Anoreksja i bulimia

psychiczna

…trochę historii…

Pojęcie „anoreksja” powstało z połączenia greckich słów: an

(pozbawienie, brak) oraz orexis (apetyt).



Święty Antoni jadł raz dziennie po zachodzie słońca



Święty Szymon Słupnik stosował dietę wzorowaną na poście

przestrzeganym przez Jezusa na pustyni



Katarzyna ze Sieny próbowała przekonać swych bliskich i władze

kościelne, że ograniczanie pokarmów jest bezpośrednim nakazem

Boga.

Umartwianie ciała w średniowieczu stanowiło wyraz „rozumnej służby

Bożej”. Dla większości „poszczących” świętych wstrzymywanie się

od jedzenia było wyrazem własnej decyzji poszukiwania świętości.

Ważne:

trudno powiedzieć, czy anorexia mirabilis (święty

jadłowstręt) są odpowiednikami jadłowstrętu psychicznego.

Anorexia mirabilis, zdaniem badaczy, jest bardziej powierzchowna,

związana z kontekstem społecznym.

…historii ciąg dalszy…



Pomiędzy XVI a XVIII wiekiem doszło do rozwoju fenomenu „poszczących
dziewcząt”. Prezentowane były na dworach i jarmarcznych odpustach,
postrzegane były jako wyraz Bożej obecności na ziemi, tysiące ludzi
(włączając królów), składało im wizyty, hojnie obsypując darami.



Pierwszym, który opisał klasyczne objawy jadłowstrętu psychicznego, był
angielski lekarz W. Morton. W roku 1714 opisał przypadek 20-letniej
dziewczyny chorej na „odmianę gruźlicy, przebiegającej bez gorączki i
duszności, którą charakteryzowało utrata apetytu, zaparcia, zanik
miesiączki, nadmierna aktywność i brak troski o stan zdrowia”. Pacjentka
zmarła.



Wiek XIX rozpoczyna kliniczną „karierę” anorexia nervosa. Początkowo
badacze opisywali jadłowstręt w kontekście histerii czy „genitalnej nerwicy
kobiet”



Dokładne określenie kryteriów przyniosły raporty C. E. Lasegua z roku
1873 oraz Gulla z roku 1974. Zaburzenie to zostało potraktowane przez
autorów jako choroba o źródłach psychicznych, powiązanych z sytuacją
rodzinną pacjenta.

…bulimis – czyli wilczy

głód…



Po raz pierwszy określenia bulimis użył w II wieku
naszej ery Galen. Słowo to oznacza „byczy” apetyt



W istocie trudno jednak stwierdzić o jaką jednostkę
chorobową chodzi. Przez wieki indukowane wymioty
na równi z upuszczaniem krwi przepisywane były
przez „lekarzy” jako znakomite techniki odtruwające
organizm



Jako pierwsza naukowy opis zespołu objawów
podobnych do bulimii psychicznej podała H. Bruch
(1966). G. Russel (1979) używając określenia
bulimia nervosa, uważał ją jako złowieszczą odmianę
jadłowstrętu psychicznego.

…trochę statystyki 



Whitaker (1990) z zespołem na podstawie przebadanej populacji dzieci
w wieku szkolnym ustalił, że częstość zachorowań na anorexia nervosa
wynosi O,2 % natomiast w przypadku bulimii – 2,5 %



Zaburzenia jedzenia występują najczęściej w krajach zachodniego
kręgu kulturowego. Częstość zachorowań u osób rasy czarnej jest
bardzo niska. Rasa żółta: wzrasta rozpowszechnienie bulimia nervosa
wśród dziewcząt tej rasy. Istnieją pewne różnice w obrazie
psychopatologicznym anorexia nervosa.



Przez wiele lat panowało przekonanie, że anorexia występuje głównie u
osób pochodzących z warstw średnich i wyższych. Obecnie obserwuje się
tendencję do rozszerzania się choroby na pozostałe warstwy
społeczeństwa.



Emigracja wiążąca się z konicznością zmiany tradycyjnych wartości
własnej kultury zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń odżywiania się.



