Mr1-6 OUN stud

Ostre schorzenia neurologiczne

 urazy ośrodkowego układu nerwowego
 udary mózgowe

Urazy OUN

 główna przyczyna zgonów do 25 roku życia
 50% wszystkich zgonów pourazowych
 35% zgonów w 1 dobie
 czynnik czasu
 profilaktyka wtórnego uszkodzenia mózgu
 szybki transport do ośrodka
 szybka diagnostyka CT
 zaopatrzenie chirurgiczne

Czynnik czasu

 szybkie dotarcie na miejsce wypadku

8-

10 min

 resuscytacja na miejscu

10-

20 min

 transport

do 30 minut

od wypadku

 Niemcy - inwestycja w pomoc przedszpitalną:

1DM zainwestowana daje 5,3 DM
zysku

Pierwsza faza zmian

 zmniejszenie przepływu krwi
 upośledzenie autoregulacji
 zachwianie reaktywności na PaCO

2

 uwolnienie mediatorów reakcji zapalnej

 przekrwienie
 obrzęk mózgu

 utrzymywanie się niskiego ciśnienia

perfuzyjnego - uogólnione niedokrwienie

 druga faza - 2 doba - przewaga

przekrwienia

Wtórny udar mózgu - przypadek
„śmierci do uniknięcia” -
przyczyny:

 hipotensja
 hipoksja
 niedokrwienie
 nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
 hiperwentylacja

Zapobieganie wtórnemu udarowi
mózgu

 walka z hipotensją
 wczesna intubacja i wentylacja z

tlenoterapią

 unikanie przegrzewania ciała
 leczenie drgawek

Leczenie

 cele

 przywrócenie normalnej OKK
 przywrócenie normalnego MAP
 przywrócenie wymiany gazowej
 utrzymywanie normokapnii
 wczesne monitorowanie ICP

Utrzymywanie średniego ciśnienia
tętniczego na poziomie >90mmHg

 nawadnianie - Ht 30-33%

 0,9% NaCl
 7,5% hipertoniczny NaCl
 HAES
 Dextran

 wazopresory - NA, ewentualnie DA
 leczenie przeciwnadciśnieniowe

 nie obniżaj MAP gdy skurczowe <180mmHg, a rozkurczowe

<130mmHg

 nie stosuj NTG, NPG
 polecane: esmolol (Brevibloc), labetalol, urapidil (Ebrantil)

Wentylacja

cz. I

 uwarunkowania zaburzeń wentylacji

 wzrost ICP
 zwiększenie aktywności współczulnej
 hiperkatecholaminemia
 wzrost przecieku w płucach
 hipoksemia
 rzadko neurogenny obrzęk płuc
 mikrozatory w płucach
 stłuczenia
 aspiracja

Wentylacja

cz. II

 wczesna intubacja na miejscu wypadku - postępowanie

rutynowe

 100% przez kilka godzin
 FiO

2

0,4-0,5

 SaO

2

>95%

 PIP maksymalnie 35cmH

2

O

 częstość 10oddechów/min
 Vt 10ml/kg
 normokapnia: CO

2

34-36 mmHg

 PEEP maksymalnie 10cmH

2

O, uniesienie górnej połowy

ciała o 30 stopni

 hiperwentylacja tylko interwencyjnie - spadek GCS o 2

pkt., rozszerzenie źrenic, prężenia

Wentylacja

cz. III

 open lung approach - uraz głowy + ARDS - obniża

ICP

 PEEP>20cmH

2

O

 Vt 8ml/kg
 f 14-16 oddechów/min
 FiO

2

0,6-1,0

 farmakoterapia gdy brak współpracy z

respiratorem, nie zalecana rutynowo, minimalne

skuteczne dawki, by nie maskować stanu

neurologicznego

 propofol
 midazolam


thiopental?

thiopental?

Farmakoterapia

 barbiturany

 nie działają protekcyjnie na uszkodzoną tkankę mózgową

 nie wpływają na wyniki leczenia

 przeciwwskazane

 obniżają MAP

 dopuszczalne tylko do opanowania drgawek

 środki zwiotczające

 poprawa wentylacji

 ułatwia transport wewnątrzszpitalny

 zalecane środki krótko działające

 przy braku przeciwwskazań (uraz klatki)

 analgetyki

 niewskazane, chyba że towarzyszące urazy z obecną reakcją bólową

 fentanyl - obniża HR podwyższając ICP

 morfina

 brak wpływu na ICP

 w dawkach 3-5mgiv zamiennie ze 100mg tramadolu

Utrzymywanie ICP

 wczesne wdrożenie monitorowanie

 utrzymywanie wysokiego ciśnienia perfuzji

mózgu(CPP)

 przy nadciśnieniu śródczaszkowym- diuretyki

osmotyczne

 7,5% NaCl

 ściąganie wody do naczyń w obszarach o zachowanej barierze krew-mózg, spadek ICP
 dawka 2ml/kg mc przez 15-20min lub 10% NaCl 100ml przez 10min
 czas trwania działania 40-120min
 przedłużenie czasu działania - HAES, Dextran 60
 dodatkowo poprawa parametrów hemodynamicznych

 20% mannitol

 krótkotrwałe działanie z efektem odbicia
 powoduje wahania MAP
 brak wskazań do rutynowego podawania
 stosowanie minimalnych skutecznych dawek jednorazowych - 0,5g/kg mc

