Medycyna Sądowa

Ratownictwo medyczne

Wykład II

1



Z chwilą ustania czynności krążenia zaczynają się
pojawiać w różnej kolejności i z różną szybkością
zmiany pośmiertne wczesne, wykształcające się w
ciągu pierwszych 12 godzin po śmierci.



Do zmian pośmiertnych wczesnych stanowiących
pewne cechy śmierci zalicza się plamy opadowe i
stężenie pośmiertne. Są to tzw. niewątpliwe
znamiona śmierci (stigmata mortis). Służą one
razem z późnymi zmianami pośmiertnymi do
stwierdzenia zgonu w sposób niepodważalny oraz
ustalaniu czasu jaki upłynął od śmierci do chwili
oględzin zwłok.

2

Wczesne zmiany
pośmiertne



Zanik charakterystycznego zabarwienia powłok
istniejącego za życia w wyniku pośmiertnego
ustania krążenia, przemieszczenia się krwi do
najniżej położonych części ciała i spadku napięcia
tkankowego.



Podobne zjawisko obserwuje się u osób żywych w
przypadku omdlenia, wstrząsu urazowego lub
pokrwotocznego.



Pośmiertna bladość jest najsilniej zaznaczona w
miejscach nieobjętych plamami opadowymi, ma
odcień szarobiały, ziemisty. Może pojawić się już w
okresie agonii.

3

Bladość zwłok



Postępująca po śmierci utrata wody ujawniająca
się w postaci żółtawobrunatnego,
pergaminowatego stwardnienia powłok skórnych
w miejscach pozbawionych zrogowaciałego
naskórka oraz w postaci zmatowienia powierzchni
rogówki i zwiotczenia gałki ocznej. Szczególnie
szybko ulegają wysychaniu także czerwień
wargowa, wargi sromowe i skóra worka
mosznowego. Bardzo wcześnie proces ten ujawnia
się na zwłokach małych dzieci. Przy zamkniętych
powiekach normalny połysk rogówek może być
zachowany do 24 godzin.

4

Wysychanie pośmiertne



Pośmiertna utrata ciepła, tzw. ostygnięcie
ciała następuje w wyniku ustania krążenia i
procesów przemiany materii oraz wygaśnięcia
czynności ośrodka termoregulacji. Polega na
postępującym wyrównaniu temperatury zwłok
do temperatury otoczenia. Początek procesu
oziębienia obejmuje drobne części dystalne
ciała (palce, nos, małżowiny uszne) i przypada
na okres poprzedzający śmierć biologiczną
mózgu. Dopiero daleko idące ostygnięcie ciała
przemawia przeciwko istnieniu życia.

5

Oziębienie zwłok



Czynnikiem decydującym o szybkości ochładzania
się zwłok jest temperatura otoczenia i wilgotność
środowiska, a także ruch powietrza. Różnorodność
innych czynników mogących wpływać na szybkość
ochładzania się zwłok utrudnia wydanie opinii o
czasie zgonu na podstawie tej zmiany pośmiertnej.



W praktyce oględzin zwłok na miejscu ich
znalezienia można ograniczyć się do pomiaru
termometrem temperatury w odbytnicy 10-12 cm
w głąb. Przyjmuje się, że spadek temperatury ciała
wynosi 0,5-1,5ºC /h w ciągu pierwszych 6 godzin,
później spadek ten jest wolniejszy.

6



Sinowiśniowe, z odcieniem sinofioletowym,
rzadziej żywoczerwone zabarwienie powłok
ciała, pojawiające się w następstwie ustania
czynności serca i opadania krwi do sieci
naczyń żylnych włosowatych najniżej
położonych części ciała; początkowo
przemieszczalne przy zmianie pozycji ciała,
później w następstwie hemolizy i przenikania
barwnika krwi przez ściany naczyń,
przechodzące w nieprzemieszczalne plamy
dyfuzyjne.

7

Plamy opadowe



Plamy opadowe pojawiają się zwykle około 20-30
minut po zgonie, najpierw w postaci drobnych
plamek na karku i małżowinach usznych, później
zlewających się plam. Plamy pośmiertne są w pełni
wykształcone po upływie 6-9 godzin.



Do około 6 godzin są całkowicie przemieszczalne.
Po upływie 12-24 godzin zmiana pozycji zwłok nie
pociąga za sobą zmiany umiejscowienia plam. W
miejscach, w których ciało jest uciśnięte przez
podłoże lub ciasną odzież, skóra pozostaje po
śmierci blada np. łopatki i ich okolice gdy zwłoki
leżą na plecach.

8

c.d.



