praktyka medyczna
Marta Starczewska, Grzegorz Opolski
bardzo czułe badanie pozwalające na
okreS
lenie ryzyka zgonu i ponowne-
Chory
go incydentu wieńcowego. Tylko
2 proc. pacjentów po zawale serca,
z prawidłowym wynikiem scyntygra-
po zawale serca
fii wysiłkowej, umiera w ciągu
15 mies., a wS
ród chorych z niepra-
widłowym wynikiem aż 50 proc. do-
 zasady postępowania
S
wiadcza w tym okresie incydentu
wieńcowego.
Chory po zawale serca i wypisaniu ze szpitala nadal wymaga
kompleksowej opieki, służącej przedłużeniu i poprawie kom- Bardzo ważne dla oceny stanu
fortu życia. Polega ona na ocenie rokowania po zawale ser- chorego po zawale serca i pomocne
w ustaleniu dalszego postępowania
ca, stałym uzupełnianiu badań diagnostycznych, wdrażaniu
jest okreS
lenie funkcji lewej komory
prewencji wtórnej, leczeniu farmakologicznym i rehabilitacji.
serca. Jest to jeden z najważniejszych
czynników okreS
lających rokowanie
Rokowanie po zawale serca W tab. 1. przedstawione zostały po zawale mięS
nia sercowego. Mia-
rą funkcji lewej komory jest frakcja
czynniki wpływające na rokowanie
Ocena rokowania pacjenta po za-
wyrzucania, będąca prostym parame-
po zawale serca.
wale serca jest bardzo istotnym ele-
trem oceny wydolnoS
ci mięS
nia ser-
mentem planowania długotermino-
cowego. Można ją ocenić w zwy-
Wynika z tego, że dla oceny roko-
wej opieki lekarskiej. Najwyższa
kłym przezklatkowym badaniu echo-
wania po zawale serca lekarz musi
S
miertelnoS
ć występuje w ciągu
kardiograficznym (ang. transthoracal
mieć do dyspozycji wyniki specjali-
pierwszych 6 mies. po zawale, dlate-
echocardiography  TTE) lub meto-
stycznych badań (tab. 2.).
go niezwykle ważne jest jak najszyb-
dą izotopową (w przypadku niemoż-
sze i dokładne okreS
lenie stopnia za-
noS
ci oceny metodą TTE). Ponadto
Rutynowo, dla oceny rezerwy
grożenia nagłym zgonem sercowym
badanie echokardiograficzne ocenia:
wieńcowej u chorych z niepowikła-
oraz innymi powikłaniami sercowo-
wielkoS
ć i rozległoS
ć zaburzeń
nym zawałem serca, wykonuje się
-naczyniowymi. Standardem jest wy-
kurczliwoS
ci,
prognostyczny test wysiłkowy. Ana-
konanie niezbędnych badań do oce-
gruboS
ć mięS
nia serca,
lizując badanie wysiłkowe, należy
ny rokowania jeszcze przed opusz-
wielkoS
ć jam serca,
zwrócić uwagę nie tylko na zmiany
czeniem przez chorego szpitala. racę aparatu zastawkowego,
ST w EKG, ale również na wielkoS
ć
Pacjent powinien być wypisany z na- ewentualną obecnoS
ć płynu
obciążenia, czas wysiłku, wartoS
ci
w worku osierdziowym.
kreS
lonym planem dalszego postępo-
i zachowanie się ciS
nienia tętniczego,
Echokardiografia obciążeniowa
wania. Nie zmienia to faktu, że cho-
czynnoS
ć serca i ewentualne wystą-
z dobutaminą pozwala na ocenę ży-
roba jest procesem dynamicznym
pienie zaburzeń rytmu oraz stan kli-
wotnoS
ci mięS
nia sercowego w stre-
i w miarę zachodzących potrzeb na-
niczny chorego. Jeżeli wysiłek odpo-
fie zaburzeń kurczliwoS
ci po zawale
leży wykonać niezbędne badania do-
wiadający 3-4 METs prowokuje
serca. Umożliwia odróżnienie obsza-
datkowe w trybie ambulatoryjnym.
