PRZESZCZEPIENIE NERKI

PRZESZCZEPIENIE NERKI

•

Przeszczepienie nerki jest metodą z

Przeszczepienie nerki jest metodą z

wyboru leczenia nerkozastępczego

wyboru leczenia nerkozastępczego

–

przedłuża życie

przedłuża życie

–

poprawia jego jakość

poprawia jego jakość

–

jest tańsze niż dializoterapia

jest tańsze niż dializoterapia

•

Wskazaniem do przeszczepienia nerki

Wskazaniem do przeszczepienia nerki

jest schyłkowa niewydolność nerek

jest schyłkowa niewydolność nerek

własnych

własnych

METODY LECZENIA

METODY LECZENIA

NERKOZASTĘPCZEGO

NERKOZASTĘPCZEGO

Przeszczepienie nerki

Przeszczepienie nerki

–

wyprzedzające przed okresem dializ

wyprzedzające przed okresem dializ

•

żywy dawca

żywy dawca

•

zmarły dawca

zmarły dawca

•

preemptive

preemptive

P kreatyniny >6mg/dl lub

P kreatyniny >6mg/dl lub

500

500





g/l, u chorych z cukrzycą 4mg/dl

g/l, u chorych z cukrzycą 4mg/dl

–

po rozpoczęciu dializoterapii

po rozpoczęciu dializoterapii

•

żywy dawca

żywy dawca

•

zmarły dawca

zmarły dawca

PRZESZCZEPIENIE NERKI

PRZESZCZEPIENIE NERKI

U każdego chorego z pnn należy rozważyć

U każdego chorego z pnn należy rozważyć

możliwość transplantacji nerki

możliwość transplantacji nerki

•

u chorego z cukrzycą - nerki i trzustki

u chorego z cukrzycą - nerki i trzustki

•

wyniki od żywego dawcy są lepsze niż

wyniki od żywego dawcy są lepsze niż

od zmarłego

od zmarłego

•

wyniki przeszczepienia wyprzedzającego

wyniki przeszczepienia wyprzedzającego

są lepsze niż u osób dializowanych

są lepsze niż u osób dializowanych

PRZESZCZEPIENIE NERKI

PRZESZCZEPIENIE NERKI

US RDS 1991-1997

US RDS 1991-1997

N=228 552 dializowanych

N=228 552 dializowanych





46 164 na liście

46 164 na liście

oczekujących

oczekujących





23 275 KTx (pierwsze, CAD)

23 275 KTx (pierwsze, CAD)

Roczna śmiertelność częstość/100 pacjento-lat

Roczna śmiertelność częstość/100 pacjento-lat

wszyscy dializowani

wszyscy dializowani

oczekujący

oczekujący

KTX

KTX

16.1

16.1

6.3

6.3

3.8

3.8

2.6

2.6

x większa dla D w porównaniu z oczekującymi

x większa dla D w porównaniu z oczekującymi

1.7

1.7

x większa dla oczekujących w porównaniu z KTx

x większa dla oczekujących w porównaniu z KTx

Ryzyko zgonu u oczekujących o 49%, a u KTx o 69%

Ryzyko zgonu u oczekujących o 49%, a u KTx o 69%

niższe w porównani z D

niższe w porównani z D

Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725

Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725

PRZESZCZEPIENIE NERKI

PRZESZCZEPIENIE NERKI

Śmiertelność po KTx jest wyższa 2.8 razy w czasie pierwszych

Śmiertelność po KTx jest wyższa 2.8 razy w czasie pierwszych

2 tygodni po operacji w porównaniu z pozostającymi na

2 tygodni po operacji w porównaniu z pozostającymi na

dializach ale w odległej obserwacji (18 miesięcy) ryzyko

dializach ale w odległej obserwacji (18 miesięcy) ryzyko

zgonu jest o

zgonu jest o

68% (48-82%)

68% (48-82%)

niższe po KTx w porównaniu z

niższe po KTx w porównaniu z

pozostającymi na liście oczekujących, zwłaszcza:

pozostającymi na liście oczekujących, zwłaszcza:

•

w wieku 20-39 lat (

w wieku 20-39 lat (

76%)

76%)

•

młodzi z cukrzycą

młodzi z cukrzycą

(82%)

(82%)

•

rasa kaukaska

rasa kaukaska

(72%)

(72%)

Przewidywane przeżycie dla oczekujących -10 lat, dla KTx- 20

Przewidywane przeżycie dla oczekujących -10 lat, dla KTx- 20

lat

lat

Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725

Wolfe et al.: New Engl J Med 1999, 341, 1725

Przeżycie pięcioletnie chorych

Przeżycie pięcioletnie chorych

1992 - 1996

1992 - 1996

USRDS 2002

USRDS 2002

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Months

S

u

rv

iv

al

p

ro

b

ab

ili

ty

Hemodialisis

Peritoneal dialysis

Transplant

60

0

12

24

36

48

CZYNNIKI ROKOWNICZE

CZYNNIKI ROKOWNICZE

PRZEŻYCIA PRZESZCZEPU

PRZEŻYCIA PRZESZCZEPU

NERKOWEGO

NERKOWEGO

•

Analiza par nerek od tego samego dawcy w latach

Analiza par nerek od tego samego dawcy w latach

1988-1998 wykazała, że czas oczekiwania na dializie

1988-1998 wykazała, że czas oczekiwania na dializie

jest

najsilniejszym

niezależnym

czynnikiem

jest

najsilniejszym

niezależnym

czynnikiem

wpływającym na przeżycie przeszczepu.

wpływającym na przeżycie przeszczepu.

•

5 i 10-letnie przeżycie przeszczepów od tego

5 i 10-letnie przeżycie przeszczepów od tego

samego dawcy u pacjentów dializowanych poniżej

samego dawcy u pacjentów dializowanych poniżej

6m (78% i 63%) jest istotnie lepsze w porównaniu z

6m (78% i 63%) jest istotnie lepsze w porównaniu z

dializowanymi powyżej dwóch lat (58% i 28%),

dializowanymi powyżej dwóch lat (58% i 28%),

•

przeżycie przeszczepu u biorcy dializowanego <6

przeżycie przeszczepu u biorcy dializowanego <6

miesięcy jest porównywalne z przeżyciem nerki od

miesięcy jest porównywalne z przeżyciem nerki od

dawcy żywego u chorego dializowanego >2 lat.

dawcy żywego u chorego dializowanego >2 lat.

