Pierwsza pomoc I

Pierwsza pomoc w nagłych

przypadkach

Pierwsza pomoc I, wstęp

• W Polsce coraz bardziej upowszechnia się

znajomość opracowanego w Stanach

Zjednoczonych zestawu standardów

postępowania z ofiarą wypadku,

powszechnie znanego pod nazwą ATLS

(advanced trauma life support); system

ten wdrożony został w wielu krajach a

doniesienia na temat jego skuteczności

wystawiają mu wysoką ocenę; obejmuje on

ściśle określone działania wykonywane

podczas kolejnych etapów leczenia;

Pierwsza pomoc I, wstęp

• Skuteczność pierwszej pomocy udzielonej

osobie z obrażeniami ciała zależy od ciężkości

i rozległości tych obrażeń a także od stanu

poszkodowanego w chwili urazu (choroby

towarzyszące, wiek itd..); wpływ na

skuteczność ma również czas jaki upływa od

wypadku do przyjazdu karetki, a następnie do

przyjęcia chorego w szpitalu; w większości

przypadków także zakres podjętych przez

zespół ratowniczy czynności, wynikających ze

stanu poszkodowanego, może w istotny

sposób decydować o przyszłym losie chorego;

Pierwsza pomoc I, wstęp

• Celem zespołu ratowniczego jest, by

poszkodowany nie tyko dotarł do szpitala żywy,

ale żeby zachował szanse na dalsze życie i

żeby podjęcie lub niepodjęcie przez ratownika

określonych działań nie wpłynęło negatywnie

na jego przyszłą sprawność; w Polsce nadal

poszukuje się kompromisu pomiędzy zasadą

możliwie szybkiego przewozu ofiary wypadku

do najbliższego szpitala (reguła scoop and run)

a coraz bardziej powszechną zasadą

wykonywania szeroko rozumianej resuscytacji

na miejscu zdarzenia (reguła stay and play);

Pierwsza pomoc I, wstęp

• Wyjątkiem od tej ostatniej zasady

mogą być niektóre sytuacje wynikające
z niewielkiej odległości od szpitala czy
też rany drążące klatki piersiowej u
chorych w stanie niekontrowalnego
wstrząsu, kiedy tylko natychmiastowa
operacja, wykonana w dobrze
wyposażonej sali operacyjnej dać może
choremu szanse przeżycia;

Pierwsza pomoc I, wstęp

• Karetka ma być szybkim środkiem

transportu zespołu ratowników do

chorego; trzeba stanowczo podkreślić,

że na miejscu wypadku i w trakcie

przewozu poszkodowanego czas

przeznaczony na wdrożenie

właściwych, adekwatnych do stanu

pacjenta kroków, na pewno liczy się na

jego korzyść, gdyż wcześniej

otrzymuje niezbędną pomoc;

Pierwsza pomoc I, wstęp

• Udzielający pierwszej pomocy musi przede

wszystkim zapewnić sobie właściwe

warunki działania: usunąć chorego z

obszaru zagrożonego, usunąć

gromadzących się gapiów, zapewnić sobie

wystarczające oświetlenie (np.. światła

karetki), zapewnić bezpieczeństwo

choremu i zespołowi ratującemu (jeśli

wypadek zdarzył się na autostradzie) i o

ile to konieczne pomoc innych służb (straż

pożarna, policja, ratownictwo techniczne);

Pierwsza pomoc I, wstęp

• W sytuacjach wypadków masowych

lub katastrof kierujący akcją

ratowniczą dokonać musi wstępnej

segregacji ofiar, zdecydować o

kolejności i rodzaju transportu

medycznego a także powiadomić

odpowiednie władze o siłach i

środkach potrzebnych do zaopatrzenia

wszystkich poszkodowanych w

możliwie krótkim czasie;

Pierwsza pomoc I, wstęp

• Problem organizacji akcji ratowniczej i

ewakuacyjnej rozwiąże w Polsce w niedalekiej

przyszłości sieć Centrów Powiadamiania

Ratunkowego (CPR); dyspozytor będzie mógł

zarządzać wszystkimi dostępnymi na danym

terenie jednostkami ratowniczymi i zarazem

decydować o konieczności postawienia w stan

gotowości niezbędnych placówek medycznych;

badanie chorego oraz wszystkie czynności

związane z udzielaniem I-szej pomocy powinny

być wykonane bezpośrednio na miejscu

wypadku lub w karetce;