zmiany w EKG albo spadek ciS
nie-
rów objętych martwicą od segmen-
W ocenie rokowania u pacjentów
nia tętniczego i/lub ból w klatce pier-
tów miokardium ogłuszonego lub za-
po zawale serca bierze się pod uwa-
siowej, chory należy do grupy wyso-
mrożonego. Istnienie strefy mięS
nia
gę 4 czynniki:
kiego ryzyka. W grupie pacjentów,
ogłuszonego/zamrożonego u chorych
cechy demograficzne,
u których nie można zinterpretować
z pozawałową niewydolnoS
cią serca
niedokrwienie pozawałowe,
EKG, wysoką wartoS
ć diagnostycz-
rokuje poprawę funkcji lewej komo-
ocenę czynnoS
ci lewej komory, ną ma scyntygrafia wysiłkowa serca
ry po leczeniu inwazyjnym.
ocenę stabilnoS
ci elektrycznej (ang. single photon emission compu-
serca. ter tomography  SPECT): jest to
U chorych z utrzymującymi się za-
burzeniami rytmu serca po zawale na-
Cechy demograficzne rokowanie jest gorsze u osób >75. roku życia
leży wykonać EKG metodą 24 godz.
rokowanie jest gorsze u kobiet i chorych na
monitorowania (badanie metodą Hol-
cukrzycę
tera). Dzięki temu można okreS
lić nie
tylko iloS
ć i jakoS
ć zaburzeń rytmu
Niedokrwienie w okresie bóle wieńcowe lub pojawienie się nowych
pozawałowym zmian niedokrwiennych w EKG wskazują na złe serca, ale także zachowanie odcinka
rokowanie
ST oraz dobową zmiennoS
ć rytmu
serca (ang. heart rate variability 
Funkcja lewej komory EF <40 proc.  umiarkowane ryzyko zgonu
HRV). Obecnie uważa się, że pacjen-
Tab. 1. EF <20 proc.  znaczne ryzyko zgonu
T
a
b
.
1
.
ci z obniżonym HRV, czyli z niską
Czynniki
C
z
y
n
n
i
k
i
zastoinowa niewydolnoS
ć serca  złe rokowanie
wpływające
w
p
ł
y
w
a
j
ą
c
e
dobową zmiennoS
cią rytmu serca,
na rokowanie
n
a
r
o
k
o
w
a
n
i
e
StabilnoS
ć elektryczna złożone komorowe zaburzenia rytmu są
mają podwyższone ryzyko nagłego
po zawale
p
o
z
a
w
a
l
e
wskax
nikiem złego rokowania
zgonu sercowego.
serca
s
e
r
c
a
Przewodnik
Lekarza
22
praktyka medyczna
Za pomocą EKG z uS
rednieniem
Rezerwa wieńcowa WydolnoS
ć serca Zaburzenia rytmu
sygnału można wykryć obecnoS
ć
test wysiłkowy echokardigrafia EKG z metodą Holtera
Tab. 2.
T
a
b
.
2
.
póx
nych potencjałów, które S
wiadczą
O
c
e
n
a
echokardiografia test wysiłkowy z badanie wysiłkowe Ocena
o zagrożeniu częstoskurczem komo-
ryzyka
r
y
z
y
k
a
pomiarem zużycia tlenu
rowym oraz nagłym zgonem (przy u chorego
u
c
h
o
r
e
g
o
badania izotopowe badania izotopowe badanie elektrofizjologiczne
po zawale
p
o
z
a
w
a
l
e
prawidłowym wyniku ryzyko nagłe-
koronarografia wentrykulografia badanie póx
nych potencjałów
serca
s
e
r
c
a
go zgonu w ciągu 2 lat po zawale ser-
ca wynosi 0,8 3,5 proc., zaS
w przy-
padku nieprawidłowoS
ci  30 proc.).
