Zakażenia
Zakażenia
przedporodowe
przedporodowe
opracował: Piotr Uzar
Klinika Medycyny
Matczyno-Płodowej PAM
Etiologia:
w okresie przedporodowym:
wirusy, bakterie, krętki,
pierwotniaki
w okresie okołoporodowym:
bakterie, wirusy
Drogi zakażenia:
wstępująca
- po pęknięciu
pęcherza płodowego
krwionośna
- przez łożysko
przez ciągłość
- z jamy
otrzewnej
Embriopatie
są
swoiste
dla
momentu zakażenia.
Fetopatie
są swoiste
dla etiologii
zakażenia.
Najważniejsze zakażenia
przedporodowe:
T
- toksoplazmoza
O
- other (kiła, listerioza)
R
- różyczka
C
- cytomegalia
H
- herpes simplex, hepatitis,
HIV
Toksoplazmoza
częstość: 1-2/1000 noworodków
etiologia: Toxoplasma gondi
droga zakażenia: pokarmowa, transfuzja,
transplantacja, przez spojówki
zakażenie płodu: przez łożysko (rezerwuar
zarazka) kiedy jest to pierwotne zakażenie
ciężarnej w okresie ciąży
czynna, nie leczona: poronienie, poród
przedwczesny, obumarcie płodu
Toksoplazmoza
objawy u płodu: zapalenie siatkówki,
małoocze, brak gałki ocznej, zapalenie
mózgu (trwałe uszkodzenia CUN:
wodogłowie, zwapnienia mózgu,
zaburzenia rozwoju)
diagnostyka: IgG i IgM swoiste dla
toksoplazmozy we krwi matki lub IgM we
krwi płodu (w 20- 24Hbd)
leczenie: Spiramycyna 3x1,0/d przez 4tyg
Kiła
etiologia: Treponema pallidum
droga zakażenia płodu: przez łożysko po
16 tyg. ciąży
objawy w ciąży u matki i płodu:
poronienia, poród przedwczesny;
nieimmunologiczny obrzęk płodu,
obumarcia i zmacerowania płodu, niska
masa urodzeniowa, zahamowanie rozwoju
wewnątrzmacicznego
Kiła
objawy u noworodka:
kiła wczesna: ujawnia się po 10-14d.ż.
kiłowy nieżyt nosa, pęcherzyca kiłowa,
hepatosplenomegalia, żółtaczka,
powiększenie węzłów chłonnych, stany
zapalne oka i kości; nie leczona:
kiła późna: ujawnia się w 6-14 r.ż.- zapalenie
rogówki, głuchota, zęby Hutchinsona, nos
siodełkowaty, szablaste kończyny
Kiła
diagnostyka:
- wywiad (martwe porody)
- skrining wszystkich ciężarnych
- odczyny klasyczne: VDRL i USR
- odczyny swoiste: OWD, FTA, FTA-ABS,
odczyn hemaglutynacji biernej, odczyn
immobilizacyjny Nelsona-Mayera;
- mikroskopowo- krętki w ciemnym polu
widzenia
Kiła
leczenie:
- jeśli kiła<1roku to penicylina
benzatynowa 2,4mln j. i.m.,
- jak >1roku to 2,4mln/tydzień x3,
- jak kiła CUN to penicylina G krystaliczna
2-4mln i.v. co 4h przez 10-14dni, potem
jak w kile>1roku
po leczeniu badanie serologiczne
leczyć równierz partnera
Listerioza
etiologia: Listeria monocytogenes
źródło zakażenia: surowe mięso, nabiał
droga zakażenia: pokarmowa, przez
spojówki, przez skórę, wziewna, płciowa
