KAMICA ŻÓŁCIOWA I PRZEWODOWA
Kamica żółciowa (cholelithiasis)- jest jednym z najczęstszych schorzeń w obrębie jamy brzusznej. Występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Najczęstszym miejscem powstawania kamieni jest pęcherzyk żółciowy, skąd kamienie mogą przemieszczać się do przewodów żółciowych. Kamienie mają różną wielkość i kształt, tworzą się ze składników żółci, m.in. z cholesterolu, bilirubiny i wapnia.
Najbardziej typowym objawem kamicy żółciowej jest kolka żółciowa, zwana też kolką wątrobową. Wywołują ją skurcze pęcherzyka i dróg żółciowych spowodowane podrażnieniami przez przesuwający się kamień żółciowy.
Charakterystycznymi objawami są:
-nagły, silny ból w prawym podżebrzu, który promieniuje do pleców i pod prawą łopatkę i często trwa wiele godzin,
-obrona mięśniowa w prawym nadbrzuszu,
-w końcowej fazie napadu kolki żółciowej mogą wystąpić wymioty (podbarwione żółcią), które nie przynoszą ulgi.
Kamica przewodowa (choledocholithiasis)- jest następstwem przedostania się drobnych złogów - najczęściej podczas ataku kolki - przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego.
W niewielkiej liczbie przypadków złogi powstają w przewodzie również pierwotnie.
Charakterystycznymi objawami tego schorzenia są:
-żółtaczka mechaniczna po napadzie kolki spowodowana zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego przez kamień,
-pobolewania w prawym nadbrzuszu po spożyciu niektórych potraw (zwłaszcza tłustych),
-powtarzające się ataki kolki wątrobowej.
Żółtaczka (icterus) - oznacza zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym - bilirubiną - widoczne na spojówkach, twardówkach, błonach śluzowych oraz na skórze. Stężenie bilirubiny w surowicy krwi podczas żółtaczki wzrasta nawet 20-krotnie (norma:3,4-17umol/l).
Rozróżnia się:
-żółtaczkę mechaniczną (zaporową) spowodowaną przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy (może być kamień lub guz nowotworowy),
-żółtaczkę miąższową wynikającą z uszkodzenia komórek wątrobowych przez proces chorobowy,
-żółtaczkę hemolityczną spowodowaną nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych (niedokrwistość hemolityczna).
Żółtaczka mechaniczna spowodowana nowotworem pojawia się bezbólowo, jest stała, nie ustępuje bez operacji, powoduje uporczywy świąd skóry oraz wzrost stężenia bilirubiny.
Wspólnymi objawami żółtaczki mechanicznej z powodu kamicy i nowotworu są:
-ciemne zabarwienie moczu,
-odbarwienie stolca (kolor jasnoszary),
-podwyższony poziom bilirubiny w surowicy krwi,
-niskie stężenie lub brak urobilinogenu w moczu.
Każda postać żółtaczki prowadzi do zaburzeń podstawowych procesów metabolicznych, długo trwająca może miedzy innymi spowodować uszkodzenie komórek wątrobowych, które prowadzi do żółciowej marskości wątroby.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis acuta)- jest następstwem odczynu zapalnego ściany pęcherzyka powstającego pod wpływem zmian biochemicznych żółci, drażnienia kamieniami, wzrostu ciśnienia i rozciągania ściany pęcherzyka, a także bakteryjnego zakażenia żółci, która nie odpływa z powodu przeszkody (np. zatkanie kamieniem).
Objawami towarzyszącymi są:
-bolesność uciskowa prawej strony nadbrzusza poniżej prawego łuku żebrowego przekraczająca obszar pęcherzyka,
-obrona mięśniowa w prawej stronie nadbrzusza,
-wzrost temperatury ciała,
-leukocytoza,
-wzdęcia brzucha,
-nudności lub wymioty.
W bardziej zaawansowanych przypadkach, z powodu niedrożności przewodu pęcherzykowego powstaje wodniak pęcherzyka żółciowego (hydropos vesicae felleae). Zakażenie natomiast prowadzi do powstania ropniaka pęcherzyka (empyema vesicae felleae).
Ostre zapalenie dróg żółciowych (cholangitis acuta) - to groźne dla życia powikłanie kamicy żółciowej wywołane infekcją bakteryjną, rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności.
Objawami towarzyszącymi są:
-ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (prawe podżebrze),
-możliwość wystąpienia żółtaczki mechanicznej,
-wysoka przerywana gorączka z dreszczami,
-możliwość wystąpienia objawów wstrząsu.
