Ostre zapalenie

Ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

pęcherzyka żółciowego

Preparat resekcyjny przedstawiający pęcherzyk

Preparat resekcyjny przedstawiający pęcherzyk

żółciowy w ostrym stanie zapalnym. Wewnątrz

żółciowy w ostrym stanie zapalnym. Wewnątrz

pęcherzyka drobne kamienie żółciowe.

pęcherzyka drobne kamienie żółciowe.

Przyczyny

Przyczyny

•

•

•

zastój żółci z powodu zatkania

zastój żółci z powodu zatkania

kamieniem przewodu

kamieniem przewodu

pęcherzykowego lub szyi pęcherzyka

pęcherzykowego lub szyi pęcherzyka

• rozciągnięcie ściany pęcherzyka i w

• rozciągnięcie ściany pęcherzyka i w

następstwie jej niedokrwienie

następstwie jej niedokrwienie

• zakażenie zastoinowej żółci przez

• zakażenie zastoinowej żółci przez

bakterie

bakterie

Stadia zwiastujące

Stadia zwiastujące

•

Atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zwykle zaczyna

Atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zwykle zaczyna

się od epizodu kolki żółciowej. Atak ten przebiega zazwyczaj w

się od epizodu kolki żółciowej. Atak ten przebiega zazwyczaj w

jeden z czterech sposobów:

jeden z czterech sposobów:

1. Zwykle ustępuje po 4-6 godzinach, ponieważ kamień, który

1. Zwykle ustępuje po 4-6 godzinach, ponieważ kamień, który

wywołał atak, wpadł z powrotem do pęcherzyka lub przeszedł

wywołał atak, wpadł z powrotem do pęcherzyka lub przeszedł

przez przewód żółciowy wspólny do dwunastnicy.

przez przewód żółciowy wspólny do dwunastnicy.

2. Może nastąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, często

2. Może nastąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, często

po kilkugodzinnej przerwie bez bólu.

po kilkugodzinnej przerwie bez bólu.

3. Po zaklinowaniu kamienia w przewodzie pęcherzykowym

3. Po zaklinowaniu kamienia w przewodzie pęcherzykowym

może powstać przewlekły wodniak, jeśli nie ma zakażenia i

może powstać przewlekły wodniak, jeśli nie ma zakażenia i

błona śluzowa pęcherzyka nie uległa martwicy.

błona śluzowa pęcherzyka nie uległa martwicy.

4. Może wystąpić przemijająca żółtaczka, jeżeli kamień

4. Może wystąpić przemijająca żółtaczka, jeżeli kamień

przesunął się do dwunastnicy lub utkwił w przewodzie

przesunął się do dwunastnicy lub utkwił w przewodzie

żółciowym wspólnym, nie powodując jednak całkowitego jego

żółciowym wspólnym, nie powodując jednak całkowitego jego

zatkania. Gdy utrzymuje się częściowe zatkania przewodu

zatkania. Gdy utrzymuje się częściowe zatkania przewodu

wspólnego, może dojść do zapalenia dróg żółciowych.

wspólnego, może dojść do zapalenia dróg żółciowych.

Objawy

Objawy

•

•

Ból.

Ból.

Ból jest stały, nieustępliwy, często występujący w linii środkowej

Ból jest stały, nieustępliwy, często występujący w linii środkowej

nadbrzusza. Ostry ból zwykle znika w ciągu 4-6 godzin. Po kilkugodzinnej

nadbrzusza. Ostry ból zwykle znika w ciągu 4-6 godzin. Po kilkugodzinnej

przerwie bezbólowej powraca, lecz teraz umiejscawia się w prawym

przerwie bezbólowej powraca, lecz teraz umiejscawia się w prawym

podżebrzu i ma inny charakter: jest ciągły, nasila się przy ruchach,

podżebrzu i ma inny charakter: jest ciągły, nasila się przy ruchach,

kaszlu lub kichaniu.

kaszlu lub kichaniu.

• Wymioty, nudności lub całkowita utrata apetytu.

• Wymioty, nudności lub całkowita utrata apetytu.