Meier-Kriesche H.U., Kaplan B.Transplantation, 2002; 74: 1377-

Meier-Kriesche H.U., Kaplan B.Transplantation, 2002; 74: 1377-

1381

1381

LICZBA TRANSPLANTACJI NEREK W POLSCE

LICZBA TRANSPLANTACJI NEREK W POLSCE

W LATACH 1966 - 2005

W LATACH 1966 - 2005

4072

...

Liczba pacjentów żyjących z czynnym przeszczepem - 6981

Liczba pacjentów żyjących z czynnym przeszczepem - 6981

LONG TERM RESULTS OF SOLID ORGAN

LONG TERM RESULTS OF SOLID ORGAN

TRANSPLANTATION

TRANSPLANTATION

CTS 2004

CTS 2004

CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA

CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA

•

wiek powyżej 60 r. życia

wiek powyżej 60 r. życia

•

otyłość (BMI> 30)

otyłość (BMI> 30)

•

choroba nerek o wysokim ryzyku nawrotu w

choroba nerek o wysokim ryzyku nawrotu w

przeszczepionej nerce

przeszczepionej nerce

•

po utracie poprzednich przeszczepów z

po utracie poprzednich przeszczepów z

przyczyn immunologicznych

przyczyn immunologicznych

•

uczuleni- z wysokim poziomem przeciwciał

uczuleni- z wysokim poziomem przeciwciał

przeciw antygenom zgodności tkankowej

przeciw antygenom zgodności tkankowej

PIERWSZY MIESIĄC

PIERWSZY MIESIĄC

PO PRZESZCZEPIENIU

PO PRZESZCZEPIENIU

•

Brak czynności przeszczepu, opóźniona

Brak czynności przeszczepu, opóźniona

funkcja

funkcja

•

Powikłania chirurgiczne

Powikłania chirurgiczne

•

Infekcje bakteryjne

Infekcje bakteryjne

•

Odrzucanie

Odrzucanie

•

Działania niepożądane leków

Działania niepożądane leków

WCZESNY OKRES PO

WCZESNY OKRES PO

TRANSPLANTACJI NERKI

TRANSPLANTACJI NERKI

•

W pierwszej dobie oddział intensywnej opieki

W pierwszej dobie oddział intensywnej opieki

•

Monitorowanie stanu hemodynamicznego oraz bilansu wodno-

Monitorowanie stanu hemodynamicznego oraz bilansu wodno-

elektrolitowego

elektrolitowego

•

Prowadzenie bilansu płynów pod kontrolą OCŻ (około 10 cm słupa

Prowadzenie bilansu płynów pod kontrolą OCŻ (około 10 cm słupa

wody)

wody)

•

Utrzymywać normowolemię lub umiarkowaną hiperwolemię

Utrzymywać normowolemię lub umiarkowaną hiperwolemię

•

Utrata niewidoczna płynów wynosi 30-60 ml/h, a w pierwszej dobie

Utrata niewidoczna płynów wynosi 30-60 ml/h, a w pierwszej dobie

należy także uzupełniać straty płynów do trzeciej przestrzeni

należy także uzupełniać straty płynów do trzeciej przestrzeni

•

Niewidoczna utrata - uzupełniać podażą 30ml/h, a utrata moczu

Niewidoczna utrata - uzupełniać podażą 30ml/h, a utrata moczu

na bieżąco w stosunku 1ml:1ml

na bieżąco w stosunku 1ml:1ml

•

W

przypadku

hiperwolemii

nie

należy

uzupełniać

utraty

W

przypadku

hiperwolemii

nie

należy

uzupełniać

utraty

niewidocznej, a pacjent powinien osiągnąć suchą masę ciała

niewidocznej, a pacjent powinien osiągnąć suchą masę ciała

stopniowo w ciągu kilku dni

stopniowo w ciągu kilku dni

•

Uzupełniać wapń, potas, dwuwęglany

Uzupełniać wapń, potas, dwuwęglany

OKRES POOPERACYJNY

OKRES POOPERACYJNY

•

Stan

hemodynamiczny,

monitorowanie

Stan

hemodynamiczny,

monitorowanie

czynności życiowych

czynności życiowych

•

Stan nawodnienia, konieczność dializy?

Stan nawodnienia, konieczność dializy?

•

OCŻ, dostęp do HD, ocena krążenia małego,

OCŻ, dostęp do HD, ocena krążenia małego,

elektrolity, diureza, obrzęki, przetoczenia

elektrolity, diureza, obrzęki, przetoczenia

płynów i leków

płynów i leków

•

Krwawienie - ocena wycieku z drenów,

Krwawienie - ocena wycieku z drenów,

narastanie bólu lub obrzęku w okolicy

narastanie bólu lub obrzęku w okolicy

przeszczepu, zbiornik płynu w usg, morfologia,

przeszczepu, zbiornik płynu w usg, morfologia,

RR, HR

RR, HR

•

Jak najwcześniej uruchamiać chorego

Jak najwcześniej uruchamiać chorego

WCZESNA OCENA CZYNNOŚCI

WCZESNA OCENA CZYNNOŚCI

NERKI

NERKI

•

Diureza godzinowa

Diureza godzinowa

•

Diureza z nerek własnych

Diureza z nerek własnych

•

Czynniki ryzyka ATN

Czynniki ryzyka ATN

•

Czynniki ryzyka zakrzepicy

Czynniki ryzyka zakrzepicy

•

Ostre przyspieszone odrzucanie?

Ostre przyspieszone odrzucanie?

•

Drenaż do drenów i opatrunku (badanie

Drenaż do drenów i opatrunku (badanie

biochemiczne)

biochemiczne)

•

Monitorowanie- badania biochemiczne,

Monitorowanie- badania biochemiczne,

badanie usg + doppler

badanie usg + doppler

DIUREZA PO OPERACJI

DIUREZA PO OPERACJI

TRANSPLANTACJI

TRANSPLANTACJI

•

Prawidłowa, anuria

Prawidłowa, anuria

•

Oliguria < 50 ml/h

Oliguria < 50 ml/h

•

Poliuria > 500 ml/h

Poliuria > 500 ml/h

•

Diureza własna chorego ?

Diureza własna chorego ?

•

Oliguria: sprawdzić drożność cewnika pęcherzowego,

Oliguria: sprawdzić drożność cewnika pęcherzowego,

przetoczyć w ciągu 30 minut 500ml 0.9% NaCl i 100-

przetoczyć w ciągu 30 minut 500ml 0.9% NaCl i 100-

200mg furosemidu iv.

200mg furosemidu iv.

•

Po uzyskaniu diurezy uzupełniać płyny w stosunku

Po uzyskaniu diurezy uzupełniać płyny w stosunku

1 : 1, furosemid 5-10 mg/h.

