Problemy pielęgnacyjne pacjenta z kamica żółciowa i usuniecie pęcherzyka żółciowego
Spis treści:
Kliniczny aspekt choroby:
definicja choroby
Objawy choroby
Rozpoznanie choroby
Leczenie choroby
Powikłania
Pielęgnacja pacjenta przed zabiegiem operacyjnym
Pielęgnacja pacjenta po zabiegu operacyjnym
Kamica żółciowa (łac. Cholelithiasis, choledocholithiasis, cholecystolithiasis) - choroba polegająca na powstawaniu tzw. złogów, czyli kamieni żółciowych w drogach żółciowych Kamienie mogą powstawać w samym pęcherzyku żółciowym lub w przewodach żółciowych wskutek wytrącania się z żółci złogów cholesterolu. Mogą być pojedyncze lub mnogie. Kamica pęcherzyka żółciowego prowadzi często do jego przewlekłego zapalenia. Kamica przewodów żółciowych może powodować ich częściowe lub całkowite zatkanie, co prowadzi do żółtaczki mechanicznej; bywa też przyczyną ostrego zapalenia trzustki w wyniku zatkania przewodu trzustkowego.
Objawy kamicy pęcherzyka żółciowego
W dużej części przypadków choroba ta ma przebieg bezobjawowy. O obecności kamieni w pęcherzyku żółciowym często dowiadujemy się przypadkowo w trakcie wykonywanej diagnostyki w przebiegu innych schorzeń - najczęściej po wykonaniu badania USG. Drobne kamienie mogą dostawać się do przewodu żółciowego i zostawać wydalane do dwunastnicy. Zdarzyć się może, że zaczopują one ten przewód powodując napad kolki żółciowej i stan zapalny pęcherzyka i dróg żółciowych. Ból taki zlokalizowany jest najczęściej w okolicy prawego podżebrza i promieniuje do prawej łopatki. Często bólowi towarzyszą nudności i wymioty oraz podwyższona temperatura. Pojawienie się kolki żółciowej często kojarzy się ze spożyciem obfitego, bogatego w tłuszcze posiłku. Gdy zatkanie przewodów żółciowych trwa przez dłuższy okres dochodzi do pojawienia się żółtaczki mechanicznej. Jest to niezakaźny typ żółtaczki powodowany tym, że produkowana przez wątrobę żółć nie mogąc wydostawać się do dwunastnicy gromadzi się w przewodach żółciowych stopniowo podnosząc w nich ciśnienie i zaczyna się przedostawać do krwi, co objawia się zażółceniem powłok skórnych i białkówek oczu, a u niektórych osób dodatkowo swędzeniem skóry. Zastój żółci i drażnienie dróg żółciowych przez znajdujące się w nich złogi sprzyjają powstawaniu stanu zapalnego, czemu towarzyszy zwykle podwyższona temperatura, pojawienie się podwyższonego poziomu leukocytów we krwi oraz w ostrych przypadkach wystąpienie tzw. objawów otrzewnowych świadczących o miejscowym zapaleniu otrzewnej. W takim przypadku niezbędne jest włączenie odpowiedniej antybiotykoterapii.
Należące do triady Charcota:
ból w nadbrzuszu, może promieniować do okolicy łopatkowej
żółtaczka mechaniczna
brak apetytu, nudności, wymioty przynoszące ulgę
Rozpoznanie choroby
W chwili obecnej rutynowym badaniem wykonywanym przy podejrzeniu o kamicę pęcherzyka żółciowego jest badanie ultrasonograficzne, potocznie zwane USG. Jest to badanie łatwo dostępne, niebolesne i wykonywane w prawie wszystkich szpitalach i poradniach rejonowych. Przy pomocy USG możliwe jest określenie wielkości, kształtu takiego kamienia, ich ilości oraz umiejscowienia - w pęcherzyku lub drogach żółciowych, co jest bardzo pomocne przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia. Bardzo dokładnym jest także tomografia komputerowa, lecz z uwagi na wysoki koszt i narażenie chorego na pewną dawkę promieniowania rentgenowskiego wykonuje się je tylko w niektórych skomplikowanych sytuacjach klinicznych. Gdy kamienie cholesterolowe zostaną wysycone wapniem mogą być uwidocznione przy pomocy zwykłego zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej. W takim zdjęciu kamienie zbudowane z samego cholesterolu są niewidoczne.
