Postępowanie
Postępowanie
przeciwbólowe
przeciwbólowe
w okresie pooperacyjnym
w okresie pooperacyjnym
Katedra Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Śląski Uniwersytet Medyczny
Postępowanie
Postępowanie
przeciwbólowe
przeciwbólowe
w okresie pooperacyjnym
w okresie pooperacyjnym
Katedra Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Śląski Uniwersytet Medyczny
Ból
Dolor – łac
.
Algesis – grec.
“
“
Ból jest to nieprzyjemne doznanie
Ból jest to nieprzyjemne doznanie
zmysłowe
zmysłowe
i emocjonalne związane z
i emocjonalne związane z
rzeczywistym
rzeczywistym
lub potencjalnym uszkodzeniem
lub potencjalnym uszkodzeniem
tkanek, albo opisywane w
tkanek, albo opisywane w
kategoriach takiego uszkodzenia
kategoriach takiego uszkodzenia
”
”
D
D
efinicja wg Komitetu Taksonomii
efinicja wg Komitetu Taksonomii
Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu
Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu
(IASP – International Association for the Study of
(IASP – International Association for the Study of
Pain)
Pain)
Pain 1979; 6: 249-252
Pain 1979; 6: 249-252
Nocycepcja obejmuje 4
procesy:
•
transdukcji
transdukcji
- przetwarzania energii bodźca
- przetwarzania energii bodźca
bólowego na impuls
bólowego na impuls
elektryczny
elektryczny
•
transmisji
transmisji
- przewodzenia impulsu do
- przewodzenia impulsu do
miejsca
miejsca
percepcji
percepcji
•
modulacji
modulacji
- hamowanie lub torowanie
- hamowanie lub torowanie
przewodzonych impulsów
przewodzonych impulsów
•
percepcji
percepcji
-
-
ma miejsce w korze mózgowej,
ma miejsce w korze mózgowej,
jest
jest
postrzegana jako ból
postrzegana jako ból
MODULACJA
DRG
TRANSMISJA
KORA
MÓZGOWA
PERCEPCJA
Proces
nocycepcji
WDR
TRANSDUKCJA
WZGORZE
Klasyfikacje rodzaju bólu
Podział wg
wzorca
czasowego
:
•
ból ostry
ból ostry
- trwa nie dłużej niż 3
- trwa nie dłużej niż 3
miesiące
miesiące
•
ból przewlekły
ból przewlekły
- utrzymuje się dłużej
- utrzymuje się dłużej
niż
niż
3 miesiące, pomimo wygojenia się
3 miesiące, pomimo wygojenia się
tkanek,
tkanek,
którego opanowanie wymaga stałego
którego opanowanie wymaga stałego
leczenia przeciwbólowego
leczenia przeciwbólowego
Klasyfikacje rodzaju bólu
Podział wg
miejsca
powstawania bólu
:
•
ból receptorowy
ból receptorowy
(
(
nocyceptywny
nocyceptywny
)
)
- fizjologiczny
- fizjologiczny
- kliniczny
- kliniczny
•
ból niereceptorowy
ból niereceptorowy
(
(
nienocyceptywny,neurogenny
nienocyceptywny,neurogenny
)
)
- neuropatyczny:
- neuropatyczny:
> obwodowy
> obwodowy
> ośrodkowy
> ośrodkowy
> zależny od układu współczulnego
> zależny od układu współczulnego
- psychogenny
- psychogenny
- trzewny
- trzewny
- somatyczny
- somatyczny
Klasyfikacje rodzaju bólu
Podział wg
miejsca
postrzegania
:
•
ból zlokalizowany
ból zlokalizowany
•
ból rzutowany
ból rzutowany
(promieniujący lub
(promieniujący lub
odczuwany w innym miejscu niż
odczuwany w innym miejscu niż
źródło powstawania)
źródło powstawania)
•
ból uogólniony
ból uogólniony
(
(
total pain
total pain
)
)
Klasyfikacje rodzaju bólu
Podział wg
etiologii
:
•
ból nowotworowy
ból nowotworowy
•
ból nienowotworowy
ból nienowotworowy
•
ból jatrogenny
ból jatrogenny
Klasyfikacje rodzaju bólu
Podział wg
wrażliwości na
opioidy
:
•
ból wrażliwy na opioidy
ból wrażliwy na opioidy
•
ból częściowo wrażliwy na opioidy
ból częściowo wrażliwy na opioidy
•
ból niewrażliwy na opioidy
ból niewrażliwy na opioidy
BÓL
BÓL
PIERWOTNA ODPOWIEDŹ NA STRES
PIERWOTNA ODPOWIEDŹ NA STRES
Układ krążenia
•
wzrost tętna,
•
ciśnienia tętniczego krwi
•
wzrost rzutu serca.
