PRZEDMIOT I ZADANIA PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Psychologia kliniczna jest dziedziną psychologii stosowanej, której przedmiotem badania są zaburzenia czynności człowieka.

Przez pojęcie czynność należy rozumieć zachowanie celowe uwarunkowane na osiągnięcie określonego stanu końcowego, który jest jego wynikiem.
Zadaniem psychologii klinicznej jest:
1) profilaktyka, tj. określenie warunków zachowania zdrowia psychicznego;
2) etiologia, czyli poszukiwanie przyczyn patomechanizmów powodujących zaburzenia;
3) diagnoza, tj. rozpoznanie, określenie możliwie precyzyjne z zakresu odchyleń;
4) terapia zaburzeń, czyli sformułowanie i realizacja programu postępowania korekcyjnego;
Zatem psychologia kliniczna zajmuje się rozpoznaniem, badaniem oraz terapią przeżyć i zachowań zaburzonych. jako zachowania i przeżycia zaburzone określamy takie, które w pewnym określonym kontekście są dewiacyjne albo odbiegające od uznawanych norm, tzn. inne, skrajne, niezwykłe czy wręcz dziwaczne. Albo też takie, które daną osobę obciążają lub są dla niej nieprzyjemne, sprawiające jej cierpienie, albo też takie zachowania, które szkodzą jej lub innym. Stają się tak zaburzające lub dysfunkcjonalne, iż dotknięta nimi osoba nie może wykonywać codziennych obowiązków lub nawet zagrażających sobie lub innym.

Zatem w zaburzeniu mamy do czynienia z utratą ukierunkowania na cel lub dezorganizację przebiegu czynności. Skutkiem zaburzeń staje się utrudnienie lub uniemożliwienie zaspokajania potrzeb oraz wykonywania codziennych zadań w zakresie osobistym, rodzinnym, zawodowym.
Pojęcia typu norma, zdrowie, dewiacja, patologia, zaburzenia są same w sobie relatywne i zależne od uznawanych w danym społeczeństwie, określonym czasie norm i wartości. Niektórzy przeciwstawiają się używaniu takiemu określeń, jak zaburzenie czy choroba psychiczna i uważają tę praktykę za rodzaj sprawowania kontroli nad ludźmi o pewnej odmienności. Inni twierdzą, że pojęcie normalności ze względu na swój charakter wartościujący nie może być przedmiotem obiektywnych analiz, że można obejść się bez pojęcia normalności, gdyż całkowicie wystarczy właściwy opis kategorii zaburzeń. Stosowanie znaczenia normy zależy w dużej mierze od celu, jakiemu ona służy.
Najczęściej w psychologii klinicznej posługujemy się jej ujęciami:
- ujęcie statystyczne - polega na określeniu rozmiaru i stopnia zaburzeń w odniesieniu do wartości średniej określonego wymiaru osobowości w danej populacji;
- ujęcie społeczno-kliniczne - polega na braku symptomów wskazujących na stan patologiczny;
- ujęcie teoretyczne - polega na posiadaniu pozytywnych cech stanowiących pewien wzorzec osobowości;
Norma statystyczna wynika z pomiaru cechy danej populacji. Na płaszczyźnie psychologicznej najlepiej jej zalety i wady można prześledzić na przykładzie badania ilorazu inteligencji, o ile jako odbiegające od normy są wartości mieszczące się poniżej wyniku średniego, o tyle nie można tego stwierdzenia odnieść do wyników powyższej średniej. Znaczne korzyści daje zastosowanie kryterium statystycznego w odniesieniu do tworzenia norm rozwojowych, czyli określenia wskaźników poziomu rozwoju odpowiednich czynności w danej grupie wiekowej.
Tak, więc norma statystyczna może być przydatna, ale nie może być stosowana bezkrytycznie i samodzielnie.
Norma społeczno-kliniczna określana także jako norma kulturowa.

Preferuje ona zachowania przeciętne, konwencjonalne, typowe. To pojęcie normalności ma jeszcze bardziej relatywistyczny charakter niż norma statystyczna. Chodzi tu, zatem o przystosowanie do sposobu funkcjonowania w danej kulturze. Wymiar zdrowy - chory może być rezultatem poziomu tolerancji społecznej a nie faktycznych cech osobowości.
Określenie zaburzeń wymaga zawsze ich odniesienia do sytuacji życiowych konkretnej osoby oraz obowiązujących norm i oczekiwań społecznych. Zachowanie tej samej osoby w różnej sytuacji i okolicznościach może być całkowicie inaczej oceniane, a równocześnie takie samo zachowanie różnych osób w takich samych okolicznościach podlegać może innej diagnozie.
Norma teoretyczna jest odniesieniem właściwości osób lub grup do pewnego ogólnego wzorca o charakterze ideału. Wzorzec ten oparty na pewnej koncepcji zestawem twierdzeń teoretycznych. Tego rodzaju kryteria zdrowia miały szczególne zastosowanie w odniesieniu do tworzenia określonych celów terapii i oceny jej skuteczności.
W oparciu o koncepcje psychologiczne człowieka tworzy się 2 modele zdrowia psychicznego:
- model realistyczno - adaptacyjny,
- model postulatywny,
Pierwszy obejmuje teorię przystosowania homeostazy i regulacji. Postulatywny wskazuje na różnorodne modele idealnej osobowości na wzorzec, do którego człowiek powinien dążyć.
Są to koncepcje samorealizacji urzeczywistniania ludzkich możliwości realizacji wartości.
W praktyce dominują adaptacyjne modele zdrowia psychicznego uwzględniające te właściwości, które pozwalają na dobre przystosowanie się do środowiska i radzenia sobie w aktualnych warunkach życia. Jest to przede wszystkim model człowieka kompetentnego, zaradnego. Z drugiej strony okazuje się, że w potocznym rozumieniu zdrowia psychicznego istotne znaczenie ma ceniony, uznawany przez jednostkę system wartości.
W ten sposób człowiek z jednej strony przejmuje pewne wzorce normalności z otoczenia, z tradycji kulturowych, ale z drugiej strony jest on zdolny do tworzenia własnej indywidualnej koncepcji w oparciu o dokonywane wybory spośród wielu propozycji i możliwości. Ta indywidualna koncepcja normalności jest pewnym ostatecznym wzorcem, który funkcjonuje w praktyce w każdej osobie, w każdym spotkaniu. Nie należy zapominać, że wszystkie kryteria normalności mają charakter subiektywny, niejednoznaczny. Ciągle będą aktualizowane i poszukiwane odpowiedzi na pytanie o granice między zachowaniami ekscentrycznymi i zaburzonymi.

