Krwawienie z dolnego

Krwawienie z dolnego

odcinka przewodu

odcinka przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Marta Górecka

Marta Górecka

Iga Kanarkowska

Iga Kanarkowska

Michał Lasik

Michał Lasik

Kaja Męcińska

Kaja Męcińska

Gr. V

Gr. V

Krwawienie z DOPP

Krwawienie z DOPP

Najczęstszym objawem krwawienia z DOPP

Najczęstszym objawem krwawienia z DOPP

jest stolec z domieszką krwi. Im wyżej

jest stolec z domieszką krwi. Im wyżej

położone jest źródło krwawienia, tym

położone jest źródło krwawienia, tym

większy jest stopień zmieszania krwi ze

większy jest stopień zmieszania krwi ze

stolcem.

stolcem.

Jasnoczerwona krew pokrywająca stolec

Jasnoczerwona krew pokrywająca stolec

wskazuje raczej na lokalizację źródła

wskazuje raczej na lokalizację źródła

krwawienia w kanale odbytu lub końcowym

krwawienia w kanale odbytu lub końcowym

odc. odbytnicy.

odc. odbytnicy.

Oddawanie krwawego

Oddawanie krwawego

stolca

stolca

( haematochezia)

( haematochezia)

jest typowe dla krwawienia z

jest typowe dla krwawienia z

dolnego odcinka przewodu

dolnego odcinka przewodu

pokarmowego, ale może

pokarmowego, ale może

wystąpić również przy

wystąpić również przy

obfitym

obfitym

krwawieniu z odcinków

krwawieniu z odcinków

górnych.

górnych.

BADANIE

BADANIE

per rectum

per rectum

MUSI BYĆ

MUSI BYĆ

WYKONANE W KAŻYDM

WYKONANE W KAŻYDM

PRZYPADKU KRWAWIENIA Z

PRZYPADKU KRWAWIENIA Z

PRZEWODU POKARMOWEGO!!!

PRZEWODU POKARMOWEGO!!!

( Krew lub smolisty stolec widoczny

( Krew lub smolisty stolec widoczny

na palcu)

na palcu)

Większość przypadków

Większość przypadków

krwawienia z DOPP w

krwawienia z DOPP w

przeciwieństwie do

przeciwieństwie do

krwawienia z GOPP ustępuje

krwawienia z GOPP ustępuje

samoistnie i niesie mniejsze

samoistnie i niesie mniejsze

ryzyko śmiertelności.

ryzyko śmiertelności.

Krwawienie dzielimy ze względu

Krwawienie dzielimy ze względu

na:

na:

1.

1.

Nasilenie

Nasilenie

Krwawienie utajone (subkliniczne) – testy

Krwawienie utajone (subkliniczne) – testy

na krew utajoną w kale, aż do krwawienia

na krew utajoną w kale, aż do krwawienia

masywnego

masywnego

2.

2.

Ilość traconej krwi w jednostce czasu:

Ilość traconej krwi w jednostce czasu:

krwawienie ostre i przewlekłe

krwawienie ostre i przewlekłe

3.

3.

Procent utraconej krwi

Procent utraconej krwi

:

:

Krwawienie

Krwawienie

nieznaczne <15%

nieznaczne <15%

objętości

objętości

krwi krążącej (bez uchwytnych zaburzeń

krwi krążącej (bez uchwytnych zaburzeń

hemodynamicznych)

hemodynamicznych)

Krwawienie

Krwawienie

umiarkowane ok. 20%

umiarkowane ok. 20%

obj. kk

obj. kk

(bladość, senność, tachykardia, hipotonia)

(bladość, senność, tachykardia, hipotonia)

Krwawienie

Krwawienie

masywne 25-30%

masywne 25-30%

obj. kk

obj. kk

(objawy wstrząsu krwotocznego)

(objawy wstrząsu krwotocznego)

Czynniki ryzyka krwawienia

Czynniki ryzyka krwawienia

Wywiad dotyczący poprzednich epizodów

Wywiad dotyczący poprzednich epizodów

krwawienia może pomóc ustalić przyczynę

krwawienia może pomóc ustalić przyczynę

krwawienia (uchyłki)

krwawienia (uchyłki)

Stosowanie NLPZ – mogą powodować

Stosowanie NLPZ – mogą powodować

krwawienie z uchyłków

krwawienie z uchyłków

Zaparcia lub twarde stolce – sugerują

Zaparcia lub twarde stolce – sugerują

występowanie żylaków

występowanie żylaków

Stenoza aorty, przewlekłe choroby nerek,

Stenoza aorty, przewlekłe choroby nerek,

zapalenia naczyń, POChP, marskość wątroby i

zapalenia naczyń, POChP, marskość wątroby i

choroba niedokrwienna serca - współwystępują

choroba niedokrwienna serca - współwystępują

z angiodysplazją mogącą być przyczyną

z angiodysplazją mogącą być przyczyną

krwawienia

krwawienia

Leczenie przeciwzakrzepowe – samoistne

Leczenie przeciwzakrzepowe – samoistne

krwawienia

krwawienia

Przyczyny krwawienia z

Przyczyny krwawienia z

DOPP:

DOPP:

Częste:

Częste:

1)

1)

guzki krwawnicze ( żylaki odbytu)-

guzki krwawnicze ( żylaki odbytu)-

najczęstsza przyczyna krwawień,

najczęstsza przyczyna krwawień,

niezależnie od wieku chorego.

niezależnie od wieku chorego.

2) NLPZ lub doustne preparaty potasu

2) NLPZ lub doustne preparaty potasu

3) infekcyjne zapalenie jelit ( Salmonella,

3) infekcyjne zapalenie jelit ( Salmonella,

Shigella, Campylobacter jejuni)

Shigella, Campylobacter jejuni)

4) polipy odbytnicy i okrężnicy oraz

4) polipy odbytnicy i okrężnicy oraz

krwawienie po polipektomii endoskopowej

krwawienie po polipektomii endoskopowej

U osób starszych ( > 50rż.):

U osób starszych ( > 50rż.):

1) uchyłki okrężnicy

1) uchyłki okrężnicy

2) niedokrwienie (zator, zakrzep) i

2) niedokrwienie (zator, zakrzep) i

niedokrwienie j. grubego

niedokrwienie j. grubego

3) Nowotwór jelita grubego

3) Nowotwór jelita grubego

U osób w wieku 40-50 lat :

U osób w wieku 40-50 lat :

1) infekcyjne zapalenie jelita grubego

1) infekcyjne zapalenie jelita grubego

2) nieswoiste zapalenia jelit

2) nieswoiste zapalenia jelit

3) choroby odbytu i odbytnicy- guzki

3) choroby odbytu i odbytnicy- guzki

krwawnicze, szczeliny odbytu,owrzodzenia

krwawnicze, szczeliny odbytu,owrzodzenia

odbytu

odbytu

Rzadkie:

Rzadkie:

1)

1)

żylaki odbytu powstające w wyniku

żylaki odbytu powstające w wyniku

nadciśnienia wrotnego

nadciśnienia wrotnego

2) uchyłek Meckla z ektopową błoną śluzową

2) uchyłek Meckla z ektopową błoną śluzową

żołądka

żołądka

3) endometrioza

3) endometrioza

4) przetoka aortalno-jelitowa po protezowaniu

4) przetoka aortalno-jelitowa po protezowaniu

aortalno- udowym

aortalno- udowym

5) stany po radioterapii raka prostaty u

5) stany po radioterapii raka prostaty u

mężczyzn i neo dróg rodnych u kobiet

mężczyzn i neo dróg rodnych u kobiet

6) małopłytkowość i koagulopatie

6) małopłytkowość i koagulopatie

7) zapalenia naczyń

7) zapalenia naczyń

Wskazówki diagnostyczne:

Wskazówki diagnostyczne:

3 główne przyczyny u

3 główne przyczyny u

młodszych chorych

młodszych chorych

:

:

1.

1.

Polipy

Polipy

2.

2.

wrzodziejące zapalenie okrężnicy

wrzodziejące zapalenie okrężnicy

3.