DIAGNOSTYKA
-Ultrasonografia (USG) - badanie, które z 90-95% dokładnością umożliwia rozpoznanie kamicy pęcherzyka żółciowego, wykrycie pogrubienia ściany pęcherzyka i poszerzenie przewodów żółciowych, uwidacznia również złogi w przewodzie żółciowym wspólnym.
-Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW lub ERCP) - polega na wprowadzeniu do dwunastnicy duodenoskopu z boczną optyką i przeprowadzeniu cewnika polietylenowego do kanału brodawki Vatera. Przez cewnik podaje się środek cieniujący, dzięki któremu uwidaczniają się zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, które obserwuje się na ekranie monitora rentgenowskiego. Obraz można zarejestrować, wykonując zdjęcia RTG. Badanie to ma szczególne znaczenie w diagnostyce kamicy przewodowej oraz żółtaczki, umożliwia rozpoznanie umiejscowienia zmian chorobowych i kwalifikacje do leczenia.
Wykonanie ERCP może być ściśle powiązane z jednoznaczna terapią rozpoznanych schorzeń, np. jest możliwe wykonanie poszerzania lub protezowania zwężeń dróg żółciowych w celu zapewnienia odpływu żółci. W przypadku zwężenia dróg żółciowych wykonuje się papillotomię (nacięcie brodawki Vatera) w celu ułatwienia wykonania tych zabiegów. Podczas wykonywania ECPW można również usunąć kamienie z dróg żółciowych. Skuteczny zabieg endoskopowego wydobycia kamieni jest efektywną procedurą do leczenia kamicy przewodowej przed laparoskopową cholecystektomią
-Cholangiografia przeskórna (PTC) jest badaniem wykonywanym w ramach radiologii interwencyjnej, polegającym na wstrzyknięciu środka cieniującego w celu uwidocznienia przewodów żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. W przypadku gdy badania USG i ECPW nie są możliwe do wykonania, metoda ta jest użyteczna dla stwierdzenia obecności zewnątrzwątrobowej przeszkody mechanicznej jako przyczyny żółtaczki. W badaniu tym możliwe jest jednoczesne wykonanie zewnętrznego przezskórnego drenażu dróg żółciowych w celu odbarczenia żółtaczki, jak również zakładanie wewnątrzprzewodowych stentów sylikonowych lub nawet metalowych samorozprężalnych z dostępu przezskórnego, przezwątrobowego.
-Badania laboratoryjne.
LECZENIE KAMICY ŻÓŁCIOWEJ
Według ustalonych standardów kamica żółciowa bezobjawowa nie jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.
Leczenie zachowawcze polegające na stosowaniu diety, leków przeciwbólowych i parasympatykolitycznych (powodujących rozkurcz mięśni gładkich pęcherzyka i przewodów) przynosi ulgę w dolegliwościach, lecz nie usuwa przyczyny choroby.
Samoistne wydalenie kamienia jest teoretycznie możliwe przez przewody żółciowe w następstwie kolki żółciowej lub też samoistnie przez wytworzoną przetokę pęcherzykowo- dwunastniczą (najczęściej wydalony zostaje jeden kamień, natomiast w pęcherzyku pozostają i tworzą się następne).
W leczeniu chirurgicznym wykonuje się cholecystektomię, czyli wycięcie pęcherzyka żółciowego w kamicy ograniczonej do pęcherzyka żółciowego techniką laparoskopową lub sposobem tradycyjnym po otwarciu jamy brzusznej.
Zaletami cholecystektomii laparoskopowej są:
-lżejszy przebieg pooperacyjny,
-mniejsze dolegliwości bólowe,
-krótszy pobyt pacjenta w szpitalu,
-szybszy powrót do aktywności,
-niewielkie blizny.
Metodą laparoskopową nie można usunąć kamieni z przewodów wątrobowych oraz przewodu żółciowego wspólnego.
W przypadku kamicy przewodowej stosuje się metodę endoskopową. Wykonuje się przedoperacyjną cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW), a kamienie zalegające w drogach żółciowych można usunąć za pomocą wprowadzonego cewnika z balonikiem lub chwytając kamień w koszyczek Dormia.
W przypadku złogów o dużej wielkości, w niektórych ośrodkach przed wydobyciem konkrementów przeprowadza się mechaniczną litotrypsję, polegającą na rozkruszeniu kamienia w przewodzie żółciowym, a następnie usunięciu jego małych fragmentów. W kolejnym etapie wykonuje się cholecystektomię laparoskopową.
Podczas wykonywania ECPW w celu usunięcia kamieni z dróg żółciowych, w przypadku zwężenia brodawki Vatera wykonuje się jednocześnie papillotomię zwaną również sfinkterotomią. Zabieg ten polega na wprowadzeniu papilotomu przez dudenoskop do kanału brodawki Vatera i nacięciu zwieraczy brodawki, po czym kamienie zalegające w przewodzie żółciowym wspólnym samoistnie wydostają się do światła dwunastnicy, co ułatwia ich wydobycie najczęściej za pomocą koszyczka Dormia.