Wymioty czasami nie występują, a ich treść jest żółciowa.

Wymioty czasami nie występują, a ich treść jest żółciowa.

•

•

Żółtaczka (czasami).

Żółtaczka (czasami).

Im cięższy jest atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, tym

Im cięższy jest atak ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, tym

prawdopodobniejsze wystąpienie żółtaczki. Żółtaczka może wystąpić

prawdopodobniejsze wystąpienie żółtaczki. Żółtaczka może wystąpić

także przy braku kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym.

także przy braku kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym.

•

•

Gorączka.

Gorączka.

Około 38 st. C.

Około 38 st. C.

•

•

Papacyjne lub wizualne stwierdzenie rozdęcia pęcherzyka żółciowego.

Papacyjne lub wizualne stwierdzenie rozdęcia pęcherzyka żółciowego.

Powiększenie pęcherzyka występuje prawie w połowie przypadków.

Powiększenie pęcherzyka występuje prawie w połowie przypadków.

•

•

Tkliwość i sztywność mięśniowa.

Tkliwość i sztywność mięśniowa.

Rozpoznanie

Rozpoznanie

•

Ustala się na podstawie obrazu

Ustala się na podstawie obrazu

klinicznego potwierdzonego

klinicznego potwierdzonego

badaniem ultrasonograficznym.

badaniem ultrasonograficznym.

Leczenie

Leczenie

•

W trakcie ostrych objawów chorobowych

W trakcie ostrych objawów chorobowych

wymagana hospitalizacja, ścisła dieta,

wymagana hospitalizacja, ścisła dieta,

podawanie leków przeciwbólowych i

podawanie leków przeciwbólowych i

rozkurczowych oraz antybiotyków.

rozkurczowych oraz antybiotyków.

Po ustąpieniu ostrych objawów choroby

Po ustąpieniu ostrych objawów choroby

wdraża się leczenie operacyjne. Zabiegiem z

wdraża się leczenie operacyjne. Zabiegiem z

wyboru w ostrym zapaleniu pęcherzyka

wyboru w ostrym zapaleniu pęcherzyka

żółciowego jest cholecystektomia klasyczna,

żółciowego jest cholecystektomia klasyczna,

lub cholecystektomia laparoskopowa.

lub cholecystektomia laparoskopowa.

Drogi zejścia zapalenia

Drogi zejścia zapalenia

•

•

•

objawy mogą ustąpić, kamień przesunie się,

objawy mogą ustąpić, kamień przesunie się,

zawartość pęcherzyka ulegnie opróżnieniu, zapalenie

zawartość pęcherzyka ulegnie opróżnieniu, zapalenie

ostre przejdzie w fazę przewlekłą

ostre przejdzie w fazę przewlekłą

• wodniak pęcherzyka żółciowego, gdy kamień tkwi w

• wodniak pęcherzyka żółciowego, gdy kamień tkwi w

przewodzie pęcherzykowym i nie doszło do zakażenia

przewodzie pęcherzykowym i nie doszło do zakażenia

• ropniak pęcherzyka żółciowego, gdy zakażenie

• ropniak pęcherzyka żółciowego, gdy zakażenie

utrzymuje się

utrzymuje się

• rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej w

• rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej w

przypadku zgorzeli ściany i przedziurawienia

przypadku zgorzeli ściany i przedziurawienia

pęcherzyka żółciowego

pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomia

Cholecystektomia

klasyczna

klasyczna

(wycięcie od dna)

(wycięcie od dna)

•

Krótki filmik

Krótki filmik

symulujący

symulujący

położenie

położenie

pęcherzyka

pęcherzyka

żółciowego w jamie

żółciowego w jamie

brzusznej

brzusznej

•

Pęcherzyk żółciowy uwalnia

Pęcherzyk żółciowy uwalnia

się tak daleko, jak to jest

się tak daleko, jak to jest

możliwe z jego zrostów.

możliwe z jego zrostów.