1 : 1, furosemid 5-10 mg/h.

•

Oliguria po przeszczepieniu od żywego dawcy

Oliguria po przeszczepieniu od żywego dawcy

występuje wyjątkowo i wymaga szybkiej interwencji.

występuje wyjątkowo i wymaga szybkiej interwencji.

DIALIZA PRZED I PO ZABIEGU

DIALIZA PRZED I PO ZABIEGU

•

Dializa przed operacją 2-3 h, z unikaniem

Dializa przed operacją 2-3 h, z unikaniem

odwodnienia

odwodnienia

•

Stosowanie błon nie biozgodnych nie wpływa

Stosowanie błon nie biozgodnych nie wpływa

na występowanie ostrej martwicy cewek

na występowanie ostrej martwicy cewek

nerkowych lub procesu ostrego odrzucania

nerkowych lub procesu ostrego odrzucania

•

Po operacji dializa 2-3 h, bez ultrafiltracji

Po operacji dializa 2-3 h, bez ultrafiltracji

•

Możliwość przecieku płynu lub ryzyko

Możliwość przecieku płynu lub ryzyko

zapalenia otrzewnej preferowana jest

zapalenia otrzewnej preferowana jest

hemodializa przy użyciu ostrego cewnika

hemodializa przy użyciu ostrego cewnika

BÓL W OKOLICY NERKI

PRZESZCZEPIONEJ

W razie wystąpienia bólu w okolicy

W razie wystąpienia bólu w okolicy

nerki przeszczepionej, a zwłaszcza

nerki przeszczepionej, a zwłaszcza

zmiany charakteru lub natężenia

zmiany charakteru lub natężenia

należy rozważyć:

należy rozważyć:



ostre odrzucanie,



krwiak okołonerkowy,



przeciek moczu



zbiornik chłonki

DOBÓR LEKÓW

DOBÓR LEKÓW

•

Przechodzenie z postaci iv na per os

Przechodzenie z postaci iv na per os

•

Monitorowanie leków immunosupresyjnych

Monitorowanie leków immunosupresyjnych

•

Dobór innych leków

Dobór innych leków

–

Hipotensyjne

Hipotensyjne

•

Diuretyki

Diuretyki

•

Przeciwbólowe

Przeciwbólowe

•

Przeciw drobnoustrojom

Przeciw drobnoustrojom

•

Profilaktyka krwawienia z p.pokarmowego

Profilaktyka krwawienia z p.pokarmowego

OPÓŹNIONA FUNKCJA

PRZESZCZEPU

DGF Delyed Graft Function

•

Nieodwracalne przyczyny:

Nieodwracalne przyczyny:

zakrzepica naczyniowa,

zakrzepica naczyniowa,

niedokrwienne uszkodzenie narządu lub nadostre

niedokrwienne uszkodzenie narządu lub nadostre

odrzucanie

odrzucanie

•

Odwracalne

przyczyny:

Odwracalne

przyczyny:

ostra

martwica

cewek

ostra

martwica

cewek

nerkowych

(najczęściej),

ostre

odrzucanie,

nerkowych

(najczęściej),

ostre

odrzucanie,

utrudnienie odpływu moczu (niedrożność cewnika,

utrudnienie odpływu moczu (niedrożność cewnika,

skrzepy

w

układzie

kielichowo-miedniczkowym,

skrzepy

w

układzie

kielichowo-miedniczkowym,

zwężenia, ucisk przez krwiak, zbiornik chłonki),

zwężenia, ucisk przez krwiak, zbiornik chłonki),

przeciek moczu lub przetoka moczowa, ostre

przeciek moczu lub przetoka moczowa, ostre

bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerki, ostra

bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerki, ostra

nefrotoksyczność leków, HUS

nefrotoksyczność leków, HUS

•

Wykonać USG doppler, badania biochemiczne

Wykonać USG doppler, badania biochemiczne

OSTRA MARTWICA CEWEK

OSTRA MARTWICA CEWEK

NERKOWYCH

NERKOWYCH

•

ATN : konieczność dializy w pierwszym tygodniu lub brak poprawy

ATN : konieczność dializy w pierwszym tygodniu lub brak poprawy

czynności nerki w pierwszych dniach po transplantacji, 20-50%

czynności nerki w pierwszych dniach po transplantacji, 20-50%

przeszczepów

przeszczepów

•

Czynniki ryzyka dawcy: starszy wiek , długotrwała hipotensja

Czynniki ryzyka dawcy: starszy wiek , długotrwała hipotensja

przed pobraniem narządów, długi czas niedokrwienia zimnego

przed pobraniem narządów, długi czas niedokrwienia zimnego

(>24h)

(>24h)

•

Czynniki ryzyka biorcy: hipowolemia i hipotensja przed i po

Czynniki ryzyka biorcy: hipowolemia i hipotensja przed i po

operacji, chorzy wysokoimmunizowani

operacji, chorzy wysokoimmunizowani

•

Ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny

Ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny

mogą nasilać ATN

mogą nasilać ATN

•

ATN, ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny

ATN, ostre odrzucanie i nefrotoksyczność inhibitorów kalcyneuryny

mogą współistnieć ze sobą

mogą współistnieć ze sobą

•

Różnicowanie jest możliwe tylko za pomącą badania

Różnicowanie jest możliwe tylko za pomącą badania

histopatologicznego

histopatologicznego

OSTRA MARTWICA CEWEK

OSTRA MARTWICA CEWEK

•

Regularne dializy

Regularne dializy

•

Badanie usg + doppler (2x w tygodniu)

Badanie usg + doppler (2x w tygodniu)

•

Biopsja co 7-10 dni

Biopsja co 7-10 dni

•

Monitorowanie poziomów leków immunosupresyjnych.

Monitorowanie poziomów leków immunosupresyjnych.