W przypadku gdy zabieg endoskopowego usunięcia złogów z dróg żółciowych przez zastosowaną papillotomię nie powiedzie się (złogi nie zostaną usunięte, np. z powodu trudności technicznych), pacjentów kwalifikuje się do operacji metodą tradycyjną. Wykonuje się cholecystektomię i choledochotomię, czyli usunięcie pęcherzyka żółciowego oraz nacięcie przewodu żółciowego wspólnego; w tego typu zabiegu często wykonywana jest śródoperacyjnie ocena radiologiczna dróg żółciowych (cholangiografia śródoperacyjna) oraz zewnętrzny pooperacyjny drenaż przewodu żółciowego wspólnego przy użyciu drenu Kehra, znanego też pod nazwą T-drenu.
Dren Kehra stosuje się zawsze po wykonaniu eksploracji przewodu żółciowego wspólnego. Jest to miękka, gumowa rurka w kształcie litery T, której ramię poprzeczne jest umieszczone w przewodzie, a ramię pionowe wyprowadzone przez skórę na zewnątrz i połączone ze zbiornikiem.
MODEL OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAD PACJENTEM Z KAMICĄ PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
A) Pacjent przed zabiegiem operacyjnym
Problem zdrowotny I - Niepokój chorego spowodowany planowym lub nagłym przyjęciem na oddział chirurgiczny.
Cel opieki - zmniejszenie niepokoju, zapewnienie choremu bezpieczeństwa.
Plan działania:
-nawiązanie kontaktu z chorym oraz wyjaśnienie mu celu pobytu w szpitalu,
-zapoznanie pacjenta z personelem pielęgniarskim, lekarzem odpowiedzialnym za leczenie oraz innymi pacjentami, a także poznanie topografii oddziału,
-informowanie pacjenta o rodzaju i celu każdego wykonywanego zabiegu pielęgniarskiego,
-stworzenie przyjaznej atmosfery zapewniającej pacjentowi poczucie bezpieczeństwa oraz zachęcanie go do współudziału w procesie leczenia.
Problem zdrowotny II - Ból w nadbrzuszu, w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej spowodowany procesem chorobowym.
Cel opieki - zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Plan działania:
-wyjaśnienie choremu przyczyn dolegliwości bólowych, często spowodowanych kolka wątrobową,
-obserwacja bólu (charakter, natężenie, czas trwania),
-podjęcie działań podnoszących próg bólu (zapewnienie spokoju i warunków do wypoczynku, wygodne ułożenie zmniejszające napięcie mięśni, podjęcie próby odwrócenia uwagi od bólu, np. przez rozmowę),
-zastosowanie miejscowych środków przeciwzapalnych, np. okład wysychający na jamę brzuszną, okład żelowy,
-przygotowanie i podanie choremu środków przeciwbólowych i rozkurczowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich i obserwacja pacjenta w kierunku działania podanych leków.
Problem zdrowotny III - Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu wymiotów treścią żółciową, wynikających z patomechanizmu schorzenia.
Cel opieki - wczesne wykrycie objawów zaburzeń wodno-elektrolitowych, zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa i higieny.
Plan działania:
-obserwacja pacjenta w kierunku objawów odwodnienia organizmu (objawy kliniczne, badania laboratoryjne, takie jak poziom elektrolitów i hematokrytu),
-podanie choremu droga dożylną płynów infuzyjnych oraz uzupełnienie elektrolitów w zależności od wyników badań laboratoryjnych zgodnie z kartą zleceń,
-ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej lub wysokiej zapobiegającej zachłyśnięciu się,
-obecność przy chorym i udzielenie pomocy podczas wymiotów (zapewnienie naczynia - miski nerkowatej oraz ligniny),
-zapewnienie higieny jamy ustnej,
-wprowadzenie sondy do żołądka na zlecenie i zgodnie z przyjętą procedurą oraz poinformowanie pacjenta o celowości pozostawienia jej,
-odbarczenie przez sondę zalegającej treści, obserwacja ilości i wyglądu,
-prowadzenie karty bilansu płynów,
-zapobieganie nadmiernemu wysychaniu błony śluzowej nosa i jamy ustnej przez natłuszczanie i nawilżanie.
Problem zdrowotny IV - Gorączka spowodowana stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych.
Cel opieki - obniżenie temperatury ciała, zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa.