Leczenie
Istnieją dwie metody leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego - operacyjne i nieoperacyjne;
Metoda operacyjna. Sposób klasyczny, polegający na otwarciu jamy brzusznej przez nacięcie powłok na długości około 10 cm i tą drogą jego usunięcie. Metoda laparoskopowa Polega ona na wykonaniu trzech nacięć powłok brzucha długości około 1 cm każde i wprowadzeniu przez nie kamery oraz narzędzi chirurgicznych. Chirurg widząc obraz jamy brzusznej na monitorze dokonuje usunięcia pęcherzyka żółciowego przy pomocy specjalnych narzędzi wprowadzonych do jamy brzusznej pozostałymi dwoma otworami. Zaletą tej metody jest dużo szybszy powrót do zdrowia i opuszczenie szpitala, pozostawienie tylko niewielkich, trudno zauważalnych blizenek na skórze. Wadą jest niewątpliwie cena zabiegu - niezbędna kamera i jednorazowego użytku narzędzia chirurgiczne są bardzo drogie, więc nie we wszystkich ośrodkach dostępna jest taka metoda leczenia. Nie jest ona także odpowiednia dla każdego chorego - nie wykonuje się jej u chorych ze znaczną niewydolnością krążenia , kamieniami zlokalizowanymi w przewodach żółciowych oraz u których występują objawy zapalne i powikłania zapalenia. W przypadku kamicy przewodu żółciowego wykonuje się zabieg zwany ERCP. Polega on na wprowadzeniu endoskopu do dwunastnicy uwidaczniając brodawkę Vatera. Przez endoskop wprowadza się specjalny cienki dren przez brodawkę Vatera do dróg żółciowych, następnie wstrzykuje się środek kontrastujący i wykonuje zdjęcia rentgenowskie, na których można uwidocznić kamienie w przewodach żółciowych. Po określeniu ich liczby, wielkości i położenia wprowadza się przez endoskop specjalne narzędzia w postaci koszyczka w którym można umieścić kamień i usunąć go z przewodu przez brodawkę Vatera.
Jeśli kamienie zalegające w pęcherzyku żółciowym są niezbyt duże, nieuwapnione, ich obecność nie powoduje dokuczliwych dolegliwości, a czynność pęcherzyka żółciowego pozostaje zachowana, to można spróbować rozpuszczenia ich za pomocą podawanych doustnie kwasów żółciowych (leczenie trwa dosyć długo, a stosowane leki są drogie) lub rozbicia ich na drobne części przy pomocy fali ultradźwiękowej a następnie ich rozpuszczanie podawanymi kwasami żółciowymi.
Istnieje leczenie zachowawcze polegające na stosowanie diety, leków przeciwbólowych i parasympatykolitycznych (powodujące rozkurcz mięśni gładkich pęcherzyka i przewodów ) przynosi ulgę w dolegliwościach lecz nie usuwa przyczyny choroby.