Złe rokowanie Dobre rokowanie
Test wysiłkowy wczesny spadek RR skurczowego prawidłowa reakcja RR
Tylko całoS
ciowe podejS
cie do
o 20 mmHg lub brak wzrostu RR
pacjenta, czyli okreS
lenie stanu kli-
w czasie próby
nicznego oraz badań dodatkowych
niska wydolnoS
ć fizyczna zdolnoS
ć do wysiłku >6 METs
pozwala na właS
ciwą ocenę ryzyka
<5 METs brak zmian w zapisie EKG
i rokowania oraz ustalenia dalszego obniżenie odcinka ST
>2mm
postępowania i leczenia.
 w odprowadzeniach bez
załamka Q
Prewencja wtórna
 występujące przy częstoS
ci
serca <120/min
Należy pamiętać, że zawał serca
Tab. 3.
T
a
b
.
3
.
 w czasie trwania próby
nie eliminuje czynników ryzyka.
Ocena
O
c
e
n
a
<6 min
r
o
k
o
w
a
n
i
a
U wszystkich chorych po zawale rokowania
 przebiegające z bólem
na podstawie
n
a
p
o
d
s
t
a
w
i
e
serca jednym z najważniejszych
wieńcowym
wyniku
w
y
n
i
k
u
sposobów działania jest prewencja
 ból wieńcowy przy obciążeniu
testu
t
e
s
t
u
wtórna choroby wieńcowej.
<4 METs
wysiłkowego
w
y
s
i
ł
k
o
w
e
g
o
Po zawale serca obowiązuje bez-
względny zakaz palenia tytoniu, 1 MET spoczynek
ponieważ wiąże się to z 5-krotnym
2 METs chód po terenie płaskim z prędkoS
cią 3,2 km (2 mile)/godz.
wzrostem ryzyka choroby wieńco-
wej. Palenie powoduje też wzrost po- 4 METs chód po terenie płaskim z prędkoS
cią 6,4 km (4 mile)/godz.
ziomu fibrynogenu i nasilenie adhe-
<5 METs złe rokowanie; maksymalne zużycie tlenu przy codziennych czynnoS
ciach
zji płytek krwi, przyczyniających się
Tab. 4.
T
a
b
.
4
.
do zwiększenia gotowoS
ci zakrzepo-
Odpowiedniki
O
d
p
o
w
i
e
d
n
i
k
i
10 METs rokowanie równie dobre, przy leczeniu zachowawczym, jak po wszczepie
kliniczne
k
l
i
n
i
c
z
n
e
wo-zatorowej. Ponadto powoduje niu pomostów aortalno-wieńcowych
wartoS
ci
w
a
r
t
o
S

c
i
zwiększenie niestabilnoS
ci blaszki
13 METs rokowanie bardzo dobre, niezależnie od innych reakcji na wysiłek
maksymalnego
m
a
k
s
y
m
a
l
n
e
g
o
miażdżycowej, sprzyja arytmii, nasi-
zużycia tlenu
z
u
ż
y
c
i
a
t
l
e
n
u
la wazokonstrykcję tętnic wieńco-
18 METs czołowi sportowcy wyczynowi uprawiający wysiłek długotrwały
(VO2 max)
(
V
O
m
a
x
)
2
wych, prowadzi do obniżenia pozio-
wyrażonego
w
y
r
a
ż
o
n
e
g
o
20 METs sportowcy klasy S
wiatowej
mu HDL. Chorzy po zawale palący
w METs
w
M
E
T
s
tytoń mają o 22 47 proc. wyższe ry-
zyko kolejnego zawału serca i nagłe-
Złe rokowanie (grupa wysokiego ryzyka)
go zgonu.
Echo serca wzrost objętoS
ci końcowo-skurczowej i końcowo-rozkurczowej
(TTE) lewej komory (LK)
Po zawale serca bezwzględnie
EF <35 proc.
wymagana jest prawidłowa kontro-
obecnoS
ć tętniaka pozawałowego
la ciS
nienia tętniczego. NadciS
nienie
niedomykalnoS
ć mitralna (NM) znacznego stopnia
może powodować bezpoS
rednie
T
a
b
.