3.

zakaźne zapalenie okrężnicy

zakaźne zapalenie okrężnicy

3 główne przyczyny u

3 główne przyczyny u

starszych chorych

starszych chorych

( > 60rż.):

( > 60rż.):

1.

1.

Uchyłki,

Uchyłki,

2.

2.

niedokrwienna choroba jelit,

niedokrwienna choroba jelit,

3.

3.

rak okrężnicy.

rak okrężnicy.

Uchyłki jelita

Uchyłki jelita

grubego

grubego

Uchyłek (

Uchyłek (

diverticulum)-

diverticulum)-

wypuklenie błony

wypuklenie błony

sluzowej i podśluzowej jelita przez błone

sluzowej i podśluzowej jelita przez błone

mięśniową do błony surowiczej.

mięśniową do błony surowiczej.

Uchyłkowatość (diverticulosis)- jeśli uchyłków

Uchyłkowatość (diverticulosis)- jeśli uchyłków

jest wiele

jest wiele

Uchyłki jelita grubego można znaleźć w obrębie

Uchyłki jelita grubego można znaleźć w obrębie

całego jelita grubego, z największą gęstością w

całego jelita grubego, z największą gęstością w

obrębie esicy

obrębie esicy

Uchyłkowatość:

Uchyłkowatość:

Jest chorobą wieku podeszłego,

Jest chorobą wieku podeszłego,

rzadko występują przed 50 r.ż.

rzadko występują przed 50 r.ż.

W miarę upływu lat częstość jej

W miarę upływu lat częstość jej

występowania zwiększa się. Uchyłki

występowania zwiększa się. Uchyłki

występują u 50% osób po 80 r.ż. i u

występują u 50% osób po 80 r.ż. i u

2/3 powyżej 90 r.ż.

2/3 powyżej 90 r.ż.

Jest to CHOROBA CYWILIZACYJNA!!!

Jest to CHOROBA CYWILIZACYJNA!!!

Uchyłkowatość

Uchyłkowatość

Etiologia:

Etiologia:

Czynniki przyczynowe

Mechanizm

Wiek

Osłabienie ściany jelita

Czynniki genetyczne

Zwiekszenie ciśnienia

wewnątrz jelita

Żywienie

ubogoresztkowe
Zaparcia
Otyłość
Napięcie psychiczne

Uchyłkowatość:

Uchyłkowatość:

Niedostateczna ilość błonnika

Niedostateczna ilość błonnika





nadmierne skurcze okrężnicy

nadmierne skurcze okrężnicy





przerost warstwy mięśniowej okrężnej

przerost warstwy mięśniowej okrężnej





wzrost ciśnienia wewnątrzjelitowego

wzrost ciśnienia wewnątrzjelitowego





wypchnięcie błony śluzowej jelita na

wypchnięcie błony śluzowej jelita na

zewnątrz w punktach najmniejszego

zewnątrz w punktach najmniejszego

oporu ( w miejscu przechodzenia

oporu ( w miejscu przechodzenia

naczyń krwionośnych przez błone

naczyń krwionośnych przez błone

mieśniową okrężną)

mieśniową okrężną)

Uchyłkowatość a zapalenie:

Uchyłkowatość a zapalenie:

Uchyłkowatość jest częstym stanem

Uchyłkowatość jest częstym stanem

(najczęściej bez żadnych objawów),

(najczęściej bez żadnych objawów),

ale zapalenie uchyłków manifestujące

ale zapalenie uchyłków manifestujące

się klinicznie zdarza się rzadko, tak

się klinicznie zdarza się rzadko, tak

sami, jak i jego powikłania

sami, jak i jego powikłania

wymagające leczenia chirurgicznego.

wymagające leczenia chirurgicznego.

Choroba uchyłkowa okrężnicy-

Choroba uchyłkowa okrężnicy-

objawowe postaci uchyłkowatości.

objawowe postaci uchyłkowatości.

Ostre

Ostre

zapalenie uchyłków-

zapalenie uchyłków-

powikłania:

powikłania:

-

Krwotok do światła jelita

Krwotok do światła jelita

-

Przedziurawienie do wolnej jamy

Przedziurawienie do wolnej jamy

otrzewnej- zapalenie otrzewnej

otrzewnej- zapalenie otrzewnej

-

Przedziurawienie do otaczających tkanek-

Przedziurawienie do otaczających tkanek-

ropień

ropień

-

Przedziurawienie do pęcherza moczowego-

Przedziurawienie do pęcherza moczowego-

przetoka, wydobywanie się gazów z cewki

przetoka, wydobywanie się gazów z cewki

moczowej

moczowej

-

Przedziurawienie do jelita cienkiego

Przedziurawienie do jelita cienkiego

-

niedrożność

niedrożność

Krwawienia z uchyłków:

Krwawienia z uchyłków:

najczęściej krwawienie do światła jelita

najczęściej krwawienie do światła jelita

grubego będące powikłaniem uchyłków

grubego będące powikłaniem uchyłków

zdarza się z uchyłka leżącego po stronie

zdarza się z uchyłka leżącego po stronie

prawej i jest pochodzenia tętniczego

prawej i jest pochodzenia tętniczego

niespełna u 5% pacjentów z

niespełna u 5% pacjentów z

uchyłkowatością zdarzają się obfite

uchyłkowatością zdarzają się obfite

krwawienia z odbytu

krwawienia z odbytu

krwawienie zwykle rozpoczyna się nagle i

krwawienie zwykle rozpoczyna się nagle i

często (70-80%) samoistnie ustępuje

często (70-80%) samoistnie ustępuje

Krwawienia z uchyłków

Krwawienia z uchyłków

-

Jest to powikłanie zagrażające życiu

Jest to powikłanie zagrażające życiu

-

Zahamowanie krwawienia:

Zahamowanie krwawienia:

- metodami endoskopowymi ( termiczna,

- metodami endoskopowymi ( termiczna,

ostrzykiwanie, klipsy)

ostrzykiwanie, klipsy)

- arteriografia interwencyjna ( podanie wazopresyny)

- arteriografia interwencyjna ( podanie wazopresyny)

-

Nieliczni chorzy z utrzymującym się lub

Nieliczni chorzy z utrzymującym się lub

nawracającym krwawieniem, są leczeni chirurgicznie.

nawracającym krwawieniem, są leczeni chirurgicznie.

-

Operację zabezpiecza się wykonaniem kolostomii

Operację zabezpiecza się wykonaniem kolostomii

powyżej miejsca resekcji, co zmniejsza ciśnienie w

powyżej miejsca resekcji, co zmniejsza ciśnienie w

jelicie i odprowadza kał.

jelicie i odprowadza kał.

Guzki krwawnicze

Guzki krwawnicze

( żylaki odbytu)

( żylaki odbytu)

Wewnętrzne

Wewnętrzne

Zewnętrzne

Zewnętrzne

Granicę stanowi linia grzebieniasta.

Granicę stanowi linia grzebieniasta.

Guzki wewnętrzne

Guzki wewnętrzne

– poduszkowate

– poduszkowate

uwypuklenia splotów żylnych i tkanki

uwypuklenia splotów żylnych i tkanki

łącznej powyżej linii grzebieniastej.

łącznej powyżej linii grzebieniastej.

O guzkach jako chorobie mówimy wówczas, gdy dojdzie

O guzkach jako chorobie mówimy wówczas, gdy dojdzie

do ich powiększenia i przemieszczenia.

do ich powiększenia i przemieszczenia.

4 stopnie powiększenia guzków:

4 stopnie powiększenia guzków:

1) bez ich wypadania na zewnętrz

1) bez ich wypadania na zewnętrz

2) guzki wypadają na zewnątrz podczas wypróżniania,

2) guzki wypadają na zewnątrz podczas wypróżniania,

lecz cofają się samoistnie

lecz cofają się samoistnie

3) guzki wypadają w czasie wypróżniania i muszą być

3) guzki wypadają w czasie wypróżniania i muszą być

odprowadzone ręcznie

odprowadzone ręcznie

4) guzki utrzymują się na zewnątrz, nie zmniejszają się i

4) guzki utrzymują się na zewnątrz, nie zmniejszają się i

nie ulegają zakrzepicy

nie ulegają zakrzepicy

Wczesnym objawem guzków

Wczesnym objawem guzków

wewnętrznych jest krwawienie jasną

wewnętrznych jest krwawienie jasną

krwią, wyraźny ból towarzyszy

krwią, wyraźny ból towarzyszy

przeważnie zakrzepicy guzka.

przeważnie zakrzepicy guzka.

