16 Urazy ośrodkowego
układu nerwowego
Wielisław Papierz, Paweł P. Liberski
Urazy ośrodkowego układu nerwowego sta- o urazach powstających w następstwie utraty
nowią poważny problem społeczny i ekonomi- przytomności, np. podczas napadów padaczki.
czny. W niektórych krajach częstość ich wystę-
powania wynosi powyżej 300 na 100 000 miesz-
kańców, a prawie połowa przypadków urazów
określanych jako ciężkie kończy się śmiercią Pourazowe zmiany
(Basso i wsp., 2001). W populacji poniżej 40.
roku życia urazy głowy stanowią w wielu krajach ogniskowe
najczęstszą przyczynę zgonów (Selecki i wsp.,
1982; Fakhry i wsp., 2004), a koszty leczenia
poważnie obciążają budżety opieki medycznej. Krwiak nadtwardówkowy
Pourazowe uszkodzenie OUN może mieć
charakter ogniskowy lub rozległy (rozlany). Prawie zawsze krwiak nadtwardówkowy jest
Zmiany ogniskowe są zwykle następstwem bez- następstwem urazu i prawie zawsze jest proce-
pośredniego oddziaływania siły urazu na stru- sem o ostrym przebiegu. U dorosłych z
ródłem
kturę kostną czaszki, połączonego z jej uszko- krwawienia jest zwykle uszkodzenie gałęzi tęt-
dzeniem, natomiast zmiany rozlane powstają nicy oponowej środkowej związane ze złama-
przede wszystkim w związku z oddziaływaniem niem kostnej pokrywy czaszki (najczęściej łuski
na głowę sił, które powodują nagłą zmianę pręd- kości skroniowej). U dzieci, w związku ze znacz-
kości (akceleracja, deceleracja), co prowadzi ną elastycznością kości, warunkiem wystarcza-
z kolei do gwałtownego przemieszczania się jącym jest wgłobienie lub deformacja pokrywy
mózgowia w jamie czaszki. W wielu przypad- czaszki.
kach spotyka się zmiany pourazowe ogniskowe Niekiedy krwiak nadtwardówkowy jest na-
i rozległe. stępstwem uszkodzenia jednej z zatok żylnych
Pourazowe uszkodzenia OUN przyjęto też lub żyły wypustowej. Objawy kliniczne w takich
dzielić na pierwotne (powstające podczas lub sytuacjach są mniej  burzliwe aniżeli w przypa-
bezpośrednio po urazie) i wtórne. Do tych ostat- dkach typowego, tzn. tętniczego z
ródła krwa-
nich zaliczane są zmiany o charakterze ogólno- wienia. Należy dodać, iż krwiakowi nadtwar-
ustrojowym (niedotlenienie, obniżenie ciśnie- dówkowemu mogą towarzyszyć inne rodzaje po-
nia tętniczego, zaburzenia elektrolitowe, hiper- urazowych zmian ogniskowych (najczęściej ro-
kapnia, podwyższona ciepłota) oraz wewnątrz- zerwanie lub stłuczenie mózgu).
czaszkowe (obrzęk i/lub zapalenie mózgu). Krwiak nadtwardówkowy (ryc. 16.1) jest
Wśród przyczyn urazów głowy należy wy- zwykle jednostronny i umiejscowiony poniżej
mienić przede wszystkim wypadki komunika- miejsca złamania kości czaszki. Wypływająca
cyjne, a w dalszej kolejności wypadki w pracy i w krew odwarstwia oponę twardą. Obszar objęty
domu, w tym upadki z wysokości oraz incydenty krwiakiem ma kształt soczewkowaty. Płynna
z użyciem broni. Należy ponadto pamiętać krew i skrzepy stanowiące jego zawartość, zaj-
667
NEUROPATOLOGIA MOSSAKOWSKIEGO " Rozdział 16
łem krwotoku staje się uszkodzona zatoka żylna,
a w bardzo rzadkich przypadkach, po uszkodze-
niu opon miękkich, do przestrzeni podopono-
wej przedostaje się krew tętnicza z tętniczki/tęt-
niczek kory mózgu. Narażeni są głównie ludzie
w wieku podeszłym oraz osoby przewlekle na-
dużywające alkoholu, co jest związane z zani-
kiem mózgu, a także niemowlęta, bowiem w tym
wieku ściana żył mostkowych jest szczególnie
Ryc. 16.1. Krwiak nadtwardówkowy. Skrzepy krwi
cienka.
na podstawie czaszki.