MODELE PSYCHOPATOLOGII

Od poł. XX w. w oparciu o zmiany zachodzące w systemach wartości oraz w związku ze wzrostem jakości i ilości badań psychologicznych powstawały różne modele wyjaśniające powstawanie zaburzeń psychicznych oraz proponujące sposoby ich leczenia
Na jednym końcu tego spektrum mamy model biologiczny, który klucz do zrozumienia ludzkiego zachowania widzi w procesach organicznych. Na drugim końcu - model socjo-kulturowy, który zachowanie ludzkie wyjaśnia przy pomocy wpływu społeczeństwa i kultury.
Między tymi dwoma skrajnymi modelami znajdują się 4 modele, które podkreślają psychologiczne i osobowe wymiany ludzkich przeżyć i zachowań.
Są to modele:
- model psychodynamiczny - zajmujący się głównie nieświadomymi, zewnętrznymi konfliktami;
- model behawioralny oraz model bazujący na teorii uczenia się - obydwa opierają się na wyuczonych sposobach zachowania oraz na procesach ich modelowania;
- model kognitywny - koncentrujący się na procesach myślenia leżących u podstaw zachowania;
- model humanistyczno-egzystencjalny - podkreślający znaczenie wartości i ich wyboru dla indywidualności i samorealizacji osoby.
Każdy z tych modeli koncentruje się na jakimś aspekcie ludzkich przeżyć i zachowań, żaden z nich nie stanowi całościowego ujęcia patologii. Każdy z nich posługuje się innymi założeniami i pojęciami wskazując na sprzeczności i uproszczenia innych modeli.
Model biofizyczny - tego rodzaju podejście zakłada, że determinantami zaburzeń psychicznych są defekty typu biologicznego: anatomiczne, fizjologiczne lub biochemiczne. Model ten określa się często jako medyczny lub chorobowy.
Podstawowym założeniem modelu biologicznego są następujące twierdzenia:
- zrozumienie funkcji psychicznych możliwe jest jedynie poprzez wyjaśnienie podstaw biologicznych i procesów myślenia, odczuwania i zachowania:
- skuteczne leczenia zaburzeń psychicznych musi mieć charakter biologiczny.
Badacze nastawieni biologicznie są przekonani, że zaburzenia psychiczne są ściśle powiązane z anatomicznymi lub biochemicznymi zmianami w centralnym układzie nerwowym. Ich prace badawcze wskazują, że w osobowości i zmiany aktywności różnych neurotransmitantów zwykle są powiązane z różnorodnymi zaburzeniami psychicznymi;
Model psychodynamiczny - zwolennicy tego modelu są przekonani, że zachowanie jednostki zarówno normalne, jak i zaburzone w dużym stopniu zostaje wyznaczone przez leżące u ich podstaw siły psychicznej, których osoba nie jest świadoma. Psychoanaliza kładzie nacisk na znaczenie konfliktów i doświadczeń nabywanych w toku wczesnego dzieciństwa. Zaburzenia występujące u ludzi dorosłych traktowane są jako wynik doświadczeń z odległej przeszłości i z pierwszych lat życia. Tamte związki rodziców i dzieci oraz nieświadome, traumatyczne doświadczenia z pierwszych lat są całkowicie odpowiedzialne za wszystkie formy zachowań i przeżyć. Zatem jedynie znajomość przeszłości dostarcza informacji niezbędnych dla zrozumienia trudności i zaburzeń człowieka dorosłego. Lęki i wytworzone do obrony przed nimi organizmy są nieświadome.
Model behawioralny- psychologia tej koncepcji bada zależność zachowania od środowiska zewnętrznego. Środowisko steruje ludzkim zachowaniem. Behawioryści zajmują się zachowaniami obserwowalnymi oraz wpływem otoczenia na zachowanie się poszczególnych jednostek. Zarówno sposób powstawania zaburzeń jak i metody ich likwidowania opierają się na zasadach procesu uczenia się. Behawioryści nie negują życia wewnętrznego, ale twierdzą, że nie reguluje działania człowieka.
W koncepcji Beh. wszystkie zachowania są nabyte, zachowania normalne i patologiczne są wyuczone i ich rozwój przebiega zgodnie z prawami uczenia się. Zachowania zaburzone powstają w sytuacjach wywołujących lęk oraz w sytuacjach konfliktowych. Terapia koncentruje się wyłącznie na objawach zachowań, nie zajmuje się uczuciami i przeżyciami pacjenta.
Model kognitywny-poznawczy - Zwolennicy tej koncepcji uznają, że człowiek jest samodzielnym podmiotem, który w dużej mierze decyduje o własnym losie i działa na ogół świadomie i celowo. Człowiek przyjmuje, interpretuje, tworzy i przekazuje informacje, a także nadaje im pewne znaczenie, sens. Gdy usiłujemy zrozumieć zdarzenia wokół nas, tworzymy w naszych umysłach własne światy. Nasze poznawcze reprezentacje odpowiadają rzeczywistości i stają się użyteczne. Tworzymy w ten sposób nasz wewnętrzny świat, który dla innych jest obcy. Nasze konstrukty poznawcze są sposobem widzenia zdarzeń, osób, otaczającego świata, a przede wszystkim nas samych. Zaburzone przeżycia i zachowania mogą opierać się na nie adekwatnych procesach poznawczych, a więc nie słusznych założeniach, negatywnych przeświadczeniach i nielogicznych procesach myślenia. Wiele nieadekwatnych i irracjonalnych przekonań o nas samych i o naszym świecie są przyczyną działań i reakcji, które prowadzą do sukcesu, ani nie dają szans przeżywania poczucia szczęścia. Do zaburzeń prowadzą także negatywne myśli i tendencje do martwienia się, co w konsekwencji prowadzi do stadium depresji. U wielu ludzi występuje chronicznie myślenie nielogiczne, które ciągle powraca i prowadzi do patologicznych wniosków końcowych. Zaburzone zachowanie nie jest w większości przypadków wynikiem procesów chorobowych, lecz niewłaściwych procesów poznawczych. Zatem nauczenie się innego sposobu myślenia jest drogą prowadzącą do usunięcia zaburzeń i pokonanie trudności życiowych
Model humanistyczno-egzystencjalny - psychologię humanistyczną zrodził proces przeciwko redukcjonistycznym koncepcjom ujmowania człowieka. Człowiek jest kimś więcej niż sumą procesów organicznych, nieświadomych konfliktów, wyuczonych sposobów zachowania i konstruktów poznawczych. Człowiek dysponuje także zdolnością podejmowania takich problemów jak samoświadomość, system wartości, poczucie sensu i wolności. Człowiek ma możliwość wyboru i jeśli jest tego świadomy, wpływa to na charakter jego egzystencji. Człowiek jest bytem intencjonalnym, co przejawia się w posiadaniu celów, w nadawaniu i odbieraniu znaczeń i wartości. Dzięki temu tworzy swoją tożsamość i niepowtarzalność. Koncepcje humanistyczne i egzystencjalne są różnorodne. To, co je wszystkie łączy to wspólne przekonanie, że człowiek jest samoświadomą i samo okalającą się istotą wyposażoną w ogromny potencjał rozwojowy i że samorealizacja jest kluczem do jego rozwoju.
Model, socjo-kulturowy - społeczeństwo powoduje zaburzenia zachowania u swoich członków. Społeczeństwo jest twórcą norm i zasad. To społeczność traktuje określone indywidualności jako niezwykłe. Reaguje na ich zachowania w sposób bardzo szczególny i zachęca do podjęcia określonych ról. Społeczeństwo przydziela takie właśnie role m.in. ludziom z zaburzeniami psychicznymi. Zatem zachowanie jednostki jest kształtowane przez wpływy społeczne i dlatego dla jego zrozumienia konieczne jest badanie kontekstu społecznego.
Każdy z tych modeli może być pomocny w zrozumieniu ważnych czynników, które określają ludzkie zachowanie i przeżycia. Każdy z nich ma swoje słabsze i mocniejsze strony. Zrozumienie zaburzeń psychicznych jednostki stanie się lepsze, jeśli uwzględni się aspekty biologiczne, psychologiczne i społeczne.

