Nefrotoksyczność leków

Każdy lek jest potencjalnie nefrotoksyczny

Nerki - podstawowa droga eliminacji leków.

Podatność nerek na uszkodzenie:
-duży przepływ krwi -1/4 rzutu minutowego
-wysoka aktywność metaboliczna
-złożona funkcja

Mechanizmy toksycznego oddziaływania leków.
-bezpośrednie uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych
-zaburzenie ukrwienia nerek
-upośledzenie drożności cewek nerkowych (mioglobunuria,
hemoglobinuria,krystaluria)
-odczyny zapalne - śródmiąższowe polekowe zapalenia nerek

Zespoły kliniczne przebiegające z uszkodzeniem
nerek

-zespół nerczycowy
-ostra niewydolność nerek.
-przewlekła niewydolność nerek

.

Stopień upośledzenia funkcji nerek w

wyniku działania leku zależy od:

-czynności nerek przed stosowaniem leku
-wieku chorego
-rodzaju leku, budowy chemicznej, stopnia
kumulacji leku w korze lub rdzeniu nerki, dawki
leku, drogi podania, stosowania innych leków.

Patomechanizm polekowego

uszkodzenia nerek

• Przednerkowa ONN
• Martwica cewek nerkowych
• Zatkanie cewek przez kryształy
• Mioglobinuria
• Zespół hemolityczno- mocznicowy
• Śródmiąższowe zapalenie nerek

O.N.N. Polekowa

ATN

Ostra niewydolność
przednerkowa

Ostre śródmiąższowe zapalenie
nerek

Niektóre toksyczne przyczyny ostrej
niewydolności nerek

1.antybiotyki:

aminoglikozydy, cefalosporyny, tetracykliny,

amfoterycyna B, pentamidyna

2. ACE -inhibitory
3. NLPZ
4.Radiologiczne środki cieniujące
5.Leki przeciwnowotworowe
(

cisplatyna,metotrexat,mitomycyna

)

6.Leki immunosupresyjne (cyklosporyna)
7. Diuretyki
8.Rozpuszczalniki organiczne i metale ciężkie

Internistyczny kwartet nefrotoksyczny wg.

Garrella.

NLPZ

aminoglikozydy

Inhibitory ACE

Radiologiczne

środki
cieniujące

(diuretyki)

Aminoglikozydy:

-ATN między 3-5 dniem podawania leku (uszkodzenie
nabłonka cewek bliższych do martwicy włącznie)
-w niektórych przypadkach o.n.n. pod koniec lub po
zakończeniu leczenia
-są one wydzielane w postaci niezmetabolizowanej
do moczu na drodze filtracji kłębuszkowej, a
następnie wchłaniane zwrotnie w cewce
proksymalnej
-uszkodzenie nabłonka cewek-uszkodzenie
lizosomów-rozpad komórek
-O.N.N. przebiega z prawidłową diurezą lub
wielomoczem

-najbardziej toksyczna jest gentamycyna, najmniej
netylmycyna i tobramycyna.

Aminoglikozydy

nefrotoksyczność:
-stosowanie dużych dawek leku i długi czas leczenia.
-brak modyfikacji dawki leku w stosunku do aktualnej funkcji
nerek
- jednoczesne stosowanie aminoglikozydów oraz
cefalosporyn i leków moczopędnych.

Zapobieganie uszkodzeniu nerek po
aminoglikozydach

1. Stosowanie jak najmniej nefrotoksycznych preparatów
2.Podawanie aminoglikozydów w jednej dawce dobowej.
3.Monitorowanie stężenia leku w surowicy.
4.Dbałość o właściwe nawodnienie pacjenta.

Antybiotyki beta-laktamowe

1. Toksyczne są cefalosporyny i karbapenemy.
2. Kumulacja leku w komórkach cewek i
uszkodzenie błon mitochondrialnych komórek
spadek syntezy ATP śmierć komórki
3. Klinicznie ATN ale również ostre cewkowo-
śródmiąższowe zapalenie nerek.

Sulfonamidy

-krystalizują w cewkach -niewydolność nerek
wskutek niedrożności cewek.
-ostre sródmiąższowe zapalenia nerek.