Biorąc pod uwagę czas upływający od urazu
czaszki do pojawienia się objawów klinicznych,
przyjęto dzielić krwiaki podtwardówkowe na
mując przestrzeń w jamie czaszki powodują ostre (do 3 dni), podostre oraz przewlekłe
przemieszczenie mózgu i w konsekwencji wgło- (ponad 21 dni). Niektórzy autorzy odnoszą na-
bienie (wklinowanie), co z kolei prowadzi nie- zwę  przewlekły krwiak podtwardówkowy do
rzadko do powstania wtórnych ognisk krwoto- przypadków, w których w obwodowej części
cznych w pniu (tzw. krwotok Durreta). W przy- zmiany badaniem mikroskopowym stwierdza
padkach rozległych a nieleczonych chirurgicz- się utkanie ziarniny. Krew gromadząca się po-
nie krwiaków nadtwardówkowych, wzrost ciś- między oponą twardą i oponami miękkimi krze-
nienia śródczaszkowego powoduje często roz- pnie, a krwawienie zazwyczaj ustaje samoistnie.
ległe nieodwracalne uszkodzenie mózgowia Krwiak podtwardówkowy (ryc. 16.2) przybiera
w następstwie uogólnionego niedokrwienia. zwykle kształt owalny. Zawoje płaszcza mózgu
Niewielkie krwiaki nadtwardówkowe nie znajdujące się poniżej zostają spłaszczone (ryc.
wymagają leczenia operacyjnego. Na podstawie 16.3). Krew nie wypełnia jednak rowków mię-
porównywania obrazów radiologicznych w ta- dzyzawojowych. W przypadkach niewielkich
kich przypadkach wykazano, iż w okresie pier-
wszych 10-14 dni po urazie krwiak nadtwardów-
kowy stale się powiększa, a całkowite uprzątnię- Ryc. 16.2. Rozległy krwiak podtwardówkowy (dzię-
ki uprzejmości prof. Paula Kleihuesa, Zu-
cie krwi następuje po około 4-6 tygodniach
rych, Szwajcaria).
(Bullock i Teasdale, 1990).
W przypadkach nieleczonych chirurgicznie,
a nie kończących się zgonem, na powierzchni
opony twardej pojawia się wąskie pasmo ziarni-
ny, przekształcającej się następnie we włóknistą
tkankę łączną. W jej obrębie dochodzi niekiedy
do metaplazji kostnej.
Krwiak podtwardówkowy
Ten rodzaj krwiaka powstaje najczęściej
wskutek tępego urazu czaszki. Podkreślić jed-
nak należy, że w części przypadków nie udaje się
wykazać związku przyczynowego z urazem.
Przemieszczanie się mózgu w następstwie od-
działywania sił związanych z urazem (akcelera-
cja, deceleracja) prowadzi do rozerwania naczy-
nia lub naczyń żylnych (żył mostkowych)
łączących sklepienie półkul mózgu poprzez
przestrzeń podpajęczynówkową i podtwardów-
kową ze światłem zatoki żylnej. Niekiedy z
ród-
668
Urazy ośrodkowego układu nerwowego
krwiaków, objawy kliniczne są nikłe, życie cho- Rozległość krwotoku podpajęczynówkowego
rego nie jest zwykle zagrożone, a interwencja bywa różna, od niewielkiej, ograniczonej na
chirurgiczna zbędna, bowiem zawartość krwia- przykład do sąsiedztwa ogniska stłuczenia kory,
ka zostaje w ciągu kilku dni uprzątnięta przez do tak znacznej, że krwotokiem objęta jest cała
komórki żerne. W bardziej rozległych, nieope- powierzchnia mózgowia (ryc. 16.4.A, B). Krew
rowanych krwiakach podtwardówkowych po gromadząca się na powierzchni mózgowia wy-
kilkudniowym okresie uprzątania krwi przez pełnia również (w przeciwieństwie do krwiaka
makrofagi pojawia się ziarnina, tworząca  ziar- podtwardówkowego) rowki międzyzawojowe.