ZABURZENIA NERWICOWE U DZIECI I MŁODZIEŻY

Zaburzenia nerwicowe to psychopochodne zaburzenia organizmu zwykle z przewagą zmian w zakresie czynności emocjonalnych. Zaburzenia te mają charakter czynnościowy, względnie trwały, co oznacza, że pojawiające się zmiany są w zasadzie odwracalne i dotyczą tylko czynności poszczególnych narządów i ich układów. Natomiast nie stwierdza się istotnych zmian morfologiczno-strukturalnych.
Przyczynami nerwic są wszelkiego typu sytuacje trudne, np. stresy, konflikty, frustracje, zagrożenia, przeciążenia, deprywacje.
Zaburzenia nerwicowe pojawiają się zarówno w obserwowalnych z zewnątrz zachowań, jak i niedostępnych z obserwacji bezpośredniej przeżyciach dziecka. Początkowo są to pojedyncze reakcje nerwicowe. Z czasem przybierają postać nerwicowych zachowań, a wreszcie nerwicowego rozwoju osobowości, gdy uformułują się wadliwe postawy dziecka w stosunku do świata i samego siebie. Istotą zaburzeń nerwicowych jest patologicznie utrwalony, nieadekwatny stosunek do różnych aspektów świata, a więc zaburzenia w zakresie sfery psychicznej.
Zaburzenia przejawiają się w sferach postrzegania, przeżywania, myślenia i zachowania. Objawy dzieli się na psychiczne, cielesne i zachowania. Prowadzą one do narastających trudności w stosunku z ludźmi i pełnieniu określonych ról społecznych.
Nerwice różnią się od psychoz brakiem zniekształcenia rzeczywistości w postaci omanów i urojeń oraz zachowanym krytycyzmem wobec objawów.(Omany to zdeformowane pojmowanie rzeczywistości. Urojenia to patologiczne twory myślowe).
Wśród objawów nerwicowych wyróżnia się:
Objawy osiowe nerwic, wspólne dla wszystkich zespołów nerwicowych,
Objawy brzeżne, czyli swoiste dla określonych nerwic.
Do objawów osiowych zalicz się lęk, egocentryzm i zaburzenia czynności autonomicznego ukł. nerwowego. Zarówno lęk jak i egocentryzm są w rzeczywistości psychofizjologicznymi przejawami uczuć dziecka. Objawy te nabierają charakteru chorobowego przez warunkowanie klasyczne i instrumentalne oraz mechanizmy fiksacji i generalizacji. Reakcje ze strony autonomicznego ukł. nerwowego obserwuje się u każdego dziecka pod wpływem stymulacji przez różne czynniki zew. Natężenie i stopień tych reakcji są regulowane przez ukł. siatkowy w mózgu, który w powtarzających się sytuacjach psychotraumatyzujących wykazuje swoiste zakłócenia powodujące nasilenie się objawów autonomicznych, jakie występują w zespołach nerwicowych.
Objawy nerwicowe uzależnione są od środków obronnych zastosowanych w sposób nie świadomy dla opanowania narastającego lęku, z którymi człowiek nie może sobie poradzić w inny sposób.

