Kliniczne podstawy ostrego zapalenia trzustki (OZT)
OZT (łac.pancreatitis acuta) polega w uproszczeniu na „samostrawieniu” trzustki przez enzymy tam wytwarzane w wyniku ich aktywacji. Powoduje to autolizę miąższu trzustki.
Z powodu utrudnionego odpływu soku trzustkowego dochodzi do cofania się soku do przestrzeni międzypęcherzykowej powodując jej obrzęk. Obrzęk ten może ustąpić i nie wywołać stanu zapalnego, jeżeli samoistnie ustąpi przyczyna utrudniająca odpływ soku.
Jeżeli obrzęk utrzymuje się długo lub nawraca wówczas często klinicznie objawia się OZT.
Najczęstsze przyczyny podwyższonego ciśnienia w drogach trzustkowych to współistnienie schorzeń dróg żółciowych i alkoholizmu.
Postacie ostrego zapalenia trzustki:
Obrzękowa - o przebiegu łagodnym - którego istotą jest obrzęk trzustki bez ognisk martwicy. W tej postaci choroby częstość powikłań nie jest duża, a śmiertelność nie przekracza 5%. Rokowanie co do wyleczenia jest dobre.
80% zachorowań na OZT przebiega w postaci obrzękowej.
Martwiczo-krwotoczna - o przebiegu ciężkim, w którym dochodzi do ognisk martwicy w trzustce i tkankach okołotrzustkowych oraz krwotoków, co znacznie pogarsza stan chorego i rokowanie. Postać ta obarczona jest 10-50% śmiertelnością.
20% zachorowań na OZT przebiega w postaci martwiczo-krotocznej.
Przyczyny OZT:
Schorzenie dróg żółciowych (60-80%), na tle kamicy żółciowej, zagęszczenia żółci.
Nadużywanie alkoholu.
Czynniki infekcyjne:
wirusy (świnka, różyczka, WZW A, B, C, HIV)
Bakterie
Grzyby
Pasożyty (tasiemiec)
Leki: przeciwzapalne, immunosupresjne, diuretyki, sterydy.
Urazy brzucha.
Urazy pooperacyjne: jatrogenne - założenie T-drenu, lub nieprawidłowe wykonanie ERCP.
Przyczyny OZT c.d.
Przyczyny naczyniowe:
Wstrząs
Zawał serca
Nadciśnienie złośliwe
Zmiany organiczne w obrębie przewodów trzustkowych i brodawki, np. dysfunkcja zwieracza Oddiego (najczęściej po wcześniejszej cholecystektomii).
Przyczyny niewyjaśnione w około 10-20% przypadków.
Porażenie prądem.
Objawy kliniczne OZT:
Ostry początek choroby z bardzo silnym bólem w nadbrzuszu o charakterze opasającym.
Nudności i wymioty nie przynoszące ulgi.
Bóle promieniujące na wszystkie strony, o ostrym charakterze, różnicowane z zawałem serca.
Szybko narastająca gorączka.
Tachykardia z powodu bólu lub z powodu procesów patologicznych w płucach:
Niedodma
Wysięk w opłucnej lewej
Zespół ARDS
Nadciśnienie tętnicze
Żółtaczka
Objawy kliniczne OZT c.d.:
Przyspieszone tętno.
Zaczerwienienie twarzy.
Wzmożona potliwość.
Porażenie jelit przez mechaniczne drażnienie otrzewnej:
Wzdęcia
Wzmożone napięcie mięśni brzucha
Wodobrzusze trzustkowe.
Zaburzenia świadomości aż do stanu przedśpiączkowego.