ninową torebkę krwiaka . Ziarninowanie postę- Jej obecność wykryć można w płynie mózgowo-
puje od strony opony twardej. W ciągu kilku, -rdzeniowym.
kilkunastu tygodni ziarnina przekształca się we Po kilkunastu godzinach od wystąpienia
włóknistą tkankę łączną. Zorganizowany krwiak krwotoku pojawiają się oznaki uprzątania wyna-
przedstawia obraz pasma tkanki łącznej zrośnię- czynionej krwi. Cytologicznym świadectwem
tej z oponą twardą. uprzątania jest obecność w płynie najpierw gra-
Dodatkowe, niewielkie nawet urazy głowy nulocytów obojętnochłonnych (ryc. 16.5), któ-
zdarzające się w okresie organizacji krwiaka rych liczba wzrasta w pierwszych dwóch do-
podtwardówkowego, np. u alkoholików lub cho- bach, a następnie komórek żernych, w których
rych na padaczkę, stają się przyczyną ponow- cytoplazmie początkowo widoczne są fagocyto-
nych krwawień w następstwie uszkodzenia nie- wane krwinki czerwone, a póz
niej ziarna hemo-
wielkich naczyń krwionośnych, w które obfituje syderyny (przetworzonego barwnika krwi) (ryc.
ziarninowa torebka krwiaka. Powtarzające się 16.6.A, B) i wakuole lipidowe. W obszarze obję-
krwawienia powodują powiększanie się krwiaka tym uprzednio krwotokiem podpajęczynówko-
i tworzenie kolejnych warstw otaczającej go to- wym, jeszcze przez długi czas (nawet przez lata)
rebki. po uprzątnięciu krwi utrzymuje się żółto-
brunatne zabarwienie opon miękkich spowo-
dowane nagromadzeniem złogów hemosyde-
Pourazowy krwotok ryny.
podpajęczynówkowy
y
ródłem pourazowego krwotoku podpajęczy- Pourazowy krwotok śródmózgowy
nówkowego są naczynia lub naczynie krwionoś-  pourazowy  krwiak
ne leżące na powierzchni mózgu. Mogą też towa- śródmózgowy
rzyszyć stłuczeniom mózgu. Należy dodać, że
pourazowy krwotok podpajęczynówkowy tylko Pourazowy krwotok śródmózgowy może sta-
w nielicznych przypadkach jest zmianą odosob- nowić odosobnioną zmianę ogniskową (dotyczy
nioną, zazwyczaj bowiem współistnieje z innymi to głównie przypadków nie kończących się zgo-
ogniskowymi lub rozlanymi uszkodzeniami nem), częściej jednak współistnieje z innymi
układu nerwowego. Obecność krwi w przestrzeni uszkodzeniami, zwłaszcza takimi jak krwiak
podpajęczynówkowej prowadzi nierzadko do podtwardówkowy i/lub krwiak nadtwardówko-
zmniejszenia przepływu mózgowego w następ- wy, a także rozlane uszkodzenie istoty białej. Po-
stwie zaburzeń autoregulacji, co zwiększa ryzyko wstaje zarówno w następstwie zamkniętych, jak
wtórnego niedokrwienia mózgowia. Z kolei, i otwartych urazów czaszki. Najczęściej bywa
utrudnienie wchłaniania płynu mózgowo-rdze- umiejscowiony w istocie białej płata skroniowe-
niowego spowodowane zablokowaniem przez go lub czołowego, a także w jądrach podstawy.
krwinki czerwone ziarnistości pajęczynówki mo- W obszarze objętym krwotokiem dochodzi do
że prowadzić do wodogłowia. zniszczenia utkania mózgu.*
* W polskich podręcznikach patomorfologii i w publikacjach polskich patomorfologów taki krwotok śródmózgowy określany jest mianem
ogniska krwotocznego, co oznacza krwotok niszczący tkanki. Nazwa  krwiak stosowana jest natomiast dla krwotoków rozsuwających
tkanki, ale nie niszczących ich struktury oraz dla krwotoków do jam ciała. W piśmiennictwie  klinicznym i to zarówno polskim, jak
i zagranicznym, a nawet w anglojęzycznych podręcznikach neuropatologii przyjęto określać krwotoki śródmózgowe mianem  krwiaków
śródmózgowych .
669