Na podstawie niektórych cech plam można
wnioskować o przyczynie śmierci:



- obecność skąpych plam opadowych, lub
ich całkowity brak przemawia za ostrym
krwotokiem wewnętrznym lub
zewnętrznym,



- silnie wysycone (granatowofioletowe) w
obrębie szyi i głowy świadczą o gwałtownym
uduszeniu,



- plamy jasnoczerwone, malinowe, również
w łożyskach paznokci spotyka się w zatruciu
CO

9

c.d.



Skrócenie i usztywnienie mięśni w wyniku
pośmiertnych przemian, m.in. Zmniejszenia
zawartości ATP w mięśniach i następczego
wytworzenia nierozciągliwej aktomiozyny,
ustępuje w przebiegu autolizy i zmian gnilnych lub
w następstwie rozciągnięcia mięśni przy użyciu
siły.



Stopień stężenia zależy na ogół od masy
mięśniowej. Słabo wyrażone stężenie spotyka się
u małych dzieci i osób wyniszczonych. Wyraźne
stężenie pośmiertne stwierdza się w mięśniach
szkieletowych po upływie 2-3 godzin.

10

Stężenie pośmiertne



Na ogół najwcześniej stężeniem objęte są
mięśnie najbardziej czynne za życia np.
mięśnie palców rąk i stóp oraz mięśnie żuchwy.
W pełni rozwinięte stężenie obejmujące całe
ciało obserwuje się po 6-8 godzinach, chociaż
zdarza się ono już w ciągu 3 godzin.



Stężenie ustępuje stopniowo, począwszy od
drugiej doby, w kolejności w jakiej się pojawiło.
Szybkość pojawienia się stężenia, a zwłaszcza
jego ustępowania jest w dużym stopniu
zależna od temperatury otoczenia.

11

c.d.



Przeciętny czas trwania stężenia
pośmiertnego wynosi 3-4 dni, ale w
temperaturze 5-15ºC utrzymuje się przez
tydzień, a w temperaturze poniżej 5ºC przez
kilka tygodni.



Ustępowanie stężenia pośmiertnego
również zależy od temperatury otoczenia
zwłok. W temperaturze 30ºC stężenie
ustępuje po 25 godzinach, a w
temperaturze 5ºC dopiero po 190
godzinach.

12

c.d.



Również mięsień sercowy i mięśnie gładkie podlegają
procesowi stężenia pośmiertnego.



Mięsień sercowy ulega stężeniu po około 30
minutach.



Źrenice, które bezpośrednio po ustaniu krążenia
ulegają rozszerzeniu, w ciągu następnych godzin
ulegają zwężeniu wskutek stężenia mięśnia
zwieracza źrenicy, a następnie ponownemu
rozszerzeniu wskutek stężenia mięśnia rozwieracza
źrenicy. Wreszcie w III fazie, w związku z
ustępowaniem stężenia obu mięśni źrenice przyjmują
typową „średnią szerokość źrenicy ok. 7 mm”.

13

c.d.



Bezpośrednio po ostatecznym ustaniu
krążenia krwi zaczynają się toczyć procesy
przyczyniające się do rozkładu zawłok.
Wczesnym ich przejawem jest autoliza, do
późnych zmian zalicza się gnicie, aż do
zupełnego zeszkieletowania zwłok, a w
szczególnych warunkach może dojść do
niezwykłych postaci zmian pośmiertnych,
polegających na utrwaleniu zwłok poprzez ich
naturalne przeobrażenie. Czasem dochodzi do
zniszczenia zwłok przez florę i faunę.

14

Późne zmiany pośmiertne



Samotrawienie, samoistny rozkład tkanek lub
komórek pod wpływem własnych enzymów,
następujący po śmierci klinicznej.



Rozkład złożonych związków organicznych pod
wpływem własnych enzymów rozpoczyna się
najwcześniej w komórkach najbardziej wrażliwych
na brak tlenu. Zmiany autolityczne w mózgu
pojawiają się po upływie kilku lub kilkunastu minut
od ustania dopływu krwi tętniczej, mimo
podtrzymywania pracy serca i układu
oddechowego za pomocą środków
farmakologicznych i odpowiedniej aparatury.

15

Autoliza



Rozpad tkanek w następstwie rozkładu złożonych
związków organicznych, głównie zawierających
azot, pod wpływem enzymów bakterii w większości
beztlenowych. Procesowi temu sprzyja
temperatura powyżej 0ºC i wilgoć.