Redukcja CNI, zmiana schematu

Redukcja CNI, zmiana schematu

•

Optymalne nawodnienie

Optymalne nawodnienie

•

Unikanie leków nefrotoksycznych (aminoglikozydy,

Unikanie leków nefrotoksycznych (aminoglikozydy,

niesteroidowe

leki

przeciwzapalne,

inhibitory

niesteroidowe

leki

przeciwzapalne,

inhibitory

konwertazy angiotensyny ACEI)

konwertazy angiotensyny ACEI)

•

ATN średnio około 10 dni

ATN średnio około 10 dni

•

Diureza narasta powoli, zazwyczaj przy jej wzroście

Diureza narasta powoli, zazwyczaj przy jej wzroście

powyżej 1000 ml możliwe jest zaprzestanie

powyżej 1000 ml możliwe jest zaprzestanie

dializoterapii

dializoterapii

CZYNNOŚĆ NERKI PRZESZCZEPIONEJ

W OKRESIE POOPERACYJNYM:

•

dobra, szybka poprawa funkcji przeszczepu: chorzy nie
wymagający dializy; kreatynina < 2.5 mg/dl (220 µmol/l)
w ciągu pierwszego tygodnia po przeszczepieniu;
przeszczepy od żywych dawców, 30-50% przeszczepów ze
zwłok,

•

stopniowe, powolne podejmowanie czynności przez
przeszczep: bez skąpomoczu, bez dializy (należy
wykluczyć powikłania urologiczne: przeciek moczu lub
zwężenie),

•

opóźniona czynność przeszczepu, DGF (delayed graft
function), dotyczy od 10 do 50% nerek.

•

przy utrzymującej się anurii lub oligurii rozpoznajemy

przy utrzymującej się anurii lub oligurii rozpoznajemy

opóźnioną czynność przeszczepu (DGF).

opóźnioną czynność przeszczepu (DGF).

CZYNNOŚĆ NERKI

CZYNNOŚĆ NERKI

•

Czynność nerki najczęściej mierzona stężeniem

Czynność nerki najczęściej mierzona stężeniem

kreatyniny w surowicy (rzadziej GFR) ulega

kreatyniny w surowicy (rzadziej GFR) ulega

systematycznej poprawie.

systematycznej poprawie.

•

Stężenie

kreatyniny

w

surowicy

powinno

Stężenie

kreatyniny

w

surowicy

powinno

wynosić poniżej 2.0 mg/dl, a przy dobrej

wynosić poniżej 2.0 mg/dl, a przy dobrej

czynności

nerki

czynności

nerki

< 1.5 mg/dl

< 1.5 mg/dl

•

Każdy wzrost stężenia kreatyniny o 0.3 mg/dl i

Każdy wzrost stężenia kreatyniny o 0.3 mg/dl i

więcej w stosunku do stabilnej wartości

więcej w stosunku do stabilnej wartości

wyjściowej należy traktować jako pogorszenie

wyjściowej należy traktować jako pogorszenie

czynności przeszczepu.

czynności przeszczepu.

10

50

26

8

3

3

0

10

20

30

40

50

60

40%

niewydolność

nerki

Percent of Patients

Częstość występowania niewydolności

Częstość występowania niewydolności

nerki 1 rok po przeszczepie

nerki 1 rok po przeszczepie

Serum Creatinine at 1 year

Serum Creatinine at 1 year

UNOS Data – Single Year

UNOS Data – Single Year

S

e

ru

m

C

re

a

ti

n

in

e

(

m

g

/d

l)

<1

1.0-1.5

1.6-2.0

2.1-2.5

2.6-3.0

>3

UNOS, July 2001

UNOS, July 2001

Stężenie kreatyniny 1 rok po przeszczepie jest

Stężenie kreatyniny 1 rok po przeszczepie jest

związane z utratą przeszczepu

związane z utratą przeszczepu

G

ra

ft

s

u

rv

iv

a

l

G

ra

ft

s

u

rv

iv

a

l

(%

)

(%

)

Time post-transplant (months)

Time post-transplant (months)

0

0

20

20

40

40

60

60

80

80

100

100

0

0

12

12

24

24

36

36

48

48

60

60

1.0

1.0

–

–

1.5

1.5

< 1.0

< 1.0

2.1

2.1

–

–

2.5

2.5

1.6

1.6

–

–

2.0

2.0

> 3.0

> 3.0

2.6

2.6

–

–

3.0

3.0

SCr

SCr

(mg/dl)

(mg/dl)

Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311

Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311

–

–

8.

8.

2 to 4 years of half-life

lost for every 0.5-mg/dL

increase in SCr>1.5

mg/dL at 1 year

Czas połowicznego przeżycia

nerki przeszczepionej w

latach

Stężenie kreatyniny pozwala

Stężenie kreatyniny pozwala

przewidzieć długoterminowe

przewidzieć długoterminowe

przeżycie przeszczepu

przeżycie przeszczepu

S

e

ru

m

C

re

a

ti

n

in

e

(

m

g

/d

l)

<1

1.0-1.5

1.6-2.0

2.1-2.5

2.6-3.0

>3

SCr, Serum

SCr, Serum

creatinine

creatinine

2002 UNOS Data

2002 UNOS Data

Przeżycie nerki przeszczepionej od

Przeżycie nerki przeszczepionej od

dawcy zmarłego

dawcy zmarłego

Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311-18.

Hariharan S et al. Kidney Int 2002; 62:311-18.

ogółem  42%
SCr <1.5mg/dl:  74%
SCr >1.5mg/dl:  21%

Czy przeżycie przeszczepu po 1 roku od

Czy przeżycie przeszczepu po 1 roku od

transplantacji zmieniło się istotnie w

transplantacji zmieniło się istotnie w

latach 1988-1996?

latach 1988-1996?

Hariharan S et al. N Engl J Med 2000; 342:605-12.

Hariharan S et al. N Engl J Med 2000; 342:605-12.

G

ra

ft

s

u

rv

iv

a

l

(%

)

100

95

90

85

80

75

70

0

1989

199
3

1994

1992

199
1

199
0

198
8

0 1 2 3 4
5

4%

Time post-transplant (years)

Meier-Kriesche H-U et al. Am J Transplant

Meier-Kriesche H-U et al. Am J Transplant

2004.

2004.

7.5

7.5

1988

1988

7.9

7.9

1989

1989

7.9

7.9

1990

1990

8.0

8.0

1991

1991

7.7

7.7

1992

1992

7.9

7.9

1993

1993

7.9

7.9

1994

1994

8.0

8.0

1995

1995

Years

Years

to half

to half

life

life

Year

Year

of TX

of TX

Time post-transplant
(years)

G

ra

ft

s

u

rv

iv

a

l

(%

)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10

0

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Brak istotnego wzrostu przeżycia

Brak istotnego wzrostu przeżycia

przeszczepu

przeszczepu

pomiędzy

pomiędzy

1988

1988

a

a

1995!

1995!