Do rozpoznania wystarcza oglądanie

Do rozpoznania wystarcza oglądanie

okolicy odbytu i badanie per rectum.

okolicy odbytu i badanie per rectum.

Leczenie

Leczenie

:

:

Guzki o łagodnym przebiegu- dieta bogatoresztkowa i ciepłe

Guzki o łagodnym przebiegu- dieta bogatoresztkowa i ciepłe

nasiadówki.

nasiadówki.

Guzki 2. i 3. Stopnia:

Guzki 2. i 3. Stopnia:

1) wstrzyknięcie fenolu

1) wstrzyknięcie fenolu

2) podwiązanie guzków opaskami

2) podwiązanie guzków opaskami

3) krioterapia

3) krioterapia

4) koagulacja podczerwieni

4) koagulacja podczerwieni

5) diatermia dwubiegunowa

5) diatermia dwubiegunowa

Leczenia szpitalnego

Leczenia szpitalnego

wymagają guzki 3. i 4. Stopnia-

wymagają guzki 3. i 4. Stopnia-

usunięcie chirurgiczne

usunięcie chirurgiczne

COLITIS ULCEROSA

COLITIS ULCEROSA

( wrzodziejące zapalenie

( wrzodziejące zapalenie

j. grubego)

j. grubego)

Jest to przewlekła zapalna choroba j.

Jest to przewlekła zapalna choroba j.

grubego, szerząca się w sposób

grubego, szerząca się w sposób

ciągły, z wytworzeniem owrzodzeń

ciągły, z wytworzeniem owrzodzeń

powierzchownych warstw bł. śluzowej.

powierzchownych warstw bł. śluzowej.

Choroba zaczyna się zazwyczaj w

Choroba zaczyna się zazwyczaj w

odbytnicy i rozszerza się ośrodkowo

odbytnicy i rozszerza się ośrodkowo

na okrężnicę; odbytnica zawsze jest

na okrężnicę; odbytnica zawsze jest

zajęta!

zajęta!

Pierwszymi, a zarazem najczęstszymi objawami

Pierwszymi, a zarazem najczęstszymi objawami

są biegunka i domieszka krwi w kale.

są biegunka i domieszka krwi w kale.

Występują krwisto-śluzowe biegunki, bóle

Występują krwisto-śluzowe biegunki, bóle

brzucha, bolesne parcie na stolec, niekiedy

brzucha, bolesne parcie na stolec, niekiedy

stany podgorączkowe.

stany podgorączkowe.

W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy

W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy

krwawienie jest znaczne, a liczba wypróżnień

krwawienie jest znaczne, a liczba wypróżnień

może sięgać 20 na dobę. Często występuje

może sięgać 20 na dobę. Często występuje

osłabienie i zmniejszenie masy ciała.

osłabienie i zmniejszenie masy ciała.

Powikłania CU:

Powikłania CU:

- Zaburzenia wzrostu w wieku dziecięcym

- Zaburzenia wzrostu w wieku dziecięcym

- Powikłania pozajelitowe (np. zapalenie dużych

- Powikłania pozajelitowe (np. zapalenie dużych

stawów, tęczówki, rumień guzowaty,

stawów, tęczówki, rumień guzowaty,

osteoporoza,zapalenie spojówek, zakrzepica,

osteoporoza,zapalenie spojówek, zakrzepica,

zatorowość )

zatorowość )

- Zespół upośledzonego wchłaniania z utratą masy

- Zespół upośledzonego wchłaniania z utratą masy

ciała

ciała

- Masywne krwotoki

- Masywne krwotoki

-

Toksyczne rozszerzenie okrężnicy z septyczną

Toksyczne rozszerzenie okrężnicy z septyczną

gorączką, zapaleniem otrzewnej,

gorączką, zapaleniem otrzewnej,

niebezpieczeństwem perforacji

niebezpieczeństwem perforacji

- Ryzyko raka

- Ryzyko raka

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

Wywiad+ obraz kliniczny

Wywiad+ obraz kliniczny

Oglądanie odbytu+ badanie per rectum

Oglądanie odbytu+ badanie per rectum

Badania laboratoryjne: niedokrwistość, leukocytoza, OB. i

Badania laboratoryjne: niedokrwistość, leukocytoza, OB. i

CRP, przeciwciała ANCA

CRP, przeciwciała ANCA

Retroskopia/ kolanoskopia + bipsja i badania histologiczne

Retroskopia/ kolanoskopia + bipsja i badania histologiczne

Badania rentgenowskie-

Badania rentgenowskie-

megacolon toxicum- tu wlew

megacolon toxicum- tu wlew

kontrastowy i kolanoskopia są przeciwskazane!!!

kontrastowy i kolanoskopia są przeciwskazane!!!

Niebezpieczeństwo perforacji!!!

Niebezpieczeństwo perforacji!!!

Leczenie:

Leczenie:

Zachowawcze:

Zachowawcze:

Dieta

Dieta

leczenie farmakologiczne: sulfazasyna (2-3g/d) i 5-ASA –

leczenie farmakologiczne: sulfazasyna (2-3g/d) i 5-ASA –

zapobiegają nawrotom

zapobiegają nawrotom

Psychoterapia

Psychoterapia

Jeżeli leczenie farmakologiczne ciężkiego zaostrzenia

Jeżeli leczenie farmakologiczne ciężkiego zaostrzenia

choroby w ciągu 3 dni jest zupełnie nieskuteczne-

choroby w ciągu 3 dni jest zupełnie nieskuteczne-

rozważamy kolektomię.

rozważamy kolektomię.

Leczenie operacyjne:

Leczenie operacyjne:

Wskazania: Piorunujące zapalenie okręznicy z posocznicą,

Wskazania: Piorunujące zapalenie okręznicy z posocznicą,

megacolon toxicum, perforacja, cieżki krowtok.

megacolon toxicum, perforacja, cieżki krowtok.

Polipy jelita grubego

Polipy jelita grubego

Polip- jest to każde uwypuklenie ponad

Polip- jest to każde uwypuklenie ponad

powierzchnię błony śluzowej w kierunku

powierzchnię błony śluzowej w kierunku

światła jelita

światła jelita

Polipy mogą być na cienkiej szypule lub na

Polipy mogą być na cienkiej szypule lub na

szerokiej podstawie

szerokiej podstawie

Występują u 5% populacji

Występują u 5% populacji

Najczęściej umiejscowione w esicy

Najczęściej umiejscowione w esicy

i odbytnicy

i odbytnicy

Uważane za stan przedrakowy

Uważane za stan przedrakowy

Polipy

Polipy

Najważniejszym objawem ze strony

Najważniejszym objawem ze strony

polipów jest krwawienie z odbytu.

polipów jest krwawienie z odbytu.

Wielkość krwawienia i częstość

Wielkość krwawienia i częstość

wyraźnie korelują z wielkością polipa.

wyraźnie korelują z wielkością polipa.

Rodzaj polipa

Pojedyncze

mnogie

Nowotworowe:

Gruczolak

przewodzikowy
Gruczolak
drzewkowaty
Gruczolak mieszany

Polipowatośc

rodzinna

Zespół Gardnera

Hamartoma:

Polip młodzieńczy

Polipowatość
młodzieńcza
Zespół peutza-

Jaghersa

Polipy

niesklasyfikowane

p. Hiperplastyczny

Polipowatość
hiperplastyczna

Zapalne

p.w przebiegu CU

Polipy gruczolakowate

Polipy gruczolakowate

Mogą się pojawić w każdym wieku ale z reg. po

Mogą się pojawić w każdym wieku ale z reg. po

30 r.ż.

30 r.ż.