•
zwiększenie zużycie tlenu przez mięsień sercowy,
•
niedotlenienie
•
zaburzenia rytmu serca,
•
ból dusznicowy,
•
zawał serca,
•
niewydolność krążenia.
Układ oddechowy
pojemności życiowej
objętości oddechowej
czynnościowej pojemności
zalegającej
↑
napięcia mięśni i wysokie
ustawienie
przepony
podatności płuc
Układ pokarmowy
•
skurcz zwieraczy
•
zmniejszenie motoryki jelit
•
niedrożność porażenna
Układ moczowy
•
zmniejszenie motoryki pęcherza i cewki
moczowej,
•
retencja moczu
Zmniejszenie
obwodowego przepływu
krwi
•
zastój w krążeniu żylnym (wzmożony
przez unieruchomienie)
•
zakrzepica żył głębokich
•
procesy zakrzepowo-zatorowe
Zmiany
neuroendokrynne
•
↑
stężenia ACTH
•
↑
hormonów nadnerczowych (kortyzolu,
aldosteronu, katecholamin)
•
↑
reniny, angiotensyny
•
↑
ADH
•
↑
glukagonu
•
↓
stężenia insuliny
katabolizm białek
ujemny bilans azotowy
hiperglikemia
retencja sodu i wody
Zmiany
w układzie
wewnątrzwydzielniczym
doprowadzają do:
•
depresji układu odpornościowego
•
wzrostu ryzyka infekcji
•
zaburzeń procesu gojenia
Psychologiczne aspekty bólu
Psychologiczne aspekty bólu
-
złe samopoczucie, niepokój,
złe samopoczucie, niepokój,
wrogość i żal do personelu,
wrogość i żal do personelu,
bezsenność, depresja
bezsenność, depresja
-
wydłużenie czasu hospitalizacji
wydłużenie czasu hospitalizacji
-
zwiększenie śmiertelności
zwiększenie śmiertelności
Źle leczony, utrzymujący się ostry ból
powoduje narastanie zmian
patofizjologicznych w OUN
(neuroplastyczność OUN).
Może przekształcić
się w przewlekły (przetrwały) zespół
bólowy.
Dlaczego leczymy ból
pooperacyjny?
• przyczyny humanitarne
• przyczyny psychologiczne
• zmniejszenie częstości powikłań
oddechowych
• zmniejszenie niekorzystnej reakcji układu
krążenia
• rzadsze występowanie nudności, wymiotów
• zmniejszenie powikłań zakrzepowo-
zatorowych
• wcześniejszy powrót sprawności fizycznej
Pomimo postępów w leczeniu bólu
pooperacyjnego wciąż nie ono jest
skuteczne.
W dalszym ciągu ok. 60%chorych
W dalszym ciągu ok. 60%chorych
hospitalizowanych poddanych operacjom
hospitalizowanych poddanych operacjom
odczuwa ból w okresie pooperacyjnym.
odczuwa ból w okresie pooperacyjnym.
Ziser A, Murray MJ.
Ziser A, Murray MJ.
Postgrad Med 1993; 93(2): 173-184;
Postgrad Med 1993; 93(2): 173-184;
Rawal N, Allvin R.
Rawal N, Allvin R.
Lakartidningen 2001; 98(14): 1648-1654;
Lakartidningen 2001; 98(14): 1648-1654;
Durieux P, Bruxelle J, Savignoni A, Coste J.
Durieux P, Bruxelle J, Savignoni A, Coste J.