objawy u matki: paragrypowe, po okresie
latencji wzrost temp. i zakażenie płynu
owodniowego
powikłania: poronienie, poród
przedwczesny
Listerioza
objawy u płodu/noworodka:
a) zakażenie przez łożysko: wieloobjawowa
posocznica (spadek napięcia, łaknienia,
hepatosplenomegalia), uszkodzenia
organów wewnętrznych, śmierć płodu
b) zakażenie okołoporodowe: zapalenie płuc
(75% ) lub zapalenie opon mózgowych
kilka dni po ur. (25% )
Listerioza
diagnostyka: hodowla bakterii, odczyn
immunofluorescencji pośredniej lub
OWD
z krwi, wymazu z gardła i pochwy,
moczu, płynu owodniowego
leczenie: ampicylina 1,0-2,0 i.v. co 6h
+ gentamycyna 2mg/kg i.v. co 8h
Różyczka
zakażenie do 6Hbd- poronienia, ciężkie wady,
7-17Hbd- wady 1 narządu
objawy u płodu/noworodka: wady słuchu,
wzroku, serca i naczyń (m.in. tetralogia Fallota),
zahamowanie wzrostu płodu, zaburzenia
rozwoju psychoruchowego, wodogłowie
patogeneza: uszkodzenie materiału
genetycznego
profilaktyka: zbadać poziom IgG przed ciążą
(miano>1:8- odporność), brak odporności-
szczepienie do 3m-cy przed planowaną ciążą
Różyczka
jeśli kontakt z różyczką w ciąży to wykonać:
- test zahamowania hemaglutynacji
(miano>1:32, bad. w 1 i 2 tyg. choroby)
- IgG
- IgM od 3dni do 4tyg po kontakcie są (+)
leczenie: hiperimmunoglobulina p/różyczce
do 7 dni po kontakcie (po wystąpieniu
wysypki nie ma sensu)
zakażenie <17 Hbd - może być wskazaniem
do przerwania ciąży
Cytomegalia
częstość: ok. 1% ciężarnych zakażenie pierwotne
(w 30-40% zakażenie płodu), u 10%
seropozytywnych ciężarnych- wtórna infekcja
(w 3-6% zakażenie płodu)
droga zakażenia: pocałunki, kontakty seksualne,
kontakt z małymi dziećmi, transfuzje, przeszczepy
objawy u matki: gorączka, powiększenie węzłów
chłonnych
powikłania: poronienia, wady, obumarcie płodu
Cytomegalia
objawy u płodu: małogłowie, zap. mózgu i
opon, zwapnienie mózgu,
hepatosplenomegalia, niedokrwistość,
zahamowanie wzrostu płodu, śródmiąższowe
zapalenie płuc, zapalenie mięśnia serca,
zapalenie naczyniówki i siatkówki
noworodki które przeżyją: opóźnienie rozwoju
psychomotorycznego, niedorozwój umysłowy,
atrofia mózgu, padaczka, głuchota, małoocze,
zaćma, niedokrwistość hemolityczna
Cytomegalia
diagnostyka:
- hodowla wirusa z: moczu, wydzieliny z
szyjki
macicy, śliny, krwi, kału, wymazu z gardła,
płynu owodniowego
- oznaczenie IgM i IgG we krwi matki; IgM
we
krwi płodu
próby leczenia- Gancyklowir dopłodowo
Herpes simplex
częstość: nosicielstwo HSV-2 u 1%
ciężarnych
droga zakażenia: płciowa
objawy u matki: rzadko; pęcherzyki na bł.
śluzowej lub skórze okolicy narządów płc.