Maksymalne

nasilenie

zachorowań

na

zaburzenia

odżywiania przypada na 15 – 19 rok życia.

Czynniki ryzyka zachorowania na

zaburzenia jedzenia



Czynniki kulturowe

a.

ideał szczupłej sylwetki

b.

społeczne oczekiwanie atrakcyjności formułowane wobec kobiet



Czynniki rodzinne

a.

przecenianie społecznych oczekiwań

b.

występowanie zaburzeń jedzenia w rodzinie

c.

występowanie chorób afektywnych lub alkoholizmu

d.

relacje rodzinne, które utrudniają osiągnięcie autonomii w okresie dorastania



Czynniki indywidualne

a)

zaburzony obraz siebie

b)

trudności w autonomicznym funkcjonowaniu

c)

silna potrzeb osiągnięć

d)

otyłość

e)

doświadczenie nadużycia seksualnego

f)

chroniczna choroba somatyczna

…początek anorexia

nervosa



Zwykle jadłowstręt psychiczny rozpoczyna
się odchudzaniem. Bodźcem spustowym do
rozpoczęcia odchudzania się może być:

a)

Krytyczna uwaga kogoś z bliskiego otoczenia chorego
dotycząca jego rzeczywistej nadwagi

b)

Identyfikacja ze sławną modelką czy aktorką,
stosująca dietę

c)

Presja środowiska – na przykład w szkole baletowej

d)

Przekonanie o zbawiennym wpływie specjalnych
eliminacyjnych diet

…Objawy somatyczne anorexia

nervosa…



Wyniszczenie

a)

Utrata tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej,

zredukowany metabolizm hormonów tarczycy

b)

Nietolerancja chłodu i trudności w utrzymaniu

podstawowej temperatury ciała, obniżenie temperatury

ciała poniżej 36C

c)

Zwolnienie liczby oddechów jako objaw objawowej

kompensacji zasadowicy

d)

Zsinienie stóp, obrzęki



Zaburzenia ze strony układu trawiennego

a)

Zaburzenia motoryki i opróżniania żołądka

b)

Uczucie nadmiernej pełności w śródbrzuszu, bóle

brzucha, wzdęcia i zaparcia

…Objawy somatyczne anorexia

nervosa cd.



Zaburzenia sercowo – naczyniowe

a)

Zanik mięśnia sercowego – objaw „małego serca”, skurcze

przedwczesne, przedsionkowe i komorowe

b)

Zwolnienie akcji serca do 60 uderzeń na minutę, pojawienie się

szmeru sercowego

c)

Zawroty głowy, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, omdlenia



Zaburzenia ze strony układu rozrodczego

a)

Zaburzenia cyku menstruacyjnego

b)

Zmiany wielkości jajników, macicy i cech śluzówki pochwy



Zmiany dermatologiczne

a)

Łuszczenie, suchość, mała elastyczność skóry

b)

Czasem zanik zmian trądzikowych, pojawienie się

charakterystycznego meszku na ciele

c)

Wypadanie włosów pod pachami i na wzgórku łonowym,

kruchość i łamliwość włosów na głowie

…Objawy somatyczne anorexia

nervosa cd.



Zaburzenia neuropsychiatryczne

a)

Objawy psychoorganiczne (nawet w okresie normalizacji wagi)

powiązane

z

uszkodzeniem

struktur

pnia

mózgu,

wyniszczeniem korowym, poszerzeniem komór pnia mózgu



Zmiany w układzie kostnym

a)

osteopenia, osteoporoza



Ponadto

a)

Możliwość występowania skrycie przebiegających nasilających

wyniszczenie organizmu infekcji

b)

W wypadku typu „żarłoczno – wydalającego” anorexia nervosa

na pierwszy plan mogą wysuwać się zaburzenia związane z

wymiotami i nadużywaniem środków przeczyszczających

c)

Szereg

zmian

biochemicznych,

hormonalnych,

hematologicznych

Początek bulimii

psychicznej…



Bulimia pojawia się przeważnie u kobiet, które
próbowały kontrolować swoją wagę za pomocą
różnego rodzaju diet. Najpierw „objadały się”,
a potem, żeby nie przytyć stosowały dietę



Początek bulimii może wiązać się ze stresem,
nie związany jest bezpośrednio z troską o wagę:

1.

