Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów
głowy
Zmiany ekspansywne
" Zmiana ekspansywna w postaci krwiaka nadtwardówkowego i pod-
twardówkowego musi być wcześnie wykryta.
" Początkowo ucisk półkuli mózgu powoduje przeciwstronne obja-
wy ogniskowe, po czym następuje pogarszanie stanu przytomności
(GCS), a w końcu wgłobienie tożstronnego haka do wcięcia namiotu 
co powoduje tożstronne uszkodzenie nerwu III.
" Dalsza ekspansja prowadzi do obustronnego wgłobienia i ucisku pnia
mózgu.
" Objawia się prężeniami odmóżdżeniowymi i reakcją Cushinga (brady-
kardia i nadciśnienie), po której następuje niedociśnienie i moczówka
prosta.
" Rzadko zmiana ekspansywna powoduje tożstronny niedowład przez
przemieszczenie pnia mózgu i ucisk o przeciwstronny wolny brzeg na-
miotu (wcięcie Kernohana).
Krwiak nadtwardówkowy
" Typowo po urazie głowy występuje natychmiastowa utrata przytom-
ności, po której następuje przerwa jasna, a póz
niej postępujące pogar-
szanie stanu świadomości.
" Jest to krwotok tętniczy (zwykle w miejscu złamania czaszki zostaje ro-
zerwana gałąz
tylna tętnicy oponowej środkowej).
" Krwawienie jest zewnątrztwardówkowe i odwarstwia oponę twardą
od wewnętrznej powierzchni kości czaszki, uciskając mózg.
Obrazowanie
TK
" Dwuwypukła zmiana zewnątrztwardówkowa o dużej densyjności.
" Niektóre mają komponenty hipodensyjne,  objaw zawirowania (swirl
sign) wskazujÄ…cy na podostre krwawienie.
" Nie przekracza linii szwów kostnych.
" W 20% przypadków może pojawić się lub powiększyć z opóz
nieniem
do 36 godzin.
" U 50% jest związany z innymi zmianami, np. stłuczeniami contre-coup,
krwiakiem podtwardówkowym i SAH.
Postępowanie
" Jest to prawdziwy neurochirurgiczny stan nagły: jeśli to konieczne, re-
suscytacja podczas przenoszenia pacjenta.
" Zabieg chirurgiczny: otwór trepanacyjny nad punktem pterion (aby
mieć pewność, że póz
niejsze krwawienie będzie się wydostawać, za-
miast dalszego powiększania skrzepu), a następnie kraniotomia i ewa-
kuacja krwiaka.
Efekt końcowy
" Zależy od stanu przedoperacyjnego.
" Stan pacjentów z obustronnie poszerzonymi, areaktywnymi z
renicami
może się poprawić, jeśli zabieg jest przeprowadzony natychmiast.
" Jeżeli GCS przed zabiegiem e"8, 90-100% szans na wyzdrowienie. Je-
śli GCS <8, współczynnik śmiertelności  30%, dobry efekt końcowy
 50-60%.
Ostry krwiak podtwardówkowy
" Powstaje w wyniku silnego urazu, np. upadku z wysokości lub wypad-
ku komunikacyjnego.
" Największy współczynnik śmiertelności spośród pourazowych zmian
ekspansywnych.
" Natychmiastowa utrata przytomności z postępującym pogorszeniem
w GCS.
" Jest to krwotok tętniczy i żylny ze stłuczenia kory mózgu, tętnic i żył
mózgowych.
291
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów głowy
" Krwawienie występuje między oponą twardą a mózgiem, z dodatko-
wym uszkodzeniem mózgu.
Obrazowanie
" TK: sierpowata hiperdensyjna zmiana. Może przekraczać szwy i roz-
ciągać się do szczeliny międzypółkulowej i nad namiot móżdżku.
Nadostre, czyli aktywne krwawienie może mieć niską densyjność.
" Niedokrwistość i koagulopatia mogą powodować ostre izodensyjne
krwotoki.
Postępowanie
" Pilna kraniotomia z dużym płatem kostnym, uwidaczniająca cały
krwiak i uszkodzonÄ… korÄ™ w celu ewakuacji i hemostazy.
" Obrzęk mózgu jest częsty i może wymagać lobektomii czołowej lub
skroniowej w celu odbarczenia i usunięcia płata kostnego.
" U pacjentów zwykle konieczne jest przeprowadzenie pooperacyjnej
wentylacji mechanicznej i monitorowanie ICP.
Efekt końcowy
Zależy od:
" stanu przytomności;
" rozległości uszkodzenia mózgu;
" stopnia wtórnego obrzęku.
Śmiertelność 50-70%. Dobry efekt końcowy u 20-40%.
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
" Póz
ne następstwo niewielkiego/umiarkowanego urazu głowy, zwykle
u osób starszych.
" Pacjenci często nie pamiętają lub ignorują uraz głowy o małej energii
kinetycznej, przebyty 4-8 tygodni wcześniej.
" Następuje stopniowa ewolucja:
y bólów głowy;
y pogorszenia funkcji poznawczych;
y ataksji;
y niedowładu połowiczego;
y upośledzenia stanu przytomności.