Presse Med 2001;
Presse Med 2001;
30(12): 572-576;
30(12): 572-576;
McHugh GA, Thoms GM.
McHugh GA, Thoms GM.
Anaesthesia 2002; 57(3): 270-275;
Anaesthesia 2002; 57(3): 270-275;
A
A
pfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.
pfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ.
Anesth Analg 2003;
Anesth Analg 2003;
97(2): 534-540
97(2): 534-540
-
zapracowany personel
zapracowany personel
brak czasu
brak czasu
nadmiar obowiązków
nadmiar obowiązków
- przekonanie, że ból jest integralną i
- przekonanie, że ból jest integralną i
naturalną składową
naturalną składową
operacji
operacji
- trudności z oceną natężenia bólu
- trudności z oceną natężenia bólu
- postrzeganie leczenia p/bólowego jako
- postrzeganie leczenia p/bólowego jako
skomplikowanego
skomplikowanego
obawa przed tachyfilaksją na leki
obawa przed tachyfilaksją na leki
depresją oddechową
depresją oddechową
obniżeniem poziomu świadomości
obniżeniem poziomu świadomości
- trudności organizacyjne
- trudności organizacyjne
Dlaczego ????
Dlaczego ????
BÓL – ODCZUCIE
BÓL – ODCZUCIE
SUBIEKTYWNE
SUBIEKTYWNE
OBIEKTYWNIE –TRUDNE DO
OBIEKTYWNIE –TRUDNE DO
OCENY
OCENY
Skala wzrokowo-analogowa (VAS ang: Visual Analogue
Skala wzrokowo-analogowa (VAS ang: Visual Analogue
Score)
Score)
Skala słowna (VRS - Verbal Rating Scale)
Skala słowna (VRS - Verbal Rating Scale)
brak bólu
brak bólu
<
<
ból słaby
ból słaby
<
<
umiarkowany
umiarkowany
<
<
silny
silny
<
<
nie do
nie do
zniesienia.
zniesienia.
Skala numeryczna (NRS - Numerical Rating Scale)
Skala numeryczna (NRS - Numerical Rating Scale)
•
P
P
rince
rince
H
H
enry
enry
H
H
ospital
ospital
P
P
ain
ain
S
S
cale
cale
Kryterium
Kryterium
Liczba
Liczba
punktów
punktów
Brak bólu przy kaszlu
Brak bólu przy kaszlu
0
0
Ból przy kaszlu, brak przy głębokim
Ból przy kaszlu, brak przy głębokim
oddychaniu
oddychaniu
1
1
Ból przy głębokim oddychaniu brak w
Ból przy głębokim oddychaniu brak w
spoczynku
spoczynku
2
2
Ból w spoczynku - nieznaczny
Ból w spoczynku - nieznaczny
3
3
Ból w spoczynku - silny
Ból w spoczynku - silny
4
4
Skale oceny bólu
Skale oceny bólu
•
Skala obrazkowa
Skala obrazkowa
•
Behawioralna
Behawioralna
Skale oceny bólu
Skale oceny bólu
•
Grupa 1 - zabiegi operacyjne połączone z
Grupa 1 - zabiegi operacyjne połączone z
niewielkim
niewielkim
urazem
urazem
tkanek
tkanek
•
Grupa 2 - zabiegi operacyjne połączone z
Grupa 2 - zabiegi operacyjne połączone z
miernym
miernym
urazem
urazem
tkanek
tkanek
•
Grupa 3 - zabiegi operacyjne połączone ze
Grupa 3 - zabiegi operacyjne połączone ze
znacznym
znacznym
urazem
urazem
tkanek
tkanek
•
Grupa 4 - zabiegi operacyjne połączone z
Grupa 4 - zabiegi operacyjne połączone z
rozległym
rozległym
urazem
urazem
tkanek
tkanek
Postępowanie
Postępowanie
przeciwbólowe zależy od
przeciwbólowe zależy od
rodzaju i zasięgu operacji
rodzaju i zasięgu operacji
Mayzner-Zawadzka E. Ból 2005
Mayzner-Zawadzka E. Ból 2005
•
„
„
małe” zabiegi chirurgiczne
małe” zabiegi chirurgiczne
–
na powłokach
na powłokach
–
ograniczone zabiegi ortopedyczne
ograniczone zabiegi ortopedyczne
–
niewielkie zabiegi ginekologiczne
niewielkie zabiegi ginekologiczne
–