Kryzysy w życiu rodzinnym, rozwody, śmierć kogoś
bliskiego

2.

Stres egzaminacyjny, zmiana pracy

3.

Ciąża

…napad bulimiczny…

Początkowo chore jedzą łapczywie, z czasem

tempo spada. Zjadane przez pacjentkę pokarmy

mają taką wartość kaloryczną, która może nawet

kilkunastokrotnie

przekraczać

zapotrzebowanie dobowe. Chore mają poczucie

całkowitego braku kontroli nad przebiegiem

napadu. Po ataku najczęściej odczuwają rodzaj

ulgi związanej ze spadkiem napięcia oraz

poczucie winy z powodu utraty kontroli.

Często napad bulimiczny wpisuje się w

swoisty rytuał. Niektóre chore na długo przed

atakiem gromadzą pożywienie. Inne pacjentki

zbierają treść, którą zwymiotowały, przechowują

ją przez długi czas lub podrzucają bliskim.

Zachowania kompensujące:



Wymioty: prowokowane po epizodzie obżarstwa. Do

pobudzania ich może służyć ręka bądź jakiś

przedmiot, czasem pojawiają się spontanicznie.

Czasami chore wypijają duże ilości płynów, co

również może powodować wymioty.



Stosowanie szczególnie intensywnej diety pomiędzy

epizodami objadania się



Przyjmowanie

leków

odwadniających,

przeczyszczających oraz lewatyw



Stosowanie leków „odchudzających”



Intensywny wysiłek fizyczny



Picie alkoholu i przyjmowanie niektórych narkotyków

Komplikacje medyczne bulimia

nervosa



Komplikacje związane z wymiotami

a)

Zapalne obrzęki ślinianek przyusznych

b)

Zapalne powiększenie trzustki

c)

Nadżerki w przełyku i żołądku, nadżerki tylnej ściany
gardła

d)

Chrypka, ból w zakresie nerwu twarzowego

e)

Choroby dziąseł

f)

Erozja szkliwa z przebarwieniami i towarzyszącą
próchnicą zębów



Dodatkowo

a)

Obrażenia na grzbietowych powierzchniach dłoni
powstające w wyniku pobudzania wymiotów

Komplikacje medyczne bulimia

nervosa cd.



Komplikacje

związane

z

nadużywaniem

środków

przeczyszczających i odwadniających

a)

Biegunki

b)

Duże, występujące w krótkim czasie, spadki masy ciała

przebiegające z objawami odwodnienia



Zaburzenia metaboliczne pojawiające się w wyniku stosowania

ww. działań kompensacyjnych

a)

Uogólniony lub miejscowy obrzęk kończyn dolnych

b)

Duszność, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego

c)

Słabo wyczuwalne tętno, słabo słyszalne tony serca

d)

Rozdęcie brzucha, nagłe rozszerzenie żołądka

e)

Neuropatie, objawy psychoorganiczne, zaburzenia świadomości

f)

Stałe lub nasilone pragnienie, zwiększona ilość produkowanego

moczu

g)

Miopatia, napady drgawkowe i kurcze mięśniowe



Dodatkowo

a)

Niecharakterystyczne zaburzenia miesiączkowania

Kryteria diagnostyczne

anorexia nervosa (wg DSM IV,

1994)

A)

Odmowa utrzymania ciężaru ciała na lub powyżej granicy
wagi minimalnej dla wieku i wzrostu (np. utrata wagi
prowadząca do utrzymaniu ciężaru ciała poniżej 80 % wagi
oczekiwanej lub brak należnego przyrostu wagi w okresie
wzrastania prowadzący do utrzymania ciężaru ciała poniżej
85% wagi należnej).

B)

Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością
mimo utrzymującej się rzeczywistej niedowagi.