LICZNE OBJAWY NERWIC U DZIECI

Objawy nerwicowe u dzieci rzadko tworzą jednolite zespoły nerwicowe, jakie wyodrębnia się u osób dorosłych. Częściej mają one charakter mieszany tzn. u tego samego dziecka obok przewlekłego lęku i niepokoju stwierdza się napady lęku albo reakcje fobiczne. Natręctwa występują ze stanami obniżonego nastroju. Jest to uwarunkowane głównie właściwościami wieku oraz podstawowymi potrzebami psychicznymi i zadaniami, jakie stawia mu dom rodzinny i szkoła.
Na podstawie dominujących objawów można wyodrębnić pewne typy zaburzeń nerwicowych.
Zaburzenia lękowe cechuje stały, rozlany lęk bezprzedmiotowy w postaci subiektywnego poczucia zagrożenia, niepokoju, oczekiwania z obawą i przewidywania wszelkich niepowodzeń. Stąd u opanowanych przez lęk dzieci dominują w zachowaniu: nieśmiałość, niepewność w podejmowaniu decyzji, brak samodzielności z nadmiernym uzależnieniem się od rodziców wrażliwość na opinię otoczenia, zbyt krytyczna samoocena, poczucie niższości i często obniżony nastrój.
Przyczyną nerwicy lękowej u dzieci jest od wczesnych lat życia brak poczucia bezpieczeństwa w domu rodzinnym i często lękowe cechy osobowości rodziców oraz ich zbyt rygorystyczne i surowe metody wychowawcze, a także niewłaściwy system kar i nagród.
Bezpośrednim czynnikiem wyzwalającym nerwicowe objawy lękowe są trudne sytuacje w szkole stanowiące zagrożenie własnej wartości dziecka, pod wpływem, których narasta lęk i niepokój. Utrudnia to dziecku koncentrację uwagi i logiczne myślenie, zmniejsza gotowość przypominania sobie potrzebnych wiadomości. Jednocześnie wzrasta drażliwość, niezadowolenie z siebie i nasila się przygnębienie.
Obok niepokoju i lęku pojawiają się różne dolegliwości wegetatywne jak trudności w zasypianiu, powierzchowny sen ze wczesnym budzeniem się i uczuciem zmęczenia, koszmary nocne zaburzenia łaknienia, bóle głowy. Dziecko przy tym nie zdaje sobie sprawy z zależności między konfliktami emocjonalnymi a zaburzeniami w jego funkcjonowaniu. Poza przewlekle utrzymującym się niepokojem i lękiem mogą też pojawiać się nieumotywowane ostre napady lęku przypominające gwałtowne reakcje strachu z silnymi objawami wegetatywnymi jak: przyspieszenie tętna, rozszerzenie źrenic, zlewne, zimne poty, bladość lub zaczerwienienie skóry twarzy, drżenie rąk, silne parcie na mocz lub kał.
Następną grupą objawów nerwicowych są fobie. W nerwicy tej lęk jest przeniesiony z prawdziwego nieuświadomionego źródła na obiekt fobiczny tzn. lęk ma charakter przedmiotowy. Pojawia się w określonych sytuacjach lub w odniesieniu do określonych przedmiotów za stałą tendencją do ich unikania. Nerwicowym reakcjom fobicznym u dzieci zawsze towarzysza poważne zaburzenia zachowania z elementami stałego niepokoju i paniki w odróżnieniu od występujących u dzieci 4-5 letnich reakcji fobicznych, które mają charakter przemijający o niewielkim znaczeniu emocjonalnym. Fobie to stała tendencja do unikania pewnych budzących lęk sytuacji tj. wysokość, otwarta lub zamknięta przestrzeń, są też fobie związane z podróżowaniem, oraz fobie społeczne, czyli lęk przed tłumem. Wszystkie te fobie mogą zakłócać funkcjonowanie dziecka w szkole. Dzieci cierpiące na te zaburzenia są zwykle pasywne, pełne niepokoju i lęku. Często pojawiają się u nich objawy depresji. Jedną z postaci fobii nerwicowych jest fobia szkolna, która polega na niechęci lub całkowitej odmowie chodzenia do szkoły w związku z odczuwaniem silnego lęku na jej terenie i nasilania się niepokoju już na samą myśl o pójściu do szkoły, przy czym dziecko nie uświadamia sobie rzeczywistych przyczyn tego niepokoju i lęku. Jeśli rodzice próbują zmusić dziecko do zajęć szkolnych stawia ono silny opór z próbą racjonalizacji swej niechęci do szkoły mało istotnymi argumentami. Najczęściej udaje się dziecku nie pójść do szkoły dzięki objawom somatycznym, które z reguły towarzyszą fobii szkolnej. Objawy te pojawiają się zwykle rano w czasie śniadania w postaci: wymiotów, bólów brzucha, biegunki, omdleń i ustępują szybko, gdy dziecko uzyska zgodę rodziców na pozostanie w domu. Jeżeli rodzice nie zgodzą się na pozostawianie dziecka w domu to objawy te nie tylko nie mijają, ale często przybierają na sile, że nauczyciel musi odesłać dziecko do domu. Obecnie powszechnie akceptowany jest pogląd, że odmowa chodzenia do szkoły stanowi nie jednolity problem o skomplikowanym podłożu, dlatego korzystne jest ustalenie potrzeb, które zaspakaja dziecko opuszczając zajęcia szkolne. Zrozumienie, co zyskuje dziecko przez nie chodzenie do szkoły może pomóc opracować najskuteczniejszy plan interwencji.