Ich głównym objawem jest krwawienie z

Ich głównym objawem jest krwawienie z

odbytnicy

odbytnicy

Rzadziej występuje niedokrwistość

Rzadziej występuje niedokrwistość

Parcie na stolec

Parcie na stolec

Domieszka śluzu w kale

Domieszka śluzu w kale

Małe polipy <1 cm śr. Przebiegają z reguły

Małe polipy <1 cm śr. Przebiegają z reguły

bezobjawowo

bezobjawowo

Gruczolak przewodzikowy

Gruczolak przewodzikowy

Najczęściej w kątnicy i części wstępującej okrężnicy

Najczęściej w kątnicy i części wstępującej okrężnicy

Śr. 2- 70mm, z reg. Uszypułowany

Śr. 2- 70mm, z reg. Uszypułowany

Powierzchnia gładka o zabarwieniu normalnej błony

Powierzchnia gładka o zabarwieniu normalnej błony

śluzowej lub nieco bardziej czerwona

śluzowej lub nieco bardziej czerwona

Duże polipy mogą ulec owrzodzeniu

Duże polipy mogą ulec owrzodzeniu

Ze wzrostem średnicy polipów zwiększa się częstość

Ze wzrostem średnicy polipów zwiększa się częstość

przemian złośliwych i powikłań miejscowych:

przemian złośliwych i powikłań miejscowych:

krwawienie, wgłobienie, zwężenie, skręcenie,

krwawienie, wgłobienie, zwężenie, skręcenie,

wypadanie.

wypadanie.

Gruczolak

Gruczolak

kosmkowaty:

kosmkowaty:

Z reg. W odbytnicy

Z reg. W odbytnicy

Rosną na szerokiej podstawie,

Rosną na szerokiej podstawie,

rzadko uszypułowane

rzadko uszypułowane

Komórki nabłonka gruczolaka

Komórki nabłonka gruczolaka

k.wytwarzają znaczne ilości

k.wytwarzają znaczne ilości

śluzu

śluzu

Rozrasta na dużej powierzchni,

Rozrasta na dużej powierzchni,

szybka wznowa po usunięciu,

szybka wznowa po usunięciu,

wysoka częstotliwość

wysoka częstotliwość

zezłośliwienia

zezłośliwienia

Objawy: wydalanie dużej ilości

Objawy: wydalanie dużej ilości

śluzu, krwawienie z odbytu

śluzu, krwawienie z odbytu

następuje później i często

następuje później i często

świadczy o zezłośliwieniu

świadczy o zezłośliwieniu

polipa

polipa

Polipowatość

Polipowatość

rodzinna:

rodzinna:

AD

AD

od kątnicy do odbytu setki/tysiące polipów.

od kątnicy do odbytu setki/tysiące polipów.

Ich lic

Ich lic

zba zwiększa się w kierunku dystalnym jelita

zba zwiększa się w kierunku dystalnym jelita

grubego.

grubego.

Największe zagęszczenie w okrężnicy esowatej i

Największe zagęszczenie w okrężnicy esowatej i

odbytnicy

odbytnicy

pierwsze objawy: biegunki śluzowe, krew w stolcu, bóle

pierwsze objawy: biegunki śluzowe, krew w stolcu, bóle

brzucha kolkowe. Zezłośliwienie 65-90% przypadków.

brzucha kolkowe. Zezłośliwienie 65-90% przypadków.

Leczenie operacyjne - proctocolectomia wytworzenie

Leczenie operacyjne - proctocolectomia wytworzenie

sztucznego zbiornika kału z jelita cienkiego J-pouch, S-

sztucznego zbiornika kału z jelita cienkiego J-pouch, S-

pouch)

pouch)

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

wywiad rodzinny

wywiad rodzinny

badanie per rectum

badanie per rectum

rectoskopia

rectoskopia

rtg

rtg

kolonoskopia

kolonoskopia

Stwierdzenie polipa jelita grubego jest

Stwierdzenie polipa jelita grubego jest

wskazaniem do jego usunięcia

wskazaniem do jego usunięcia

Polipy uszypułowane i półuszypułowane o śr.

Polipy uszypułowane i półuszypułowane o śr.

>4mm należy wicinać podczas endoskopii za

>4mm należy wicinać podczas endoskopii za

pomocą pętli diatermicznej

pomocą pętli diatermicznej

Mniejsze polipy można niszczyć izolowanymi

Mniejsze polipy można niszczyć izolowanymi

kleszczykami biopsyjnymi podłączonymi do

kleszczykami biopsyjnymi podłączonymi do

źródła prądu diatermicznego

źródła prądu diatermicznego

Tylko bardzo duże polipy uszypułowane ( śr.

Tylko bardzo duże polipy uszypułowane ( śr.

Główki 3,5- 4cm) oraz polipy o szerokiej

Główki 3,5- 4cm) oraz polipy o szerokiej

podstawie ( śr. Podstawy >2cm) wymagają

podstawie ( śr. Podstawy >2cm) wymagają

usunięcia przez laparotomię

usunięcia przez laparotomię

Leczenie:

Leczenie

Leczenie

polipektomia przez rozszerzony odbyt

polipektomia przez rozszerzony odbyt

(do 10cm od odbytu)

(do 10cm od odbytu)

rektoskopia z polipektomią (10-25cm

rektoskopia z polipektomią (10-25cm

od odbytu)

od odbytu)

kolonoskopia z polipektomią (leżące

kolonoskopia z polipektomią (leżące

dalej,polip uszypułowany do 20 mm

dalej,polip uszypułowany do 20 mm

śr.)

śr.)

każdy polip:

każdy polip:

wynik badania

wynik badania

his.pat.

his.pat.

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

Najczęstszy nowotwór złośliwy

Najczęstszy nowotwór złośliwy

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

Zachorowalność wzrasta wraz z

Zachorowalność wzrasta wraz z

wiekiem

wiekiem

Jednakowo często występuje u obu płci

Jednakowo często występuje u obu płci

Jest trzecim, po raku płuca i piersi lub

Jest trzecim, po raku płuca i piersi lub

gruczołu krokowego, nowotworem

gruczołu krokowego, nowotworem

powodującym zgony w Polsce

powodującym zgony w Polsce

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza

Sekwencja polip gruczolakowaty –

Sekwencja polip gruczolakowaty –

rak

rak

Predyspozycje genetyczne (np.

Predyspozycje genetyczne (np.

polipowatość rodzinna)

polipowatość rodzinna)

Choroby zapalne jelit

Choroby zapalne jelit

Czynniki dietetyczne (nadmiar

Czynniki dietetyczne (nadmiar

tłuszczów zwierzęcych, niedobór

tłuszczów zwierzęcych, niedobór

wapnia, niedobór błonnika)

wapnia, niedobór błonnika)

Klasyfikacja Dukesa

Klasyfikacja Dukesa

A – guz ograniczony do ściany jelita

A – guz ograniczony do ściany jelita

B – guz przekracza ścianę jelita

B – guz przekracza ścianę jelita

C – zasięg guza bez znaczenia,

C – zasięg guza bez znaczenia,

przerzuty w węzłach chłonnych:

przerzuty w węzłach chłonnych:

C

C

1

1

- przyokrężniczych

- przyokrężniczych

C

C

2

2

- wzdłuż naczyń krwionośnych

- wzdłuż naczyń krwionośnych

D – przerzuty odległe

D – przerzuty odległe

Rak okrężnicy

Rak okrężnicy

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

: zależą od umiejscowienia

: zależą od umiejscowienia

guza, jego wielkości i obecności przerzutów

guza, jego wielkości i obecności przerzutów

Rak umiejscowiony w prawej połowie

Rak umiejscowiony w prawej połowie

okrężnicy, dominują

okrężnicy, dominują

:

:



Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza



Smoliste stolce

Smoliste stolce



Wyczuwalny guz po prawej stronie jamy brzusznej

Wyczuwalny guz po prawej stronie jamy brzusznej

Rak umiejscowiony w lewej połowie

Rak umiejscowiony w lewej połowie

okrężnicy, dominują:

okrężnicy, dominują:



Zmiana charakteru wypróżnień

Zmiana charakteru wypróżnień



Widoczne krwawienie z odbytu

Widoczne krwawienie z odbytu



Bóle brzucha o charakterze skurczowym

Bóle brzucha o charakterze skurczowym

(spowodowane narastającą niedrożnością)

(spowodowane narastającą niedrożnością)

Rozpoznanie opiera się na

Rozpoznanie opiera się na

następujących badaniach:

następujących badaniach:

Wlew cieniujący

Wlew cieniujący

do jelita grubego z podwójnym

do jelita grubego z podwójnym

kontrastem wykazuje ubytek wypełnienia, zwężenie,

kontrastem wykazuje ubytek wypełnienia, zwężenie,

usztywnienie ściany

usztywnienie ściany

Badania endoskopowe

Badania endoskopowe

– wstępna ocena

– wstępna ocena

makroskopowa, umożliwiają biopsję zmiany

makroskopowa, umożliwiają biopsję zmiany

Badania obrazowe (USGS, TK, zdjęcie rtg klp

Badania obrazowe (USGS, TK, zdjęcie rtg klp

) –

) –

wstępna ocena miejscowego naciekania i

wstępna ocena miejscowego naciekania i

rozprzestrzeniania się w odległych narządach

rozprzestrzeniania się w odległych narządach

Ultrasonografia endoskopowa

Ultrasonografia endoskopowa

– głębokość naciekania

– głębokość naciekania

ściany jelita

ściany jelita

Leczenie operacyjne – leczenie

Leczenie operacyjne – leczenie

z wyboru

z wyboru

Ogólna zasada

Ogólna zasada

: wycięcie odpowiednio długiego

: wycięcie odpowiednio długiego

odcinka okrężnicy wraz z guzem i przylegającą

odcinka okrężnicy wraz z guzem i przylegającą

krezka, zawierającą węzły chłonne i naczynia

krezka, zawierającą węzły chłonne i naczynia

krwionośne

krwionośne

Wycięcie w obrębie krezki obejmować powinno

Wycięcie w obrębie krezki obejmować powinno

cały obszar spływu chłonki i krwi żylnej z okolicy

cały obszar spływu chłonki i krwi żylnej z okolicy

umiejscowienia guza, a także zaotrzewnową

umiejscowienia guza, a także zaotrzewnową

tkankę zawierającą węzły chłonne

tkankę zawierającą węzły chłonne

Niekiedy wskazane jest wycięcie części

Niekiedy wskazane jest wycięcie części

otrzewnej, ściany brzucha, macicy, odcinka j.

otrzewnej, ściany brzucha, macicy, odcinka j.

cienkiego lub pęcherza moczowego

cienkiego lub pęcherza moczowego

Rak odbytnicy

Rak odbytnicy

Najwcześniejszy i najbardziej stały

Najwcześniejszy i najbardziej stały

objaw to krwawienie podczas

objaw to krwawienie podczas

oddawania stolca

oddawania stolca

Zaburzenia defekacji i bóle odbytnicy

Zaburzenia defekacji i bóle odbytnicy

są objawem późnym, związanym ze

są objawem późnym, związanym ze

wzrostem masy guza i naciekaniem

wzrostem masy guza i naciekaniem

okolicznych tkanek. Częste uczucie

okolicznych tkanek. Częste uczucie

niepełnego wypróżnienia i stałe

niepełnego wypróżnienia i stałe

parcie na stolec.

parcie na stolec.

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:

Badanie

Badanie

per rectum –

per rectum –

umiejscowienie raka, jego

umiejscowienie raka, jego

wielkość, zakres naciekania ściany odbytnicy i

wielkość, zakres naciekania ściany odbytnicy i

sąsiednich tkanek i narządów

sąsiednich tkanek i narządów

Rektoskopia – pozwala zmierzyć odległość

Rektoskopia – pozwala zmierzyć odległość

dolnego i niekiedy górnego bieguna guza od

dolnego i niekiedy górnego bieguna guza od

skośnego brzegu odbytu. Celowane pobranie do

skośnego brzegu odbytu. Celowane pobranie do

badania hist.-pat.

badania hist.-pat.

Ultrasonografia przezodbytnicza – głębokość

Ultrasonografia przezodbytnicza – głębokość

naciekania, powiększone węzły chłonne

naciekania, powiększone węzły chłonne

okołoodbytnicze

okołoodbytnicze

USG i TK jamy brzusznej – stopień

USG i TK jamy brzusznej – stopień

zaawansowania klinicznego

zaawansowania klinicznego

Leczenie operacyjne – leczenie z

Leczenie operacyjne – leczenie z

wyboru

wyboru

Rak umiejscowiony w odbytnicy

Rak umiejscowiony w odbytnicy

(ponad 10 cm

(ponad 10 cm

od brzegu odbytu) – wycięcie odbytnicy od

od brzegu odbytu) – wycięcie odbytnicy od

strony j. brzusznej (tzw. Przednie) + zespolenie

strony j. brzusznej (tzw. Przednie) + zespolenie

okrężniczo odbytnicze

okrężniczo odbytnicze

Rak w 1/3 środkowej odbytnicy (5-10 cm od

Rak w 1/3 środkowej odbytnicy (5-10 cm od

brzegu odbytu)

brzegu odbytu)

– j.w., brzuszno-kroczowe odjęcie

– j.w., brzuszno-kroczowe odjęcie

odbytnicy wraz z odbytem

odbytnicy wraz z odbytem

Rak w 1/3 dolnej odbytnicy (do 5 cm od brzegu

Rak w 1/3 dolnej odbytnicy (do 5 cm od brzegu

odbytu)

odbytu)

– brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicyz

– brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicyz

wytworzeniem definitywnej stomii na okrężnicy

wytworzeniem definitywnej stomii na okrężnicy

esowatej, wycięcie 2-stronne odbytnicy: od

esowatej, wycięcie 2-stronne odbytnicy: od

strony j. brzusznej i przez rozwarty odbyt oraz

strony j. brzusznej i przez rozwarty odbyt oraz

wykonanie zespolenia okrężniczo-odbytowego

wykonanie zespolenia okrężniczo-odbytowego

Wycięcie miejscowe, w

Wycięcie miejscowe, w

przypadku:

przypadku:

Rak w polipie

Rak w polipie

Naciekanie guza nie przekracza

Naciekanie guza nie przekracza

błony mięśniowej odbytnicy

błony mięśniowej odbytnicy

Brak występowania przerzutów w

Brak występowania przerzutów w

regionalnych węzłach chłonnych

regionalnych węzłach chłonnych

Wysoki stopień zróżnicowania

Wysoki stopień zróżnicowania

histologicznego

histologicznego

Zakaźne zapalenia jelit

Zakaźne zapalenia jelit

obecno

obecno

ść

ść

krwi w stolcu jest cz

krwi w stolcu jest cz

ę

ę

stym objawem

stym objawem

zapalenia zaka

zapalenia zaka

ź

ź

nego jelita grubego o etiologii

nego jelita grubego o etiologii

bakteryjnej:

bakteryjnej:

- bakteryjnej- E.coli, Campylobacter,

- bakteryjnej- E.coli, Campylobacter,

Salmonella, Shigella, Clostridium Difficile

Salmonella, Shigella, Clostridium Difficile

- wirusowej- wirus cytomegalii

- wirusowej- wirus cytomegalii

- paso

- paso

ż

ż

ytniczej- E. histolytica

ytniczej- E. histolytica

typowym obrazem jest trwaj

typowym obrazem jest trwaj

ą

ą

ca wiele dni

ca wiele dni

ci

ci

ęż

ęż

ka biegunka, cz

ka biegunka, cz

ę

ę

sto z widoczną krwi

sto z widoczną krwi

ą

ą

i

i

spadkiem hematokrytu o ok.40%

spadkiem hematokrytu o ok.40%

istotna utrata krwi czasem prowadzi do śmierci

istotna utrata krwi czasem prowadzi do śmierci

Dur brzuszny, dury rzekome (

Dur brzuszny, dury rzekome (

S.

