16.10.04r.

CHIRURGIA (wykład)

• Obrażenia tkanek miękkich.

Następstwem każdego urazu są obrażenia.

W zależności od przyczyny urazy dzielimy:

• mechaniczny

• termiczny

• chemiczny

Uraz mechaniczny:

• stłuczenie

• skręcenie

• otarcie naskórka

• rana skóry niepełnej grubości

• rana

Stłuczenie: ból, obrzęk, podbiegnięcia krwawe, krwiak

• wykluczenie złamania kości w obrębie urazu

• wykluczenie uszkodzeń naczyń i nerwów

Leczenie:

1. Kompresy przeciwobrzękowe

2. Unieruchomienie

Skręcenie stawu: ból, ograniczenie ruchomości czynnej, obrzęk, krwiak

• wykluczenie zwichnięcia

• wykluczenie złamania

• wykluczenie uszkodzeń elementów stawowych (więzadła, łąkotka)

Leczenie:

1. Kompresy, maść

2. Unieruchomienie

Otarcie naskórka: rana skóry niepełnej grubości

• miejsce urazu

• odkażenie miejsca urazu

• założenie opatrunku

• profilaktyka p. tężcowa (SAT, anatoksyna)

Definicja i postacie ran

Rana jest to przerwanie ciągłości powłok ciała tzn. skóry, błony śluzowej lub rogówki.

Rana skomplikowana- drąży do jam ciała lub uszkadza narządy i struktury w głębi organizmu.

Rana powikłana- pierwotnie zakażona, krwawienie, limfotok, ubytek tkanek.

Rana chirurgiczna

Rodzaje ran:

• rana cięta- zadana ostrym narzędziem, przerwaniu ulega cała grubość skóry i ewentualnie grubiej położone tkanki. Zwykle obficie krwawi. Brzegi i ściany rany są równe. Uszkodzenie tkanek jest najmniejsze, stąd goi się najszybciej. Rana operacyjna jest raną ciętą.

• rana tłuczona- zadana tępym narzędziem działającym ukośnie lub prostopadle do powierzchni skóry. Nad obszarem stłuczenia pęka skóra, czyli powstaje rana. Brzegi rany są nierówne i obrzękłe. Występują krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów. Krwawienie mniejsze niż w ranach ciętych. Krew nacieka tkanki otaczające ranę.

• rana miażdżona- odmiana tłuczonej, powstaje na wskutek bardzo silnego urazu, dominuje tutaj martwica tkanek otaczających

• rana szarpana- powstaje wskutek działania przedmiotu rozrywającego tkanki w skutek pociągania (hak, drut kolczasty, gwóźdź). Brzegi są nierówne.

• rana rąbana-

• rana kłuta- zadana, zwykle długim, wąskim, ostrym narzędziem. Rany kłute mogą drążyć do jam ciała dając niebezpieczne następstwa jak: krwotok spowodowany uszkodzeniem. Po pewnym czasie może wystąpić zakażenie.

• rana płatowa

• rana z ubytkiem skóry

• rana postrzałowa- ma ona wlot

• rana kąsana- powstaje wskutek ugryzienia przez zwierze lub człowieka, te ostatnie goją się szczególnie źle. Brzegi i ściany rany są nierówne, poszarpane, często można zauważyć ślad zębów

• rana zatruta- powstaje wskutek ukąszenia przez żmiję lub owady. Widać ślady ukąszenia, okolica jest obrzęknięta.

Proces gojenia rany 3 fazy:

• okres wysiękowy- przekrwienie tkanek, wysięk, eliminacja tkanek martwych

• proliferacyjny- ubytek wypełniają fibroblasty

• regeneracji- pojawiają się włókna kolagenowe i tk. łączna- blizna

Gojenie rany może być:

• pierwotne (rychłozrost) - per primam intentionem

• wtórne (ziarninowanie) - per secundam intentionem

• pierwotne odroczone (szew wtórny)

Zasady leczenia ran:

• chirurgiczne opracowanie

• unieruchomienie miejsca zranienia

• stosowanie leków antybakteryjnych

• profilaktyka tężca (SAT, anatoksyna)