Odmowa chodzenia do szkoły podtrzymywana jest u dziecka prze jedną lub więcej wyróżnionych przyczyn:
1)Unikanie specyficznych miejsc w szkole budzących strach lub ogólną nadmierną lękliwość. Dziecko boi się określonego miejsca w szkole np. korytarza, toalety; sytuacji: np. sprawdzenie wiadomości lub osoby: np. określonego nauczyciela.
2)Ucieczka od szkolny sytuacji awersyjnych, mogą one być związane z niezadowalającymi reakcjami interpersonalnymi w szkole (nauczyciele, rówieśnicy) najczęściej za bardzo nieprzyjemne uważane są sytuacje oceniania.
3)Skupianie uwagi na sobie lub lęk przed rozstaniem, czyli tzw. lęk separecyjny
Lęk separecyjny to nasilona, trwała obawa przed oddzieleniem od najbliższych, głównie matki, towarzyszą jej fantazje, że bliskie osoby, z którymi rozstało się dziecko nie wrócą, w okresie rozstania stanie im się coś złego. Współistnieją z tymi objawami: zaburzenie snu, lęki nocne, koszmarne sny. W efekcie dziecko protestuje przeciwko pójściu do szkoły, a czasami zmusza matkę do stałej obecności w szkole. Bywa, że nawet to nie wystarcza i dzieci wielokrotnie wychodzą z klasy, aby sprawdzić czy matka jest w pobliżu. Próby przeciwstawienia się tym objawom powodują narastanie trudnego do zniesienia lęku a nawet paniki.
4)Nagradzające doświadczenia pozaszkolne, dzieci należące do tej kategorii pragną pozostać w domu, bo dzięki temu mogą oddawać się ulubionym zajęciom.
NEURASTENIA- przyczyna jej są nierozwiązalne konflikty wewnętrzne nastolatka z okresu wczesnego dzieciństwa spowodowane głównie odtrącającą postawą rodziców, niezgodnością metod wychowawczych obojga rodziców, stawianie niezgodnych lub sprzecznych wymagań. Czynnikiem wyzwalającym są niepowodzenia szkolne i okres dojrzewania. U nastolatka występuje wzmożona pobudliwość emocjonalna przejawiająca się gwałtownymi wybuchami gniewu, rozżalenia i złości, a nawet aktami agresji skierowanymi na osoby znaczące. Zachowania te pozostawiają po sobie poczucie wstydu, poczucie winy i uczucie narastającego wyczerpania, jeśli otoczenie nie rozumie tych objawów, sygnałów i nie zareaguje na nie przez zmianę swoich nastawień uczuciowych, to objawy narastają i wymagają pomocy terapeutycznej. Niekiedy objawy neurasteniczne występują w postaci stałego znużenia, najsilniejszego w godzinach rannych i ustępującego nieco pod koniec dnia. Trudności w skupieniu uwagi, zaburzenia pamięci - do tych zaburzeń dołączają się zaburzenia wegetatywne: bóle i zawroty głowy, trudności w zasypianiu, płytki sen z koszmarami, oziębienie dłoni i stóp, kołatanie serca, bóle brzuch, nadwrażliwość na hałasy i jasne światło, a u dziewcząt bolesne, bardzo obfite i zbyt częste miesiączki. Subiektywne odczucia tych dolegliwości lekceważonych lub niezauważonych przez otoczenie są często tak duże, że pogłębiają lęk, niepokój, przy często obniżonym nastroju.

ZABURZENIA KONWERSYJNE

Nerwica konwersyjna występuje stosunkowo często zarówno u dziewcząt jak i u chłopców przejawiających specyficzne cech osobowości. Jest to nadmiernie żywa, nieuporządkowana emocjonalność, impulsywność w działaniu, egocentryzm, sugestywność, tendencje do teatralnego, przesadnego wyrażania swych uczuć. W nerwicy lęk ten jest odczuwany bezpośrednio i nie jest przenoszony na konkretne przedmioty czy sytuacje, ale ostaje przekształcony, czyli ulega konwersji w rozmaite czynnościowe zaburzenia ruchowe i uczuciowe. Objawy są bardzo bogate i często zmienne u tego samego dziecka. Są to głównie napady drgawkowe imitujące padaczkę, omdlenia, drżenia kończyn, tiki, niemożność chodzenia i stania, niedowłady lub porażenie jednej kończyny, ślepota, niedowidzenie, bezgłos, chrypka, mutyzm. Objawy nerwicy konwersyjnej zwane popularnie ucieczką w chorobę dają dziecku wtórne korzyści np. zmniejszają wymagania rodziców w zakresie szkoły, zwalniają je od wielu obowiązków domowych i szkolnych, wywołują współczucie i zwiększają zainteresowanie otoczenia jego osobą,. Objawy konwersyjne niwelują poczucie mniejszej wartości i usprawiedliwiają porażki. W szkole dziecko chore często jest łagodniej oceniane przez nauczycieli i często otrzymuje lepsze stopnie niż powinno.

ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYWNE

Lęk w tych zaburzeniach jest automatycznie kontrolowany przez związanie go ze stale powtarzającymi się myślami i czynnościami.
Podstawowymi objawami w tych zaburzeniach są nawracające, nasycające się wbrew własnej woli myśli i wyobrażenia, a więc obsesje oraz wielokrotnie wykonywane czynności na skutek odczuwania przymusu. Natręctwa są myślami, mającymi ułatwić dziecku odwrócenie uwagi od natrętnych treści myślowych. Rzadziej w nerwicy natręctw stwierdza się natrętne impulsy np. chęć uśmiercenia kochanej matki czy uszkodzenie się ostrym przedmiotem, chęcią skoku z wysokości.
Występują też natręctwa o charakterze nawracających wątpliwości lub przeżywającego myślenia w postaci myśli związanych z zagadnieniami moralnymi, religijnymi, seksualnymi, agresji wobec siebie i innych.
Chore dziecko stara się zwalczać swe natręctwa, ale im większe wysiłki tym uporczywiej one nawracają, a okres ulgi i względnego spokoju po ich realizacji staję się coraz krótszy. Szybko dołącza się uczucie przygnębienia, izolowanie się od rówieśników i niemożność koncentracji uwagi np. w szkole i podczas odrabiania lekcji.

NERWICA DEPRESYJNA

W nerwicowych stanach depresyjnych u dzieci i młodzieży dominuję niepokój z obniżonym nastrojem, apatią, niechęcią do wysiłku umysłowego, dołączają się zaburzenia snu i łaknienia.
Wyróżnia się 4 postacie nerwicy depresyjnej u młodzieży:
Apatyczno-abuliczna, w której oprócz obniżonego nastroju występuje brak chęci do nauki, zaniedbanie wyglądu zewnętrznego, unikanie kontaktu z rówieśnikami i poświęcania czasu na słuchanie muzyki odpowiadającej nastrojom dorastającego dziecka
Buntownicza; przejawiająca się głównie w postaci wybuchów złości, gniewu, opryskliwości, kłótliwości, pewnego wyłamywania się spod wszelkich zarządzeń rodziców lub też w formie milczącego negowania nakazów, zakazów.
Rezygnacyjna; wynikająca z rozbieżności między realnym a idealnym obrazem samego siebie, z poczuciem bezsensu życia, brakiem zainteresowań, uczuciem wstrętu do samego siebie i chęcią unicestwienia się
Labilna; objawia się typową dla okresu dojrzewania oscylacją nastroju tzw. chandrami, humorami, zmiennym nastrojem uczuciowym do otoczenia, okresami wzmożonego napędu, ucieczek z domu, wagarów, okresowego buntu w stosunku do rodziców, do których występuje wyolbrzymiony żal, niechęć do samego siebie i obniżenia nastroju z myślami samobójczymi.
Młodzieńcza depresja jest częstsza u dziewcząt. Jednym z powodów jest charakterystyczne dla dziewcząt i kobiet przeżywanie myśli. Innym powodem jest często występujące niezadowolenie ze swojej urody, szczególnie u dorastających dziewcząt, często jest rozczarowanie widocznymi zmianami cielesnymi, które zazwyczaj odbiegają od wzoru lansowanego przez modelki.
Chłopcy na ogół z większą łatwością pokonują uczuciowe niepowodzenia, ich nastroje utrzymują się nie tak długo, a ze zmian w swoim wyglądzie fizycznym są z reguły zadowoleni.
Szukając młodzieńczej depresji należy wrócić do okresu dzieciństwa. Źródło depresji znajduje się w braku głębokiej więzi uczuciowej między matką a dzieckiem we wczesnym dzieciństwie. Powoduje to, że rozwojowi dziecka towarzyszy brak poczucia bezpieczeństwa, a także utrata w dzieciństwie jednego z rodziców może przyczynić się do wystąpienia w młodości objawów depresji. Wczesne przeżycie straty może wywołać lęk przed dalszymi stratami i wytwarza się wówczas oczekiwanie straty, które sprzyja powstaniu depresji. W badaniach nad więzią między rodzicami i ich dziećmi w wieku przedszkolnym, a objawami depresji w wieku 18 lat stwierdzono, że dziewczęta z cechami depresyjnymi mają matki o autorytarnym a zarazem nadmiernie opiekuńczym stylu wychowania, co przyczyniło się do znacznej zależności córek od matek i utrudniło rozwój ich autonomii. Ich swoboda wychodzenia w świat zewnętrzny była ograniczona. Zależności takich nie stwierdzono u chłopców. Można sądzić, że dziewczętom jest trudniej przeciwstawić się uczuciowości i autorytetowi matki niż chłopcom. Powstanie młodzieńczej depresji łączy się z poczuciem niskiej wartości w dzieciństwie i brakiem ufności w przyszłości. Taki negatywne myśli i uczucia utrwalają się szczególnie, gdy młody człowiek znajduje dla nich uzasadnienie we własnych doświadczeniach.
Wykazano też, że dziewczęta mające objawy depresji stale oceniały swoje osiągnięcia niżej niż to było uzasadnione. Po prostu nie wierzyły w swoje zdolności.