NLPZ

-

niedobór prostaglandyn ostra niewydolność nerek

przednerkowa,
- retencja sodu i wody, oporność na diuretyki
- hiponatremia, hiperkaliemia
- nadciśnienie z opornością na leczenie
- inne: śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy,

kzn, vasculitis, martwica brodawek nerkowych

- nefropatia poanalgetyczna: acetaminofen, 3 kg leku, małe
nerki o brukowanym zarysie, zwapnienie brodawek

Mniej nefrotoksyczne: małe dawki ASA, sulindac.

Inhibitory ACE

-ostra niewydolność nerek u chorych z obustronnym
lub jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
zaopatrującym jedyną nerkę
-z reguły między 1 a 14 dniem od wprowadzenia
leku
-ustępuje po odstawieniu leku
-problem dotyczy również antagonistów AT I
-ostrożnie u chorych w wieku podeszłym
-monitorowanie czynności nerek w czasie terapii

Czynniki ryzyka: odwodnienie, duże dawki
diuretyków, zastoinowa niewydolność serca.

Radiologiczne środki cieniujące

-mechanizm działania nefrotoksycznego związany
zarówno z niedokrwieniem w wyniku skurczu naczyń
nerkowych jak i bezpośredniego toksycznego
działania na cewki

-nowoczesne środki kontrastowe: niskoosmolarne,
niejonowe  mniej nefrotoksyczne

-niewydolność nerek zwykle w ciągu 48 godzin po
podaniu środka kontrastowego

-zwiększona nefrotoksyczność w: p.n.n., cukrzycy,
szpiczaku mnogim, niewydolności serca,
odwodnieniu

1. Oznacz stężenie kreatyniny
2. ZWRÓĆ UWAGĘ NA OBECNOŚĆ CZYNNIKÓW RYZYKA
NEFROPATII KONTRASTOWEJ
Czynniki ryzyka: przewlekła choroba nerek (najważniejszy czynnik),
cukrzyca, procedura wykonywana w trybie pilnym, kontrpulsacja
wewnątrzaortalna, zastoinowa niewydolność serca w III lub IV
klasie wg NYHA, wiek>75lat, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość
(hematokryt poniżej 39% u mężczyzn i 36% u kobiet, hipotonia
(ciśnienie skurczowe poniżej 80mmHg na godzinę przed badaniem,
wymagające podawania leków inotropowych), frakcja wyrzutowa
lewej komory poniżej 40%, objętość środka kontrastowego, wysoka
molarność środka kontrastowego.

Przygotowanie pacjenta do badania

radiologicznego z użyciem kontrastu

 

PACJENT Z CZYNNIKAMI RYZYKA NEFROPATII POKONTRASOWEJ

•

•

 

CZY SĄ ALTERNATYWNE, ROWNOWAŻNE METODY

DIAGNOSTYCZNE/LECZNICZE, KTÓRE NIE WYMAGAJĄ PODANIA

ŚRODKA KONTRASTOWEGO

 

TAK

NIE

 
 
WYKONAJ ALTERNATYWNĄ KREATYNINA ≥

2 mg/dl

PROCEDURĘ LUB

OBECNOŚĆ ≥ 2

CZYNNIKÓW RYZYKA

KREATYNINA ≥ 2 mg/dl LUB OBECNOŚĆ ≥ 2

CZYNNIKÓW RYZYKA:

→ NIE

0.9% NaCl 1ml/kg/h przez 6-12 h dożylnie przed

badaniem

Użyj minimalną, skuteczną ilość niskomolarnego

środka kontrastowego

0.9% NaCl 1ml/kg/h przez 6-12 h dożylnie przed

badaniem

→ TAK

0.9% NaCl 1ml/kg/h przez 6-12 h dożylnie przed

badaniem oraz acetylocysteina 600mg doustnie 2
dawki w odstępie 12 godzin przed badaniem

Użyj minimalną, skuteczną ilość niskomolarnego

środka kontrastoweg

0.9% NaCl 1ml/kg/h przez 6-12 h dożylnie po

badaniu oraz acetylocysteina 600mg doustnie 2
dawki w odstępie 12 godzin po badaniu