zabiegi w ramach „chirurgii jednego dnia”
zabiegi w ramach „chirurgii jednego dnia”
•
Spodziewany poziom natężenia bólu w
Spodziewany poziom natężenia bólu w
okresie pooperacyjnym:
okresie pooperacyjnym:
< 4 wg VAS lub NRS
< 4 wg VAS lub NRS
Grupa 1
Grupa 1
Grupa
Grupa
2
2
•
Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości
Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości
przewodu pokarmowego lub otwierania jamy
przewodu pokarmowego lub otwierania jamy
otrzewnej
otrzewnej
–
zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem miednicy
zabiegi ortopedyczne z wyłączeniem miednicy
i kręgosłupa
i kręgosłupa
–
zabiegi ginekologiczne
zabiegi ginekologiczne
–
zabiegi urologiczne
zabiegi urologiczne
–
zabiegi neurochirurgiczne
zabiegi neurochirurgiczne
•
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie
pooperacyjnym:
pooperacyjnym:
< 4 wg VAS lub NRS
< 4 wg VAS lub NRS
•
Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych po
Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych po
operacji:
operacji:
< 3 dni
< 3 dni
Grupa
Grupa
3
3
•
Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem
Zabiegi operacyjne połączone ze znacznym urazem
tkanek:
tkanek:
–
zabiegi w jamie brzusznej z otwarciem
zabiegi w jamie brzusznej z otwarciem
j.otrzewnej
j.otrzewnej
–
zabiegi ortopedyczne na miednicy
zabiegi ortopedyczne na miednicy
–
zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne
zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne
–
zabiegi neurochirurgiczne w zakresie kręgosłupa
zabiegi neurochirurgiczne w zakresie kręgosłupa
•
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie
pooperacyjnym:
pooperacyjnym:
> 4 wg VAS lub NRS
> 4 wg VAS lub NRS
•
Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych
Spodziewany czas trwania dolegliwości bólowych
po operacji:
po operacji:
> 3 dni
> 3 dni
Grupa
Grupa
4
4
•
Zabiegi operacyjne połączone z rozległym
Zabiegi operacyjne połączone z rozległym
urazem tkanek:
urazem tkanek:
–
zabiegi dotyczące więcej niż jednej jamy ciała
zabiegi dotyczące więcej niż jednej jamy ciała
–
zabiegi rekonstrukcji po rozległych urazach
zabiegi rekonstrukcji po rozległych urazach
•
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie
pooperacyjnym:
pooperacyjnym:
> 6 wg VAS lub NRS
> 6 wg VAS lub NRS
•
Spodziewany czas trwania dolegliwości
Spodziewany czas trwania dolegliwości
bólowych po operacji:
bólowych po operacji:
> 7 dni
> 7 dni
Standard postępowania
Standard postępowania
pooperacyjnego - Grupa 1
pooperacyjnego - Grupa 1
•
paracetamol lub metamizol +
paracetamol lub metamizol +
ketoprofen + ew. tramadol
ketoprofen + ew. tramadol
•
ostrzyknięcie linii cięcia i rany
ostrzyknięcie linii cięcia i rany
lekiem znieczulającym miejscowo
lekiem znieczulającym miejscowo
•
paracetamol lub metamizol + ketoprofen
paracetamol lub metamizol + ketoprofen
–
w razie bólu: małe dawki opioidów na żądanie
w razie bólu: małe dawki opioidów na żądanie
chorego
chorego
(NCA lub PCA)
(NCA lub PCA)
•
analgezja miejscowa
analgezja miejscowa
–
analgezja nasiękowa (ostrzyknięcie linii cięcia i
analgezja nasiękowa (ostrzyknięcie linii cięcia i
rany LZM lub wlew LZM przez cewnik do rany)