Pierwsza pomoc I, wstęp

• Musi obowiązywać zasada, że

poszkodowany nie może być
przewożony do szpitala bez oceny
jego stanu i prawidłowego
zaopatrzenia;

Wstępna ocena stanu

ofiary wypadku

• Wstępna ocena stanu ofiary wypadku

sprowadza się do kontroli zachowania

podstawowych funkcji życiowych;

• Ocena podstawowych funkcji życiowych

obejmuje:

• 1)ocenę oddychania – czy chory oddycha?
• 2)ocenę drożności dróg oddechowych –

czy drożne są drogi oddechowe?

• 3)ocenę wydolności oddechu – czy oddech

jest wydolny?

Wstępna ocena stanu

ofiary wypadku

• 4)ocena akcji serca – czy obecna jest akcja serca?
• 5)ocena wydolności krążenia – czy krążenie jest

wydolne?

• 6)ocena stanu świadomości – jaki jest stan

świadomości?

• Szybkie badanie wstępne, na które w standardzie

przewiduje się 3 minuty, a które ma na celu

wykrycie podstawowych przyczyn ewentualnego

zagrożenia życia, przerywa się lub odracza tylko w

celu zatrzymania masywnego krwotoku

zewnętrznego, udrożnienia dróg oddechowych.....

Wstępna ocena stanu

ofiary wypadku

• ...lub podjęcia zabiegów reanimacyjnych;
• Podstawowym składnikiem badania

lekarskiego jest wywiad; głównym jego
celem jest zebranie informacji na temat
mechanizmu i energii działającej w chwili
urazu oraz czasu jaki upłynął od wypadku;
ponadto należy zebrać dane o tym co działo
się wtedy z chorym, na co chorował przed
wypadkiem, jakie zażywał leki i czy był
uczulony na jakieś środki;

Zagrożenia życia i zdrowia

u osób po urazach

• Uraz w zależności od lokalizacji, rozległości i

ciężkości obrażeń ciała, prowadzić może do

zagrożenia życia poszkodowanego w następstwie:

• 1)zatrzymania krążenia (na skutek wykrwawienia,

uduszenia, uszkodzenia OUN, uszkodzenia serca,

wyjątkowo na skutek odruchu);

• 2)niewydolności oddechowej (na skutek

niedrożności górnych dróg oddechowych,

uszkodzenia ściany klatki piersiowej lub układu

oddechowego, zachłyśnięcia, utopienia, stłuczenia

płuc);

Zagrożenia życia i zdrowia

u osób po urazach

• 3)wstrząsu – niemal zawsze hipowolemicznego

(na skutek utraty krwi w następstwie krwotoku

zewnętrznego lub wewnętrznego, względnie

utraty osocza w następstwie oparzenia) ale też

kardiogennego (wskutek stłuczenia mięśnia

sercowego lub tamponady serca) oraz

rdzeniowego (przy wysokim uszkodzeniu

szyjnego odcinka rdzenia);

• 4)zaburzeń czynności OUN (na skutek

pierwotnego uszkodzenia mechanicznego,

ciasnoty śródczaszkowej, wtórnego

niedokrwienia....

Zagrożenia życia i zdrowia

u osób po urazach

• ....lub niedotlenienia);
• Dlatego też działania ratownicze – niezależnie

od rodzaju odniesionych przez

poszkodowanego sprowadzają się do:

• 1)oceny podstawowych funkcji życiowych;
• 2)w razie konieczności do ich przywrócenia lub

podtrzymania;

• 3)rozpoznania stanów zagrożenia życia i ich

leczenia lub przeciwdziałania ich wystąpieniu;

• 4)zabezpieczenia pacjenta przed dalszymi

uszkodzeniami w czasie transportu;