Kortykosteroidy

 kontrowersyjna grupa leków
 nie wykazano poprawy wyników leczenia
 niewskazane rutynowo
 wskazane przy rozległych obszarach

stłuczenia w mózgu widocznych w CT i
obrzęku

 metylprednizolon wskazany w

towarzyszących urazach rdzenia

Lidokaina

 zmniejsza mózgowe zużycie tlenu
 obniża komórkowe zasoby sodu
 ochrania ATP w stanach niedokrwienia
 hamuje ucieczkę potasu z komórki
 brak dowodów skuteczności

wielogodzinnego wlewu

 działania uboczne

Płytka hipotermia

 działa przeciwobrzękowo
 zmniejsza uszkodzenie bariery krew-mózg
 działa cytoprotekcyjnie
 ułatwia odnowę białek w okresie

poniedokrwiennym

 hamuje zużycie wymiataczy wolnych rodników
 zmniejsza przepuszczalność błony komórkowej

dla jonów głównie Ca

 obniża ciśnienie śródczaszkowe
 poprawia odległe wyniki leczenia

Problemy towarzyszące hipotermii

 wzrost zapotrzebowania ustroju na płyny i

leki naczynioskurczowe

 zapalne powikłania płucne
 depresja układu krążenia
 koagulopatie
 możliwości na przyszłość - izolowana

hipotermia głowy (sonda w tętnicy)

Uraz głowy w SOR

 szybkie wykonanie CT
 odroczenie badań gdy

 pacjent niestabilny hemodynamicznie
 towarzyszące ostre urazy jamy brzusznej i klatki piersiowej wymagające

zaopatrzenia

 wskazania do natychmiastowej interwencji

chirurgicznej

 ostry krwotok podtwardówkowy
 krwiak tylnej jamy czaszki

 bez interwencji - do 4 godzin śmiertelność 30%,

powyżej 4 godzin 92%

 brak konieczności interwencji chirurgicznej - czujnik

ICP i przesłanie na OIT

 ruchoma diagnoza!!!!

Badanie CT

 powtórne po 24 godzinach
 po 12 godzinach gdy:

 wzrost ICP
 zaburzenia krzepnięcia
 złamanie podstawy czaszki

 rutynowo powtórne w 3, 5, 7 dobie

Udary mózgu - bardziej lub mniej
nagłe objawy neurologiczne
spowodowane zaburzeniami ukrwienia
mózgu wskutek zmian organicznych lub
czynnościowych

 udar niedokrwienny 80%

 przemijający (cofa się po 24 godz.)
 odwracalny (objawy utrzymują się do 3 tygodni)
 udar dokonany (trwałe uszkodzenie struktur OUN)
 postępujący (rozwija się w czasie)

 udar krwotoczny
 krwotok podpajęczynówkowy

Czynniki ryzyka udaru
niedokrwiennego

 choroba niedokrwienna serca
 zawał
 cukrzyca
 migotanie przedsionków
 wiek
 płeć
 palenie papierosów
 udar przebyty
 alkohol
 estrogeny egzogenne

Objawy kliniczne zależne od
umiejscowienia

cz. I

 t. szyjna wewnętrzna

 ślepota

 niedowład lub porażanie połowicze

 afazja

 niedowidzenie połowicze

 niedoczulica

 t. mózgu środkowa

 jak wyżej poza niedowidzeniem

 t. przednia

 zaburzenia czucia

 porażenie dolnej połowy ciała

 t. naczyniówkowa przednia

 bóle wzgórzowe

Objawy kliniczne zależne od
umiejscowienia

cz. II

 t. kręgowa

 szum w uszach

 osłabienie słuchu

 zaburzenia równowagi

 zespół podopuszkowy

 porażenie skrzyżowane

 zespoły opuszkowe naprzemienne (n. IX, X, XI, XII)

 t. podstawna

 zaburzenia świadomości

 porażenie czterokończynowe

 uszkodzenie nn. czuciowych III, IV, VI, VII

 t. tylna

 niedowład połowiczy

 ślepota korowa

 gałąź węższa

 zespół wzgórzowy

 porażenie spojrzenia ku górze

 niedowład naprzemiennie z porażeniem n. III

 uszkodzenia pozapiramidowe

Udar krwotoczny

 przyczyny

 nadciśnienie tętnicze
 malformacje naczyniowe
 skazy krwotoczne
 przerzuty nowotworowe (czerniak)
 angiopatia skrobiawicza

 objawy

 zaburzenia świadomości
 objawy wzrostu ICP
 wzrost MAP
 objawy ogniskowe

Krwotok podpajęczynówkowy

 przyczyny

 tętniak 51-80%
 naczyniak
 choroby krwi
 guz mózgu
 nadciśnienie
 malformacje naczyniowe

 objawy

 bardzo silny ból głowy
 objawy wzrostu ICP
 objawy oponowe

Badania dodatkowe

 najbardziej pomocna diagnostyka obrazowa

 CT
 MR
 angiografia
 Doppler przezczaszkowy

 laboratoryjne

 morfologia, Ht
 glikemia
 lipidemia
 PT, APTT, INR, fibrynogen

Leczenie

cz. I

 stabilizacja układu krążenia

 płyny do 2 litrów
 ciśnienie skurczowe do 220 mmHg i rozkurczowe do 120

mmHg nie podlega terapii

 terapia gdy MAP przekroczy 160 mmHg

 wentylacja

 głowa 30

o

w górę

 hiperwentylacja PaCO

2

25-30 mmHg

 leczenie przeciwobrzękowe

 mannitol 25-50 g przez 30 min, potem 25g co 6 godzin
 furosemid

Leczenie

cz. II

 cytoprotekcja - nootropil 12 g/dobę
 leczenie trombolityczne
 sterydy przeciwwskazane!
 walka z hiperglikemią; wzrost glikemii o 30

% = trzykrotny wzrost śmiertelności

 zapobieganie infekcjom i odleżynom
 sonda do żołądka bo zaburzenia połykania
 kontrola i obniżanie temperatury