PRZYCZYNY POGORSZENIA CZYNNOŚCI

PRZYCZYNY POGORSZENIA CZYNNOŚCI

NERKI PRZESZCZEPIONEJ:

NERKI PRZESZCZEPIONEJ:

Przednerkowe

Przednerkowe

•

Hipowolemia, niewydolność serca

Hipowolemia, niewydolność serca

Nerkowe

Nerkowe

•

Proces ostrego odrzucania

Proces ostrego odrzucania

•

Przewlekła nefropatia przeszczepu

Przewlekła nefropatia przeszczepu

•

Nawrót choroby podstawowej

Nawrót choroby podstawowej

•

Nefropatia BK

Nefropatia BK

•

Glomerulopatia de novo w nerce przeszczepionej

Glomerulopatia de novo w nerce przeszczepionej

•

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego

•

Toksyczność CsA lub Tac

Toksyczność CsA lub Tac

•

Nefrotoksyczność innych leków np. niesteroidowe przeciwzapalne, ACEI,

Nefrotoksyczność innych leków np. niesteroidowe przeciwzapalne, ACEI,

aminoglikozydy

aminoglikozydy

Pozanerkowe

Pozanerkowe

•

Utrudnienie odpływu moczu (zwężenie moczowodu, kamica)

Utrudnienie odpływu moczu (zwężenie moczowodu, kamica)

•

Zaburzenia unaczynienia tętniczego lub żylnego (zwężenie, zakrzepica)

Zaburzenia unaczynienia tętniczego lub żylnego (zwężenie, zakrzepica)

Pogorszeniu czynności nerki często towarzyszy białkomocz i nadciśnienie

Pogorszeniu czynności nerki często towarzyszy białkomocz i nadciśnienie

tętnicze

tętnicze

PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU

PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU

•

Przemijający

Przemijający

–

Ostre odrzucanie

Ostre odrzucanie

–

Zakrzepica żyły nerkowej

Zakrzepica żyły nerkowej

–

Zakażenie układu moczowego

Zakażenie układu moczowego

•

Stały

Stały

> 0.5g/d przez 3 miesiące- należy

> 0.5g/d przez 3 miesiące- należy

wykonać biopsję nerki przeszczepionej

wykonać biopsję nerki przeszczepionej

–

Przewlekła nefropatia przeszczepu

Przewlekła nefropatia przeszczepu

–

Nawrót choroby podstawowej

Nawrót choroby podstawowej

–

Glomerulopatia

Glomerulopatia

de novo

de novo

PROCES OSTREGO ODRZUCANIA

PROCES OSTREGO ODRZUCANIA

PRZESZCZEPU NERKI

PRZESZCZEPU NERKI

(0-3 m wysokie ryzyko, 3-12 m umiarkowane ryzyko)

(0-3 m wysokie ryzyko, 3-12 m umiarkowane ryzyko)

•

Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 10-25%

Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 10-25%

w ciągu 1-2 dni

w ciągu 1-2 dni

•

Spadek diurezy, ból w okolicy przeszczepu, stan

Spadek diurezy, ból w okolicy przeszczepu, stan

podgorączkowy, przy CNI nie ma gorączki

podgorączkowy, przy CNI nie ma gorączki

•

Częstość 10-50% zależy od doboru immunologicznego,

Częstość 10-50% zależy od doboru immunologicznego,

rodzaju

stosowanej

immunosupresji,

jakości

rodzaju

stosowanej

immunosupresji,

jakości

przeszczepu

przeszczepu

•

Czynniki ryzyka: dawca zmarły po długim okresie

Czynniki ryzyka: dawca zmarły po długim okresie

zaburzeń krążenia, długi czas niedokrwienia zimnego,

zaburzeń krążenia, długi czas niedokrwienia zimnego,

ATN, kolejny przeszczep, PRA> 50%

ATN, kolejny przeszczep, PRA> 50%

•

Obecnie częstość AR nie przekracza 20%

Obecnie częstość AR nie przekracza 20%

PROCES OSTREGO ODRZUCANIA

PROCES OSTREGO ODRZUCANIA

•

W obrazie USG obrzęk piramid, wzrost pulsacyjności

W obrazie USG obrzęk piramid, wzrost pulsacyjności

naczyń (PI) i oporu przepływu (RI)

naczyń (PI) i oporu przepływu (RI)

•

Różnicowanie- zaburzenie przepływu krwi, utrudnienie

Różnicowanie- zaburzenie przepływu krwi, utrudnienie

odpływu

moczu,

nefrotoksyczne

działanie

leków,

odpływu

moczu,

nefrotoksyczne

działanie

leków,

śródmiąższowe bakteryjne i niebakteryjne zapalenie nerki

śródmiąższowe bakteryjne i niebakteryjne zapalenie nerki

przeszczepionej,

nefropatia

BK,

mikroangiopatia

przeszczepionej,

nefropatia

BK,

mikroangiopatia

zakrzepowa

zakrzepowa

•

Ostra

nefrotoksyczność

nie

charakteryzuje

się

Ostra

nefrotoksyczność

nie

charakteryzuje

się

dramatycznym pogorszeniem czynności przeszczepu (nie

dramatycznym pogorszeniem czynności przeszczepu (nie

więcej niż 50% wzrostu stężenia kreatyniny), ustępuje po

więcej niż 50% wzrostu stężenia kreatyniny), ustępuje po

24-48 godzinach od redukcji dawki leku

24-48 godzinach od redukcji dawki leku

•

Decydujące

znaczenie

ma

wynik

badania

Decydujące

znaczenie

ma

wynik

badania

histopatologicznego wycinka nerki

histopatologicznego wycinka nerki

EPIZODY OSTREGO ODRZUCANIA

EPIZODY OSTREGO ODRZUCANIA

•

Aza+Pred

Aza+Pred

60%-80%

60%-80%

•

CsA+Pred+Aza

CsA+Pred+Aza

40-50%

40-50%

•

CsA+Pred+MMF

CsA+Pred+MMF

25-30%

25-30%

•

CsA+Pred+Rapa

CsA+Pred+Rapa

25-30%

25-30%

•

CsA+Pred+MMF 2g monitorowanie C2

CsA+Pred+MMF 2g monitorowanie C2

11%

11%

•

Tac+Prd

Tac+Prd

30%

30%

•

Tac+Pred+Aza

Tac+Pred+Aza

25%

25%

•

Tac+Pred+MMF 1.0 - 20% MMF 2.0g -

Tac+Pred+MMF 1.0 - 20% MMF 2.0g -

8%

8%

•

Tac +Rapa+Pred

Tac +Rapa+Pred

20%

20%

•

Rapa+MMF+GS

Rapa+MMF+GS

35-40%

35-40%

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE LEKÓW

IMMUNOSUPRESYJNYCH

IMMUNOSUPRESYJNYCH

•

Działania niepożądane częściej występują we

Działania niepożądane częściej występują we

wczesnym okresie po transplantacji, kiedy

wczesnym okresie po transplantacji, kiedy

stosowane są wysokie dawki leków

stosowane są wysokie dawki leków

•

W każdej sytuacji działań niepożądanych

W każdej sytuacji działań niepożądanych

leków należy obniżyć dawkę, w razie

leków należy obniżyć dawkę, w razie

nieskuteczności zmienić schemat leczenia

nieskuteczności zmienić schemat leczenia

immunosupresyjnego

immunosupresyjnego

•

Działanie toksyczne CsA lub Tac może być

Działanie toksyczne CsA lub Tac może być

związane z interakcją leków

związane z interakcją leków

metabolizowanych przy udziale cytochromu

metabolizowanych przy udziale cytochromu

P450 (np. klarytromycyna, ketokonazol itd.)