rany LZM lub wlew LZM przez cewnik do rany)
–
blokada nerwów obwodowych lub splotu
blokada nerwów obwodowych lub splotu
–
blokada przykręgowa lub śródopłucnowa
blokada przykręgowa lub śródopłucnowa
Standard postępowania
Standard postępowania
pooperacyjnego -
pooperacyjnego -
Grupa 2
Grupa 2
•
standardowe stosowanie
standardowe stosowanie
analgezji
analgezji
multimodalnej
multimodalnej
- równoczesne stosowanie
- równoczesne stosowanie
różnych leków lub metod
różnych leków lub metod
•
ciągły wlew opioidu + paracetamol lub
ciągły wlew opioidu + paracetamol lub
metamizol + ketoprofen
metamizol + ketoprofen
•
na bóle przebijające - dodatkowe dawki
na bóle przebijające - dodatkowe dawki
opioidów
opioidów
•
analgezja miejscowa jest kontynuacją
analgezja miejscowa jest kontynuacją
znieczulenia do operacji
znieczulenia do operacji
–
analgezja zewnątrzoponowa - najlepiej ciągła
analgezja zewnątrzoponowa - najlepiej ciągła
–
ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe - rzadziej
ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe - rzadziej
–
blokada przykręgowa, śródopłucnowa, splotów
blokada przykręgowa, śródopłucnowa, splotów
Standard postępowania
Standard postępowania
pooperacyjnego - Grupa 3
pooperacyjnego - Grupa 3
•
analgezja jak w grupie 3
analgezja jak w grupie 3
•
wczesna rehabilitacja
wczesna rehabilitacja
•
prawidłowe podejście
prawidłowe podejście
psychologiczne do chorych
psychologiczne do chorych
Standard
Standard
postępowania
postępowania
pooperacyjnego -
pooperacyjnego -
Grupa 4
Grupa 4
Analgezja multimodalna
Analgezja multimodalna
(protective analgesia)
(protective analgesia)
Równoczesne stosowanie różnych
Równoczesne stosowanie różnych
leków lub metod leczenia bólu:
leków lub metod leczenia bólu:
•
opioid
opioid
+
+
NLZP
NLZP
i/lub
i/lub
paracetamol
paracetamol
•
opioid
opioid
+ dexmedetomidyna, klonidyna +
+ dexmedetomidyna, klonidyna +
paracetamol
paracetamol
•
opioid
opioid
+ ketamina +
+ ketamina +
paracetamol
paracetamol
•
znieczulenie zewnątrzoponowe +
znieczulenie zewnątrzoponowe +
NLZP
NLZP
lub
lub
paracetamol
paracetamol
2
M, N
NMDA
GABA
COX
NOS
Bradykinina
Histamina
leukotrieny
cytokiny
CCK
Ketamina
dextrometorfan
MgSO4
paracetamol
NLPZ
Bak
lof
en
Neo
sty
gmi
na,
Epi
bat
ydy
na
opioidy
klonidyna
proglumid
*
?
OPIOIDOWE ŚRODKI
OPIOIDOWE ŚRODKI
PRZECIWBÓLOWE
PRZECIWBÓLOWE
W BÓLU POOPERACYJNYM
W BÓLU POOPERACYJNYM
•
drogi podawania: i.m. s.c., i.v., z.o., p.p.
drogi podawania: i.m. s.c., i.v., z.o., p.p.
•
sposoby podawania: bolusy, wlew ciągły lub PCA
sposoby podawania: bolusy, wlew ciągły lub PCA
•
działanie: na receptory opioidowe
działanie: na receptory opioidowe
•
objawy niepożądane: depresja oddechowa, nudności
objawy niepożądane: depresja oddechowa, nudności
i wymioty, hamowanie perystaltyki i zwiększanie
i wymioty, hamowanie perystaltyki i zwiększanie
napięcia zwieraczy, sedacja, świąd, tolerancja
napięcia zwieraczy, sedacja, świąd, tolerancja
•
analgezja z wyprzedzeniem „według zegara” -
analgezja z wyprzedzeniem „według zegara” -
dawka arbitralnie ustalona podawana co 4-6 godz.
dawka arbitralnie ustalona podawana co 4-6 godz.