Zagrożenia życia i zdrowia

u osób po urazach

• Choć niewątpliwie zdarzają się stany

wymagające natychmiastowego
zaopatrzenia przed podjęciem
wszelkich innych działań
(np.masywny krwotok zewnętrzny),
to pożądaną kolejność działań
ratowniczych najpełniej opisuje
powszechnie przyjęty schemat ABCD;

A - airway

• Zapewnić drożność górnych dróg

oddechowych oraz zabezpieczyć
szyjny odcinek kręgosłupa (poprzez
odessanie i odpowiednie ułożenie
pacjenta, intubację, a w niektórych
przypadkach – jak uszkodzenie
krtani czy tchawicy – wykonanie
konikotomii lub kaniulacji tchawicy);

A - airway

• Zapewnienie drożności górnych dróg

oddechowych ma absolutne
pierwszeństwo wszędzie tam, gdzie
może ona być zagrożona, a więc gdy
istnieje możliwość zachłyśnięcia, gdy
podstawa języka zapada się na tylną
ścianę gardła lub inne mechaniczne
uszkodzenie utrudnia oddychanie;

B - breathing

• Zapewnić należy skuteczną wentylację

poprzez wspomagane lub zastępcze
oddychanie, podanie mieszaniny
wzbogaconej w tlen, zaopatrzenie odmy
otwartej oraz wiotkiej klatki piersiowej;

• Niezależnie od przyczyny niewydolności

oddechowej u chorego po urazie, głównym
– obok udrożnienia dróg oddechowych –
elementem leczenia jest skuteczna
wentylacja połączona z podaniem tlenu;

B - breathing

• Wspomaganej lub zastępczej wentylacji

mogą wymagać w okresie przedszpitalnym
nieprzytomni chorzy z objawami
narastającej ciasnoty śródczaszkowej oraz
poszkodowani we wstrząsie
hipowolemicznym; ostra niewydolność
oddechowa rozwija się często na skutek
obrażeń klatki piersiowej lub układu
oddechowego w następstwie odmy prężnej,
odmy otwartej czy wiotkiej klatki piersiowej;

B - breathing

• Głównymi objawami ostrej niewydolności

oddechowej są: duszność, przyspieszenie

tętna i oddechu, nierzadko sinica i

pokryta chłodnym potem skóra oraz

asymetria ruchów oddechowych klatki

piersiowej; żyły szyjne są zwykle

nadmiernie wypełnione; należy

podkreślić, że stany te muszą być

rozpoznane na miejscu wypadku i

zaopatrzone zgodnie z zasadami;

C - circulation

• Zapewnić trzeba dostateczny przepływ krwi w

tkankach przez uzupełnienie objętości krwi

krążącej, a w razie potrzeby przez zewnętrzny

masaż serca lub defibrylację; do zatrzymania

akcji serca po urazie dochodzi na skutek

wykrwawienia, uszkodzenia OUN lub

uduszenia, rzadziej z przyczyn dotyczących

serca, np.. wskutek uderzenia twardym

przedmiotem w okolicę przedsercową (contusio

cordis) lub porażenia prądem; brak akcji serca i

oddychania stanowią wskazanie do podjęcia

natychmiastowej akcji reanimacyjnej;

C - circulation

• Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego uzyskuje

się przez nałożenie opatrunku uciskowego;

polega on na wytamponowaniu rany gazą i

uciśnięciu jej opaską elastyczną lub zwykłym

banadażem; jeśli rana znajduje się w obrębie

kończyny to należy ją unieść; w przypadku

krwotoku z kończyn można zastosować

mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia,

zakładając go na ramieniu lub udzie (powyżej

miejsca zranienia) i napinając powietrzem do

uzyskania ciśnienia 200-300 mmHg; jest to

jedyny dopuszczalny sposób.....

