RESUSCYTACJA

RESUSCYTACJA

PŁYNOWA

PŁYNOWA

Beata Badowicz

Beata Badowicz

Oddział Kliniczny medycyny

Oddział Kliniczny medycyny

Ratunkowej, PAM, Szczecin

Ratunkowej, PAM, Szczecin

2005

2005

Rok 2020

Rok 2020

•

Urazy jako pierwsza przyczyna
zgonów

•

20-40 lat- wiek produkcyjny

•

Lata utracone

•

Zgony do uniknięcia

Szacunkowa utrata płynów -

Szacunkowa utrata płynów -

dorośli

dorośli

Klasa I

Klasa II

Klasa III

Klasa IV

Utrata krwi

< 750 ml

750-1500 ml 1,5-2,0 L

>2,0 L

Utrata krwi

<15%

15-30%

30-40%

>40%

Tętno

<100

>100

>120

>140

RR

Prawidłowe

Prawidłowe

↓

↓

Liczba

oddechów

14-20

20-30

30-40

>35

Poziom

świadomości

Niepokój

Pobudzony

Pobudzony/

splątany

splątany/

podsypiając

y

Mocz (ml/h)

> 30

20-30

5-15

Brak

Płyny (3:1)

Krystaloidy

Krystaloidy

Krystaloidy /

krew

Krystaloidy /

krew

Reguła 3:1 (ATLS)

Reguła 3:1 (ATLS)

•

Większość pacjentów we wstrząsie
reaguje na przetoczenie 300 ml
krystaloidów na każde 100 ml
utraconej krwi

•

Urazy nie są homogenną jednostką
chorobową!!!

•

Resuscytacja płynowa wymaga
agresywnego monitorowania !!!

Szacunkowa utrata płynów-

Szacunkowa utrata płynów-

dzieci

dzieci

Klasa I Klasa II Klasa III Klasa IV

Utrata krwi

(%)

<15%

15%-20%

25%-40%

>40%

Stan

przytomności

Prawidłow

y

Niepokój

Senność

Brak

reakcji

Tętno

Prawidłowe

Przyspieszo

ne

Przyspieszo

ne

Słabo

wyczuwalne

Skurczowe

RR

Prawidłowe

Prawidłowe

Prawidłowe/

zmniejszone

Zmniejszone

Powrót

włośniczkowy
(sekundy)

≤ 2

>2

>5

>5

Wydzielanie

moczu

Prawidłowe

Prawidłowe/

zmniejszone

Zmniejszone brak

Venflon ???

Venflon ???

•

„Przypomina to rady dawane w
książkach kucharskich. Pisza nam:
„weź wołu, weź kilo masła, weź
dynię” itd. Ale nie piszą , skąd wziąć”

Antoni Słonimski,
Wiadomości Literackie 1930

Terapia płynowa:

Terapia płynowa:

1.

szybkie przetoczenie roztworu Ringera
buforowanego mleczanami lub 0.9%
soli fizjologicznej w objętości 20 ml/kg
(dorośli i dzieci)

2.

dzieci mogą wymagać potrójnego
bolusu (≥60 ml/kg) w celu poprawy
perfuzji we wstrząsie hypowolemicznym

Terapia płynowa:

Terapia płynowa:

3. jeśli dziecko we wstrząsie

hypowolemicznym spowodowanym
urazem nie reaguje na przetoczenie
40 ml/kg krystaloidów, należy
rozważyć podanie krwi lub
koncentratu krwinek czerwonych w
dawce początkowej 10 ml/kg .

Terapia płynowa:

Terapia płynowa:

4.Jeśli RR skurczowe ≥90, i nie ma

jednocześnie urazu głowy, należy
rozważyć prowadzenie pacjenta
metoda permisywnej hypotensji
(zwłaszcza w urazach klatki
piersiowej grożących oderwaniem
aorty, stłuczeniem płuca,
tamponadą).

Terapia płynowa:

Terapia płynowa:

DEFINITYWNE

zaopatrzenie-

NA SALI

OPERACYJNEJ!!!!

Uraz urazowi nierówny ...

Uraz urazowi nierówny ...