nie gwarantuje dokładnej kontroli bólu - „szczyty i
nie gwarantuje dokładnej kontroli bólu - „szczyty i
doliny”
doliny”
•
analgezja „na żądanie chorego”
analgezja „na żądanie chorego”
Opioidy
• MORFINA – 0,05-0,1 mg/kg
• PETYDYNA (Dolargan) 1-1,5 mg/kg
• TRAMADOL (Tramal) 1-1,5 mg/kg
•
BUPRENORFINA
BUPRENORFINA
NLPZ
• PARACETAMOL (Pro-Efferalgan)
– 1g co 4-6 godzin
• METAMIZOL (Pyralgina)
– 1g co 6 godzin
• KETOPROFEN (Ketonal)
– 100 mg co 8-12 godzin
• KETOROLAK (Tora-Dol-w Polsce tylko
tabletki)
– 30 mg co 6 godzin)
KOANALGETYKI
KOANALGETYKI
Pozwalają na zmniejszenie dawki
Pozwalają na zmniejszenie dawki
analgetyków
analgetyków
Do leczenia bólu przewlekłego
Do leczenia bólu przewlekłego
–
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
–
leki przeciwdrgawkowe
leki przeciwdrgawkowe
Do leczenia bólu ostrego
Do leczenia bólu ostrego
–
agoniści receptora alfa2:
agoniści receptora alfa2:
klonidyna, dexmetomidyna
klonidyna, dexmetomidyna
–
antagoniści receptora NMDA:
antagoniści receptora NMDA:
ketamina
ketamina
–
leki przeciwlękowe i uspokajające:
leki przeciwlękowe i uspokajające:
hydroksyzyna
hydroksyzyna
–
kortykosteroidy
kortykosteroidy
–
neuroleptyki
neuroleptyki
–
MgSO4
MgSO4
–
spazmolityki:
spazmolityki:
butyloskopolamina
butyloskopolamina
- wskazane po
- wskazane po
cholecystectomii, zab. urologicznych lub ginekologicznych
cholecystectomii, zab. urologicznych lub ginekologicznych
–
benzodiazepiny - nie wpływają na zapotrzebowanie na
benzodiazepiny - nie wpływają na zapotrzebowanie na
analgetyki
analgetyki
Analgezja zewnątrzoponowa
Analgezja zewnątrzoponowa
- w odcinku lędźwiowym (LEA)
- w odcinku lędźwiowym (LEA)
- w odcinku piersiowym (TEA)
- w odcinku piersiowym (TEA)
Sposób podawania do cewnika z.o.:
Sposób podawania do cewnika z.o.:
- pojedynczymi dawkami (bolusami)
- pojedynczymi dawkami (bolusami)
- wlewem ciągłym
- wlewem ciągłym
- za pomocą pompy PCA
- za pomocą pompy PCA
Do przestrzeni z.o. możemy podać:
Do przestrzeni z.o. możemy podać:
- środek znieczulający miejscowo: bupi-,
- środek znieczulający miejscowo: bupi-,
ropiwakainę
ropiwakainę
- opioid: fentanyl, sufentanyl, morfinę
- opioid: fentanyl, sufentanyl, morfinę
- klonidynę i inne leki
- klonidynę i inne leki
- mieszaninę w/w leków
- mieszaninę w/w leków
Korzyści z funkcjonowania
Korzyści z funkcjonowania
APS:
APS:
•
skuteczne wysokospecjalistyczne techniki
skuteczne wysokospecjalistyczne techniki
analgezji
analgezji
•
wczesne rozpoznawanie niepożądanych
wczesne rozpoznawanie niepożądanych
zdarzeń
zdarzeń
i szybkie podejmowanie odpowiednich działań*
i szybkie podejmowanie odpowiednich działań*
•
zmniejszenie zachorowalności na pooperacyjne
zmniejszenie zachorowalności na pooperacyjne
infekcje płuc
infekcje płuc
•
prawdopodobne zmniejszenie śmiertelności
prawdopodobne zmniejszenie śmiertelności
•
zadowolony pacjent :)
zadowolony pacjent :)