Plan działania:
-poinformowanie pacjenta o konieczności pozostania w łóżku w celu zapewnienia bezpieczeństwa fizycznego,
-zastosowanie niefarmakologicznych środków ułatwiających obniżenie temperatury (okłady i kąpiele chłodzące zgodnie z przyjętą procedurą),
-podanie środków farmakologicznych obniżających temperaturę ciała zgodnie z kartą zleceń lekarskich,
-obserwacja reakcji organizmu na zastosowane leczenie, kontrola temperatury i udokumentowanie wyników pomiarów,
-wykonanie toalety całego ciała, zmiany bielizny osobistej i pościelowej w razie potrzeby,
-nawilżanie błon śluzowych jamy ustnej i warg,
-zaspokojenie pragnienia przez zwiększoną podaż płynów drogą doustną lub dożylną zgodnie z kartą zleceń,
-zabezpieczenie pacjenta przed wychłodzeniem przy obniżeniu temperatury.
Problem zdrowotny V - Niepokój pacjenta z powodu zaplanowanych badań diagnostycznych w wyniku braku wiedzy.
Cel opieki - obniżenie niepokoju, zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa.
Plan działania:
-poinformowanie chorego o zaplanowanych badaniach: USG oraz badaniach laboratoryjnych krwi, wyjaśnienie celu i sposobu ich wykonania i zachowania się w czasie i po wykonaniu badań zgodnie z przyjętą procedurą,
-przygotowanie chorego do ECPW:
poinformowanie chorego o celu, przebiegu, przygotowaniu i postępowaniu po badaniu,
przeprowadzenie wywiadu z chorym na temat schorzeń i objawów współistniejących (utrudnionego połykania, duszności spoczynkowej, nasilonych dolegliwości choroby niedokrwiennej serca, tętniaka aorty, uczulenia na leki) w celu zapobiegnięcia możliwym powikłaniom,
poinformowanie chorego o pozostaniu na czczo co najmniej 6 godzin przed badaniem,
przygotowanie dostępu do żyły (założenie venflonu), umożliwiającego podawanie leków drogą dożylną podczas badania,
poinformowanie pacjenta o konieczności opróżnienia pęcherza moczowego przed badaniem,
Poinformowanie chorego o usunięciu protez zębowych oraz zabezpieczenie ich,
pomoc przy ułożeniu pacjenta na lewym boku,
zabezpieczenie pacjenta osłoną ołowiową chroniącą przed nadmierną ekspozycją na promieniowanie,
poinformowanie pacjenta o znieczuleniu tylnej ściany gardła przed wprowadzeniem duodenoskopu,
Przypomnienie pacjentowi o konieczności głębokiego i spokojnego oddychania podczas badania,
-współudział w wykonywaniu badania przez podanie pacjentowi zleconych leków (np. sedatywnych, analgetycznych, spazmolitycznych), przygotowanie cewników, środka kontrastowego, pomoc w asystowaniu przy obsłudze sprzętu oraz zabezpieczenie materiału biopsyjnego i przekazanie do badania histopatologicznego.
Problem zdrowotny VI - Możliwość wystąpienia powikłań po wykonaniu cholangiopankreatografii (ECPW) i papillotomii: krwawienia po nacięciu brodawki Vatera lub zapalenia trzustki, dróg żółciowych w wyniku podrażnienia mechanicznego.
Cel opieki - wczesne rozpoznanie objawów klinicznych ewentualnych powikłań po badaniu ECPW.
Plan działania:
-obserwacja pacjenta po badaniu:
pomiar i dokumentacja parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury, oddechu),
obserwacja w kierunku wystąpienia wymiotów, dolegliwości bólowych,
kontrola parametrów laboratoryjnych (morfologia, poziom amylazy i lipazy),
obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia objawów klinicznych zapalenia otrzewnej,
-zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa po wykonaniu ECPW (pozostanie w łóżku przez kilka godzin oraz wstrzymanie odżywiania do momentu powrotu prawidłowego odruchu połykania oraz wykluczenia objawów krwawienia),
-współudział w nawodnieniu organizmu drogą pozajelitową zgodnie z kartą zleceń.
Problem zdrowotny VII - Lęk o własne zdrowie spowodowany postawioną diagnozą po przeprowadzonych badaniach (kamica pęcherzyka żółciowego i/lub dróg żółciowych) oraz zaplanowanym zabiegiem operacyjnym.
Cel opieki - obniżenie poziomu lęku pacjenta.
