Kamica pęcherzyka:
Czynniki ryzyka:
- hipertriglicerydemia
- leczenie fibratami
- wahanie masy ciała
-mukowiscydoza
Czynniki ryzyka kamieni barwnikowych:
- niedokrwistośc hemolityczna
- choroba Leśniowskiego-Crohna
- marskośc wątroby
- długotrwałe całkowte żywienie pozajelitowe
Objawy podmiotowe:
-napadowy ostry ból brzucha (kolka żółciowa) pojawia się nagle często po tłustym posiłku zlokalizowany w prawym podżebrzu lub środkowym nadbrzuszu. Może promienowac pod prawą łopatkę trwa kilka godzin i stopniowo ustępuje.
- nudności i wymioty (mogą towarzysc bólowi)
- niecharakterystyczne objawy dyspeptyczne ( zgaga, dyskomfort w nadbrzuszy po spożyciu tłustego pokarmu, wzdęcie brzucha)
Objawy przedmiotowe:
- bolesnośc palpacyjna w okolicy podżebrowej prawej
- objaw Chełomońskiego
- czasem objawy granoczonego zapalenie otrzewnej w sąsisiedztwie pęcherzyka żółciowego ( wzmożenie napięcia powłok, ojaw Blumberga)
- wyczuwalny powiększony i tkliwy pęcherzyk żółciowy ( u niektórych chorych)
Badania laboratoryjne:
- przejściowe ↑ aktywności AspAT i AIAT, fosfatazy alkalicznej amylazy lipazy i bilirubny ( u niektórych chorych)
- w niepowikłanej kamicy najczęściej nie ma zmian w badaniach biochemicznych.
Badania obrazowe:
- USG - skutecznoś diagnostyczna w kamicy pęcherzyka żółciowego > 95%.
- rtg jamy brzusznej - pęcherzyk porcelanowy
Leczenie farmakologiczne:
- leki przeciwbólowe i rozkurczowe- paracetamol i NLPZ opioidy ( petydyna-dolargan: pentazocyna, fortral i no-spa)
Nie podawac morfiny!!
Leki rozkurczowe- drotaweryna, hioscyna (scopolan) papaweryna
- doustne leki rozpuszczające kamienie żółciowe: kwas ursodeoksycholowy (gy są przeciwskazania do lecznia operacyjnego), najlepsze wyniki gdy kamienie sa liczne i drobne.
Leczenie operacyjne:
- cholecystektomia laparaskopowa metodę otwartą
Powikłania:
Ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, ropień wątrobowy, zgorzel pęchrzyka z perforacją i żółciowym zapelniem otrzewnej, przetoka żółciowo-jelitowa, niedrożnośc jelit, kamica przewodowa.
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA
Objawy przedmiotowe i podmiotowe:
- kolka żółciowa utrzymująca się > 6 godz.
- gorączka i dreszcze- wymioty- ciężki stan ogólny
- silna tkliwośc powłok brzusznychn w okolicy podżebrowej prawej
- niekiedy wyczuwalny bolesny pęcherzyk żółciowy.
- objawy otrzewnowe ( u niektórych chorych)
- tachykardia i tachypnoe
Badania laboratryjne:
- leukocytoza
- ↑ aktywnośc ASPAT i AIAT i i fosfatazy zasadowej w surowicy
- ↑ stężenie bilirubiny w surowicy
- ↑ stężenie amylazy w surowicy
Leczenie:
- nawadanianie i.v.
- leki przecibólowe ( NLPZ i pentazocyna)
- antybotyki o szerokim spektrum ( ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny, metronidazol)
-wykonanie cholecystoktomi(w ciagu 5 dni od pojawienia się dolegliwosci)
Powiklania:
-martwica pecherzyka zolciowego
-ropniak pecherzyka zolciowego
-ropien watroby
-perforacja(najciezsze powiklania)
KAMICA PRZEWODOWA
Obecnosc kamieni zolciowych w drogach zolciowych zewnatrzwatrobowych i wewnatrzwatrobowych
Etiologia i patogeneza:
-pierwotne(powstale w PŻW)wystepuje rzadko w europie i ameryce poludniowej
-wtorne( przedostale się z pecherzyka zolciowego)
Objawy:nastepstwo przemieszczenia się zlogow i ich zablokowania w swietle przewodow lub w zwieraczu Oddiego- obraz cholestazy zewnatrzwatrobowej
-napady kolki zolciowej często z zoltaczka i swiadem skory
-nudnosci i wymioty
-odbarwione stolce i ciemny mocz(objawy calkowitego zamkniecia PŻW)
Badania laboratoryjne :
-kilkakrotny ↑aktywosci AIAT, AspAT, ALP,GGTP w surowicy
-↑aktywnosci amylazy w surowicy
-hiperbilirubinemia jej nasilenie zalezy od stopnia niedroznosci PŻW
Badania Obrazowe
-USG badanie wstepne,mogą być zlogi w przewodach, czesciej uwidacznia tylko poszerzenie drog zolciowych
-ECPW-badanie z wyboru przy podejrzeniu kamicy przewodowej
Leczenie:
-ECPW ze sfinkterotomia - metoda z wyboru
-pozaustrojowa litotrypsja za pomoca fali uderzeniowej
-wszczepienie protezy do PŻW
Powiklania:
-zapalenie drog zolciowych
-ostre zapalenie trzustki
-przetoki zolciowo-jelitowe
-wtorna marskosc zolciowa watroby(w przypadku przewleklej kamicy przewodowej)
OSTRA NIEWYDOLNOSC WATROBY
Szybkie pogarszanie się czynnosci watroby u chorych bez marskosci prowadzace w ciagu <26 tyg. od poczatku objawow do wystapienia encefalopatii watrobowej i osoczowych zaburzen krzepniecia
Przyczyny:
-wirusowe zapalenie watroby glownie typu B D i A
-leki (paracetamol halotan, izoniazyd,sulfonamidy,fenytoina,statyny)
-toksyny(4chlorek wegla,muchomor sromotnikowy)
-inne(wstrzas niedokrwienie,choroba Wilkinsona, autoimmunologiczne zapalenie watroby,sepsa, zakrzepica zyly wrotnej)
W USA najczestsza przyczyna zatrucie paracetamolem 39% i reakcje indiosynkrazji na inne leki 13%.