•

Mechanizm urazu (penetrujący,
„tępy”, termiczny)

•

Okolica anatomiczna

•

„staging”

Agresywna resuscytacja

Agresywna resuscytacja

płynowa w niekontrolowanym

płynowa w niekontrolowanym

krwawieniu

krwawieniu

•

Podwyższa RR

•

Wypłukuje i „popycha” zakrzep („pop
the clot”)

•

Zwiększa utratę krwi

•

Powoduje koagulopatię z
rozcieńczenia

•

Redukuje dostawę tlenu do tkanek
wywołując kwasicę metaboliczną

Permisywna hypotensja/

Permisywna hypotensja/

resuscytacja hypotensyjna

resuscytacja hypotensyjna

•

Pozostawiamy RR na niskim poziomie

do chwili zaopatrzenia krwawienia

•

Odsetek przeżyć wyższy przy

skurczowym RR ≤ 90

•

Klasyczna „triada” w klatce piersiowej:

tamponada worka osierdziowego,

urazowe oderwanie aorty, stłuczenie

płuca→ niepohamowane toczenie

płynów może być ryzykowne i

szkodliwe!

Permisywna hypotensja/

Permisywna hypotensja/

resuscytacja hypotensyjna

resuscytacja hypotensyjna

•

Ma na celu zapewnienie krążenia u
pacjenta w hypowolemii na poziomie
perfuzji organów „krytycznych”

•

Resuscytacja płynowa we wstrząsie
ZWYKLE jest korzystna- ALE: oszczędna
płynoterapia - chociaż nie poprawia
doraźnie stanu pacjenta- jednocześnie nie
pogarsza go.

•

Co więcej- niektórzy pacjenci odnoszą
korzyści z oszczędnej płynoterapii

Permisywna hypotensja/

Permisywna hypotensja/

resuscytacja hypotensyjna

resuscytacja hypotensyjna

•

Doskonale pasuje do systemu
przedszpitalnego : „scoop and run”

•

Nie ma potrzeby tracenia cennego czasu
na próby założenia dojścia I.V. na miejscu
wypadku

•

Bezpieczny transport – to zwykle kontrola
drożności dróg oddechowych, wentylacja
oraz kontrola krwawienia ZEWNĘTRZNEGO

•

Dostęp I.V. – w ambulansie!

Permisywna hypotensja/

Permisywna hypotensja/

resuscytacja hypotensyjna

resuscytacja hypotensyjna

•

Perfuzja przez tkanki jest niższa, ale
przez krótki okres czasu może być
ADEKWATNA do potrzeb organizmu

Stern S

Low-volume fluid resuscitation for presumed shock: helpful or

harmful?

Curr Opin Crit Care 2001 Dec; 7(6): 422-30

Permisywna hypotensja/

Permisywna hypotensja/

resuscytacja hypotensyjna

resuscytacja hypotensyjna

•

Odległe skutki- badanie po 72 h (świnie)

•

75 minut ograniczonej resuscytacji

(MAP= 60 mm Hg)

•

Śmiertelność 22%

•

Brak dowodów histologicznych

uszkodzenia tkanek obwodowych po 72 h

Stern S

Under-resuscitation of near lethal uncontrolled hemorrhage: effects

on mortality and end-organ function at 72 hours

Shock 2001 Jan; 15 (1) : 16-23

Bolus czy powolna infuzja?

Bolus czy powolna infuzja?

•

7,5% NaCl/ 6% dextran 70 (HSD-B)

•

Grupa I- 0,4 ml/kg/min

•

Grupa II- 1.33 ml/kg /min

•

Śmiertelność po 90 minutach → grupa I- 43%;

grupa II- 79%

•

Utrata krwi- wyższa w grupie II

•

MAP wyższe w grupie II przez pierwsze 15 min

•

Po 30 minutach- MAP, wskaźniki sercowe,

dostawa tlenu- wyższe w grupie I

Stern S

Shock 2000 Dec; 14(6): 616-22

Płynoterapia w opiece

Płynoterapia w opiece

przedszpitalnej

przedszpitalnej

•

Próby założenia wejścia I.V. oraz podania

płynów na miejscu wypadku mogą opóźnić

ostateczne zaopatrzenie urazu na sali

operacyjnej

•

W UK zajmowało to DODATKOWO 12 minut

na miejscu wypadku

•

Dostęp I.V. – możliwy w ambulansie, nie

zabiera czasu na miejscu wypadku

•

Nieefektywne objętości podane w okresie

przedszpitalnym pacjentom we wstrząsie

(UK <500 ml)

Uraz głowy +

Uraz głowy +

↑ ICP

↑ ICP

•

MAP co najmniej 90 mm Hg

•

W ciężkich urazach głowy należy dążyć do

zapewnienia odpowiedniej perfuzji mózgowej

•

MAP- ICP= CPP

•

ALE: wywołanie wtórnego krwawienia może

pogorszyć rokowanie nawet w urazie głowy!

