel M i wsp. Dig Dis Sci 2012; 57(2): 440-50

* Siegel M i wsp. Dig Dis Sci 2012; 57(2): 440-50

•

Kopolimer P (HEMA-co-SS) – podawany doustnie wiąże gluten pokarmowy zmniejszając trawienie

Kopolimer P (HEMA-co-SS) – podawany doustnie wiąże gluten pokarmowy zmniejszając trawienie

glutenu i tworzenie toksycznych peptydów

glutenu i tworzenie toksycznych peptydów

inkubacja kopolimeru z bioptatami błony śluzowej jelita cienkiego pacjentów z celiakią w obecności

inkubacja kopolimeru z bioptatami błony śluzowej jelita cienkiego pacjentów z celiakią w obecności

gliadyny powodowała obniżoną sekrecję TNF-

gliadyny powodowała obniżoną sekrecję TNF-

α

α

* Pinier M i wsp. Gastroenterology 2012; 142(2): 316-25

Monitorowanie pacjenta z celiakią

Monitorowanie pacjenta z celiakią

- monitorowanie polegać powinno na obserwacji klinicznej i ocenie wyników tych samych testów serologicznych
(anty-tTG)

- czas normalizacji wyników testów serologicznych zależy od poziomu wyjściowego, ale zazwyczaj następuje po
upływie 12 miesięcy stosowania diety bezglutenowej

- kontrolna biopsja jelita cienkiego nie jest

zalecana, jeśli pacjent spełnia kryteria

diagnostyczne celiakii

Prowokacja glutenem

Prowokacja glutenem

- wskazana, gdy rozpoznanie celiakii jest wątpliwe

- powinna być poprzedzona badaniem genetycznym i biopsją jelita cienkiego

- powinna być odradzana przed 5 r.ż. oraz w czasie dojrzewania, chyba że badanie genetyczne
jest ujemne, a dieta bezglutenowa została zalecona bez odpowiednich badań

- dzienna podaż glutenu powinna być zbliżona do normalnej podaży glutenu (około 15g/24h)

- powinna być monitorowana przy użyciu testów serologicznych (przeciwciała anty-tTG)

- w razie ujemnych wyników testów serologicznych biopsję jelita cienkiego należy rozważyć po
upływie 2 lat