S.

typhi, S. paratyphi

typhi, S. paratyphi

)

)

Zakażenie na drodze fekalno-oralnej, wyłącznie człowiek-

Zakażenie na drodze fekalno-oralnej, wyłącznie człowiek-

człowiek za pośrednictwem wody lub żywności

człowiek za pośrednictwem wody lub żywności



W pierwszym tygodniu brak objawów żołądkowo-jelitowych

W pierwszym tygodniu brak objawów żołądkowo-jelitowych

przy obecności objawów ogólnych

przy obecności objawów ogólnych

Gorączka, złe samopoczucie, senność, bóle oraz zaparcia

Gorączka, złe samopoczucie, senność, bóle oraz zaparcia

Drobnoustroje namnażają się w kępkach Peyera

Drobnoustroje namnażają się w kępkach Peyera



W drugim tygodniu dochodzi do uogólnionego zajęcia układu

W drugim tygodniu dochodzi do uogólnionego zajęcia układu

siateczkowo-śódbłonkowego z powiększeniem śledziony i

siateczkowo-śódbłonkowego z powiększeniem śledziony i

ogniskami martwicy w wątrobie

ogniskami martwicy w wątrobie

Pojawia się wysoka gorączka, bóle i tkliwość uciskowa

Pojawia się wysoka gorączka, bóle i tkliwość uciskowa

brzucha,

brzucha,

Biegunka występuje od końca drugiego tygodnia

Biegunka występuje od końca drugiego tygodnia



W trzecim tygodniu obserwujemy owrzodzenia kępek Payera i

W trzecim tygodniu obserwujemy owrzodzenia kępek Payera i

błony śluzowej, które są przyczyną krwawień

błony śluzowej, które są przyczyną krwawień



Leczenie:Trimetoprim+sulfometoksazol,

Cefalosporyny,

Leczenie:Trimetoprim+sulfometoksazol,

Cefalosporyny,

Aminoglikozydy

Aminoglikozydy

Shigella

Shigella

Czerwonka bakteryjna

Czerwonka bakteryjna

Zakażenie na drodze człowiek-człowiek (chory, ozdrowieniec,

Zakażenie na drodze człowiek-człowiek (chory, ozdrowieniec,

nosiciel) za pośrednictwem wody lub żywności

nosiciel) za pośrednictwem wody lub żywności

W Polsce występuje endemicznie ok. 10 tys. zachorowań rocznie

W Polsce występuje endemicznie ok. 10 tys. zachorowań rocznie

Shigella zajmuje początkowo dystalny odcinek jelita grubego,

Shigella zajmuje początkowo dystalny odcinek jelita grubego,

wywołując ostre zapalenie błony śluzowej z nadżerkami

wywołując ostre zapalenie błony śluzowej z nadżerkami



Objawy:

Objawy:

Silne, kurczowe bóle brzucha

Silne, kurczowe bóle brzucha

Częste oddawanie niewielkich ilości stolca zawierającego krew i

Częste oddawanie niewielkich ilości stolca zawierającego krew i

śluz

śluz

Zespół hemolityczno-mocznicowe (HUS)

Zespół hemolityczno-mocznicowe (HUS)



Może rozwijać się w przypadku zakażenia

Może rozwijać się w przypadku zakażenia

S. dysenteriae

S. dysenteriae

, jest

, jest

następstwem działania toksyny Shiga, która powoduje

następstwem działania toksyny Shiga, która powoduje

rozsiane uszkodzenia śródbłonka, DIC, hemolizę i

rozsiane uszkodzenia śródbłonka, DIC, hemolizę i

uszkodzenie nerek

uszkodzenie nerek

Leczenie: dieta, trimetoprim+sulfometoksazol, penicyliny

Leczenie: dieta, trimetoprim+sulfometoksazol, penicyliny

szerokowachlarzowe, chinolony

szerokowachlarzowe, chinolony

Escherichia coli

Escherichia coli

Epidemiologia

Epidemiologia



Przeniesienie do układu moczowego z okolicy krocza

Przeniesienie do układu moczowego z okolicy krocza



Spożycie skażonego pokarmu

Spożycie skażonego pokarmu



Transmisja na drodze fekalno-oralnej

Transmisja na drodze fekalno-oralnej

EHEC, VTEC – szczepy enterokrwotoczne

EHEC, VTEC – szczepy enterokrwotoczne

wytwarzające verotoksynę

wytwarzające verotoksynę



Powodują biegunki i krwotoczne zapalenie jelit

Powodują biegunki i krwotoczne zapalenie jelit



Udział w patogenezie zespołu hemolityczno-

Udział w patogenezie zespołu hemolityczno-

mocznicowego (HUS)

mocznicowego (HUS)

Leczenie: Penicyliny szerokowachlarzowe +/-

Leczenie: Penicyliny szerokowachlarzowe +/-

inhibitory

inhibitory

β

β

– laktamaz, Kotrimoksazol,

– laktamaz, Kotrimoksazol,

Cefalosporyny, Aminoglikozydy, Tetracykliny,

Cefalosporyny, Aminoglikozydy, Tetracykliny,

Aztreonam,Karbapenemy

Aztreonam,Karbapenemy

Rzekomobłoniaste zapalenie

Rzekomobłoniaste zapalenie

jelit

jelit

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit jest spowodowane

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit jest spowodowane

działaniem toksyn A i B wytwarzanych przez bakterię

działaniem toksyn A i B wytwarzanych przez bakterię

Gram-dodatnią Clostridium difficile.

Gram-dodatnią Clostridium difficile.

Charakterystyczna dla niej jest obecność szarożółtych

Charakterystyczna dla niej jest obecność szarożółtych

błon rzekomych na powierzchni błony śluzowej.

błon rzekomych na powierzchni błony śluzowej.

Nadmierne rozmnażanie drobnoustroju w jelitach jest

Nadmierne rozmnażanie drobnoustroju w jelitach jest

spowodowane zaburzeniem równowagi naturalnej

spowodowane zaburzeniem równowagi naturalnej

flory

jelitowej

spowodowane

stosowaniem

flory

jelitowej

spowodowane

stosowaniem

antybiotyków o szerokim spektrum działania:

antybiotyków o szerokim spektrum działania:

aminoglikozydów, cefalosporyn II i III gen., penicylin,

aminoglikozydów, cefalosporyn II i III gen., penicylin,

innych

innych

β

β

-laktamów (aztreonam), klindamycyny,

-laktamów (aztreonam), klindamycyny,

linkomycyny,

erytromycyny,

ryfampicyny,

linkomycyny,

erytromycyny,

ryfampicyny,

kotrimoksazolu, metronidazolu, amfoterycyny B

kotrimoksazolu, metronidazolu, amfoterycyny B

Rzekomobłoniaste

Rzekomobłoniaste

zapalenie jelit

zapalenie jelit

Definicja:

Definicja:

- 6 luźnych stolców/36h

- 6 luźnych stolców/36h

- antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 8

- antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 8

tygodni

tygodni

- brak innych przyczyn biegunki

- brak innych przyczyn biegunki

- wankomycyna i metronidazol przynoszą ulgę

- wankomycyna i metronidazol przynoszą ulgę

Leczenie:

Leczenie:

- wankomycyna doustnie – nie wchłania sie z

- wankomycyna doustnie – nie wchłania sie z

p. Pok. + dezaktywuje toksynę B

p. Pok. + dezaktywuje toksynę B

- metronidazol

- metronidazol

Kampylobakteriozy

Kampylobakteriozy

Określenie to obejmuje zakażenia jelitowe i pozajelitowe wywoływane przez pałeczki z rodzaju

Określenie to obejmuje zakażenia jelitowe i pozajelitowe wywoływane przez pałeczki z rodzaju

Campylobacter

Campylobacter

Rezerwuarem są zwierzęta gospodarskie: drób, koty, psy

Rezerwuarem są zwierzęta gospodarskie: drób, koty, psy

Do zakazania dochodzi drogą enteralną – surowe mleko, niedogotowane mięso, zakażona woda

Do zakazania dochodzi drogą enteralną – surowe mleko, niedogotowane mięso, zakażona woda