Dwa dni po badaniu radiologicznym kontrola stężenia

kreatyniny w surowicy krwi
bezwzględny wzrost stężenia kreatyniny o ponad

44uM/L (0,5mg/dl)

względny wzrost o ponad 25% wartości wyjściowej

ROZPOZNANIE: NEFROPATIA POKONTRASTOWA

 

Hospitalizacja
Nawodnienie doustne oraz 0,9%NaCl i.v. pod

kontrolą diurezy, jonogramu

Kontrola stężenia kreatyniny, przy braku poprawy

dializoterapia

Zwróć uwagę na inne możliwe przyczyny ostrej

niewydolności nerek np. zator tętnicy nerkowej,
niedokrwienie nerek w wyniku stosowania ACE-
inhibitorów/ARB

Profilaktyka ostrej niewydolności nerek związanej
ze stosowaniem środków kontrastowych
(kreatynina w surowicy >2,4mg%)- starsze
wytyczne:

Dzień przed badaniem
-podanie ACC 2 x 600mg doustnie
-podanie 0,45% NaCl 1ml/kg/h przez 12 godzin dożylnie
Pacjent o wadze 70kg-840ml 0,45% NaCl IV.

W dniu badania
-2 x 600mg ACC doustnie
-podanie 0,45% NaCl dożylnie po badaniu radiologicznym
Kontrola kreatyniny dwa dni po badaniu!!!

Nerkopochodne włóknienie układowe

- dotyczy chorych z ostrą/ przewlekłą chorobą nerek-

zwłaszcza stadium 4 i 5, dializowani, niezależnie

od przyczyny, nie dotyczy chorych z PChN

leczonych zachowawczo,

- czynnik etiologiczny- Gd- gadolin (łac.

gadolinium),

- zajęte narządy: skóra, mięśnie, płuca,

osierdzie, opłucna, mięsień sercowy, wątroba,

przełyk, przepona

- ryzyko rośnie z ilością ekspozycji, chociaż NSF

występuje bardzo rzadko,

- poprawa kliniczna w przypadku powrotu funkcji

nerek,

- możliwa postać subkliniczna- jedynie zmiany w

biopsji skóry,

KT- u chorych leczonych

nerkozastępczo,

MRI- u chorych leczonych

zachowawczo.

Diuretyki pętlowe i tiazydowe

-ostra niewydolność nerek przednerkowa w wyniku zmniejszenia
objętości płynowej zewnątrzkomórkowej
-alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek.

Zioła chińskie

- niedokrwistość, białkomocz, RR prawidłowe
- rak miedniczki nerkowej, wada zastawkowa serca.

Narkotyki

Heroina, kokaina, amfetamina, ekstazy, marihuana

Leki przeciwnowotworowe: cisplatyna,
karboplatyna

Zespół lizy nowotworu (tumor lysis syndrome)

-ostra niewydoność nerek, hiperkalcemia,
hiperfosfatemia, hiperpotasemia, hiperurikemia
Zapobieganie:
-nawodnienie + podanie allopurynolu co najmniej 24h
przed rozpoczęciem leczenia.

Leki immunosupresyjne: cyklosporyna,
takrolimus

Nefrotoksyczność:
-uszkodzenie cewek proksymalnych (białkomocz,
utrata elektrolitów i wodorowęglanów)
-spadek GFR
-rozlane włóknienie śródmiąższu zanikiem cewek
-przebudowa błony wewnętrznej tętniczek
-nadciśnienie tętnicze- 50-70% chorych:
aktywności układu współczulnego, uszkodzenie
śródbłonka-ET

Statyny/ Fibraty

uszkodzenie mięśni- rhabdomioliza

ONN

ostra niewydolność nerek u chorych po kolonoskopii
przygotowanych doustnymi preparatami fosforanu
sodowego

Ostra nefropatia hiperfosfatemiczna

Markery uszkodzenia cewek

1.Enzymy brzeżka szczoteczkowego cewek:
aktywności w moczu: gamma-
glutamylotranspeptydazy
2.Enzymy lizosomalne komórek nabłonka cewek: N-
acetylo-beta-D-glukozamidaza (NAG); beta-
glukuronidaza

Farmakoterapia w PChN

Konieczne dostosowanie dawki leku do

stopnia wydolności nerek