Plan działania:
-dostarczenie pacjentowi informacji na temat zabiegu operacyjnego,
-umożliwienie kontaktu z lekarzem i wyjaśnienie zaproponowanej techniki wykonania zabiegu operacyjnego,
-ułatwienie pacjentowi dokonania wyboru metody operacyjnej laparoskopowej lub tradycyjnej w przypadku kamicy pęcherzyka,
-uzyskanie pisemnej zgody od pacjenta na wykonanie laparoskopii, a w razie konieczności na konwersję zabiegu operacyjnego i usunięcie pęcherzyka żółciowego sposobem tradycyjnym,
-poinformowanie pacjenta o ewentualnej konieczności założenia drenu do loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym lub pozostawieniu T-drenu (Kehra) w przewodzie żółciowym wspólnym,
-umożliwienie pacjentowi kontaktu z rodziną oraz osobami dla niego ważnymi
-określenie oczekiwań w stosunku do chorego w ramach współpracy w okresie pooperacyjnym zgodnie z przyjęta procedurą.
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego w schorzeniach pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych i wątroby polega na zastosowaniu działań zgodnie z przyjętą procedurą przygotowania pacjenta do operacji w trybie planowym lub nagłym.
Do zabiegów dodatkowo wykonywanych przed operacją na zlecenie lekarza należą:
-założenie sondy żołądkowej, która zapobiega wystąpieniu odruchów wymiotnych i aspiracji treści do oskrzeli w czasie operacji (najczęściej sondę usuwa się w I dobie po operacji),
-założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego w celu godzinowej kontroli diurezy,
-zastosowanie okołooperacyjnej antybiotykoterapii zapobiegającej zakażeniom.
B) Pacjent po zabiegu operacyjnym
Problem zdrowotny VIII - Możliwość wystąpienia zaburzeń w układzie oddechowym (np. duszność, hipowentylacja, niedodma, zapalenie płuc) z powodu bólu rany pooperacyjnej po zabiegu metodą tradycyjną, umiejscowionej w górnej części jamy brzusznej i utrudniającej prawidłowe oddychanie.
Cel opieki - zapobieganie wystąpieniu zaburzeń w oddychaniu, niwelowanie bólu.
Plan działania:
-ułożenie pacjenta w wygodnej półwysokiej pozycji ułatwiającej efektywne oddychanie,
-zapewnienie prawidłowego klimatu na sali,
-obserwacja i dokumentacja tętna, oddechu, temperatury oraz zabarwienia skóry (bladość, sinica),
-w razie wystąpienia duszności podanie tlenu doraźnie lub na zlecenie lekarza, zgodnie z przyjętą procedurą
-udział w postępowaniu farmakologicznym - podanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą pooperacyjną oraz obserwacja skuteczności ich działania,
-podjęcie działań podwyższających próg bólowy (np. ułożenie pacjenta w pozycji zmniejszającej napięcie mięśni, zapewnienie ciszy i spokoju),
-obserwacja charakteru i natężenia bólu oraz reakcji na wykonane działania. Zachęcanie pacjenta do wykonania ćwiczeń oddechowych po zastosowaniu środków przeciwbólowych. Nauczenie pacjenta skutecznego odkrztuszania zalegającej w drzewie oskrzelowym wydzieliny (np. ucisk rany przez opatrunek podczas kaszlu),
-współudział w wykonywaniu inhalacji ze środkiem mukolitycznym (rozrzedzenie , ułatwienie ewakuacji wydzieliny) oraz nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej.
Problem zdrowotny IX - Ryzyko wystąpienia krwotoku z rany pooperacyjnej lub krwawienia do jamy brzusznej, wynikających z zaburzonego procesu krzepnięcia z powodu żółtaczki oraz trudności technicznych w usunięciu zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego.
Cel opieki - wczesne wykrycie objawów i zmniejszenie ryzyka wystąpienia krwotoku z rany pooperacyjnej.
Plan działania:
-monitorowanie podstawowych parametrów życiowych: ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, OCŻ, obserwacja diurezy w kierunku objawów wstrząsu oraz dokumentacja w karcie obserwacyjnej,
-obserwacja stanu opatrunku na ranie pooperacyjnej (suchy lub przesączony krwistą treścią),
-obserwacja ilości i charakteru drenowanej treści zgodnie z procedurą oraz udokumentowanie w karcie bilansowej,
-kontrola wyników badań laboratoryjnych: morfologii, hematokrytu, czynników krzepnięcia krwi, czasu protrombinowego (PT), wskaźnika protrombiny (zgodnie ze zleceniem lekarza),
-współudział w przetoczeniu preparatów krwiopochodnych na zlecenie lekarza oraz opieka nad pacjentem zgodnie z przyjętą procedurą.
Problem zdrowotny X - Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu nadmiernej ilości drenowanej żółci oraz ograniczeń dietetycznych.
Cel opieki - zapobieganie zaburzeniom wodno-elektrolitowym.