Napina się cały pęcherzyk

Napina się cały pęcherzyk

żółciowy przytrzymując go

żółciowy przytrzymując go

kleszczykami okienkowymi i

kleszczykami okienkowymi i

nacina błonę surowiczą w

nacina błonę surowiczą w

okolicy dna.

okolicy dna.

W lekkim napięciu

W lekkim napięciu

pęcherzyka żółciowego

pęcherzyka żółciowego

próbuje się uwolnić go na

próbuje się uwolnić go na

tępo z jego łożyska. Często

tępo z jego łożyska. Często

udaje się na tępo za pomocą

udaje się na tępo za pomocą

palca uwalnianie pęcherzyka,

palca uwalnianie pęcherzyka,

jeśli dotrze się do właściwej

jeśli dotrze się do właściwej

warstwy, włóknistej.

warstwy, włóknistej.

•

Jeżeli nie można dokonać

Jeżeli nie można dokonać

uruchomienia na tępo,

uruchomienia na tępo,

rozpoczyna się

rozpoczyna się

preparowanie na ostro w

preparowanie na ostro w

sąsiedztwie ściany

sąsiedztwie ściany

pęcherzyka żółciowego, w

pęcherzyka żółciowego, w

warstwie włóknistej, pod

warstwie włóknistej, pod

surowicówką.

surowicówką.

W okolicy szyi pęcherzyka

W okolicy szyi pęcherzyka

żółciowego zwykle

żółciowego zwykle

napotyka się na tętnicę

napotyka się na tętnicę

pęcherzykową, którą należy

pęcherzykową, którą należy

podwiązać i przeciąć.

podwiązać i przeciąć.

•

Dalsze preparowanie następuje

Dalsze preparowanie następuje

częściowo na ostro, częściowo na

częściowo na ostro, częściowo na

tępo. W miarę możliwości oddala się

tępo. W miarę możliwości oddala się

od strony wątroby i kieruje ku dołowi,

od strony wątroby i kieruje ku dołowi,

aby odnaleźć przewód pęcherzykowy.

aby odnaleźć przewód pęcherzykowy.

Po jego wyosobnieniu należy przed

Po jego wyosobnieniu należy przed

jego przecięciem wypreparować

jego przecięciem wypreparować

przewód żółciowy wspólny w taki

przewód żółciowy wspólny w taki

sposób, aby nie został on uszkodzony.

sposób, aby nie został on uszkodzony.

Tuż powyżej miejsca odejścia

Tuż powyżej miejsca odejścia

przewodu pęcherzykowego do

przewodu pęcherzykowego do

przewodu żółciowego wspólnego

przewodu żółciowego wspólnego

zakłada się kleszczyki, a drugie w

zakłada się kleszczyki, a drugie w

kierunku do pęcherzyka żółciowego.

kierunku do pęcherzyka żółciowego.

Pomiędzy kleszczykami następuje

Pomiędzy kleszczykami następuje

przecięcie przewodu pęcherzykowego

przecięcie przewodu pęcherzykowego

i późniejsze podwiązanie kikutów.

i późniejsze podwiązanie kikutów.

Kikut przewodu pęcherzykowego od

Kikut przewodu pęcherzykowego od

strony przewodu żółciowego

strony przewodu żółciowego

wspólnego powinien być podwiązany

wspólnego powinien być podwiązany

dwa razy.

dwa razy.

Cholecystektomia

Cholecystektomia

laparoskopowa

laparoskopowa

•

Cholecystektomia laparoskopowa to odmiana klasycznej

Cholecystektomia laparoskopowa to odmiana klasycznej

cholecystektomii. W obu metodach usuwa się pęcherzyk

cholecystektomii. W obu metodach usuwa się pęcherzyk

żółciowy zawierający kamienie. W cholecystektomii

żółciowy zawierający kamienie. W cholecystektomii

laparoskopowej dostęp do pęcherzyka uzyskuje się przez

laparoskopowej dostęp do pęcherzyka uzyskuje się przez

4 wkłucia, którymi wprowadza się układ optyczny oraz

4 wkłucia, którymi wprowadza się układ optyczny oraz

narzędzia. Dzięki temu w minimalnym stopniu zaburzona

narzędzia. Dzięki temu w minimalnym stopniu zaburzona

zostaje czynność przewodu pokarmowego, a niedrożność

zostaje czynność przewodu pokarmowego, a niedrożność

porażenna ustępuje przed upływem 24 h od operacji.

porażenna ustępuje przed upływem 24 h od operacji.