Objawy: gorączka do 40

Objawy: gorączka do 40

°

°

C,

C,

osłabienie, bóle podbrzusza, mdłości

osłabienie, bóle podbrzusza, mdłości

stany zapalne jelit powiązane z biegunką

stany zapalne jelit powiązane z biegunką



łagodną

łagodną



ostrą (z obecnością śluzu lub krwi w stolcu)

ostrą (z obecnością śluzu lub krwi w stolcu)

Leczenie: choroba ma charakter samoograniczający się, trwa zwykle kilka dni, profilaktyka –

Leczenie: choroba ma charakter samoograniczający się, trwa zwykle kilka dni, profilaktyka –

pasteryzacja + higiena

pasteryzacja + higiena

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica

W ostrej pełzakowicy jelitowej, określanej często jako

W ostrej pełzakowicy jelitowej, określanej często jako

czerwonka pełzakowa, występuje biegunka z dużą ilością śluzu

czerwonka pełzakowa, występuje biegunka z dużą ilością śluzu

(później pojawia się w zmiennej ilości krew w kale, rozlane bóle

(później pojawia się w zmiennej ilości krew w kale, rozlane bóle

w jamie brzusznej, nudności, wzdęcie, bóle głowy, często

w jamie brzusznej, nudności, wzdęcie, bóle głowy, często

podwyższona do 38-39°C temperatura ciała, czasem silne

podwyższona do 38-39°C temperatura ciała, czasem silne

bolesne parcie na stolec, osłabienie i uczucie ogólnego

bolesne parcie na stolec, osłabienie i uczucie ogólnego

rozbicia.

rozbicia.

Badaniem przedmiotowym stwierdza się bolesność uciskową

Badaniem przedmiotowym stwierdza się bolesność uciskową

wzdłuż przebiegu jelita grubego, powiększenie i bolesność

wzdłuż przebiegu jelita grubego, powiększenie i bolesność

wątroby (u 25% chorych), objawy uszkodzenia układu

wątroby (u 25% chorych), objawy uszkodzenia układu

krążenia, w cięższych przypadkach - odwodnienie; we krwi

krążenia, w cięższych przypadkach - odwodnienie; we krwi

obwodowej leukocytoza sięga 15 tysięcy.

obwodowej leukocytoza sięga 15 tysięcy.

W razie nieleczenia choroby może nastąpić nagła śmierć

W razie nieleczenia choroby może nastąpić nagła śmierć

spowodowana ostrą niewydolnością krążenia, masywnym

spowodowana ostrą niewydolnością krążenia, masywnym

krwotokiem lub przebiciem owrzodzenia jelita grubego do

krwotokiem lub przebiciem owrzodzenia jelita grubego do

otrzewnej.

otrzewnej.

Leczenie: pochodne emetyny, metronidazol, tinidazol.

Leczenie: pochodne emetyny, metronidazol, tinidazol.

Zator tętnicy krezkowej

Zator tętnicy krezkowej

górnej

górnej

Stanowi 90% zatorów tętnic trzewnych, jego następstwem jest

Stanowi 90% zatorów tętnic trzewnych, jego następstwem jest

ostre niedokrwienie obwodowego odcinka jelita czczego, całego

ostre niedokrwienie obwodowego odcinka jelita czczego, całego

jelita krętego i prawej części okrężnicy.

jelita krętego i prawej części okrężnicy.

Najczęstsze objawy to: nagły, bardzo silny ból w śródbrzuszu,

Najczęstsze objawy to: nagły, bardzo silny ból w śródbrzuszu,

wymioty, gwałtowne biegunki z domieszką krwi, obniżenie

wymioty, gwałtowne biegunki z domieszką krwi, obniżenie

ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna.

ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna.

Po pewnym czasie obserwujemy rozszerzenie bólu na całą jamę

Po pewnym czasie obserwujemy rozszerzenie bólu na całą jamę

brzuszną, zanik ruchów perystaltycznych, wzrost leukocytozy i

brzuszną, zanik ruchów perystaltycznych, wzrost leukocytozy i

nasilenie objawów wstrząsu.

nasilenie objawów wstrząsu.

Zator tętnicy krezkowej górnej podejrzewamy szczególnie u

Zator tętnicy krezkowej górnej podejrzewamy szczególnie u

osób z chorobą niedokrwienną serca/migotaniem przedsionków,

osób z chorobą niedokrwienną serca/migotaniem przedsionków,

zwłaszcza jeśli zatory występowały wcześniej po wystąpieniu u

zwłaszcza jeśli zatory występowały wcześniej po wystąpieniu u

nich nagłego, silnego bólu brzucha i intensywnej biegunki.

nich nagłego, silnego bólu brzucha i intensywnej biegunki.

Zator tętnicy krezkowej

Zator tętnicy krezkowej

górnej

górnej

Leczenie: wyłącznie operacyjne.

Leczenie: wyłącznie operacyjne.

W

ciągu

kilku

godzin

możliwe

jest

W

ciągu

kilku

godzin

możliwe

jest

przywrócenie krążenia w tętnicach poprzez

przywrócenie krążenia w tętnicach poprzez

usunięcie zatoru cewnikiem Fogarty’ego.

usunięcie zatoru cewnikiem Fogarty’ego.

Jeśli w czasie operacji stwierdzi się martwicę

Jeśli w czasie operacji stwierdzi się martwicę

jelita, należy wyciąć jelito tak rozlegle, aby

jelita, należy wyciąć jelito tak rozlegle, aby

zespolenie wykonać w dobrze ukrwionym

zespolenie wykonać w dobrze ukrwionym

odcinku.

odcinku.

Rokowanie jest bardzo złe: śmiertelność sięga

Rokowanie jest bardzo złe: śmiertelność sięga

70-80%.

70-80%.

Niedokrwienne zapalenie jelita

Niedokrwienne zapalenie jelita

grubego

grubego

Spowodowane jest niedostatecznym dopływem krwi do ścian jelita

Spowodowane jest niedostatecznym dopływem krwi do ścian jelita

grubego. Występuje zazwyczaj u osób >60 r.ż. Podłożem choroby

grubego. Występuje zazwyczaj u osób >60 r.ż. Podłożem choroby

jest miażdżyca, a czynnikami sprzyjającymi wstrząs, świeży zawał,

jest miażdżyca, a czynnikami sprzyjającymi wstrząs, świeży zawał,

niewydolność serca.

niewydolność serca.

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

zazwyczaj występuje krwawienie jelitowe

zazwyczaj występuje krwawienie jelitowe

ustępujące o kilku tygodniach bez specjalnego leczenia. Na skutek

ustępujące o kilku tygodniach bez specjalnego leczenia. Na skutek

gojenia się zmian zapalnych może dojść do bliznowatego zwężenia

gojenia się zmian zapalnych może dojść do bliznowatego zwężenia

światła jelita.

światła jelita.

U ok. 10% ostry przebieg choroby – nagły ból brzucha i krwotok

U ok. 10% ostry przebieg choroby – nagły ból brzucha i krwotok

jelitowy, z gorączką i leukocytozą. Może dojść do perforacji ściany

jelitowy, z gorączką i leukocytozą. Może dojść do perforacji ściany

okrężnicy i zapalenia otrzewnej.

okrężnicy i zapalenia otrzewnej.

Leczenie:

Leczenie:

w początkowym okresie choroby prowadzi się leczenie

w początkowym okresie choroby prowadzi się leczenie

podtrzymujące z dożylnym podaniem płynów i antybiotyków.

podtrzymujące z dożylnym podaniem płynów i antybiotyków.

Ciężkie postaci

Ciężkie postaci

– operacyjna odcinkowa resekcja okrężnicy.

– operacyjna odcinkowa resekcja okrężnicy.

Choroba niedokrwienna jelit

Choroba niedokrwienna jelit

Rozległość zmian niedokrwiennych zależy to od zajęcia

Rozległość zmian niedokrwiennych zależy to od zajęcia

pojedynczego naczynia lub kilku naczyń. Nagłe zamknięcie

pojedynczego naczynia lub kilku naczyń. Nagłe zamknięcie

jednego z trzech głównych pni naczyniowych zaopatrujących

jednego z trzech głównych pni naczyniowych zaopatrujących

jelita -pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i dolnej - może

jelita -pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i dolnej - może

prowadzić do zawału rozległego segmentu jelita.

prowadzić do zawału rozległego segmentu jelita.

