Neonatologia

Noworodek przedwcześnie

urodzony – problemem

współczesnej medycyny

Wrocław 2012

Katedra Ginekologii i Położnictwa
Wydziału Nauk o Zdrowiu
Akademii Medycznej im. Piastów
Śląskich
we Wrocławiu

mgr Małgorzata T. Trebenda

mgr Marzena Terpiłowska

mgr Małgorzata Żebracka-Górniak

Sylwia Karpińska

Amelia Michalak

Amillia Taylor /AFP

2006/

Jednoznaczne definiowanie

wcześniactwa stanowi duży

problem, który wiąże się z tym, że:

Każdy noworodek ma swoje własne tempo

dojrzewania

i wzrastania (w szczególności noworodki z ciąż

wielopłodowych dojrzewają szybciej, a rosną

wolniej

od noworodków z ciąż pojedynczych)

Wyznaczony termin porodu obarczony jest dużym

błędem pomiarowym

Badanie USG nadal nie jest powszechne

w większości krajów świata

Definicja wcześniactwa

wg WHO

Za noworodka przedwcześnie urodzonego

- wcześniaka -

uważa się dziecko urodzone

pomiędzy ukończonym 22. tygodniem

ciąży

a 37. tyg. ciąży (przed 259 dniem ciąży

od pierwszego dnia ostatniej miesiączki,

niezależnie od urodzeniowej

masy ciała noworodka).

Jednak do celów sprawozdawczości

statystycznej zalicza się tylko noworodki,

których urodzeniowa masa ciała wynosiła

co najmniej 500g.

Częstość występowania

wcześniactwa

Ocena rzeczywistej częstości wcześniactwa

jest trudna. Większość statystyk

światowych opiera się na kryterium

urodzeniowej masy ciała,

a nie kryterium dojrzałości jako

wykładnika porodu przedwczesnego.

Ponadto w niektórych krajach funkcjonują

definicje porodu przedwczesnego

niezgodne z definicją WHO.

Wg raportów WHO współczynnik

urodzeń noworodków z niską

urodzeniową masą ciała (LBW poniżej

2500g) wynosi

od 5% do 20%

(w zależności od regionu świata).

W Polsce ten współczynnik wynosi ok.

5%.

Urodzeniową masę ciała, która jest niższa

niż 2 odchylenia standardowe (2 SD)

od średniej masy ciała, albo zawiera się

w grupie 10% najniższych wyników dla

danej populacji poniżej 10 centyla na

siatce centylowej (specjalnej dla

wcześniaków), przyjmuje się za

wyznacznik hipotrofii.

Noworodek hipotroficzny

Noworodkiem hipotroficznym lub zbyt

małym

w stosunku do wieku ciążowego

(small for gestational age - SGA) nazywa

się noworodka, którego wymiary

antropometryczne (najczęściej masa ciała

i długość ciała, czasem także obwód

głowy) są znacząco niższe

niż średnia populacyjna dla danej rasy,

płci i długości trwania ciąży.

Należy dodać, że:

Prawidłowa interpretacja urodzeniowej masy ciała

wymaga dokładnej analizy i ewentualnej oceny

stopnia dojrzałości noworodka za pomocą

specjalnych skal punktowych (np. New Ballard

Score

- NBS).

Często używany termin „wewnątrzmaciczne

ograniczenie wzrostu płodu” (Intrauterine growth
retardation) - IUGR nie jest synonimem hipotrofii.

Występuje on wyłącznie wtedy,

gdy wewnątrzmaciczny proces chorobowy

ogranicza tempo wzrostu płodu. Noworodek z

IUGR zawsze

ma kliniczne cechy zaburzenia wzrastania,

ale może nie spełniać arbitralnych kryteriów SGA

(zbyt mały masa w stosunku do wieku

ciążowego).

Przyczyny wcześniactwa

Wiek poniżej 16 lub powyżej 35 lat

Czas pracy powyżej 40 godz. tyg.

Praca w warunkach szkodliwych

Brak pracy

Niski poziom wykształcenia

Niski status socjoekonomiczny

Ograniczony dostęp oświaty

zdrowotnej

Brak wsparcia rodziny i/lub męża

Krótki odstęp od poprzedniej ciąży

Rasa czarna w USA

psychospołeczne

Przyczyny wcześniactwa

Poprzedni poród

zakończony przed

terminem

Niewydolność cieśniowo -

szyjkowa

Występujące zakażenia

dróg rodnych

Przedwczesne odpływanie

płynu owodniowego

Ciąża mnoga

Nieprawidłowe

umiejscowienie łożyska

Inna patologia łożyska

(np. krwiak

pozałożyskowy)

Krwawienia z dróg

rodnych

Wady macicy

Infekcje u matki TORCH

Inne choroby matki:

- cukrzyca, zwłaszcza przed

ciążą
  - nadciśnienie
  - wada serca
  - ciężka anemia

Przewlekłe podawanie

steroidów

w ciąży

Niski indeks masy ciała

matki

(BMI <19,8)

Używki (papierosy, alkohol,

narkotyki)

medyczne

Wiadomo, że powodzenie w leczeniu wcześniaka,

daje tylko jak najszybsze zastosowanie

ultranowoczesnych, a zatem bardzo kosztownych

metod leczniczych.

Na koszty pobytu niedojrzałego noworodka

w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka (OITN)

składa się: transport, leki, środki krwiopochodne,

prowadzenie sztucznej wentylacji, żywienia

pozajelitowego, konsultacji specjalistycznych,

zabiegów operacyjnych, badań obrazowych,

prowadzenia rehabilitacji i amortyzacja sprzętu.