We wszystkich postaciach ONW uposledzenie czynnosci metabolicznej i detoksykacyjnej watroby spowodowane jest masywnym obumieraniem hepatocytow, w mechanizmie:
-martwicy rozplywnej spowodowanej bezposreednim uszkodzeniem np.:zatrucie paracetamolem
-apoptoza(WZW, choroba Wilsona)
-cytotoksycznosc wirusow (HBV HSV)
-reakcja immunologiczna gospodarza(HAV,HBV , idiosynkrazja lekow)
Objawy podmiotowe i przedmiotowe:
-wstepne-pogorszenie lub brak laknienia, biegunka, goraczka, osutka
-encefalopatia-kluczowy objaw rożne nasilenie i dynamika rozwoju
- żółtaczka - prawie u wszystkich jest\pierwszym objawem
- ewentualne objawy skazy krwotocznej
- czasem napady padaczkowe - objaw pierwotnego uszkodzena mózgu przez te same czynniki, któr prowadzą do encefalopatii lub jako objaw wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
Badania laboratoryjne:
- ↑ aktywnosc aminotransferaz ( w etiologii wirusoej AIAT : bardzo duże wartosci > 2000j/l charakterystyczne dla toksycznego lub niedokrwiennego uszkodzenia wątroby)
- wydłużenie PT ( > 4-6 sek), ↑ INR często małoplytkowsc
- hipoglikemia
- ↑ stężenia amoniaku we krwi tętniczej
- ↑ stężenia mleczanów (wczesny nie korzystny wskaznik rokowniczy w zatruciu paracetamolem)
- ↑ stezenia kreatyniny
Postepowanie diagnostyczne:
- podstawowe badania laboratoryjne
- grupa krwi
- stezenia paracetamolu w surowicy
- przesiewowy panel toksykologiczny (krew, mocz)
- badania wirusologiczne
- stezenie ceruloplazminy
- test ciazowy u kobiet w wieku rozrodczym
- badani immunogliczne
- anty - HIV jako kwalifikacja do przeszczepu
-amylaza i lipaza
Leczenie:
-postepowanie ogólne - zywienie najlepiej doustne, gdy przeciwskazane calkowite zywienie pozajelitowe; płyny i.v. ; monitorowanie i podtrzymywanie paramterów hemodynamicznych, biochemicznych, gazometrzycznych, morfologicznych i czasu protrombinowego, profilaktyka antybiotykowa i przeciwgrzybicza, profilaktyka wrzodów stresowych.
- leczenie objawowe: leczenie encefalopatii watrobowej i zapobieganie obrzekowi mozgu(laktuloza przez glebnik żołądkowy, intubacja dotchawicza, czeste badanie pod katem nadcisnienia wewnatrzczaszkowego), koagulopatia (wit. K osocze świezomrozone, koncentrat krwinek plytkowych); zaburzenia hemodynamiczne i niewydolonosc nerek (roztwory koloidalne, srednie RR 50-60 mmHg, leczenie nerkozastepcze); zaburzenia metaboliczne ( monitorowanie glikemi, potasu, magnezu, fosforanow)
Powikłania:
- ↑ cisnienia wewnatrzczaszkowego i obrzek mozgu ( uniesienie glowy i tułowia do 30 stopni, mannitol i.v., umiarkowana hiperwentylacja, hipertoniczny roztwór (30%) NaCl, krotkodzialajace barbiturany, umiarkowana hipotermia)
- krwawienie z przewdou pokarmowego (wrzod stresowy zoladka, krwawienie z zylakow przelyku)
- zespol rozsianego wykrzepiania wewnatrznaczyniowego (DIC)