Zmniejszyły się też znacznie dolegliwości pooperacyjne i

Zmniejszyły się też znacznie dolegliwości pooperacyjne i

skrócił czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

skrócił czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

Cholecystektomia laparoskopowa po raz pierwszy została

Cholecystektomia laparoskopowa po raz pierwszy została

wykonana we Francji w 1987 r., a 4 lata później w Polsce.

wykonana we Francji w 1987 r., a 4 lata później w Polsce.

•

Operacja rozpoczyna się od wytworzenia odmy otrzewnowej o

Operacja rozpoczyna się od wytworzenia odmy otrzewnowej o

ciśnieniu 12-15 mm Hg. Dzięki odmie podnoszą się powłoki

ciśnieniu 12-15 mm Hg. Dzięki odmie podnoszą się powłoki

brzuszne odsłaniając kopułę wątroby i stwarzają przestrzeń dla

brzuszne odsłaniając kopułę wątroby i stwarzają przestrzeń dla

działań operacyjnych wokół pęcherzyka żółciowego.

działań operacyjnych wokół pęcherzyka żółciowego.

Dodatkową korzyścią zwiększonego ciśnienia

Dodatkową korzyścią zwiększonego ciśnienia

wewnątrzotrzewnowego jest zmniejszenie krwawienia żylnego

wewnątrzotrzewnowego jest zmniejszenie krwawienia żylnego

podczas operacji. Odmę wytwarza się z nacięcia nad pępkiem,

podczas operacji. Odmę wytwarza się z nacięcia nad pępkiem,

przez które wprowadza się igłę Veressa.

przez które wprowadza się igłę Veressa.

Następnie wkłuwa się trokar, przez który wprowadza się układ

Następnie wkłuwa się trokar, przez który wprowadza się układ

optyczny. Jest to niebezpieczny moment operacji, ponieważ

optyczny. Jest to niebezpieczny moment operacji, ponieważ

trokar wkłuwa się na ślepo, kierując się jedynie oporem

trokar wkłuwa się na ślepo, kierując się jedynie oporem

tkankowym. Następne trokary wprowadza się pod kontrolą

tkankowym. Następne trokary wprowadza się pod kontrolą

wzroku, wykorzystując wprowadzony uprzednio układ optyczny.

wzroku, wykorzystując wprowadzony uprzednio układ optyczny.

Drugi trokar wprowadza się na wysokości pępka w linii

Drugi trokar wprowadza się na wysokości pępka w linii

pachowej przedniej prawej. Zostanie on wykorzystany do

pachowej przedniej prawej. Zostanie on wykorzystany do

wprowadzenia narzędzia podtrzymującego i napinającego

wprowadzenia narzędzia podtrzymującego i napinającego

pęcherzyk.

pęcherzyk.

Trzeci wprowadza się 2-3 cm poniżej łuku żebrowego ponad

Trzeci wprowadza się 2-3 cm poniżej łuku żebrowego ponad

pęcherzykiem. Używa się go dla narzędzia umożliwiającego

pęcherzykiem. Używa się go dla narzędzia umożliwiającego

manipulowanie pęcherzykiem.

manipulowanie pęcherzykiem.

Ostatni trokar wprowadza się w linii środkowej kilka

Ostatni trokar wprowadza się w linii środkowej kilka

centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego. Jest to główny

centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego. Jest to główny

trokar operacyjny, którego używa się do wprowadzenia

trokar operacyjny, którego używa się do wprowadzenia

narzędzi służących preparowaniu pęcherzyka.

narzędzi służących preparowaniu pęcherzyka.