P450 (np. klarytromycyna, ketokonazol itd.)

PIERWSZY ROK PO

PIERWSZY ROK PO

TRANSPLANTCJI

TRANSPLANTCJI

•

Prawidłowo wykonana próba krzyżowa,

Prawidłowo wykonana próba krzyżowa,

precyzyjna technika operacyjna, krótki czas

precyzyjna technika operacyjna, krótki czas

niedokrwienia ciepłego przeszczepu, możliwie

niedokrwienia ciepłego przeszczepu, możliwie

krótki czas jego przechowywania i optymalna

krótki czas jego przechowywania i optymalna

immunosupresja

są

czynnikami

immunosupresja

są

czynnikami

warunkującymi powodzenie

warunkującymi powodzenie

•

Śmiertelność w ciągu pierwszego roku po

Śmiertelność w ciągu pierwszego roku po

transplantacji zwykle nie przekracza 4-5%

transplantacji zwykle nie przekracza 4-5%

•

Przyczyną zgonu w tym okresie są najczęściej

Przyczyną zgonu w tym okresie są najczęściej

zakażenia lub powikłania sercowo-naczyniowe

zakażenia lub powikłania sercowo-naczyniowe

POWIKŁANIA W PIERWSZYM

POWIKŁANIA W PIERWSZYM

ROKU PO TRANSPLANTACJI

ROKU PO TRANSPLANTACJI



Pr

Pr

oces ostrego odrzucania

oces ostrego odrzucania



D

D

ziałania niepożądane leków

ziałania niepożądane leków

immunosupresyjnych

immunosupresyjnych



Z

Z

akażenia oportunistyczne

akażenia oportunistyczne



Brak współpracy ze strony pacjenta w

Brak współpracy ze strony pacjenta w

przestrzeganiu zaleceń zwłaszcza

przestrzeganiu zaleceń zwłaszcza

dotyczących przyjmowania leków

dotyczących przyjmowania leków

immunosupresyjnych

immunosupresyjnych

PIERWSZY ROK PO

PIERWSZY ROK PO

RZESZCZEPIENIU

RZESZCZEPIENIU

•

Optymalizacja

i

indywidualizacja

Optymalizacja

i

indywidualizacja

leczenia immunosupresyjnego

leczenia immunosupresyjnego

•

Monitorowanie czynności przeszczepu

Monitorowanie czynności przeszczepu

•

Wczesne

wykrywanie

i

leczenie

Wczesne

wykrywanie

i

leczenie

powikłań

powikłań

•

Profilaktyka powikłań

Profilaktyka powikłań

•

Edukacja pacjenta

Edukacja pacjenta

•

Korekta zaburzeń metabolicznych

Korekta zaburzeń metabolicznych

OPTYMALNA IMMUNOSUPRESJA

OPTYMALNA IMMUNOSUPRESJA

•

Minimalizacja działań ubocznych

Minimalizacja działań ubocznych

leku

leku

•

Skuteczność w zapobieganiu

Skuteczność w zapobieganiu

procesowi odrzucania

procesowi odrzucania

•

Okno terapeutyczne- każdego

Okno terapeutyczne- każdego

pacjenta traktować indywidualnie

pacjenta traktować indywidualnie

NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA

NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA

•

Występowanie infekcji, nowotworów

Występowanie infekcji, nowotworów

•

Występowanie działań niepożądanych

Występowanie działań niepożądanych

•

Zachowanie dobrej czynności przeszczepu

Zachowanie dobrej czynności przeszczepu

nerkowego nie usprawiedliwia

nerkowego nie usprawiedliwia

intensyfikacji immunosupresji

intensyfikacji immunosupresji

•

Połowa biorców przeszczepu nerki umiera

Połowa biorców przeszczepu nerki umiera

z czynnym przeszczepem z powodu

z czynnym przeszczepem z powodu

głównie powikłań sercowo-naczyniowych i

głównie powikłań sercowo-naczyniowych i

nowotworów

nowotworów

NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA

NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA

Postępowanie

Postępowanie

•

zmniejszenie dawek leków

zmniejszenie dawek leków

•

odstawienie jednego z leków- schemat

odstawienie jednego z leków- schemat

dwulekowy, monoterapia

dwulekowy, monoterapia

•

rzadko odstawienie immnosupresji

rzadko odstawienie immnosupresji

(PTLD, mięsak Kaposiego)

(PTLD, mięsak Kaposiego)

•

konwersja leczenia

konwersja leczenia

•

w przypadku nowotworu konwersja na

w przypadku nowotworu konwersja na

rapamycynę

rapamycynę

NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA

NADMIERNA IMMUNOSUPRESJA

Zapobieganie

Zapobieganie

•

Indywidualizacja protokołów

Indywidualizacja protokołów

immunosupresyji

immunosupresyji

•

Monitorowanie poziomów leków TDM

Monitorowanie poziomów leków TDM

•

Profilaktyka zakażeń

Profilaktyka zakażeń

•

Leczenie zakażeń wirusowych

Leczenie zakażeń wirusowych

•

Poszukiwanie nowotworów

Poszukiwanie nowotworów

•

Leczenie nadciśnienia i hiperlipidemii

Leczenie nadciśnienia i hiperlipidemii

MONITOROWANIE IMMUNOSUPRESJI

MONITOROWANIE IMMUNOSUPRESJI

•

Żaden pojedynczy biomarker nie jest

Żaden pojedynczy biomarker nie jest

swoisty

swoisty

•

Monitorowanie poziomu leku (TDM)

Monitorowanie poziomu leku (TDM)

•

Monitorowanie kliniczne- działania

Monitorowanie kliniczne- działania

niepożądane

niepożądane

•

Monitorowanie hist-pat (biopsja nerki)