Leczenie zachowawcze ostrego pęcherzyka żółciowego polega na:
Prowadzenie karty obserwacyjnej
Zastosowanie diety ścisłej
Stosowanie antybiotyków
Stosowanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych
Założeniu sondy nosowo- żołądkowej oraz odbarczeniu żołądku z zalegającej treści
Uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych
Powikłania
Kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego z perforacją pęcherzyka i żółciowym zapaleniem otrzewnej, ropień lub wodniak pęcherzyka żółciowego
Kamicze zapalenie dróg żółciowych, cholangitis calculosa
Odleżyny powodujące powstawanie przetok
Żółtaczka mechaniczna
Krwawienie (hemobilia)
Przetoka pęcherzykowo-jelitowa
Zwiększone ryzyko rozwoju raka pęcherzyka żółciowego
Pielęgnacja pacjenta przed zabiegiem operacyjnym
Pacjent przed zabiegiem jest bardzo niespokojny i nerwowy. Potrzebna jest rozmowa, zapewnienie bezpieczeństwa. Pacjenci potrzebują trochę zrozumienia i sympatii. Wielu pacjentów swój strach trzyma w sobie a inni wyrażają. Strach jest głównym problemem przed zabiegiem operacyjnym.
Pielęgnacja przed zabiegiem wymaga kąpieli i toalety pacjenta. Jeśli pacjent jest chodzący należy go poinformować o wykonaniu kąpieli wieczorem dzień przed zabiegiem. Jeżeli pacjent jest leżący to należy wykonać toalet całego ciała. Także należy zadbać o pole operacyjne: dokładne umycie, ogolenie miejsca operacyjnego.
Chory w dniu zabiegu przestrzega diety ścisłej czyli pacjent nic nie może zjeść ani wypić musi być na czczo. Jest to bardzo ważne ponieważ przewód pokarmowy oraz jamy brzuszne musza by czyste. Wykonuje się także wlew przeczyszczający w celu opróżnienia jelita grubego i cienkiego. Pacjent nie może pić i jeść po północy przed zabiegiem. Jeżeli musi zażyć leki może popić łykiem wody ale trzeba poinformować o tym chirurga.
Bardzo ważnym zadaniem przed zabiegiem operacyjnym jest wykonanie podstawowych i zleconych badań diagnostycznych.
Opieka pielęgniarki nad pacjentem przed zabiegiem operacyjnym.
Zmniejszenia niepokoju i zapewnieni choremu bezpieczeństwa poprzez nawiązanie kontaktu z chorym i wyjaśnienie mu celu pobytu w szpitalu, umożliwienie kontaktu z rodziną,
Informowanie pacjenta o celu i rodzaju wykonywania zabiegów pielęgniarskich.
Dostarczenie pacjentowi informacji na temat zabiegu operacyjnego.
Umożliwienie kontaktu z lekarzem i wyjaśnienie zaproponowanej techniki wykonania zabiegu operacyjnego.
Zmniejszenia dolegliwości bólowych poprzez podawanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich i obserwacja pacjęta w kierunku działania podanych leków.
Obserwacja bólu ( charakter, natężenia, czas trwania).
Obserwacja pacjęta w kierunku objawów odwodniania organizmu.
Podanie choremu drogą dożylną płynów infuzyjnych oraz uzupełnienie elektrolitów w zależności od wyników badań laboratoryjnych zgodnie z kartą zleceń.
Wprowadzenie sądy do żołądka na zlecenie i zgodnie z przyjętą procedurą oraz poinformowanie o celowości pozostawienie jej.
Obarczenie przez sondę zalegającej treści żołądkowej, obserwacja ilości i wyglądu.
Prowadzenie karty bilansu płynów.
Zapobieganie nadmiernemu wysychaniu błony śluzowej nosa i jamy ustnej przez natłuszczanie i nawilżanie.
Poinformowanie chorego o zaplanowanych badaniach: USG, badaniach laboratoryjnych krwi wyjaśnienie celu i sposobu ich wykonywania oraz zachowania się w czasie ich wykonywania i po nich zgodnie z przyjętą procedurą.
Przygotowanie chorego do cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW):
poinformowanie chorego o celu, przygotowaniu, przebiegu i postępowaniu po badaniu
przeprowadzenie wywiadu z chorym na temat schorzeń i objawów współistniejących ( utrudnionego połykania, duszności spoczynkowej, nasilonych dolegliwości choroby niedokrwiennej serca, tętniaka aorty, uczulenia na leki) w celu zapobiegania możliwym powikłaniom.