•

Wkłucia trokarów

Wkłucia trokarów

•

Do wykonania operacji wystarcz zespół dwuosobowy.

Do wykonania operacji wystarcz zespół dwuosobowy.

Operator oprócz narzędzia rozdzielającego tkanki

Operator oprócz narzędzia rozdzielającego tkanki

drugą ręką napina lub ustawia pęcherzyk. Asystent

drugą ręką napina lub ustawia pęcherzyk. Asystent

podciąga ku górze i stronie prawej dno pęcherzyka,

podciąga ku górze i stronie prawej dno pęcherzyka,

powodując jego wysunięcie nad wątrobę, a drugą

powodując jego wysunięcie nad wątrobę, a drugą

ręką obsługuje kamerę wizyjną. Pęcherzyk chwyta

ręką obsługuje kamerę wizyjną. Pęcherzyk chwyta

się kleszczami, napina i rozpreparowuje okolice szyjki

się kleszczami, napina i rozpreparowuje okolice szyjki

pęcherzyka, wydzielając przewód pęcherzykowy i

pęcherzyka, wydzielając przewód pęcherzykowy i

tętnicę pęcherzykową. Po ich uwidocznieniu

tętnicę pęcherzykową. Po ich uwidocznieniu

zaklipsowuje się i przecina przewód pęcherzykowy i

zaklipsowuje się i przecina przewód pęcherzykowy i

tętnicę pęcherzykową.

tętnicę pęcherzykową.

Klipsowania przewodu pęcherzykowego

Klipsowania przewodu pęcherzykowego

(kikut od strony przewodu żółciowego

(kikut od strony przewodu żółciowego

wspólnego powinniśmy zaklipsować dwoma

wspólnego powinniśmy zaklipsować dwoma

klipsami).

klipsami).

•

Następnie, posuwając się od szyjki

Następnie, posuwając się od szyjki

aż do dna, oddziela się pęcherzyk

aż do dna, oddziela się pęcherzyk

od łożyska w wątrobie.

od łożyska w wątrobie.

Teraz mamy odcięty, swobodnie

Teraz mamy odcięty, swobodnie

leżący w jamie brzusznej

leżący w jamie brzusznej

pęcherzyk i czasami występuje

pęcherzyk i czasami występuje

trudny moment wydobycia

trudny moment wydobycia

pęcherzyka z jamy brzusznej

pęcherzyka z jamy brzusznej

przez mały otwór w powłokach.

przez mały otwór w powłokach.

Ułatwiają to różne narzędzia.

Ułatwiają to różne narzędzia.

Operację kończy się

Operację kończy się

pozostawiając dren, który przez

pozostawiając dren, który przez

następne 24 h będzie opróżniał

następne 24 h będzie opróżniał

pole operacyjne z gromadzącej

pole operacyjne z gromadzącej

się w loży po pęcherzyku krwi i

się w loży po pęcherzyku krwi i

ewentualnie żółci (bardzo

ewentualnie żółci (bardzo

niedobry sygnał świadczący o

niedobry sygnał świadczący o

nieszczelności dróg żółciowych).

nieszczelności dróg żółciowych).

•

Zalety

Zalety

• mniejsza liczba powikłań zatorowych i

• mniejsza liczba powikłań zatorowych i

zakrzepowych

zakrzepowych

• mniejsze zagrożenie infekcją rany

• mniejsze zagrożenie infekcją rany

• rzadko występujące przepukliny pooperacyjne

• rzadko występujące przepukliny pooperacyjne

• łatwiejsza operacja u osób otyłych

• łatwiejsza operacja u osób otyłych

• lżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

• lżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

Powikłania

Powikłania

• uszkodzenie dróg żółciowych

• uszkodzenie dróg żółciowych

• krwawienie pooperacyjne

• krwawienie pooperacyjne

• wycieki żółci

• wycieki żółci

• uszkodzenie przewodu pokarmowego

• uszkodzenie przewodu pokarmowego

• obrażenia dużych naczyń

• obrażenia dużych naczyń

• zatory gazowe

• zatory gazowe

• bóle barku

• bóle barku