Monitorowanie hist-pat (biopsja nerki)

MONITOROWANIE POZIOMU

MONITOROWANIE POZIOMU

LEKU

LEKU

TDM Therapeutic Drug Monitoring

TDM Therapeutic Drug Monitoring

Stężenie w osoczu lub pole pod krzywą (AUC)

Stężenie w osoczu lub pole pod krzywą (AUC)

HPLC

HPLC

EMIT Enzyme Multipled Immunotechnique

EMIT Enzyme Multipled Immunotechnique

Monitorowane leki immunosupresyjne:

Monitorowane leki immunosupresyjne:

Cyklosporyna - C2

Cyklosporyna - C2

Takrolimus - C0

Takrolimus - C0

Sirolimus -

Sirolimus -

C0

C0

MPA - C0

MPA - C0

PÓŹNE POWIKŁANIA PO

PÓŹNE POWIKŁANIA PO

TRANSPLANTAC

TRANSPLANTAC

J

J

I

I

•

Przewlekła niewydolność

Przewlekła niewydolność

przeszczepu

przeszczepu

•

Nawrót choroby podstawowej

Nawrót choroby podstawowej

•

Choroby układu krążenia

Choroby układu krążenia

•

Nowotwory

Nowotwory

•

Działania niepożądane leków

Działania niepożądane leków

•

Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia

Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia

PRZYCZYNY UTRATY PRZESZCZEPU

PRZYCZYNY UTRATY PRZESZCZEPU

Śmierć z funkcjonującym

Śmierć z funkcjonującym

przeszczepem

przeszczepem

: 42.5%

: 42.5%

przyczyn

przyczyn

utrat przeszczepu

utrat przeszczepu

Marcén R et al. Transplantation 2001; 72:57.

Marcén R et al. Transplantation 2001; 72:57.

Nawrót
choroby

6%

inne

3% Ostre odrzucanie

11% Pierwotne niepodjęcie

funkcji

5%

naczyniowe

8%

CAN

40%

śmierć

27%

Czynniki wpływające na wieloletnie

Czynniki wpływające na wieloletnie

przeżycie

przeżycie

T

R

A

N

S

P

L

A

N

T

A

T

IO

N

D

G

F

AR

CAN

SCR

CNI

nephrotoxicit
y

0

1

10 years +

Immunosuppression

Death with functioning

graft

dawca

• wiek

• włóknienie

• naczyniowe

• perfuzja

• BP/ATN

• Powikłania
CNS

NAWRÓT CHOROBY

NAWRÓT CHOROBY

PODSTAWOWEJ W NERCE

PODSTAWOWEJ W NERCE

PRZESZCZEPIONEJ

PRZESZCZEPIONEJ

•

Częstość i przebieg zależą od rodzaju

Częstość i przebieg zależą od rodzaju

choroby i czasu przeżycia przeszczepu.

choroby i czasu przeżycia przeszczepu.

Ryzyko nawrotu wynosi 2.8% po 2 latach i

Ryzyko nawrotu wynosi 2.8% po 2 latach i

18.5% po 8 latach.

18.5% po 8 latach.

•

Każda glomerulopatia nerek własnych

Każda glomerulopatia nerek własnych

może rozwinąć się w przeszczepie.

może rozwinąć się w przeszczepie.

•

Trudno jest ocenić czy choroba jest

Trudno jest ocenić czy choroba jest

nawrotem,

nawrotem,

de novo

de novo

, czy źródłem jej jest

, czy źródłem jej jest

nerka dawcy.

nerka dawcy.

RYZYKO NAWROTU W PRZESZCZEPIE

RYZYKO NAWROTU W PRZESZCZEPIE

CHORÓB METABOLICZNYCH

CHORÓB METABOLICZNYCH

I DZIEDZICZNYCH

I DZIEDZICZNYCH

•

Nefropatia cukrzycowa – nawrót 100%, progresja

Nefropatia cukrzycowa – nawrót 100%, progresja

powolna, 15-20 lat

powolna, 15-20 lat

•

Pierwotna oxaluria typ 1- wczesny i stały nawrót utrata

Pierwotna oxaluria typ 1- wczesny i stały nawrót utrata

przeszczepu, 20-30% pacjentów odpowiada na leczenie

przeszczepu, 20-30% pacjentów odpowiada na leczenie

pyridoxyną

pyridoxyną

•

Cystynoza- możliwy nawrót, nie upośledza czynności

Cystynoza- możliwy nawrót, nie upośledza czynności

nerki i nie wpływa na przeżycie przeszczepu

nerki i nie wpływa na przeżycie przeszczepu

•

Choroba Fabry’ego- możliwy nawrót, powolna progresja

Choroba Fabry’ego- możliwy nawrót, powolna progresja

do niewydolności przeszczepu

do niewydolności przeszczepu

•

Zwyrodnienie torbielowate- nie nawraca

Zwyrodnienie torbielowate- nie nawraca

•

Zespół Alporta- nie nawraca, możliwy rozwój anty-GBM

Zespół Alporta- nie nawraca, możliwy rozwój anty-GBM

zazwyczaj bez klinicznych konsekwencji

zazwyczaj bez klinicznych konsekwencji

NAWRÓT GLOMERULOPATII

NAWRÓT GLOMERULOPATII

Nawrót Utrata przeszczepu

Nawrót Utrata przeszczepu

FSGS

FSGS

20-50%

20-50%

10-40%

10-40%

Nefropatia IgA

Nefropatia IgA

30-60% 15-30%

30-60% 15-30%

Mezangiokapilarne typ I

Mezangiokapilarne typ I

20-30% ~40%

20-30% ~40%

Mezangiokapilarne typ II

Mezangiokapilarne typ II

~ 80% 10-20%

~ 80% 10-20%

Błoniaste

Błoniaste

20-30% ~30%

20-30% ~30%

SLE

SLE

1% rzadko

1% rzadko

HUS

HUS

~10-45% ~50%

~10-45% ~50%

Henoch-Schönlein

Henoch-Schönlein

~50% 10-20%

~50% 10-20%

Mieszana krioglobulinemia samoistna

Mieszana krioglobulinemia samoistna

~70%

~70%

?

?

Zapalenie naczyń z przeciwciałami ANCA

Zapalenie naczyń z przeciwciałami ANCA

~17%

~17%

<10%

<10%

Anty-GBM

Anty-GBM

20-30%

20-30%

<10%

<10%

Makroglobulinemia Waldenströma

Makroglobulinemia Waldenströma

10-25%

10-25%

?