C)

Zaburzenia sposobu oświadczania własnej wagi i kształtu
ciała; pacjentka nie jest w stanie wpływać na ciężar i kształt
ciała na podstawie własnej oceny lub zaprzeczania znaczeniu
niskiej masy ciała.

D)

U kobiet w okresie menarche amenorrhoea, nieobecność
przynajmniej trzech kolejnych cykli menstruacyjnych

Wyodrębnione typy a. n. –
DSM IV



Typ „ograniczający”: w trakcie anorexia
nervosa nie dochodzi do regularnych epizodów
nie kontrolowanego objadania się lub zachowań
„wydalających” (np. indukowanych wymiotów
lub nadużywania środków przeczyszczających
albo diuretyków).



Typ „żarłoczno – wydalający”: w trakcie
epizodu

anorexia

nervosa

dochodzi

do

regularnych epizodów nie kontrolowanego
objadania się lub zachowań „wydalających”.

Kryteria diagnostyczne bulimia

nervosa (wg DSM IV, 1994)

A.

Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się.

Epizod objadania charakteryzuje się:

- Jedzeniem w krótkim czasie (np. w 2 godz.) ilości jedzenia, która dla

większości osób jest zdecydowanie za duża, aby można ją było zjeść w

tym czasie i w podobnych okolicznościach

- Poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu

B.

Stosowanie nawracających, nieprawidłowych zachowań

kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi

masy ciała

C.

Zarówno epizody objadania się, jak i nieprawidłowe

zachowania kompensacyjne występują przeciętnie co

najmniej dwa razy na tydzień przez trzy miesiące

D.

Samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała

E.

Zaburzenia te nie występują w przebiegu anorexia nervosa

Wyodrębnione typy b. n. –

DSM IV



Typ „przeczyszczający”: w przebiegu epizodu
bulimia nervosa dochodzi do regularnego
prowokowania wymiotów lub zażywania środków
przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.



Typ

„nieprzeczyszczający”:

w

przebiegu

epizodu bulimia nervosa dochodzi do stosowania
takich

nieprawidłowych

zachowań

kompensacyjnych, jak poszczenie lub uprawianie
intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego
stosowania wymiotów lub nadużywania środków
przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.

Zapamiętaj: ważna diagnoza

różnicowa!

Anorexia nervosa musi być różnicowana ze schorzeniami:



Powodującymi spadek masy ciała lub brak jego spodziewanego

przyrostu



Powodującymi zaburzenia jedzenia

Choroby, które muszą być różnicowane z anorexia nervosa



Choroby systemowe (m.in.: nieżyty żołądka i jelit, choroba

wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie wątroby, etc.)



Nadczynność tarczycy oraz cukrzyca



Schorzenia organiczne podwzgórza i przysadki



Choroby degeneracyjne systemu nerwowego



Inne niż anorexia nervosa uwarunkowane psychicznie przypadki

zaburzeń łaknienia lub spadku masy ciała (bulimia nervosa, depresja

endogenna, schizofrenia, zaburzenia czynnościowe z kręgu nerwic)



Ponadto: zaburzenia miesiączkowania o różnej etiologii

przebiegające z utratą masy ciała, zaburzenia ze strony układu

kostnego

Diagnoza różnicowa cd.



Diagnoza różnicowa wymiotów występujących
w przebiegu bulimia nervosa



Choroby zakaźne



Choroby układu nerwowego oraz stany podrażnienia układu
nerwowego



Wady rozwojowe oraz inne niezakaźne choroby układu
pokarmowego



Choroby metaboliczne i zatrucia



Inne niż bulimia nervosa uwarunkowane psychicznie
przyczyny napady żarłoczności i zachowań kompensacyjnych
(np. anorexia nervosa, depresja endogena, zaburzenia
czynnościowe o charekterze nerwicowym, wymioty
nawykowe).

Rokowanie – anorexia

nervosa



Wyzdrowienie: 40 – 70 %



Częściowa poprawa: ok. 40 %



Chroniczny przebieg choroby: ok. 20%

Predykatory dobrego rokowania

1.