Ciężkość zmian można uszeregować:

Ciężkość zmian można uszeregować:

- pełnościenny zawału jelita obejmuje wszystkie warstwy jego

- pełnościenny zawału jelita obejmuje wszystkie warstwy jego

ściany,

ściany,

- zawał śródścienny obejmujący błonę śluzową i podśluzową,

- zawał śródścienny obejmujący błonę śluzową i podśluzową,

a oszczędzający błonę mięśniową właściwą,

a oszczędzający błonę mięśniową właściwą,

- zawał śluzówkowego, jeżeli zmiana nie penetruje głębiej niż

- zawał śluzówkowego, jeżeli zmiana nie penetruje głębiej niż

do błony mięśniowej śluzówki.

do błony mięśniowej śluzówki.

Prawie zawsze zawał pełnościenny wiąże się z ostrym

Prawie zawsze zawał pełnościenny wiąże się z ostrym

zamknięciem dużej tętnicy krezkowej, z kolei zawał

zamknięciem dużej tętnicy krezkowej, z kolei zawał

śródścienny

i

śluzówkowy

jest

raczej

następstwem

śródścienny

i

śluzówkowy

jest

raczej

następstwem

fizjologicznego spadku przepływu naczyniowego lub lokalnych

fizjologicznego spadku przepływu naczyniowego lub lokalnych

defektów anatomicznych.

defektów anatomicznych.

Schorzeniami predysponującymi do wszystkich trzech form niedokrwienia są:

Schorzeniami predysponującymi do wszystkich trzech form niedokrwienia są:

zakrzepica tętnic:

zakrzepica tętnic:

zaawansowana miażdżyca (zwłaszcza obejmująca naczynia

zaawansowana miażdżyca (zwłaszcza obejmująca naczynia

krezkowe), układowe zapalenie naczyń, tętniak rozwarstwiający, procedury an-

krezkowe), układowe zapalenie naczyń, tętniak rozwarstwiający, procedury an-

giograficzne, chirurgia rekonstrukcyjna aorty, stany chorobowe ze zwiększoną

giograficzne, chirurgia rekonstrukcyjna aorty, stany chorobowe ze zwiększoną

krzepliwością i doustne środki antykoncepcyjne,

krzepliwością i doustne środki antykoncepcyjne,

zatorowość tętnicza:

zatorowość tętnicza:

brodawkowate wyrosła w obrębie serca (jak w zapaleniu

brodawkowate wyrosła w obrębie serca (jak w zapaleniu

wsierdzia lub zawale serca z zakrzepami przyściennymi), procedury angiograficzne i

wsierdzia lub zawale serca z zakrzepami przyściennymi), procedury angiograficzne i

miażdżyca z zakrzepicą aorty,

miażdżyca z zakrzepicą aorty,

zakrzepica żył:

zakrzepica żył:

stany ze zwiększoną krzepliwością wywołaną np. przez środki

stany ze zwiększoną krzepliwością wywołaną np. przez środki

antykoncepcyjne lub niedobór antytrombiny III, posocznicę w jamie brzusznej, stany

antykoncepcyjne lub niedobór antytrombiny III, posocznicę w jamie brzusznej, stany

pooperacyjne,

nowotwory

naciekające

naczynia

(zwłaszcza

raka

pooperacyjne,

nowotwory

naciekające

naczynia

(zwłaszcza

raka

wątrobowokomórkowego), marskość wątroby i uraz jamy brzusznej,

wątrobowokomórkowego), marskość wątroby i uraz jamy brzusznej,

niedokrwienie niezwiązane z zamknięciem światła naczynia

niedokrwienie niezwiązane z zamknięciem światła naczynia

:

:

niewydolność

niewydolność

krążenia, wstrząs, odwodnienie, leki zwężające naczynia (np. glikozydy naparstnicy,

krążenia, wstrząs, odwodnienie, leki zwężające naczynia (np. glikozydy naparstnicy,

wazopresyna, propranolol),

wazopresyna, propranolol),

różne:

różne:

uszkodzenia popromienne, skręt jelit, zwężenie jelit oraz przepuklina

uszkodzenia popromienne, skręt jelit, zwężenie jelit oraz przepuklina

wewnętrzna i zewnętrzna.

wewnętrzna i zewnętrzna.

Wykluczyć krwawienie z górnego odcinka

Wykluczyć krwawienie z górnego odcinka

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

Sonda nosowo – żołądkowa pozwala na

Sonda nosowo – żołądkowa pozwala na

wykluczenie krwawienia z żołądka i

wykluczenie krwawienia z żołądka i

dwunastnicy.

dwunastnicy.

Endoskopia –Jeśli planowany jest zabieg

Endoskopia –Jeśli planowany jest zabieg

operacyjny, zwłaszcza gdy rozpoznanie

operacyjny, zwłaszcza gdy rozpoznanie

jest niepewne, to należy wykonać

jest niepewne, to należy wykonać

badanie endoskopowe i wykluczyć

badanie endoskopowe i wykluczyć

krwawienie z górnego odcinka przewodu

krwawienie z górnego odcinka przewodu

pokarmowego.

pokarmowego.

Badanie wstępne

:

Po wykluczeniu źródła krwawienia w górnym

Po wykluczeniu źródła krwawienia w górnym

odcinku przewodu pokarmowego należy

odcinku przewodu pokarmowego należy

rozważyć krwawienie z jego dalszej części

rozważyć krwawienie z jego dalszej części

Sigmoidoskopia

Sigmoidoskopia

Uwidocznić można zarówno odosobnione, pojedyncze źródła

Uwidocznić można zarówno odosobnione, pojedyncze źródła

krwawienia, jak i owrzodzenia lub żylaki odbytu.

krwawienia, jak i owrzodzenia lub żylaki odbytu.

Jeśli nie stwierdza się zmian patologicznych

Jeśli nie stwierdza się zmian patologicznych





wskazane

wskazane

uwidocznienie 15 cm odbytnicy, gdyż okolica ta jest

uwidocznienie 15 cm odbytnicy, gdyż okolica ta jest

niedostępna od strony brzucha, nawet podczas laparotomii.

niedostępna od strony brzucha, nawet podczas laparotomii.

Brak zmian to tylko pośredni dowód, że źródło krwawienia

Brak zmian to tylko pośredni dowód, że źródło krwawienia

znajduje się w wyższym odcinku przewodu pokarmowego.

znajduje się w wyższym odcinku przewodu pokarmowego.

Anoskopia – badanie często pomijane, a powinno być

Anoskopia – badanie często pomijane, a powinno być

przeprowadzone rutynowo, gdyż miejsce krwawienia

przeprowadzone rutynowo, gdyż miejsce krwawienia

w kanale odbytu można przeoczyć w trakcie

w kanale odbytu można przeoczyć w trakcie

sigmoidoskopii.

sigmoidoskopii.

Dalsze postępowanie diagnostyczne

Zależy od tego czy krwawienie ustaje, czy się

utrzymuje. U około 75% chorych krwawienie ustaje

samoistnie.

Jeśli krwawienie ustaje, wówczas należy

wykonać:

-wlew doodbytniczy z barytem lub kolonoskopię,

lub obydwa badania

•

Stwierdzenie lub wykluczenie uchyłkowatości i

raka okrężnicy

•

Dostarczenie pośredniego dowodu na

niedokrwienie śluzówki jelita grubego

-Monitorować chorego

Jeśli krwawienie utrzymuje się  ustalić źródło

krwawienia przed ewentualną operacją.

Krwawienie jest powolne i mało nasilone

Wlew barytowy może być pomocny do ustalenia

obecności, liczby i umiejscowienia uchyłków.

Krwawienie jest nasilone

Wybiórcza angiografia tętnic krezkowych
Scyntygrafia

Kolonoskopia nie daje zadowalających wyników i może

być niebezpieczna, jeśli krwawienie jest znacznie

nasilone. Widoczność jest wtedy słaba i wzrasta ryzyko

przedziurawienia okrężnicy.