Objawy skórne:
Objaw Cullena - zasinienie i marmurkowy wygląd skory w okolicy pępka
Objaw Grey-Turnera - zmiany niebieskawe w okolicy lędźwiowej i na przedramionach
Objaw Loeflera - rumień na policzkach w kształcie skrzydeł motyla
Diagnostyka OZT:
Ocena miąższu trzustki:
Badania radiologiczne trzustki
USG
TK
Badania laboratoryjne:
Wzrost leukocytozy (15 tys. i powyżej)
Wzrost aktywności lipazy w surowicy krwi
Wzrost amylazy w surowicy krwi
Podwyższona aktywność amylazy w moczu
Podwyższone stężenie bilirubiny
Spadek liczby płytek krwi
Wzrost stężenia cukru we krwi (hiperglikemia)
Podwyższenie białka C-reaktywnego
Biopsja aspiracyjna cieńkoigłowa (BAC) trzustki sterowana USG
ERCP oraz papilotomia przewodu żółciowego wspólnego
Leczenie OZT:
Redukcja stanu zapalnego i procesu samostrawienia trzustki
Zastosowanie diety ścisłej
Odsysanie treści żołądkowej w celu zmniejszenia wydzielania gastryny
Podawanie leków - sonadostatyna, leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, leki selektywnie blokujące receptory H2, antybiotyki ograniczające stan zapalny
Zmniejszenie dolegliwości bólowych:
Stosownie środków p/bólowych (z wyjątkiem morfiny, ponieważ powoduje silne działanie skurczowe zwieracza Oddiego)
Zapobieganie i leczenie powikłań
Powikłania OZT z powodu zmian martwiczo-krwotocznych:
Zapalenia płuc
Ostra niewydolność oddechowa - ARDS
Niewydolność nerek
Niewydolność krążenia
Posocznica
Wstrząs septyczny
Cukrzyca
Zaburzenia krzepnięcia
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny I:
Silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu o charakterze opasającym z powodu toczącego się stanu zapalnego.
Cel opieki: zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Plan działania:
Obserwacja bólu, ocena natężenia, charakteru i czasu występowania.
Wyjaśnienie przyczyny dolegliwości bólowych.
Podwyższenie progu bólowego zgodnie z procedura.
Stosowanie leków rozkurczowych, lub przeciwbólowych we wlewie kroplowym zgodnie z kartą zleceń.
Stosowanie kompresu żelowego, lub okładu z lodu na okolice trzustki.
Wyjaśnienie choremu konieczności stosowania diety ścisłej
Założenie zgłębnika żołądkowego zgodnie z procedurą i odsysanie treści żołądkowej.
Udział w farmakoterapii ( stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej, leków selektywnie blokujących receptory H2) oraz ocena jej skuteczności
Pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji zmniejszającej ból
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny II:
Możliwość wystąpienia objawów niedrożności porażennej jelit ( z zatrzymanie stolca, gazów, wzdęty brzuch, nudności, wymioty) na skutek stanu zapalnego trzustki.
Cel opieki: zapobieganie i wczesne wykrycie objawów.
Plan działania:
Wyjaśnienie choremu konieczności stosowania diety ścisłej.
Zapewnienie choremu miski nerkowatej, płatów ligniny w razie wymiotów.
Płukanie jamy ustnej naparem rumianku.
Założenie zgłębnika do żołądka zgodnie z procedurą i odsysanie treści żołądkowej przez zgłębnik.
Obserwacja ilości odsysanej treści.
Udział w farmakoterapii: uzupełnianie płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń, lub przygotowanie żywienie pozajelitowego.
Prowadzenie karty płynów.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny III:
Suchość w jamie ustnej i ryzyko stanu zapalnego błon śluzowych jamy ustnej z powodu wyłączenia odżywiania drogą doustną.
Cel opieki: zmniejszenie uczucia suchości i wyzyka powikłań.
Plan działania:
Toaleta jamy ustnej.
Oglądanie błon śluzowych jamy ustnej jeden raz dziennie.
Nawilżanie błony śluzowe jamy ustnej przez płukanie przegotowaną wodą lub naparem rumianku (wprowadzenie doustne niewielkiej ilości obojętnych płynów - picie dla komfortu, w celu złagodzenia uczucia pragnienia)
Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu sali.
Dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny V:
Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych wynikających z patomechanizmu schorzenia.
Cel opieki: wczesne wykrycie zaburzeń i zmniejszenie powikłań.
Plan działania:
Uzupełnianie płynów drogą dożylną zgodnie ze zleceniem.
Prowadzenie karty bilansu płynów.
Pobieranie krwi do badań biochemicznych (elektrolity, białka, tłuszcze)
Ocena diurezy godzinowej.
Obserwacja liczby, częstości i charakterów stolców i udokumentowanie.
Pobieranie krwi do badania poziomu trójglicerydów i wapnia.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny IV:
Gorączka z powodu toczącego się procesu zapalnego.
Cel opieki: obniżenie gorączki.