Poinformowanie chorego o pozostaniu na czczo co najmniej 6 godz. przed badaniem
Założenie welflonu, umożliwiającego podawanie leków droga dożylną podczas badania
Poinformowanie pacjenta o opróżnieniu pęcherza moczowego przed badaniem
Poinformowanie chorego o usunięciu protez zębowych i ich zabezpieczeniu
Pomoc w ułożenia pacjenta na lewym boku
Poinformowanie pacjenta o znieczuleniu tylnej ściany gardła przed wprowadzeniem duodenoskopu
Przypomnienie pacjentowi o konieczności głębokiego o spokojnego oddychania podczas badania
Współudział w wykonywaniu badań przez podanie pacjentowi zleconych leków ( np. sedatywnych, analgetycznych, spazmolitycznych), przygotowanie cewników, środka kontrastowego, pomoc w asystowaniu przy obsłudze sprzętu oraz zabezpieczenie sprzętu biospyjnego i przekazanie do badania histopatologicznego.
Możliwe jest wystąpienie powikłań bo wykonywanych badaniach diagnostycznych np. krwawienie po nacięciu brodawki Vatera, lub zapalenie trzustki, dróg żółciowych w wyniku podrażnienia mechanicznego. Ważne jest wczesne rozpoznanie ewentualnych objawów klinicznych i obserwacja pacjenta po badaniu:
pomiar i dokumentacja parametrów życiowych ( ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury, oddechów)
obserwacja w kierunku występowania wymiotów i dolegliwości bólowych
kontrola parametrów laboratoryjnych ( morfologia, poziom amylazy i lipazy)
obserwacja pacjenta w kierunku występowania objawów klinicznych - zapalenie otrzewnej
Uzyskanie od pacjenta pisemnej zgody na wykonanie laparoskopii, a w razie konieczności na usuniecie pęcherzyka żółciowego metodą tradycyjną.
Poinformowanie pacjenta o ewentualnej konieczności założenia drenu do loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym lub pozostawieniu T-drenu ( Kehra) w przewodzie żółciowym wspólnym.
Do zabiegów dodatkowo wykonywanych przed zabiegiem zleconych przez lekarza należą:
założenie sądy żołądkowej, która zapobiega występowaniu odruchów wymiotnych i aspiracji treści do oskrzeli w czasie operacji ( najczęściej sondę usuwa się w 1 dobie po zabiegu).
Założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego w celu kontroli diurezy
Zastosowanie okołooperacyjnej antybiotykoterapii zapobiegającej zakażeniom
Pielęgnacja pacjenta po zabiegu operacyjnym
Chory po zabiegu operacyjnym wymaga szczególnej opieki pielęgniarskiej. Jest on narażony na wiele czynników ryzyka np. zakażenie rany pooperacyjnej, zapalenie płuc. Pacjent może tak zmniejszony nastrój spowodowany bólem pooperacyjnym, oraz możliwością powikłań jakie mogą wystąpić
Zadania pielęgniarki po zabiegu operacyjnym:
Ułożenie pacjenta w wygodnej półwysokiej pozycji ułatwiającej efektywne oddychanie.
Zapewnienie odpowiedniego klimatu na sali.
Obserwacja i dokumentacja tętna, oddechu, temperatury oraz zabarwienie skóry.
W razie występowanie duszności podanie tlenu doraźnie lub na zlecenie lalkarza zgodnie z przyjętą procedurą.
Udział w postępowaniu farmakologicznym - podanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą pooperacyjną oraz obserwacja skuteczności ich dziania.
Obserwacja charakteru i natężenie bólu oraz reakcji na wykonane działania. Zachęcenie pacjenta do wykonywania ćwiczeń oddechowych po zastosowaniu środków przeciwbólowych. Nauczenie pacjenta skutecznego odksztuszania zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny ( ucisk rany przez opatrunek podczas kaszlu).
Współudział w wykonywaniu inhalacji z środkiem mukolitycznym.
