KAMICA

ŻÓŁCIOWA

Kamica żółciowa

• Występowanie 20%
• Zasada 4F:female,fat,fertile,fourty
• Stosunek kobiet do mężczyzn 4:1
• 70% to kamienie cholesterolowe,30%

barwnikowe

Inne czynniki ryzyka(kamicy cholesterolowej)
• Cukrzyca
• Choroby jelit,stan po resekcji jelit
• Przyjmowanie estrogenów/doustnych środów

antykoncepcyjnych

• Hiperlipidemia typu IV
• Dieta bogata w kw.tłuszczowe

wielonienasycone

• Zażywanie klofibratu
• Marskosć wątroby(głównie kamienie

barwnikowe)

• Mukowiscydoza

Czynniki ryzyka kamicy barwnikowej

• Niedokrwistość hemolityczna
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Marskość watroby
• Długotrwałe całkowite żywienie

pozajelitow

Patofizjologia kamieni zółciowych

• Zaburznia stosunku

żółć:lecytyna:sole kwasów
tłuszczwoych

Kamienie cholesterolowe

• Wzrost wydzielania cholesterolu z żółcią
• Wzrost syntezy cholesterolu w wątrobie
• Spadek wydzielania rozpuszczalnych tłuszczów
• Zmniejszona synteza kwasów żółciowych w

wątrobie(zmniejszona aktywność a-hydroksylazy)

• Zmniejszone krążenie kwasów żółciowych między

jelitem a wątrobą

• Upośledzenie wchłaniania kwasów żółciowych
• Zastój żółci
• Zaburzenia czynnościowe pęcherzyka żółciowego
• Zmniejszona synteza lecytyny w wątrobie

Kamica żółciowa objawy

podmiotowe

Kolka żółciowa
• Ból stały,trwa dłużej niż

godzinę,zazwyczaj w nadbrzuszu
ogranicza się do prawgo
podżebrza,ale może promieniować
do prawego barku lub
pleców(występuje po spożyciu
tłustego pokarmu)

• Wymioty(łagodzące ból)
Niestrawność ze wzdęciami

Kamica żółciowa objawy

przedmiotowe

• Bolesnosć palpacyjna w okolicy

podżebrowej prawej

• Objaw chełmońskiego-polega na

położeniu dłoni na łuku żebrowym
prawym i następnie uderzeniu w dłoń
pięścią drugiej ręki

• Niekiedy ostry brzuch,objaw

blumberga

• Wyczuwalny i tkliwy pęcherzyk

żółciowy

różnicowanie

• Świeży zawał serca
• Tętniak rozwarstwiający aorty

brzusznej

• Zapalnie opłucnej
• Zapalenie osierdzia
• Perforacje wrzodu lub 12
• OZT/PZT
• Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

Kamica żółciowa leczenie

• Objawowa:dieta,środki

rozkurczowe(drotaweryna,hioscyna,oksyfenomium,pa
paweryna) przeciwbólowe,kwas
chenodezoksycholowy/ursodezoksycholowy(rozpuszcz
nie małych,niezwapnionych złogów)

• Bezobjawowa-wskazania do operacji
Cukrzyca
Niesprawny pęcherzyk żółciowy
Zwapnienie pęcherzyka żółciowego(pęcherzyk

porcelanowy jest stanem przedrakowym)

• Przewlekle-kwas urodeoksycholowy w celu

rozpuszczenia złogów

ZAPALENIE
PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO

Ostre zapalenie dróg

żółciowych

•Etiologia
– brak drożności dróg żółciowych – obecność
konkrementów, guzów, zwężeń, niedrożnych
stentów

-Bakteriemia – E. coli, Klebsiella, Enterococcus,
Enterobacter, Streptococcus, Pseudomonas
aeruginosa.

-Triada Charcota – ból brzucha, gorączka z
dreszczami, żółtaczka

-Pentada Reynolda – dodatkowo splątanie oraz
objawy wstrząsu

Objawy podmiotowe

• Kolka żółciowa utrzymująca się pow

6h

• Gorączka i dreszcze
• Wymioty
• Ciężki stan ogólny

Objawy przedmiotowe

• Przyspieszenie tętna i oddechu
• Silna tkliwość,wyczuwalny bolesny

pęcherzyk

• Objawy otrzewnowe

diagnostyka

• Obraz odsetkowy leukocytów przesunięty w

lewo

• Zwiększona aktywność AST ALT ALP w

surowicy

• Zwiekszone stężenie bilirubiny w surowicy
• Zwiększone stężenie amylazy w surowicy
• USG: obecnosć złogów w pęcherzyku
zgrubienie ściany pęcherzyka,płyn

okołopęcherzykowy

• RTG:zapalenie zgorzelinowe

powikłania

• Martwica pęcherzyka żółciowego
• Ropniak pęcherzyka żółciowego
• Perforacja pęcherzyka żółciowego
• Ropień wątroby

• Różnicowanie:
Choroba wrzodowa
Zapalenie przełyku
IBS
Uchyłkowatość
Bezkamicze OZPŻ może wystąpic u

chorych nieprzytomnych,po rozległch
oparzeniach i urazach

ZESPÓŁ MIRIZZIEGO

• Zablokowanie dużego kamienia w szyjce pęcherzyka

żółciowego lub w przewodzie pęcherzykowym w

miejscu jego połączenia z przewodem wątrobowym

wspólnym powodując ucisk przewodu żółciowego

wspólnego.