Rodzaje szwów rany:

• pierwotny

• pierwotny odroczony

• wtórny

OPARZENIE (combustio) - istotą jest utrata czynności biologicznych skóry

prowadzi do:

• ucieczki płynów ustrojowych

• utrata energii (nadmierny katabolizm)

• rozwoju zakażenia

Podział oparzeń:

• I - uszkodzenia naskórka

• II - uszkodzenie naskórka i częściowo skóry właściwej

• III - uszkodzenie skóry całej grubości

Głębokości uszkodzenia skóry:

ocena rozległości oparzenia tzw. reguła 9

• głowa i szyja 9%

• kończyna górna 9%

• kończyna dolna 18%

• przednia część tułowia 18%

• tylna część tułowia 18%

• krocze 1%

Zasady postępowania po przyjęciu oparzonego do szpitala:

1. Badania lekarskie:

• przyczyna oparzenia

• ocena podstawowych funkcji życiowych

• ocena powierzchni oparzenia

• dokumentacja przypadku

2. Podanie środków przeciwbólowych:

• dożylne, musi być skuteczne

3. Stały dostęp do dużego naczynia

• wenopunkcja, wenesekcja

4. Cewnik do pęcherz moczowego

5. Podanie SAT i antytoksyny p. tężcowej

6. Zgłębnik żołądkowy, jeśli są objawy podniedrożnościowe przewodu pokarmowego

7. Leczenie miejscowe rany oparzeniowej. Oczyszczanie mechaniczne, wypłukanie rany solą fizjologiczną. Nakłucie dużych pęcherzy oparzeniowych bez ich zdejmowania.

8. Profilaktyka antybiotykowa.

9. Plan przetaczania płynów elektrolitowych i białek. Wzór na obliczanie ilości podawanych płynów na dobę: 2-3 ml/kg masy ciała x% pow. ciała

Ocena skuteczności leczenia płynami.

1. stan kliniczny (pragnienie, świadomość, pobudzenie)

2. ciśnienie tętnicze krwi i pomiar OCŻ (norma 2-8 cm. słupa wody)

3. diureza godzinowa (powyżej 30 ml)

4. oznaczenie hematokrytu (35-40)

5. sprawdzanie masy ciała (parowanie, zatrzymanie w tkankach).

Leczenie miejscowe rany oparzeniowej:

1. opatrunki

2. metoda otwarta

3. wczesne wycięcie martwiczych tkanek- przeszczep alogeniczny

1. Najczęściej w warunkach oddziału chirurgicznego leczenie za pomocą opatrunków

• opatrunki nasycone 0,5% azotanem srebra (gaziki grubość około 5 cm)

• codzienne zmiany

2. metoda otwarta

Trudno założyć opatrunek (krocze, twarz)

Maści, kremy, żele (Dermazin, Argosulfan)

3. Przeszczepienie skóry

pokrycie skóry rany tak szybko jak to jest możliwe

przeszczep skóry z powierzchni zdrowej

pobieranie przeszczepu np. siatkowy

Oparzenia chemiczne:

• rany spłukujemy wodą (duża ilość, z wyjątkiem oparzenia wapnem gaszonym)

• zasada neutralizowania rany: oparzenia kwasem - roztwór sody; oparzenia ługiem - roztwór octu

Oparzenia elektryczne:

• duże zmiany tkanek głębiej położonych

• ogólne zasady postępowania (walka ze wstrząsem)

ODMROŻENIE- congelatio

Na wielkość urazu ma wpływ:

• niska temperatura

• wilgotność

• ruch powietrza

• okolica ciała narażona na uraz

Odmrożenie dzielimy na:

1⁰ przekrwienie i obrzęk

2⁰ przekrwienie i pęcherze

3⁰ martwica pełnej grubości skóry

4⁰ martwica całej skóry, tkanki podskórnej, mięśni

Leczenie:

• stopniowe ogrzewanie miejsca odmrożonego

• profilaktyka zakażeń miejscowych

• leczenie rekonstrukcyjne

• ZAKARZENIA CHIRURGICZNE

Najczęściej związane z:

• pierwotną chorobą narządów lub tkanek

• urazem

• leczeniem chirurgicznym

3 czynniki które biorą udział w rozwoju choroby:

• drobnoustroje

• podatność na rozwój zakażenia

• środowisko tkankowe

Drobnoustroje wywołujące zakażenie to:

• bakterie

• grzyby

• wirusy

Bakterie: tlenowe i beztlenowe

Grzyby: (z rodziny Candida):

• bytują na błonach śluzowych i przewodzie pokarmowym

• rozwój ich jako powikłanie antybiotykoterapii oraz u osób ciężko chorych

Bakterie:

• wydzielają za ich życia egzotoksyny, a po ich rozpadzie endotoksyny

• mają działanie ogólnoustrojowe na układ krążenia i nerwowy

Wirusy:

• zakażenie w chirurgii znacznie rzadsze

• zapalenie wątroby BiC

• Hermes (opryszczka, półpasiec, zapalenie płuc)

• HIV

Najczęstsze przyczyny ostrego brzucha:

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• perforacja wrzodu trawiennego żołądka i XII-cy

• niedrożność przewodu pokarmowego

• ostre zapalenie dróg żółciowych

• ostre zapalenie trzustki

• perforacja uchyłku jelita grubego

• zator tętnicy krezkowej górnej

Czynniki ryzyka rozwoju zapalenia otrzewnej:

• wiek chorego

• choroby metaboliczne

• niedożywienie lub otyłość

• choroby układu krążenia

• chemioterapia

• radioterapia

• kortykoterapia

Postacie kliniczne zakażeń:

• miejscowe

• uogólnione narządowe

• posocznica

Zakażenia tkanek miękkich:

• czyrak (furunculus)

• czyrak gromadny

• zapalenie gruczołów potowych

• zanokcica

• zastrzał

• ropień (zbiorowisko ropy otoczone torebką łącznotkankową)

• ropowica (zapalenie szerzące się wzdłuż powięzi tk. miękkich)

• ropniak (szerzący się stan zapalny w jamach ciała)

• zapalenie skóry i tkanki podskórnej

Zakażenie wywołane drobnoustrojami beztlenowymi:

• rany postrzałowe, szarpane, zanieczyszczone ziemią

Objawy;

• obrzęk

• trzeszczenie tk. w okolicy zranienia (pęcherzyki gazu)

• surowiczo-krwisty wysięk

• ciężki stan ogólny (toksyny)

Najczęstsze takie zakażenia to:

• zgorzel gazowa (clostridium)

• tężec (clostridium tytani)

Zgorzel gazowa

• występuje 2-3 dni po urazie

• ból i obrzęk rany, wysięk surowiczo-krwisty

• trzeszczenie rany

Leczenie:

• szerokie otwarcie rany

• antybiotyki i metronidazol

• komora hiperbaryczna

Tężec (tetanus):

• rany zanieczyszczone ziemią

• okres wylęgania 7 dni

• około 60% zgon

Leczenie:

• podanie u osób szczepionych anatoksyny

• podanie u osób nieszczepionych antytoksyny

• u dzieci szczepienie Di Per Te - daje odporność

Posocznica:

• uogólnione zakażenie drogą krwionośną i limfatyczną

• tworzenie ropni (płuca, nerki, wątroba)

• działanie toksyn

• występują najczęściej (Gram - , bakterie E coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus

Leczenie zakażeń

• operacyjne

• antybiotykoterapia

• leczenie ogólnoustrojowe

Zawsze pobieranie materiału na posiew i antybiogram.

• Penicyliny

• Cefalosporyny

• Aminoglikozydy

• Metronidazol -bakterie beztlenowe

• Karbapenemy- Gram +, Gram - , beztlenowce (imipenem, meropenem)

ZAKAŻENIA WEWNĄTRZSZPITALNE

• groźne mogą kończyć się śmiercią, są przedmiotem procesów o odszkodowanie

• zakażenie rany

• zakażenie układu oddechowego

• zakażenie dróg moczowych

• SEPSA

Ogólne przyczyny szerzenia zakażenia szpitalnego:

• niedostateczna higiena personelu lekarsko-pielęgniarskiego.

6

---