Obserwacja stanu opatrunku na ranie pooperacyjnej ( suchy lub przesączony krwistą treścią).
Obserwacja ilości i charakteru drenowanej treści zgodnie z procedurą i udokumentowanie w karcie bilansowej.
Kontrola wyników badań laboratoryjnych ( morfologia, hematokryt, czynniki krzepnięcia krwi, czasu protrombinowego ( PT), wskaźnika protrąbiny ( zgodnie ze zleceniem lekarskim).
Kontrola ilości żółci wydalanej na zewnątrz przez dren Kehra ( początkowo przez dren może wypłynąć cała ilość produkowanej żółci zwykle 200 - 1000 ml. W kolejnych dobach ilość żółci wydzielanej na zewnątrz zmniejsza się, ponieważ częściowo powinna spływać do dwunastnicy).
Sprawdzanie przeciekania żółci do opatrunku.
Prowadzenie bilansu wodno-elektrolitowego z uwzględnieniem strat wodno-elektrolitowych wraz z żółcią przez dren i opatrunek.
Zapewnienie odpowiedniej diurezy przez kontrolę ilości wydalanego moczu i podawanie na zlecenie leków diuretycznych.
Przygotowanie pacjenta do ewentualnej kontroli diagnostycznej w celu ustalenia przyczyny nadmiernego wycieku żółci przez dreny, utrzymującego się przez dłuższy czas, oraz ewentualnej interwencji chirurgicznej ( np. w przypadku uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego).
Obserwacja zabarwienie skóry, twardówek gałek ocznych, moczu i stolca ( możliwość wystąpienie żółtaczki pooperacyjnej).
Kontrola poziomu bilirubiny we krwi na zlecenie lekarza.
Kontrola drożności drenu i wypływu żółci zgodnie z procedurą.
Wyjaśnienie pacjentowi działania z drenażu oraz poinformowanie pacjenta o zachowaniu ostrożności w celu niedopuszczenia do zgięcia, zaciśnięcia lub wypadnięcia drenu.
Ograniczenie do minimum manipulacji przy drenach ( np. przy wykonywaniu opatrunków).
Zapewnienie pielęgnacji skóry wokół drenu oraz zabezpieczenie jałowym materiałem opatrunkowym.
Współudział w usunięciu drenu z pęcherzyka żółciowego w około 1-2 dobie po operacji ( w zależności od ilości wydzieliny), zabezpieczenie miejsca po usuniętym drenie jałowym opatrunkiem.
Obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienie objawów klinicznych zapalenie otrzewnej zgodnie z przyjętą procedurą.
Współudział w prowadzeniu profilaktyki antybiotykowej w okresie pooperacyjnym zgodnie z indywidualna kartą zleceń lekarskich.
Współudział w zastosowaniu diety płynnej w pierwszej dobie po operacji oraz stopniowe rozszeżanie w kolejnych dniach zgodnie z przyjętą procedurą żywienia po operacji na przewodzie pokarmowym i w znieczuleniu ogólnym.
Obserwacja tolerancji stopniowego rozszerzania diety oraz wprowadzania nowych produktów.
Zastosowanie leków żółciotwórczych w celu usprawnienie trawienie pokarmów ( w przypadku niewystarczającej ilości żółci), zgodnie ze zleceniem lekarza.
Zapewnienie pacjentowi konsultacji z dietetykiem i dokładnie omówienie zaleconej diety.
Zmotywowanie pacjenta do zaleceń dietetycznych.
Bibliografia:
„Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego” Pod red. E. Walewskiej; wyd. PZWL; ISBN 978-83-200-3562-9
„Chirurgia repetytorium” J. Fibak Wyd. PZWL; ISBN 9788320038972
„Chirurgia” Pod red. S. Głuszka Wyd. czelej; ISBN 978-83-60608-79-1
„Chirurgia dla studentów „ Pod red. W. Noszczyk Wyd. PZWL ; ISBN 83-200-3121-4