• Należy do tzw. niebezpiecznej patologii podczas LC;
• Dotyczy 1-2% operowanych z powodu kamicy;
• Jej klasyfikacje: Mc SHERRY (dwustopniowa)
CSENDES (czterostopniowa)
CURET, NAGAKAWA – wszystkie

stopniują zaawansowanie zamykania GDŻ przez

złóg z p. pęcherzykowego

Caroli’s disease

• Zwężenia i poszerzenia daje

początkowo zastój żółci i wtórnie
kamicę wewnątrzwątrobową i
zakażenie żółci

• Choroba musi być rozpoznana przed

wystąpieniem powikłań

• Objawami są: trada Charcot’s,
żółtaczka, gorączka z dreszczami i

ból

Choroba Caroliego -Caroli’s

disease

• W roku 1958 Caroli pierwszy opisał

wrodzone poszerzenie
wewnątrzwątrobowych dróg
żółciowych

• Grumbach 1954 czasami poszerzenia

te związane z congenital hepatic
fibrosis, poszerzenie przewodzików
żółciowych (biliary angiomatosis and
parenchymal sclerosis)

Guzy Klatskina

• W 1965 roku Gerard Klatskin jako pierwszy opisał

13 przypadków raka połączenia prawego i lewego
przewodu wątrobowego

• Rzadko występują 1 – 5 % wszystkich raków

przewodu pokarmowego

• Najczęściej dotyczą chorych po 50 r.ż.
• Niewielkie rozmiary, wysokozróżnicowane,

powolny wzrost ale szybka okluzja dróg
żółciowych

• Zdecydowanie złe rokowanie

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka

żółciowego (cholecystitis chronica

)

• Pęcherzyk obkurczony, zwapniałe

ściany, błona śluzowa pogrubiała,
jeden z konkrementów zazwyczaj w
okolicy szyjki pęcherzyka

• Objawy: tępy ból w nadbrzuszu,

nudności

• Bad.dodatkowe: temp., leukocyty, Hb,

OB zazwyczaj w normie, RTG j.
brzusznej-zwapniałe konkrementy

• badanie obrazowe z wyboru: USG

j.brzusznej

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka

żółciowego (cholecystitis chronica

)

Różnicowanie
• wrzód trawienny
• przepuklina rozworu przełykowego
• zespół jelita drażliwego
• dyspepsja czynnościowa
Leczenie
• cholecystectomia

Pierwotne stwardniające zapalenie

dróg żółciowych (PSC)

Etiologia: nieznana, ?

autoimmunologiczna

patogeneza: odcinkowe zwężenia dróg

żółciowych wewnątrz i
zewnątrzwątrobowych

objawy kliniczne: żóltaczka, świąd

skóry, ból brzucha, osłabienie.
Przebieg z okresami remisji i
zaostrzeń (80% pacjentów UC lub
Crohn)

Pierwotne stwardniające zapalenie

dróg żółciowych (PSC)

Badania dodatkowe: wzrost: ALP, BIL,

IgG, pANCA

Rozpoznanie na podstawie EPCW i

biopsji wątroby

Leczenie: kw. URSO, stenty

endoskopowe, transplantacja wątroby

Powikłania: bakteryjne cholangitis,

cholangiocarcinoma

Cholangiocarcinoma

• w postaci wewnątrz i

zewnątrzwątrobowej

• 10x wzrost występowania w okresie

ostatnich 30 lat

• często współwystępuje z PSC i UC
• objawy kliniczne: jak w PSC
• badania dodatkowe: jak w PSC +

markery nowotworowe (CA19-9, CEA)

Cholangiocarcinoma

Rozpoznanie: wymaz EPCW

Leczenie: resekcja, paliatywne

protezowanie dróg żółciowych

Rokowanie: złe

Rak pęcherzyka żółciowego

• Rak pęcherzyka żółciowego jest jednym z najgorzej rokujących

nowotworów przewodu pokarmowego – zdecydowana większość

chorych nie przerzywa jednego roku od momentu rozpoznania

• Jest to spowodowane naturalną agresywnością tego nowotworu,

bezobjawowym, ukrytym rozwojem guza oraz wczesnym

naciekaniem miąższu wątroby, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej,

dróg żółciowych, dwunastnicy, okrężnicy

• Jedynie 20 – 50% w momencie rozpoznania ma szansę leczenia

chirurgicznego

• Rozpoznanie we wczesnym stadium jedynie w 5 %
• 2-3 krotnie częściej występuje u kobiet
• W 73 – 80 % rak pęcherzyka współistnieje z kamicą
• 85 % adenocarcinoma
• 10 % raki epidermoidalne
• 5 % raki anaplastyczne, adenoacanthomata i czerniaki

Nowotwory dróg żółciowych

• Nowotwory dróg żółciowych to przede wszystkim

raki (cholangiocarcinoma – 95 %) wywodzące się
z nabłonka przewodów żółciowych

• Rzadkie nowotwory: brodawczaki, gruczolaki,

guzy stromalne, nerwiaki itp.

• Podział raków dróg żółciowych zależnie od

lokalizacji:

1/3 bliższa – przywnękowa – 56 %
1/3 środkowa – 12,6 %
1/3 dalsza – przydwunastnicza 17,7 %
postacie wieloogniskowe (rozsiane) 13,7 %

Klasyfikacja raków wnęki wątroby wg Bismutha i

Corlette

Klasyfikacja raków wg AICC

• Tis

guz in situ

• T1

guz ograniczony do ściany przewodów żółciowych

• T2

guz naciekający tkanki okołoprzewodowe

• T3

guz naciekający naczynia lub sąsiednie narządy

• T4

guz naciekający połączenia drugorzędowych dróg

żółciowych

lub dający przerzuty do narządów jamy brzusznej