Obrazowanie
TK: zmiana hipo- lub izodensyjna, która może być wieloprzedziałowa.
Postępowanie
" Deksametazon 4 mg 4 x dz.
" Ucisk kory, przemieszczenie linii środkowej i przeciwstronne wodogło-
wie (spowodowane uciśnięciem komory III) wskazują na konieczność
zabiegu operacyjnego.
" Drenaż przez otwory trepanacyjne ą dren podtwardówkowy.
" Reoperacja jest konieczna u 10-15%, a kolejny zabieg u 5%.
" Powikłania, zwykle u osób starszych: ropniak podtwardówkowy, <1%.
Krwiak śródmózgowy
" Rozwija się w wyniku dużego stłuczenia lub uszkodzenia naczynia.
" Postępowanie zależy od stanu klinicznego i nasilenia efektu masy.
" Ewakuacja chirurgiczna przez kraniotomiÄ™ jest wskazana przy ewi-
dentnych objawach ogniskowych bÄ…dz
“! GCS.
Inne powikłania
" Stłuczenia kory spowodowane uderzeniem mózgu o nierówną po-
wierzchnię kości lub opony twardej. Najczęstsze miejsca to przednio-
-dolna część płata skroniowego i czołowego.
" Mniej częste są uszkodzenia przystrzałkowe albo grzbietowej części
pnia mózgu.
" Mogą być mnogie i obustronne.
" Często związane z ostrym krwiakiem podtwardówkowym i krwiakiem
zewnątrztwardówkowym.
" Mogą przekształcać się w zmiany ekspansywne w miarę ewolucji
ognisk stłuczenia.
" U 25% rozwija się uogólniony obrzęk mózgu.
292
5. Neurochirurgia
" Kraniotomia z ewakuacją i/lub lobektomią może być konieczna w celu
zmniejszenia efektu masy.
SAH pourazowy
" Najczęstsza przyczyna SAH, wskazująca na ciężkie uszkodzenie móz-
gu.
" Krew zwykle znajduje siÄ™ raczej w rowkach przylegajÄ…cych do miejsc
stłuczenia i krwiaka podtwardówkowego niż w zbiornikach podsta-
wy.
" Ryzyko skurczu naczyniowego jest małe, ale zaleca się podawanie
nimodypiny 60 mg co 4 godz. PO/przez sondę dożołądkową przez
10 dni.
" Wodogłowie występuje rzadko.
Penetrujące urazy głowy
" Wywiad dotyczący urazu może być niejasny lub pacjent może być nie-
świadomy penetracji.
" Śmiertelność w przypadku ran postrzałowych wynosi 50-70%.
" Należy podejrzewać, jeśli:
y w TK widać powietrze wewnątrz czaszki;
y obecne jest wgniecenie kości.
Istnieje szczególne ryzyko:
" zakażenia (zapalenie opon, zapalenie mózgu i ropień);
" uszkodzenia kory;
" ICH;
" uszkodzenia naczyń (tętnica szyjna, zatoka strzałkowa);
" uszkodzenia nerwu wzrokowego.
W głębokich urazach penetrujących obowiązkowe jest wykonanie angio-
grafii.
Postępowanie
" Zamknięcie każdej przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego.
" " ę! ryzyko zakażenia: zastosować profilaktykę antybiotykową.
" " “! ryzyka padaczki przez usuniÄ™cie fragmentów kostnych.
" W przypadku złamań z wgnieceniem kości czaszki przeprowadza się
kraniektomiÄ™ obwodowÄ….
" Usunięcie krwiaka, stłuczonej parenchymy i wgłobionej kości.
" We wgłobieniu >1 cm z przerwaniem opony twardej wskazane są unie-
sienie i opracowanie rany w ciÄ…gu 24 godzin od urazu.
" Jednakże przeciwwskazane w okresie póz
niejszym, gdy zajęte są elo-
kwentne obszary mózgu lub uszkodzone są zatoki żylne.
Rozlane uszkodzenie aksonalne
" Wynika z rozerwania aksonów w obrębie mózgu podczas zamknięte-
go urazu głowy.
" Zwykle z natychmiastową utratą przytomności. Jest częstą przyczyną
utrzymującej się śpiączki pourazowej.
" Istnieje ryzyko rozlanego obrzęku mózgu.
Obrazowanie
" TK:
y wstępnie prawidłowy obraz u 50-80%;
y póz
niejszy rozwój wybroczyn krwawych.
" MRI jest bardziej czułe:
y mnogie hiperintensywne zmiany w obrazach T2-zależnych i FLAIR,
zwłaszcza w ciele modzelowatym i na granicy istoty szarej i białej,
y zmiany krwotoczne sÄ… hipointensywne na obrazach w sekwencji
T2*.
" Zachować dużą czujność i wcześnie wykonać powtórne obrazowanie
w miarę postępowania zmian.
Postępowanie
" Sedacja, intubacja i mechaniczna wentylacja.
" Monitorowanie i kontrola ICP.
293
Postępowanie w poszczególnych rodzajach urazów głowy