Bakterie przyczyniające się do gnicia są na ogół
bakteriami własnymi – saprofitami znajdującymi
się w przewodzie pokarmowym oraz bakteriami
jamy ustnej i nosowo-gardłowej. W rozkładzie
białek, tłuszczów i węglowodanów dochodzi do
tworzenia gazów o dużej zawartości amoniaku,
CO₂, siarkowodoru i metanu.

16

Gnicie



Rozkład gnilny zaczyna być zauważalny
dopiero po upływie dwóch dni. Pojawia się
szarozielonkawe podbarwienie skóry
brzucha, najwcześniej w okolicy prawego
podbrzusza jako przejaw rozwoju bakterii
jelitowych kątnicy. Później proces gnilny
rozprzestrzenia się drogą naczyń
krwionośnych. Rozwinięty proces gnilny
utrudnia identyfikację zwłok, a ewentualne
zmiany chorobowe ulegają zatarciu.

17

c.d.



Ostateczny skutek postępującego rozkładu
zwłok, polegający na całkowitym zniszczeniu
części miękkich nazywa się zeszkieletowaniem.



W zwłokach pogrzebanych do całkowitego
zniszczenia tkanek miękkich zazwyczaj po
upływie 3-5 lat. Do zupełnego zeszkieletowania
(rozpad ścięgien, więzadeł i chrząstek)
dochodzi po upływie 5-10 lat.



Zwłoki pozostawione na wolnym powietrzu
ulegają całkowitemu zeszkieletowaniu już po
upływie 1,5-2 lat.

18

Zeszkieletowanie



Naturalny proces pośmiertny o charakterze
utrwalającym, zachodzący w zwłokach
pozostających w środowisku suchym i
przewiewnym, w stosunkowo wysokiej temperaturze
otoczenia, polegający na szybkiej i znacznej utracie
wody z powłok skórnych i narządów wewnętrznych.



Zmiany tego typu będące następstwem
zahamowania przemian chemicznych
wymagających obecności wody i prowadzących do
gnicia spotyka się gdy zwłoki znajdują się w
pieczarach górskich, na strychach, w glebie
piaszczystej.

19

Strupieszenie



Jednym z celów oględzin zwłok dokonywanych
przez lekarza obok stwierdzenia zgonu jest
ustalenie przypuszczalnej przyczyny śmierci.



Przyczynę zgonu w sposób niewątpliwy można
ustalić na podstawie rozpoznania lekarskiego,
ustalonego w wyniku badań i obserwacji
poczynionych za życia chorego.



We wszystkich innych przypadkach tylko sekcja
zwłok (obok oględzin zewnętrznych) może
przyczynić się do właściwego ustalenia przyczyny
zgonu i do rozstrzygnięcia czy śmierć była
naturalna czy gwałtowna.

20

Stwierdzenie przyczyny
śmierci



Ustalenie przyczyny zgonu należy do obowiązku
lekarza wypisującego kartę zgonu. Jeżeli nie jest on w
stanie tej przyczyny określić, może wpisać do karty:
„przyczyna śmierci nie ustalona”. Możliwość taką
przewiduje „Instrukcja Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej” z 1962 roku.



Jeżeli w takich przypadkach nie zachodzi podejrzenie,
że śmierć jest wynikiem przestępstwa, a zgon nastąpił
poza szpitalem, w Polsce nie ma podstaw prawnych do
przeprowadzenia tzw. administracyjnych lub
sanitarnych sekcji zwłok, które pozwoliłyby na
ostateczne ustalenie przyczyny zgonu.

21

c.d.



W takich sytuacjach należy zachować wzmożoną
ostrożność przy wypisywaniu karty zgonu albo
zawiadomić prokuratora lub najbliższą jednostkę
policji. Takie działania dotyczą także wypadku
drogowego lub wypadku w pracy.



Gdy oględziny zewnętrzne zwłok nasuwają
podejrzenie, że może istnieć związek między
śmiercią a działaniem przestępczym, należy
niezwłocznie zawiadomić prokuratora.
Przewiezienie zwłok do zakładu medycyny sądowej
lub kostnicy najbliższego szpitala następuje na
wniosek prokuratora lub policji.

22

c.d.



Sekcja zwłok oznacza badanie pośmiertne
zwłok, obejmujące zarówno oględziny
zewnętrzne jak i wewnętrzne w celu ustalenia
przyczyny śmierci i okoliczności jej
towarzyszących.