Plan działania:
Antybiotykoterapia na zlecenie lekarza.
Pomiar temperatury i dokumentowanie.
Stosowanie środków fizycznych obniżających temperaturę ciała.
Podawanie leków obniżających temp. ciała zgodnie ze zleceniem lekarza.
Pomoc przy toalecie ciała
Zmiana bielizny osobistej i pościelowej
Nawilżanie błon śluzowych jamy ustnej.
Analiza samopoczucia pacjenta.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny VI:
Możliwość wystąpienia labilności emocjonalnej z powodu zatrucia produktami przemiany materii.
Cel opieki: wczesne wykrycie objawów i zapobieganie powikłaniom.
Plan działania:
Obserwacja zachowania pacjenta.
Rozmowa z chorym i jego rodziną w celu wyjaśnienia przyczyn zmiany nastroju.
Podawanie dożylne płynów zgodnie ze zleceniem.
Podawanie leków zgodnie z kartą zleceń.
Pomoc psychologa.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny VII:
Możliwość wystąpienia niewydolności oddechowej, z powodu wysięku i zmian w miąższu płucnym oraz nieefektywnego oddychania z powodu bólu.
Cel opieki: wczesne rozpoznanie i zapobieganie następstwom.
Plan działania:
Obserwacja oddechów (częstość, charakter).
Pomiar parametrów życiowych - tętna, RR.
Kontrola gazometrii zgodnie ze zleceniem.
Wyjaśnienie pacjentowi konieczności częstego wykonywania Rtg klatki piersiowej w celu kontroli obecności płynów w jamie opłucnej.
Podawanie tlenu zgodnie z procedurą i kartą zleceń.
Stosowanie wysokiego ułożenia chorego w łóżku.
Prowadzenie gimnastyki oddechowej.
Mobilizowanie chorego do zmian pozycji.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny VIII:
Możliwość wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego z powodu utraty płynów do przestrzeni pozaotrzewnowej.
Cel opieki: wczesne wykrycie wstrząsu i zapobieganie powikłaniom.
Plan działania:
Założenie karty obserwacyjnej i pomiar RR, OCŻ, tętna, oddechów.
Obserwacja skóry w kierunku zasinienia dystalnych części , oraz nagłego spocenia się.
Kontrola diurezy godzinowej i prowadzenie bilansu płynów.
Podawanie środków farmakologicznych zgodnie z kartą zleceń.
Obserwacja zachowania chorego w kierunku pobudzenia psychicznego i motorycznego.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny IX:
Możliwość wystąpienia niewydolności nerek z powodu przesuwania się płynu do tzw. przestrzeni trzeciej oraz wystąpienie toksemii.
Cel opieki: wczesne wykrycie objawów.
Plan działania:
Kontrola diurezy godzinowej i dobowej.
Bilans płynów.
Prowadzenie karty obserwacyjnej i pomiar RR, OCŻ.
Kontrola stanu świadomości.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny X:
Możliwość wystąpienia powikłań miejscowych z powodu drenażu jamy brzusznej.
Cel opieki: zmniejszenie ryzyka powikłań.
Plan działania:
Obserwacja miejsc wokół założonego drenu.
Delikatna pielęgnacja (dren jest ciałem obcym i poruszanie nim może drażnić zakończenie nerwowe, dając dolegliwości bólowe)
Pomoc w przyjęciu wygodnej pozycji.
Zmiana opatrunku wokół drenów (w razie potrzeby).
Kontrola ilości i jakości drenowanej treści.
Płukanie drenażu zgodnie ze zlecenie lekarskim.
Nauczenie pacjenta funkcjonowania z założonymi drenami.
Wykonywanie badań bakteriologicznych wydzieliny.
Model opieki pielęgniarskiej nad chorym z OZT:
Problem zdrowotny XI:
Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej z powodu uszkodzenia trzustki
Cel opieki: wczesne wykrycie zaburzeń.
Plan działania:
Badanie stężenia glukozy we krwi, 2-5 razy dziennie, zgodnie ze zleceniem lekarza.
Obserwacja skóry w kierunku odwodnienia tkanek.
Obserwacja pragnienia w kierunku polidypsji.
Obserwacja diurezy w kierunku poliurii.
Obserwacja stanu świadomości i jego ocena wg Skali Glasgow