Plan działania:
-kontrola ilości żółci wydalanej na zewnątrz prze dren Kehra (początkowo przez dren może wypływać prawie cała objętość produkowanej żółci, zwykle 200-1000 ml. W kolejnych dobach objętość żółci wydzielanej na zewnątrz zmniejsza się, ponieważ częściowo powinna spływać do dwunastnicy),
-sprawdzenie przeciekania żółci do opatrunku,
-prowadzenie bilansu wodno-elektrolitowego z uwzględnieniem strat wodno-elektrolitowych wraz z żółcią przez dreny i opatrunek,
-uzupełnienie płynów infuzyjnych proporcjonalnie w ciągu doby na zlecenie lekarza oraz ewentualnie pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ),
-kontrola poziomu elektrolitów w surowicy krwi i ich uzupełnienie w zależności od stwierdzonych wartości,
-zapewnienie prawidłowej diurezy przez kontrolę ilości wydalonego moczu i podawanie na zlecenie leków diuretycznych,
-przygotowanie pacjenta do ewentualnej kontroli diagnostycznej w celu ustalenia przyczyny nadmiernego wycieku żółci przez dreny, utrzymującego się przez dłuższy czas, oraz ewentualnej interwencji chirurgicznej (np. w przypadku stwierdzenia uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego).
Problem zdrowotny XI - Możliwość wystąpienia żółtaczki pooperacyjnej z powodu utrudnionego odpływu żółci do dwunastnicy lub przez dren Kehra.
Cel opieki - zapobieganie powikłaniom przez wczesne wykrycie objawów utrudnionego odpływu żółci.
Plan działania:
-obserwacja zabarwienia skóry, twardówek gałek ocznych, moczu, stolca,
-kontrola laboratoryjna poziomu bilirubiny w surowicy krwi na zlecenie lekarza,
-kontrola ilości wypływającej żółci oraz zapewnienie drożności drenu zgodnie z przyjętą procedurą,
-przygotowanie pacjenta do kontroli diagnostycznej drożności przewodu żółciowego wspólnego - wykonanie cholangiografii przez dren Kehra (ocena radiologiczna drożności dróg żółciowych po podaniu kontrastu przez założony T-dren, zgodnie z przyjętą procedurą).
Problem zdrowotny XII - Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością pozostawionych w jamie brzusznej drenów: infekcji rany, infekcji w miejscach założonych drenów, a także zapalenia otrzewnej z powodu nieskutecznego drenażu zewnętrznego i zalegania żółci.
Cel opieki - wczesne wykrycie objawów, zmniejszenie ryzyka powikłań.
Plan działania:
-obserwacja ilości drenowanej treści i jej wyglądu: zabarwienia (z drenu pozostawionego w okolicy łożyska pęcherzyka żółciowego odpływa wydzielina krwista, może być niewielka ilość żółci, natomiast T-dren założony do przewodu żółciowego wspólnego odprowadza średnio około 200-1000 ml treści na dobę),
-sprawdzanie drożności drenażu połączonego ze zbiornikiem (ewentualnie kontrola podciśnienia w zbiorniku)
-wyjaśnienie pacjentowi działania drenażu oraz poinformowanie pacjenta o zachowaniu ostrożności w celu niedopuszczenia do zagięcia, zaciśnięcia lub wypadnięcia drenów,
-ograniczenie do minimum manipulacji przy drenach, np. przy wykonywaniu opatrunku,
-dokumentacja ilości wypływającej treści drenów w karcie bilansowej,
-zapewnienie pielęgnacji skóry wokół drenu oraz zabezpieczenie jałowym materiałem opatrunkowym,
-współudział w usunięciu drenu z łożyska pęcherzyka żółciowego w około 1-2 dobie po operacji (w zależności od ilości wydzieliny), zabezpieczenie miejsca po usuniętym drenie jałowym opatrunkiem,
-podjęcie czynności przygotowawczych do usunięcia T-drenu zgodnie ze zleceniem lekarza:
Rozpoczęcie zamykania drenu (w zależności od ilości wypływającej przez dren T żółci i samopoczucia pacjenta), np. w około V dobie po operacji na 2 godziny, i kolejnych dobach na 4, 8, 16 i 24 godziny,
Obserwacja chorego w czasie zamknięcia drenu w kierunku dolegliwości w postaci rozpierania i bólu w prawym podżebrzu oraz nudności i wymiotów świadczących o utrudnionym odpływie żółci do dwunastnicy,
W przypadku wystąpienia objawów niepokojących powiadomienie lekarza i otwarcie drenu na zlecenie lekarza w celu odpływu żółci na zewnątrz,
po zamknięciu T-drenu na 24 godziny poinformowanie chorego o wykonaniu cholangiografii (wykonanie zdjęć radiologicznych po podaniu kontrastu przez dren) w celu sprawdzenia drożności przewodu żółciowego wspólnego,
obserwacja pacjenta w kierunku występowania objawów reakcji alergicznej oraz wydalania kontrastu przez T-dren przez około 1 godzinę po badaniu,
asystowanie przy usunięciu drenu Kehra zgodnie z podjętą decyzją lekarza po wykonaniu badania (cholangiografii przez dren Kehra), zabezpieczenie miejsca po usuniętym drenie jałowym opatrunkiem,
poinformowanie pacjenta o możliwości wypływu żółci z otworu po usuniętym drenie przez około 1-3 dni,
zmiana w razie potrzeby opatrunku zanieczyszczonego treścią żółciową z zachowaniem zasad aseptyki,
-obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia objawów klinicznych zapalenia otrzewnej zgodnie z przyjętą procedurą,
-współudział w prowadzeniu profilaktyki antybiotykowej w okresie pooperacyjnym zgodnie z indywidualną karta zleceń lekarskich.