Stosunkowo wczesny okres zachorowania (adolescencja)

2.

Szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia

3.

Korzystna sytuacja rodzinna

4.

Dobre przystosowania w okresie poprzedzającym

zachorowanie

5.

Obraz kliniczny jadłowstrętu, w którym nie występują

objawy bulimiczne

6.

Brak konieczności hospitalizacji

Rokowanie – bulimia

nervosa



Poprawa: 30 – 60 %



Poprawa średnia: 9 – 32 %



Brak poprawy: 5 – 25%

Niekorzystne czynniki prognostyczne w bulimii

1.

Utrzymywanie się niskiej wagi

2.

Współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych

3.

Nadużywanie alkoholu i leków

4.

Historia psychiatrycznych zaburzeń w rodzinie

5.

Poprzednie hospitalizacje z powodu anorexia nervosa

6.

Otyłość występująca przed zachorowaniem

7.

Brak miesiączki występujący dłużej niż 12 miesięcy

Cechy indywidualne osób

chorych na anoreksję:



Szeroko rozumiane poczucie odpowiedzialności



Solidność, obowiązkowość, pilność



Niskie poczucie własnej wartości



Wysokie ambicje i nasilona potrzeba sukcesu



Trudności w kontaktach z rówieśnikami



Trudności w akceptowaniu siebie – zwłaszcza

swojego wyglądu



Skłonność do podporządkowania się innym,

posłuszeństwo



Zależność emocjonalna od rodziców wyrażająca się

między innymi w małej samodzielności, nasilonej

potrzebie uzyskania akceptacji z ich strony

Cechy indywidualne osób

chorych na bulimię:



Poczucie braku sukcesu związane z poczuciem braku
kontroli



Ekstrawersja



Wysoki niepokój



Skłonności do depresji



Wstydliwość



Większa wrażliwość interpersonalna niż „anorektycy”



Impulsywność



Labilność nastroju



Większa skłonność do samobójstw

Koncepcje tłumaczące

etiopatogenezę anorexia

nervosa i bulimia nervosa

1.

Koncepcje biologiczne

2.

Koncepcje psychodynamiczne

3.

Koncepcje poznawczo –
behawioralne

4.

Pespektywa rodzinna

5.

Perspektywa kulturowa i społeczna

Koncepcje biologiczne:



Prace dotyczące anorexia nervosa koncentrują się
na:



Wrodzonych predyspozycjach do zachorowania



Poszukiwaniu podwzgórzowej etiologii choroby



Zaburzeniach mechanizmu kontroli łaknienia



Prace dotyczące bulimia nervosa koncentrują się
na:



Powiązaniach bulimia nervosa z chorobami afektywnymi



Mechanizmach kontroli sytości wspólnych dla anoreksji
i bulimii

Koncepcje psychodynamiczne

– anorexia nervosa:

1.

Regresja do fazy latencji: pacjentka buntuje się przeciw
matce, rozszczepia ego na nie lubiane ciało oraz na
wyidealizowane

ego

podporządkowane

matce.

Powstrzymując się od jedzenia odnajduje obszar własnej
niezależności. Regresja do fazy edypalnej: odmowa
jedzenia jest próbą odzyskania matki i regresywnym
odsuwaniem własnych pragnień seksualnych. Regresja do
fazy analnej: anorektyczka broni się przed powrotem do
wcześniejszych faz rozwoju, anoreksja jest formą
parcjalnego samobójstwa, destrukcji. Regresja do fazy
oralnej: jest realizacją instynktu śmierci lub odmową
relacji z matką.

2.

Rozszczepienie ego i reprezentacji własnego ciała jako
główny mechanizm obronny prowadzący do choroby.

Koncepcje psychodynamiczne

– bulimia nervosa:



Nie ma wyraźnego rozróżnienia
pomiędzy organizacją osobowości
pacjentek z bulimią i anoreksją



Łączona z osobowością borderline.
Dziecko fiksuje się na poziomie
czuciowo – ruchowym reprezentacji
self i obiektu.