C - circulation

• .....zastosowania opaski uciskowej; mankiet

zapewnia bowiem właściwy, kontrolowany ucisk

i nie powoduje uszkodzeń tkanek miękkich;

stosowanie wszelkich innych pasków, sznurków

nie wyłączając oryginalnych opasek Esmarcha,

uważa się obecnie za szkodliwe; jeśli założono je

przed przybyciem lekarza na miejsce wypadku,

należy je natychmiast usunąć; ze względu na to,

że w większości przypadków krwawiących ran

kończyn mamy do czynienia z krwotokiem

żylnym, natychmiast po zdjęciu „opaski” (zwykle

C - circulation

•

zamykającej włąśnie odpływ żylny)

krwawienie często ustaje; krótkotrwały efekt

uzyskać można, przyciskając tętnice

położone powyżej miejsca zranienia w

odpowiednich punktach do kości (pachwina,

rowek ramienny) lub – jak w przypadku

uszkodzenia tętnicy szyjnej – zatykając

ubytek palcem; nie jest błędem, w krańcowej

sytuacji, zamknięcie krwawiącego naczynia

kleszczykami chirurgicznymi; należy jednak

uważać, by jeszcze bardziej go nie uszkodzić;

C - circulation

• Krwotok zewnętrzny a znacznie

częściej wewnętrzny, któremu

towarzyszy utrata ok.. 30% objętości

krwi krążącej, prowadzi do wstrząsu

hipowolemicznego; objawia się on

bladością powłok, przyspieszeniem

tętna i oddechu, hipotonią, zniesieniem

lub opóźnieniem (ponad 3 sekundy)

nawrotu kapilarnego; żyły szyjne są

zwykle zapadnięte, chory jest spocony;

C - circulation

• Chory w stanie wstrząsu hipowolemicznego

początkowo jest pobudzony a wraz z

pogłębianiem się hipowolemii staje się

apatyczny, zaś jego reakcje coraz bardziej

powolne; zmniejszenie objętości krwi krążącej

prowadzi w krótkim czasie do centralizacji

krążenia, upośledzenia przepływu

obwodowego, niedotlenienia komórek i w

efekcie powoduje nieodwracalne zmiany

narządowe; istotne jest zatem możliwie

szybkie wdrożenie postępowania

przeciwwstrząsowego;

C - circulation

• Postępowanie przeciwwstrząsowe

polega na zabezpieczeniu dostępu do

żyły (nie tylko u chorych z

hipowolemią, ale u wszystkich z

rozleglejszymi obrażeniami) i podjęciu

przetaczania odpowiednich płynów

oraz podaży stosownych leków, w tym

przeciwbólowych; chorego należy

zabezpieczyć odpowiednią folią przed

utratą ciepła;

C - circulation

• Przyczyną wstrząsu u chorego z

mnogimi obrażeniami ciała, w tym z

obrażeniami klatki piersiowej, bywa też

ostra niewydolność krążenia

występująca na skutek uszkodzenia

mięśnia sercowego w wyniku jego

stłuczenia (contusio cordis) lub

tamponady worka osierdziowego;

zasadniczą różnicą w obrazie klinicznym

będzie tu wypełnienie żył szyjnych;

D - disability

• Tym słowem, dla zachowania porządku

alfabetycznego i mnemotechnicznej wartości

reguły ABC(D), określa się ocenę stanu

świadomości; brak świadomości lub znaczne

jej upośledzenie jest zwykle następstwem

ciężkiego uszkodzenia ośrodkowego układu

nerwowego; może też dojść do wtórnych

zaburzeń świadomości w wyniku

niedotlenienia albo wstrząsu; przyczyną utraty

świadomości może też być zatrucie lub

przedawkowanie leków czy alkoholu;

bezpośrednie zagrożenie życia ........

D - disability

• ....u nieprzytomnych wynika nie tylko

z możliwości rozwoju ciasnoty
śródczaszkowej czy uszkodzenia pnia
mózgu, lecz przede wszystkim z
możliwości wystąpienia niedrożności
górnych dróg oddechowych na skutek
zapadania się języka lub zachłyśnięcia
(np.. wymiocinami lub krwią);

E – exposure

(examination), badanie

• Chorego należy rozebrać, a następnie zbadać w

poszukiwaniu obrażeń zewnętrznych i objawów

obrażeń wewnętrznych, po wykonaniu tego

należy zaopatrzyć rany; nie zawsze istnieje

możliwość rozebrania pacjenta przed

badaniem, zarówno ze względu na warunki

(zimno, deszcz), jak i ze względu na priorytet

działań resuscytacyjnych nad diagnostyką –

zasadę tę należy więc stosować w miarę

możliwości, usuwając ubranie na tyle, na ile

jest to konieczne do przeprowadzenia badania

orientacyjnego, wykonania podstawowych .....