Problem zdrowotny XIII - Brak apetytu z powodu ograniczeń dietetycznych oraz zaburzeń trawienia w wyniku niedostatecznej ilości żółci.
Cel opieki - poprawa łaknienia, zapewnienie prawidłowego odżywiania organizmu.
Plan działania:
-współudział w zastosowaniu diety płynnej w pierwszej dobie po operacji oraz stopniowe rozszerzanie w kolejnych dniach zgodnie z przyjętą procedurą żywienia po operacji na przewodzie pokarmowym w znieczuleniu ogólnym,
-obserwacja tolerancji stopniowego rozszerzania diety oraz wprowadzania do żywienia nowych produktów,
-przestrzeganie zasad higieny i estetyki w czasie spożywania posiłków zgodnie z zasadami,
-zastosowanie leków żółciotwórczych w celu usprawnienia trawienia pokarmu (w przypadku niewystarczającej ilości żółci), zgodnie ze zleceniem lekarza.
Problem zdrowotny XIV - Brak możliwości samodzielnej pielęgnacji z powodu ograniczonej aktywności ruchowej chorego.
Cel opieki - zapewnienie pacjentowi potrzeb biologicznych.
Plan działania:
-pomoc choremu w wykonaniu czynności z zakresu samoobsługi,
-zachęcanie pacjenta do podejmowania aktywności ruchowej,
-podjęcie działań profilaktycznych zapobiegających powikłaniom skórnym (odparzenia, odleżyny) zgodnie z przyjętą procedurą,
-współudział w usprawnianiu pacjenta w celu zapobiegnięcia zaburzeniom układu oddechowego zgodnie z przyjętą procedurą,
-współudział w profilaktyce przeciwzakrzepowej zgodnie z procedurą.
Problem zdrowotny XV - Niepokój pacjenta wynikający z niedostatecznej wiedzy na temat samopielęgnacji w warunkach domowych.
Cel opieki - zmniejszenie niepokoju pacjenta, przygotowanie do samodzielnej opieki.
Plan działania:
-zapewnienie pacjentowi konsultacji z dietetykiem i dokładne omówienie zaleconej diety,
-zmotywowanie pacjenta do przestrzegania zaleceń dietetycznych,
-zalecenie pacjentowi oszczędnego trybu życia w bezpośrednim okresie po leczeniu szpitalnym (okresowe zwolnienie z pracy),
-poinformowanie pacjenta o konieczności zgłoszenia się na wyznaczoną przez lekarza kontrolę w trybie ambulatoryjnym.
MODEL OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAD CHORYM Z ŻÓŁTACZKĄ MECHANICZNĄ
Problem zdrowotny I - Świąd skóry z powodu podwyższonego poziomu kwasów żółciowych i odkładania się ich w skórze.
Cel opieki - zmniejszenie świądu, zabezpieczenie skóry przed zakażeniem.
Plan działania:
-wyjaśnienie pacjentowi przyczyn wystąpienia świądu skóry,
-pouczenie pacjenta o uciskaniu skóry (palcem lub grzbietem paznokcia) zamiast niebezpiecznego drapania powodującego uszkodzenia naskórka,
-poinformowanie chorego o zachowaniu higieny rak, krótko obciętych paznokci,
-zapewnienie czystej, luźnej, przewiewnej i miękkiej bielizny,
-delikatne wykonywanie zabiegów leczniczo-pielęgnacyjnych u pacjenta,
-zapewnienie utrzymania higieny powłok skórnych przy zastosowaniu zaleconych sposobów i środków: używanie mydeł bez barwnika i zapachu, oczyszczanie skóry wacikiem nasączonym w lekko podgrzanym oleju parafinowym, natłuszczanie skóry, np. wazeliną kosmetyczną,
-współudział w zastosowaniu zleconych środków farmakologicznych zmniejszających uporczywość świądu (np. cholestyramina).