Do kosztów leczenia wcześniaka zalicza się

również te związane z przerwaniem pracy

przez rodziców, kosztem dojazdów, zakupu

sprzętu rehabilitacyjnego. Stanowi to

istotny problem

z punktu widzenia polityki socjalnej

państwa.

Noworodek, przedwcześnie urodzony,

który często opuszcza oddział

neonatologiczny

po kilkumiesięcznym pobycie, obarczony

wieloma problemami zdrowotnymi, staje

się

dla pediatrów prawdziwym wyzwaniem.

Na podstawie danych z USA, wiadomo, że średni
dzienny koszt pobytu wcześniaka w OITN wynosi

około 1500 USD. Całkowity koszt leczenia

wcześniaków różni się w zależności od stopnia

dojrzałości noworodka i tak dla noworodka

ważącego 500g wyniesie 250 000 USD,

a noworodka o urodzeniowej masie ciała w

zakresie

1000 - 1500g zmniejsza się do 74 000 USD.

Niezwykle istotny jest fakt, że przedłużenie ciąży

zaledwie o tydzień, w przedziale 24 - 27 tygodni

wiąże się zarówno z lepszą prognozą, jak i

ogromną korzyścią ekonomiczną.

Problemy organizacyjne

Regionizacja opieki perinatalnej

Utworzenie i utrzymanie centrów
perinatologicznych i Oddziałów
Intensywnej Terapii Noworodka

Organizacja transportu matek i
noworodków

Prawidłowa sprawozdawczość i analiza
danych statystycznych

Organizacja długotrwałej opieki i „fallow up”,

która zakłada, że wszystkie wcześniaki

urodzone przed 32. tyg. ciąży powinny

uczestniczyć

w co najmniej 2-, a najlepiej 6-letnich,

programach kontroli i stymulacji rozwoju.

Program ten uwzględnia: rehabilitację

neurologiczną i oddechową, profilaktyczne

badania okulistyczne i audiologiczne oraz

ocenę rozwoju (psychologiczną, neurologiczną

i logopedyczną),

a także wczesne rozpoznanie

i korekcję zaburzeń poznawczych, pamięci

i koncentracji.

Problemy psychologiczne,

prawne i etyczne

Potrzeba pomocy psychologicznej
dla rodziców wcześniaków
Konieczność standaryzowania oceny
rozwoju
do 6. roku życia
Regulacje prawne dotyczące noworodka
z mnogimi wadami wrodzonymi,
noworodka urodzonego na granicy
zdolności do życia
Problem etyczny dotyczący zaniechania
terapii

Dzięki ogromnym postępom wiedzy i

technologii medycznej ratuje się obecnie

skrajnie niedojrzałe noworodki, tj.

urodzone z masą ciała poniżej 1000 g,

z ciąży o czasie trwania poniżej 28. tyg.

Podsumowanie i wnioski

W Polsce odsetek skrajnego wcześniactwa

utrzymuje się w ostatnich latach na

stałym poziomie 0,5-0,6% (dane z 2010r.).

Jest to więc niewielki odsetek wszystkich

urodzeń w Polsce. Jednak grupa ta jest

najbardziej obciążona ryzykiem

nieprawidłowego rozwoju w wyniku

zaburzonego dojrzewania narządów,

a nawet zgonem.

Częstość porodów przedwczesnych przed

37. tyg. ciąży powoli obniża się i obecnie

w Polsce wynosi ok. 6,8%.

Oznacza to, że w Polsce w 2010r. urodziło

się niespełna 29 tysięcy wcześniaków.

Jest to niewielki odsetek wszystkich

urodzeń

w Polsce, ale grupa ta jest najbardziej

obciążona ryzykiem zgonu i wystąpienia

poważnych powikłań i zaburzeń rozwoju.

Podsumowanie i wnioski

Wśród noworodków o masie poniżej 1500g
obserwuje się 150 - krotnie wyższe ryzyko

zgonu w pierwszym roku życia w

porównaniu

z noworodkami o masie powyżej 2500g

U wcześniaków 10 - krotnie zwiększa się

ryzyko zmian neurologicznych, częściej

występują opóźnienia w rozwoju

psychoruchowym, zaburzenia widzenia i

słuchu, przewlekłe choroby płuc

Literatura:

J. Szczapa: „Neonatologia” wyd. PZWL, Warszawa 2006

M. K. Kornacka: „ Noworodek przedwcześnie urodzony – pierwsze lata

życia” wyd. PZWL, Warszawa 2003

E. Helwich: „Wcześniak”, wyd. PZWL, Warszawa 2002

A. Steciwko, I. Pirogowicz: Dziecko i jego środowisko „Noworodek

przedwcześnie urodzony”, wyd. Continuo, Wrocław 2008

J. Gadzinowski, M. Szymankiewicz: „ Podstawy neonatologii” wyd.

Oddz. Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej,

Poznań 2006

W. Borkowski: „Opieka pielęgniarska nad noworodkiem” wyd.

Medycyna Praktyczna, Kraków 2007

A. Piotrowski: „Niewydolność oddechowa noworodków”, wyd. Alfa –

Medica Press, Bielsko – Biała 2006

H. Holliday: „Intensywna terapia noworodka”, wyd. Alfa – Medica Press,

Bielsko – Biała 1999

Document Outline