E – exposure

(examination), badanie

• ....czynności ratowniczych, czy też

zaopatrzenia ran i złamań otwartych; czas na

dokładniejsze badanie przychodzi zwykle w

czasie transportu pacjenta; zaopatrzenie ran w

okresie przedszpitalnym polega jedynie na

założeniu jałowych opatrunków; w przypadku

masywnego krwawienia powinien być to

opatrunek uciskowy; w przypadku

zaopatrywania ran u osób oparzonych zalecane

jest 10-20-minutowe schładzanie oparzonej

powierzchni wodą o temperaturze pokojowej,

przed założeniem opatrunku;

E – exposure

(examination), badanie

• Ukąszenie przez żmiję lub inne zwierzęta

jadowite stanowić może bezpośrednie

zagrożenie życia; trzeba uspokoić pacjenta

aby ograniczyć rozprzestrzenianie się jadu;

jeśli to możliwe należy unieruchomić ukąszoną

część ciała i tak ułożyć pacjenta by znajdowała

się ona jak najniżej (dobrze jest zabrać węża

sprawcę ukąszenia wraz z ofiarą w celu

identyfikacji); ranę pozostawia się bez

opatrunku by ułatwić upływ krwi; w

przypadku nagłego załamania się funkcji

życiowych konieczne jest podjęcie........

E – exposure

(examination), badanie

• ....natychmiastowej akcji

resuscytacyjnej; w niektórych
stanach koniczne bywa podanie
adrenaliny i dużych dawek
sterydów w celu zapobieżenia
wstrząsowi alergicznemu;

F – fractures,

unieruchomić złamania

• Unieruchomienie złamań i zwichnięć zapobiega

dalszym uszkodzeniom tkanek miękkich przez

ostre odłamy kostne, zmniejsza ból i krwawienie

związane z przemieszczaniem się odłamów

kostnych przy przenoszeniu chorego;

• Unieruchomienia dokonuje się za pomocą

metalowych (drucianych) szyn Kramera, szyn

pneumatycznych oraz szyn z innych materiałów

i o innych mechanizmach działania; aplikację

unieruchomienia poprzedza się podaniem

środków przeciwbólowych i założeniem

opatrunków;

F – fractures,

unieruchomić złamania

• Bezwzględnie należy wcześniej ocenić

stan ukrwienia i unerwienia obwodu

uszkodzonej kończyny;

unieruchomienie powinno być

wykonane także wtedy, gdy ze względu

na charakter urazu lub dolegliwości

chorego jedynie podejrzewa się

obecność złamania (np.. w przypadku

nie zawsze wyraźnego klinicznie

złamania kręgosłupa lub miednicy);

Revised Trauma Score

(RTS)

• Znakomitym sposobem całościowej

oceny stanu pacjenta jest opracowany
przez Championa (zmodyfikowany w
1989 roku) wskaźnik RTS; w
uproszczeniu oblicza się go, oceniając
wysokość ciśnienia skurczowego,
częstość oddechów chorego i liczbę
punktów w skali GCS:

Revised Trauma Score

• GCS Ciśnienie częstość wartość
• skurczowe oddechów kodu

• 13 – 15 > 89 10 - 29 4
• 9 – 12 75 – 89 > 29 3
• 6 – 8 50 – 75 6 – 9 2
• 4 – 5 1 – 49 1 – 5 1
• 3 0 0 0

Revised Trauma Score

(RTS)

• Wskaźnik RTS, jak widać, opiera się

jedynie na trzech kryteriach
klasyfikacyjnych, które wykorzystuje się w
każdym przypadku; wskaźnik ten jest dość
powszechnie używany przez zespoły
ratownicze; podobnie jak skala śpiączki
(GCS) może również służyć do ciągłego
monitorowania stanu pacjenta podczas
transportu, a przez to do śledzenia
postępów resuscytacji;