Rozróżnia się dwa rodzaje sekcji:



- anatomopatologiczna, wykonywana przez
anatomopatologów na zwłokach osób zmarłych
w szpitalu w celu poznania morfologicznego tła
choroby i jego konfrontacji z rozpoznaniem
klinicznym, a także wyszkolenia lekarzy;

23

Sekcja zwłok – podstawy
prawne



- sądowo-lekarska wykonywana na zlecenie
prokuratury przez lekarz biegłych, na
zwłokach osób zmarłych w okolicznościach
budzących podejrzenie przestępstwa, w celu
stwierdzenia przyczyny śmierci, czasu jej
wystąpienia, tożsamości zwłok, ale również
pozyskania danych pozwalających na
ustalenie związku przyczynowego pomiędzy
śmiercią danej osoby a karygodnym
działaniem lub zaniechaniem działania ze
strony osób drugich.

24

c.d.



Właściwą podstawę prawną sądowo-
lekarskiej sekcji zwłok stanowi art.188 k.k.,
który w § 1 przewiduje, że „jeżeli zachodzi
podejrzenie przestępnego spowodowania
śmierci, należy zawsze zarządzić oględziny
zwłok i ich otwarcie”.



§ 2 wskazuje iż „do obecności przy
oględzinach i otwarciu zwłok można w razie
potrzeby oprócz biegłego wezwać lekarza,
który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu”.

25

c.d.



Obducent przed przystąpieniem do oględzin i
otwarcia zwłok powinien zapoznać się z protokołem
oględzin miejsca zdarzenia, a zwłaszcza z wynikiem
oględzin zwłok dokonanych przez innego lekarza na
miejscu ich znalezienia. Ma również prawo żądać
potrzebnych wyjaśnień i akt dotyczących danego
przypadku. Oględziny zewnętrzne i wewnętrzne
zwłok wykonuje lekarz osobiście, a wyniki dyktuje
do protokołu sekcyjnego.



Prawidłowo wykonana sekcja jest w wielu
przypadkach jedynym dowodem przestępstwa lub
niewinności.

26

c.d.



Wessanie się powietrza do światła dużych naczyń
żylnych może prowadzić do powstania zatoru
powietrznego w prawej komorze serca. Przyczyną
tego stanu może być uszkodzenie żył szyjnych w
następstwie urazu (rany cięte, postrzałowe) lub
zabiegów operacyjnych, a także uszkodzenia żył
macicznych u kobiety ciężarnej w trakcie zabiegów
położniczych, w szczególności zabiegu przerwania
ciąży.



Do zatoru powietrznego może dojść również w
czasie nieumiejętnie wykonanej dożylnej iniekcji,
zwłaszcza podawania płynów metodą kroplową.

27

Próba na zator powietrzny serca



Po otwarciu worka osierdziowego i zbadaniu
jego zawartości wypełnia się go wodą i
zanurzając serce pod lustro wody nakłuwa się
nożem prawą, a następnie lewą komorę serca
i obserwuje się, czy wydobywają się
pęcherzyki gazu i ocenia się ich objętość.



Obecność powietrza tylko w prawej komorze
oznacza dodatni wynik próby. Obecność
pęcherzyków gazu również w lewej komorze
może być wynikiem pośmiertnych przemian
gnilnych.

28

c.d.



Odpowiednie postępowanie stosuje się w
przypadku, jeżeli zabieg operacyjny był
wykonany w obrębie klatki piersiowej albo
wystąpił uraz klatki piersiowej:



- możliwość uszkodzenia miąższu płucnego,



- przy ranach drążących lub naderwaniu oskrzeli,



- podczas upadku z wysokości,



- w następstwie wypadku drogowego.



Podobnie dla wykrycia złamania żeber
odpowiednie badanie w trakcie sekcji pozwala
uwidocznić miejsce złamania.

29

Stwierdzenie odmy
opłucnowej



Protokół składa się z części formalnej i z
wywodu oględzin.



Część formalna zawiera dane personalne
sekcjonowanych zwłok i inne informacje o
charakterze administracyjnym.



Wywód oględzin zawiera właściwy opis zwłok
oraz informację jaki materiał zabezpieczono do
badań dodatkowych.



Wnioski z przeprowadzonych oględzin są
zawarte w opinii sądowo-lekarskiej dołączonej
do protokołu.

30

Zasady sporządzania protokołu
sekcyjnego



1. W pierwszej części zestawia się wszystko to co
stwierdzono podczas badania zwłok: zmiany urazowe,
chorobowe, ewentualne zmiany pośmiertne itp.



2. W drugiej części przedstawia się rodzaj i przyczynę
śmierci.



3. W trzeciej części określa się bliżej rodzaj i charakter
narzędzia.



4. Czwarta część opinii obejmuje wnioski biegłego,
stanowiące odpowiedź na konkretne pytania
prokuratury dotyczące karygodnego działania osoby
drugiej, również nieumyślnego spowodowania śmierci
lub wypadku.

31

Opinia sądowo-lekarska