•

60 min ograniczonej resuscytacji (MAP 60)

było dobrze tolerowane i nie pogorszyło

przepływu mózgowego (CPP, CBF, saturacja

mózgowa ScvO2 w granicach normy) –

Stern J Neurosurg 2000 Aug; 93 (2): 305-14

Krystaloidy

Krystaloidy

•

Sól fizjologiczna

•

Roztwór Hartmanna

•

Roztwór Ringera buforowany

mleczanami

•

5% glukoza

•

4% glukoza/ 0.18% sól

•

7.5% sól

•

Główna wada- potrzebne duże objętości

Koloidy

Koloidy

•

Osocze

•

5% albuminy

•

Haemaccel

•

Gelofusine

•

Dextrany

•

HES

•

Główna wada: mogą powodować
anafilaksję

Krystaloidy czy koloidy?

Krystaloidy czy koloidy?

•

Koloidy mogą powodować obrzęk

płuc (SIRS→ „cieknące kapilary” - w

ciężkich urazach)

•

Wyższe ryzyko zgonu – koloidy (1.3-

4-12.3%)

•

Żelatyny mogą zaburzać krzepnięcie

(in vitro) lub powodować nadmierne

wykrzepianie (in vivo)

•

W UK- popularność żelatyn spadła

Dextrany

Dextrany

•

6% dextran 70

•

10% dextran 40

•

↓ lepkość krwi

•

↓ przylegania płytek krwi

•

Zwiększają fibrynolizę

•

Skuteczne w profilaktyce zatorowości i

zakrzepów

•

!!! dawki >1.5 g /kg zwiększą

krwawienie !!!

•

Współczesne dextrany nie wpływają na

oznaczanie grup krwi

Sól hypertoniczna

Sól hypertoniczna

•

7.5 %

•

Powoduje przejściowe zwiększenie
objętości wewnątrznaczyniowej

•

↑ tętno i kurczliwość serca

•

↓ obwodowy opór naczyniowy

•

Poprawia mikrokrążenie

•

HSD (hypertonic saline dextran) – dłużej
utrzymuje się w łożysku naczyniowym

HBOC

HBOC

•

Hemoglobin based oxygen carriers

•

Nośniki tlenu oparte na hemoglobinie

•

Na razie- prace badawcze!

Ogrzewanie płynów

Ogrzewanie płynów

•

Podczas resuscytacji płynowej u
pacjenta po ciężkim urazie wszystkie
płyny powinny być ogrzane!

•

Hypotermia zwiększa krwawienie,
ryzyko infekcji, ryzyko powikłań
sercowych, pogarsza dostarczanie
tlenu do tkanek obwodowych

Cele resuscytacji płynowej

Cele resuscytacji płynowej

•

RR : skurczowe 80 mmHg, średnie 50-60

•

tętno <120/min

•

saturacja >96% (przepływ przez tkanki

obwodowe umożliwiający pracę

pulsoksymetru!)

•

Mocz >0.5 ml/ kg/h

•

Poziom świadomości- spełnia polecenia

•

BE (niedobór zasad) > -5

•

Hemoglobina > 9.0 g/dl

•

Poziom mleczanów <1.6 mmol/ L

Please mark my word. Within no less than 10 years,

Please mark my word. Within no less than 10 years,

probably even less than 5 years, any [one] that

probably even less than 5 years, any [one] that

raises the blood pressure to higher than 3/4 the pre

raises the blood pressure to higher than 3/4 the pre

injury level, especially if using crystalloid solutions

injury level, especially if using crystalloid solutions

will be severely criticized as violating one of the

will be severely criticized as violating one of the

indicators, whether the injury be penetrating, blunt,

indicators, whether the injury be penetrating, blunt,

elderly, child, or one's own self or family.

elderly, child, or one's own self or family.

Also mark this down on this date. The final target

Also mark this down on this date. The final target

for a prehospital or EC measured BP will be that

for a prehospital or EC measured BP will be that

greater than 80 SYSTOLIC will be the level that the

greater than 80 SYSTOLIC will be the level that the

QA moral police will cite that those of you who

QA moral police will cite that those of you who

believe in two large bore IVs, Rapid infusors,

believe in two large bore IVs, Rapid infusors,

interosseous and sternal infursors, the 3 to 1 rule,

interosseous and sternal infursors, the 3 to 1 rule,

and cyclic hyper resuscitation as causing

and cyclic hyper resuscitation as causing

unnecessary complications, deaths, and costs.

unnecessary complications, deaths, and costs.

Ken Mattox.

Ken Mattox.

Trauma.Org Trauma-List,

Trauma.Org Trauma-List,

30th August 2002

30th August 2002