Problem zdrowotny II - Dyskomfort psychiczny chorego spowodowany wyglądem (żółte zabarwienie skóry).
Cel opieki - zmniejszenie dyskomfortu psychicznego u pacjenta.
Plan działania:
-wyjaśnienie choremu przyczyn żółtego zabarwienia skóry,
-zaproponowanie choremu założenia przyciemnionych okularów (zmniejszenie widocznego żółtego zabarwienia twardówek),
-udostępnienie osobnego pokoju podczas pobytu w szpitalu (w miarę możliwości),
-współudział w zastosowaniu zleconych środków uspokajających (obniżenie drażliwości pacjenta).
Problem zdrowotny III - Ryzyko wystąpienia krwawień z błon śluzowych i skóry oraz krwotoku w okresie pooperacyjnym z powodu obniżonej krzepliwości krwi, w wyniku obniżonego poziomu protrombiny (zaburzenie wchłaniania witaminy K).
Cel opieki - zapobieganie wystąpieniu krwawień.
Plan działania:
-kontrola wyników badań laboratoryjnych: morfologii, poziomu czynników krzepnięcia krwi zgodnie z przyjętą procedurą,
-podanie leków zwiększających krzepliwość krwi (witamina K) oraz świeżo mrożonego osocza przed zabiegiem operacyjnym, zgodnie ze zleceniem lekarskim,
-zachowanie szczególnej ostrożności przy punkcjach żylnych i wykonywaniu iniekcji (dłuższe uciśnięcie miejsc nakłutych) oraz unikanie wykonywania iniekcji domięśniowych,
-obserwacja skóry i błon śluzowych jamy ustnej w kierunku przekrwienia lub krwawienia,
-obserwacja wczesnych objawów krwawienia przez pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna i udokumentowanie tych wartości w karcie obserwacyjnej,
-poinformowanie pacjenta o zachowaniu ostrożności przy higienie jamy ustnej, używaniu miękkich szczoteczek do czyszczenia zębów w celu zapobiegnięcia krwawieniu z dziąseł,
-poinformowanie pacjenta o zachowaniu ostrożności w codziennym funkcjonowaniu (unikanie urazów prowadzących do wylewów krwawych).
Problem zdrowotny IV - Możliwość wystąpienia odwodnienia lub niedożywienia oraz zaburzeń przewodu pokarmowego (niestrawność, nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia) w związku z niedoborem żółci w procesie trawienia.
Cel opieki - wczesne wykrycie objawów w celu niedopuszczenia do niedożywienia lub odwodnienia organizmu.
Plan działania:
-kontrola i ocena stanu odżywienia i nawodnienia organizmu na podstawie masy ciała i wyników badań laboratoryjnych zgodnie z przyjętą procedurą,
-współudział w uzupełnieniu niedoborów żywieniowych przez zastosowanie diety doustnej, żywienia pozajelitowego lub dojelitowego zgodnie z procedurą,
-współudział w uzupełnieniu niedoborów wodno-elektrolitowych i witaminowych przez przygotowanie i podanie pacjentowi płynów infuzyjnych,
-zastosowanie działań pielęgniarskich poprawiających łaknienie zgodnie z przyjęta procedurą,
-zastosowanie działań pielęgniarskich likwidujących nudności i zapobiegających wymiotom zgodnie z przyjęta procedurą,
-zastosowanie działań pielęgniarskich likwidujących wzdęcia i zapobiegających zaparciom zgodnie z przyjętą procedurą.
Problem zdrowotny V - Możliwość wystąpienia infekcji dróg moczowych oraz ogólnoustrojowych z powodu zwiększonego wchłaniania endotoksyn jelitowych do krwi i drogą wrotną do nerek, w związku z brakiem kwasów żółciowych w świetle jelit.
Cel opieki - zapobieganie zakażeniom.
Plan działania:
-przestrzeganie zasad reżimu higienicznego i sanitarnego,
-dbanie o higienę osobistą pacjenta, czystość bielizny osobistej i pościelowej,
-prowadzenie bilansu wodno-elektrolitowego zgodnie z przyjetą procedurą,
-współudział w zastosowaniu środków diuretycznych lub odkażających drogi moczowe,
-uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych zgodnie z kartą zleceń lekarskich,
-zastosowanie dekontaminacji antybiotykowej w okresie okołooperacyjnym na zlecenie i zgodnie z przyjętą procedurą.