ZABURZENIA PSYCHICZNE PO URAZACH CZASZKI I MÓZGU

Urazy czaszki i mózgu stanowią 30% urazowości u dzieci i 10% wszystkich przypadków leczonych w szpitalach. Co 3 dziecko doznaje urazu głowy, a co 10 trafia z tego powodu do szpitala. O urazie czaszkowo - mózgowym mówimy, gdy działanie mechanicznej siły przekracza amortyzujące właściwości pokrywy kostnej i tkanek otaczających mózg, powodując jego obrażenia. Urazów czaszki dwukrotnie więcej doznają chłopcy. Dzieci częściej doznają urazów zamkniętych na skutek specyficznych właściwości i jej zawartości.
Pourazowe psychiczne zaburzenia obserwowane bezpośrednio po doznanym urazie czaszki określone są jako ostry zespół pourazowy, w którym najbardziej istotne są różnego stopnia zaburzenia świadomości.
Wśród tych zaburzeń wyróżnia się:
* ilościowe zaburzenia świadomości w postaci kilkuminutowego oszołomienia, dezorientacji; czasem dochodzi do śpiączki,
* jakościowe zaburzenia świadomości w postaci omamów, lęków, pobudzenia ruchowego,
Odległe skutki przebytego zamkniętego urazu czaszki stwierdza się u ok. 60% dzieci. Zaburzenie te pojawiają się w różnym okresie po doznanym urazie i mają różny charakter oraz różny stopień nasilenia. Najczęściej są one początkowo nikłe i niezauważone przez otoczenie, a nasilają się stopniowo w zależności od warunków, w jakich dziecko żyje. U dzieci często lekki uraz czaszki może spowodować trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej przejawiające się późniejszymi zaburzeniami psychicznymi. Uzależnione to jest od wieku dziecka w momencie działania urazu tzn. im młodsze dziecko dozna urazu czaszki, tym poważniejsze są jego następstwa. Nawet, jeśli uraz był lekki, a objawy bezpośrednie niewielkie.
Najczęstsze i najwcześniejsze odległe psychiczne następstwa pourazowe, to objawy przypominające nerwicę neurasteniczną. Wówczas w zachowaniu dziecka występuje uczucie stałego zmęczenia, rozproszenie uwagi, drażliwość, często niepokój ruchowy, a także bóle i zawroty głowy, drżenie rąk, nadwrażliwość na hałasy.
U wielu dzieci występuje padaczka pourazowa. Przy urazach zamkniętych odsetek padaczki wynosi 2 - 6%, a przy urazach otwartych 20 - 60%. Między pojawieniem się pierwszych napadów padaczkowych, a doznanym urazem musi upłynąć pewien okres zwany okresem utajenia padaczki, w którym dojrzewa ognisko padaczkorodne w obszarze podrażnienia składającym się z nieuszkodzonych, ale zaburzonych w swych czynnościach neuronów na skutek ucisku tworzącej się blizny pourazowej. Okres utajenia padaczki uzależniony jest od progu pobudliwości drgawkowych poszczególnych okolic mózgu. Najkrótszy jest przy uszkodzeniu okolicy ciemieniowo - ruchowej w 6-12 mies. życia dziecka i okolicy skroniowej 12-24 mies. życia dziecka. Najdłuższy zaś przy uszkodzeniach okolic czołowych w wieku 2-5 lat i potylicznych - zwykle powyżej 5 lat. U dzieci okres utajenia padaczki pourazowej przeciętnie wynosi 2 lata, a u dorosłych ok. 1 roku.
Objawy padaczki pourazowej uzależnione są od miejsca powstałych uszkodzeń mózgu w następstwie urazu. U dzieci typ napadów uzależniony jest również od wieku. U małego dziecka do 3 r. ż. napady padaczkowe mają charakter drgawek uogólnionych. Niezależnie od miejsca ogniska padaczkorodnego po 3 r. ż. napady przybierają formę napadów prostych lub złożonych, które w połowie przypadków z czasem stają się napadami drgawkowymi ze zlokalizowanym początkiem.
U dzieci do odległych skutków przebytego urazu należy zaliczyć trwałe zaburzenie rozwoju umysłowego dziecka. Przejawiają się głównie obniżeniem funkcji poznawczych. Stopień ciężkości tych zaburzeń jest uzależniony od stopnia ciężkości przebytego urazu czaszki i wieku dziecka w momencie zadziałania urazu, tzn. im cięższy był uraz, im młodsze doznało go dziecko, tym większe prawdopodobieństwo, że w jego następstwie dojdzie do poważnych zaburzeń w rozwoju umysłowy dziecka.
W niektórych przypadkach w okresie między 1-3 r. ż. dziecka skutkiem urazu jest regresja nabytych umiejętności przed urazem lub czasowe zahamowanie psychoruchowego rozwoju dziecka np. dziecko przestaje mówić, chodzić samodzielnie, po pewnym czasie funkcje te wracają, ale często ich dalszy rozwój jest zaburzony np. mowa jest bełkotliwa, zbyt szybka, budowa zdań nieprawidłowa lub dziecko zaczyna się jąkać, albo ma zaburzenia w zakresie lokomocji.
Przypadki znacznego lub głębszego upośledzenie funkcji poznawczych w następstwie urazów czaszki szacuje się u dzieci ok. 1,5%. Natomiast częściej spotyka się obniżenie rozwoju umysłowego z wybiórczymi deficytami w zakresie analizy i syntezy słuchowej, wzrokowej lub kinestetyczno - ruchowej. Większość dzieci cechuje w następstwie urazów czaszki nadpobudliwość psychoruchowa, znaczna przerzutność uwagi, lękliwość i łatwe nużenie się, które dodatkowo utrudniają naukę szkolną.