?

Choroba lekkich łańcuchów

Choroba lekkich łańcuchów

~50%

~50%

?

?

Glomerulopatia włókienkowa

Glomerulopatia włókienkowa

~50%

~50%

?

?

Amyloidoza

Amyloidoza

20-40%

20-40%

?

?

Scleroderma

Scleroderma

~20%

~20%

?

?

KZN ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIEM

KZN ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIEM

HCV LUB HBV

HCV LUB HBV

•

Obecność przeciwciał anty-HCV uważana jest za jeden

Obecność przeciwciał anty-HCV uważana jest za jeden

z głównych czynników ryzyka wystąpienia białkomoczu

z głównych czynników ryzyka wystąpienia białkomoczu

po transplantacji

po transplantacji

•

Zakażenie HCV: krioglobulinowe mezangio-kapilarnego

Zakażenie HCV: krioglobulinowe mezangio-kapilarnego

kzn, MPGN typu I bez krioglobulinemii lub

kzn, MPGN typu I bez krioglobulinemii lub

de novo

de novo

błoniastego kzn

błoniastego kzn

•

Mikroangiopatia zakrzepowej w nerce przeszczepionej

Mikroangiopatia zakrzepowej w nerce przeszczepionej

związana z obecnością przeciwciał

związana z obecnością przeciwciał

antykardiolipinowych

antykardiolipinowych

•

W Zakażeniu HBV najczęściej występuje błoniaste kzn.

W Zakażeniu HBV najczęściej występuje błoniaste kzn.

Cukrzyca potransplantacyjna (PTDM)

Cukrzyca potransplantacyjna (PTDM)

•

Brak jest odległych danych o rozwoju

Brak jest odległych danych o rozwoju

nefropatii cukrzycowej u pacjentów z PTDM.

nefropatii cukrzycowej u pacjentów z PTDM.

Zespół hemolityczno-mocznicowy

Zespół hemolityczno-mocznicowy

de novo

de novo

•

Czynnikiem etiologicznym mikroangiopatii

Czynnikiem etiologicznym mikroangiopatii

zakrzepowej mogą być: cylosporyna A,

zakrzepowej mogą być: cylosporyna A,

takrolimus, sirolimus, OKT3, ATG zakażenia

takrolimus, sirolimus, OKT3, ATG zakażenia

wirusowe (CMV).

wirusowe (CMV).

PÓŹNY OKRES PO

PÓŹNY OKRES PO

TRANSPLANTACJI

TRANSPLANTACJI

ZGONY PO TRANSPLANTACJI

ZGONY PO TRANSPLANTACJI

•

Choroby układu krążenia (zawał,

Choroby układu krążenia (zawał,

udar) - około 40%

udar) - około 40%

•

Infekcje około 17%

Infekcje około 17%

•

Nowotwory około 12%

Nowotwory około 12%

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

Z

Z

GONÓW U

GONÓW U

B

B

IORCÓW

IORCÓW

N

N

ERK

ERK

I

I

Kavanagh

Kavanagh

,

,

Nephron

Nephron

,

,

1999

1999

40%

12%

5%

12%

9%

6%

16%

sercowe

udar

naczyniowe

nowotwory

zakażenia

inne

nieznae

12%

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA

OPIEKA DŁUGOTERMINOWA

•

Redukcja immunosupresji

Redukcja immunosupresji

•

Współpraca z pacjentem, edukacja

Współpraca z pacjentem, edukacja

•

Monitorowanie

czynności

Monitorowanie

czynności

przeszczepu, biopsja

przeszczepu, biopsja

•

Leczenie nadciśnienia

Leczenie nadciśnienia

•

Leczenie hiperlipidemii

Leczenie hiperlipidemii

•

Poszukiwanie nowotworów

Poszukiwanie nowotworów

•

Zaprzestanie palenia

Zaprzestanie palenia

•

Szczepienia- grypa, wzw B

Szczepienia- grypa, wzw B

•

Profilaktyka aspiryna, Ca, Mg, HTZ

Profilaktyka aspiryna, Ca, Mg, HTZ

NIEWYDOLNOŚĆ

NIEWYDOLNOŚĆ

ALLOPRZESZCZEPU NERKOWEGO

ALLOPRZESZCZEPU NERKOWEGO

•

Niewydolność nerki przeszczepionej jest

Niewydolność nerki przeszczepionej jest

wskazaniem do ponownej dializoterapii.

wskazaniem do ponownej dializoterapii.

•

HD- odstawić leki immunosupresyjne

HD- odstawić leki immunosupresyjne

natychmiast, a steroidy stopniowo w ciągu

natychmiast, a steroidy stopniowo w ciągu

14 dni.

14 dni.

•

Nie utrzymywać w czasie dializoterapii

Nie utrzymywać w czasie dializoterapii

leczenia glikokortykosteroidami.

leczenia glikokortykosteroidami.

•

Gorączka, bóle okolicy przeszczepu,

Gorączka, bóle okolicy przeszczepu,

krwiomoczu- nefrektomia przeszczepu.

krwiomoczu- nefrektomia przeszczepu.

RETRANSPLANTACJA

RETRANSPLANTACJA

•

Utrata przeszczepu wczesna i związana z

Utrata przeszczepu wczesna i związana z

procesem odrzucania -czynnik ryzyka utraty

procesem odrzucania -czynnik ryzyka utraty

kolejnego przeszczepu i przy retransplantacji

kolejnego przeszczepu i przy retransplantacji

należy

uwzględnić

dobry

dobór

należy

uwzględnić

dobry

dobór

immunologiczny

i

adekwatną

immunologiczny

i

adekwatną

immunosupresję.

immunosupresję.

•

Retransplantacja z powodu wczesnej utraty

Retransplantacja z powodu wczesnej utraty

przeszczepu z przyczyn technicznych lub

przeszczepu z przyczyn technicznych lub

późnej utraty z jakiejkolwiek przyczyny nie

późnej utraty z jakiejkolwiek przyczyny nie

wymaga szczególnego postępowania.

wymaga szczególnego postępowania.

EMERGING CLINICAL OBJECTIVES

EMERGING CLINICAL OBJECTIVES

3 Months

3 Months

6 Months

6 Months

9 Months

9 Months

12 Months

12 Months

Early Phase

Early Phase

Maintenance Phase

Maintenance Phase

Minimize Acute

Rejection

Optimize

Optimize

Therapy

Therapy

side effects

side effects

CV mortality

CV mortality

infections

infections

neoplasia

neoplasia

non compliance

non compliance