zakażenie płodu: przez łożysko, po pęknięciu
pęcherza płodowego lub w czasie porodu
powikłania: poronienie, poród przedwczesny,
obumarcie płodu
Herpes simplex
pierwotne zakażenie ciężarnej- 5% zakażeń
płodów przed 32Hbd następnie wzrost aż do
50% przed porodem
objawy u noworodków: pęcherzyki na skórze,
błonach śluzowych i oczach, postać rozsiana
(wątroba, śledziona, szpik, OUN), 30%
zakażonych noworodków umiera
diagnostyka: rozmaz cytol. z narządów
płciowych matki; wirusy w płynie z
pęcherzyków;
badania serologiczne z krwi matki: IgG i IgM
Herpes simplex
profilaktyka: kontrola zakażenia w ciąży
leczenie: infekcja pierwotna- hospitalizacja
i Acyklowir 5x0,2/d p.o. lub i.v. przez 10
dni; infekcja wtórna- leczenie objawowe i
miejscowo Acyklowir
jak są objawy zakażenia to cięcie cesarskie
do 4h po pęknięciu pęcherza płodowego,
jak nie ma objawów- poród drogami natury
Hepatitis
WZW A
- zakażenie HAV w II, III trymestrze
(uszkadza wątrobę płodu) lub w trakcie
porodu; działanie ochronne-
gammaglobulina ludzka
WZW B
- zakażenie HBV
przechodzące przez łożysko anty-HBs
i anty-HBe chronią płód przed zakażeniem
lub łagodzą przebieg choroby
Hepatitis
profilaktyka: badanie wszystkich
ciężarnych na obecność HBsAg (hepatitis
B surface antigen)
diagnostyka: badania immunologiczne
leczenie: noworodek do 48h po porodzie
otrzymuje gammaglobulinę anty-HBs
i szczepionkę p/WZW B, II szczepienie po
1 m-cu, III szczepienie po 6 m-cach
HIV
ryzyko zakażenia: przez łożysko (15%);
okołoporodowo- przez krew i wydzieliny
(30%); po porodzie- przez mleko
objawy u płodu: zaburzenia wzrostu,
mikrocefalia, szerokie usta, krótki nos
z płaską nasadą, skośne powieki
opieka nad ciężarną HIV(+) w 2
połowie ciąży w poradni
specjalistycznej; obserwacja rozwoju
płodu; kontrola WR, CMV Ig, Toxo Ig
HIV
co 2m-ce poziom limfocytów CD4+
- jak <200/mm
3
to leczenie
p/wirusowe (Azotymidyna-AZT,
Retrovir, Zidovudine-ZDV)+
profilaktycznie antybiotykoterapia
ukończenie ciąży cięciem cesarskim o
50% zmniejsza ryzyko zakażenia
położnica nie może karmić
noworodek pod opieką specjalistyczną
Przedwczesne pęknięcie
pęcherza płodowego
definicja:
przerwanie ciągłości tkanek worka
owodniowego z odpływaniem płynu przed
rozpoczęciem porodu
najczęściej- dolny biegun jaja płodowego,
rzadko- pęknięcie wysokie lub rzekome
ilość odchodzących wód zależy od: ilości
płynu, ciśn. wewnątrzmacicznego i części
przodującej
profilaktyka: diagnostyka i leczenie
miejscowych zapaleń pochwy, zakaz palenia
PPPP
etiologia: niewydolność cieśniowo-szyjkowa,
wielowodzie, przedwczesne skurcze,
zakażenie wewnątrzmaciczne, położenie i
wady płodu, zła budowa błon
rozpoznanie: odchodzenie wód, amnioskopia,
AFI
powikłania: matka- zakażenie-> uogólnione-
> wstrząs
septyczny-> zgon
płód i noworodek- zakażenie, wcześniactwo,
niedotlenienie, uraz okołoporodowy,
zaburzenia rozwoju
PPPP
postępowanie: transport „in utero”; poród w
ośrodkach o najwyższej referencyjności;
kontrola parametrów zakażenia (kliniczne,
laboratoryjne, biofizyczne płodu: KTG, USG)
leczenie zachowawcze (tokoliza,
sterydoterapia<34Hbd, antybiotykoterapia,
amnioinfuzja) lub zakończenie ciąży
obserwacja położnicy w kierunku zakażenia,
krwawienia, powikłań zakrzepowych
obserwacja noworodka w kierunku zakażenia