Ok. 20% dzieci wśród przewlekłych następstw pourazowych stwierdza się zaburzenia w zakresie popędu i sfery emocjonalnej, które określa się mianem charakteropatii lub encepalopatii.
Przy uszkodzeniach nadoczodołowej okolicy płatów czołowych występuje odhamowanie popędów, skłonności do aspołecznego zachowania się, braku krytycyzmu, nadmierne gadulstwo, podwyższony nastrój i brak dystansu w kontaktach z osobami znaczącymi. Uszkodzenie okolicy przedczołowej powoduje zanik inicjatywy, apatię, zanik zdolności do abstrakcyjnego myślenia. Uszkodzenie okolic płatów skroniowych powoduje drażliwość, wybuchy złości, ponuractwo, mściwość i stałe niezadowolenie z siebie i otoczenia. Psychiczne następstwa pourazowe bardzo często ulegają u dzieci pogłębieniu lub nasileniu pod wpływem różnych czynników zewnętrznych i warunków środowiska. Szczególnie ważne są emocjonalne postawy rodziców w stosunku do dziecka i przebytego przez nie urazu czaszki. Przy nadopiekuńczej postawie matki pewne objawy obserwowane po urazowym okresie przejściowym, jak wrażliwość, zmiany nastroju, nadpobudliwość ruchowa mogą utrwalać się i stanowić podłoże trudności wychowawczych. Nadmiernie rygorystyczny i zbyt surowy stosunek do dziecka, które doznało urazu z własnej winy, może pogłębić w nim poczucie winy i doprowadzić je do reakcji nerwicowych lub objawów buntu i agresji.
Okresem sprzyjającym narastaniu zaburzeń jest okres dojrzewania. W tych przypadkach, pod wpływem niekorzystnych wpływów środowiska rodzinnego i poza domowego, łatwo pogłębiają się objawy impulsywności, drażliwości, wybuchowości, agresywności, a nawet występują trudności przystosowania i tendencje do wykolejenia się, jeśli dziecko znajduje się pod wpływem grupy nieaprobowanej społecznie. Niekiedy szkoła może w sposób niezamierzony pogłębić niekorzystne cechy osobowości ucznia. W atmosferze obojętności lub niechęci ze strony nauczycieli, a często i kolegów w klasie, szybko dochodzi do zaostrzenia zaburzeń zachowania zapoczątkowanych przez uraz i wzmacnianych przez wadliwe postawy rodziców w domu. Dzieci z przebytym uszkodzeniem mózgu we wczesnym dzieciństwie, wyraźnie odróżniają się zachowaniem od dzieci zdrowych. Ich kontakt z rówieśnikami i dorosłymi jest na ogół niekończącym łańcuchem konfliktów.
Duże trudności adaptacyjne występują zarówno w obrębie rodziny, jak i w grupach dzieci z najbliższego sąsiedztwa oraz w grupach rówieśników w szkole. Trudności te zaostrzają się wyraźnie w sytuacjach wymagających wzmożonych umiejętności współżycia z otoczeniem, większej samodzielności lub większego wysiłku intelektualnego. W dzieciństwie momentami ujawniającymi trudności adaptacyjne, bywają okresy rozpoczęcia nauki w szkole, a następnie przejście do uczenia się wg trudniejszego programu szkolnego w kolejnych klasach. Mimo to najczęściej spotyka się wśród nich osoby z inteligencją w granicach normy, to jednak inteligencja ich bywa z trudem wykorzystywana z powodu współistniejącego rozproszenia uwagi, trudności z zapamiętywaniem, braku cierpliwości, wytrwałości, dużej męczliwości oraz zaburzeń motoryki.
Adaptację szkolną utrudniają też zaburzenia psychiczne pod postacią dysleksji, dysgrafii, dysortografii i różnych wad wymowy. Przeciętne dziecko z uszkodzeniem mózgu to osoba, która rozczarowuje swoje otoczenie sprawiając, przy powierzchownym z nim kontakcie pozory zupełnie zdrowego i inteligentnego człowieka. Początkowo nie sygnalizuje swoich wad. Dopiero większe obciążenie pracą, trudniejsze sytuacje życiowe ujawniają jego mniejszą wartość psychiczną. Dziecko takie bywa często zaskoczeniem dla rodziców, wychowawców, nauczycieli, którzy nie znając prawdziwej przyczyny jego zachowań, tłumaczą je lenistwem, arogancją, złą wolą. Stąd ciągłe konflikty, które pogłębiają u dziecka przekonanie o małej wartości i krzywdzącym nastawieniu otoczenia. A ze strony środowiska wywołują reakcje odrzucenia.
W przeciętnych warunkach społecznych i w prawidłowych rodzinach, w miarę dorastania u większości dzieci dochodzi do znacznej poprawy zaburzeń osobowości. Dzieci nadmiernie pobudliwe powolnieją. Dzieci spowolniałe ruchowo, stają się bardziej ruchliwe, lękliwość ustępuje. Zazwyczaj po 20 r. ż. osoby z lżejszymi postaciami uszkodzenia mózgu, mało różnią się od zdrowych. Przebycie uszkodzenia mózgu we wczesnym dzieciństwie nie przesądza ostatecznie o dalszych losach człowieka. Jest to wada, która może być kompensowana.

---