Teorie poznawczo –

behawioralne a zaburzenia

odżywiania się:



Przyjmowanie pokarmu jest jednym z wyuczonych sposobów
radzenia sobie z trudnymi sytuacjami



Osoby chorujące nie miały prawidłowych modeli odżywiania się



Osobom chorym towarzyszą błędne „pozytywne przekonania”:
np. bycie chudym jest równoznaczne ze szczęściem i życiowym
sukcesem



Dezadaptacyjne przekonania zgrupowane w tzw. „triadzie
kognitywnej” dotyczące: 1) własnej osoby („Gdy już zacznę jeść
nie mogę się opanować”), 2) przyszłości („Zawsze już będę
taka”), 3) środowiska chorego („Nikt mnie nie rozumie”)



Lęk jest elementem osiowym zaburzeń jedzenia



Środowisko pełni dużą, ale nie decydującą rolę. Środowisko
wyzwala i utrwala zaburzenie.

Podejście systemowe – rodzina

anorektyczna



Zatarte granice pomiędzy poszczególnymi subsystemami rodziny: niejasność

ról, zanikanie różnic pomiędzy subsystemami, splątanie, brak prywatności,

niezwykła siła rodzinnych relacji



Rodzice pacjentów zawierają związki małżeńskie bardzo późno, rolę

rodzicielską przedkładają nad rolę małżeńską. Pary bądź zaprzeczają istnieniu

obszarów spornych, bądź unikają konfrontacji z problemami



Brak jasnej hierarchii, brak lidera. Rodzice wzajemnie paraliżują się w

działaniach, zwłaszcza wychowawczych.



Mają miejsce procesy tringulacji: 1) skonfliktowani rodzice starają się

pozyskać dziecko, aby stało się ono sojusznikiem w walce z partnerem. 2)

tworzenie koalicji – dziecko zostaje jawnie przypisane do jednej strony

konfliktu. 3) zastępcze opiekowanie się – konflikt rodziców przysłonięty jest

troską o chore dziecko. 4) zastępcze kontrolowanie – konflikt rodziców

przysłonięty

zostaje

wspólnym

celem,

jakim

jest

kontrolowanie

nieakceptowanych zachowań dziecka



Rodzice anorektycznych córek są „naznaczeni” przez nastawienia i wartości

wyniesione z przeszłych pokoleń



Teoretycy podkreślają znaczenie fazy cyklu rodzinnego, w którym pojawia się

symptom

Podejście systemowe – rodzina

bulimiczna:



Zewnętrzne granice rodziny są sztywne, nieprzepuszczalne



Autonomia i dążenia do rozdzielenia są ograniczone, duże

znaczenie przypisywane jest spoistości



Członkowie rodziny oczekują zaspokojenia swoich potrzeb

emocjonalnych głównie w rodzinie, która świat zewnętrzny

spostrzega jako zagrażający



Koalicja rodzicielska jest częściowo efektywna. Rodzice

kształtują swoje relacje według wzoru dominacji \ poddania się



Duże znaczenie przywiązuje się do słów



Od dzieciństwa wiele potrzeb przyszłej bulimiczki nie zostaje

zaspokojonych: szczególnie potrzeba czułości, wsparcia,

zaufania i rozwoju



Pojawiające się w rodzinach spory stanowią swoistego rodzaju

obronę przed bliskością



Troska o wygląd zewnętrzny, zachowania, dokonania i postawy

Perspektywa kulturowa i

społeczna



Zaburzenia odżywiania się są wyrazem norm
kulturowych:
Realizacja normy szczupłej sylwetki
Realizacja normy osiągnięć społecznych
Realizacja normy utrzymania dobrej kondycji fizycznej
Wyraz przynależności do kultury zachodniej (w kulturze
zachodniej szczupłość jest zasadniczym kryterium oceny
kobiet – świadczy o ich samokontroli, warunkuje ich
powodzenie i uzyskanie akceptacji społecznej. Człowiek
kontrolujący się, panujący nad sobą wzbudza większe
zaufanie i zasługuje na akceptację).