5
.
brak odwracalnoS
ci dysfunkcji skurczowej LK podczas wlewu Tab. 5.
uszkodzenie naczyń, co sprzyja wy-
Ocena
O
c
e
n
a
Echokardiografia małych dawek dobutaminy
stępowaniu incydentów wieńco-
rokowania
r
o
k
o
w
a
n
i
a
z dobutaminą wywołane poprzez wlew doputaminy zaburzenia kurczliwoS
ci
na podstawie
n
a
p
o
d
s
t
a
w
i
e
wych. le leczone nadciS
nienie tęt-
(hipokineza, akineza, dyskineza) w obszarze o prawidłowej
wyniku
w
y
n
i
k
u
nicze prowadzi do przerostu mięS
nia
kurczliwoS
ci w spoczynku
echokardiografii
e
c
h
o
k
a
r
d
i
o
g
r
a
f
i
i
serca, wzrostu napięcia S
cian
i w konsekwencji do zwiększenia
Klasa czynnoS
ciowa wg NYHA ZdolnoS
ć do wysiłku
zapotrzebowania na tlen. Metaana-
liza 17 badań obejmujących grupę
I  rokowanie dobre 100 125 W e"7 METs
47 tys. chorych z nadciS
nieniem tęt-
Tab. 6.
T
a
b
.
6
.
II  rokowanie dobre 50 100 W 3 6 METs
niczym potwierdziła zmniejszenie
Klasyfikacja
K
l
a
s
y
f
i
k
a
c
j
a
częstoS
ci występowania incydentów czynnoS
ciowa
c
z
y
n
n
o
S

c
i
o
w
a
III  rokowanie złe 25 50 W 2 3 METs
wg NYHA
w
g
N
Y
H
A
sercowo-naczyniowych w przypad-
a zdolnoS
ć
a
z
d
o
l
n
o
S

ć
IV  rokowanie złe <25 W <2 METs
ku dobrej kontroli ciS
nienia tętnicze-
do wysiłku
d
o
w
y
s
i
ł
k
u
Przewodnik
Lekarza 23
praktyka medyczna
mi pirydyny (tiklopidyna, klopido-
Ryzyko LDL cholesterol HDL cholesterol Trójglicerydy
Tab. 7.
T
a
b
.
7
.
grel) czy też aspiryną, ale u osób:
mg/dl (mmol/l) mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l
Docelowe
D
o
c
e
l
o
w
e
wartoS
ci po zawale serca z napado-
w
a
r
t
o
S

c
i
łagodne Io < 160 < 4,0
lipidów
l
i
p
i
d
ó
w
wym/przewlekłym migotaniem
w zależnoS
ci
w
z
a
l
e
ż
n
o
S

c
i
przedsionków,
od ryzyka umiarkowane IIo < 135 < 3,5 kobiety > 40 (1,0)
o
d
r
y
z
y
k
a
choroby
c
h
o
r
o
b
y
w stanach zwiększonej gotowoS
ci
niedokrwiennej
n
i
e
d
o
k
r
w
i
e
n
n
e
j
wysokie IIIo < 100 < 2,6 mężczyx
ni > 35 (0,9) < 150 < 1,7
zatorowo-zakrzepowej,
serca
s
e
r
c
a
po zawale serca S
ciany przedniej,
z dużym deficytem kurczliwoS
ci
go. Zalecane wartoS
ci RR to skur- rolu o 1 proc. powoduje zmniejsze-
LK,
czowe 130 139 mmHg, a rozkurczo- nie liczby incydentów wieńcowych
z obecnoS
cią skrzepliny w S
wie-
we 85 89 mmHg. W przypadku o 2 3 proc. w ciągu 5 lat. Docelo-
tle lewej komory
współistnienia choroby wieńcowej we wartoS
ci LDL, HDL i trójglice-
pochodne kumaryny stają się lekami
z niewydolnoS
cią serca, cukrzycą lub rydów (TG) przedstawia tab. 7.
pierwszego wyboru. W stanach
niewydolnoS
cą nerek, wskazane są
zwiększonego ryzyka zatorowoS
ci,
jeszcze niższe wartoS
ci ciS
nienia tęt- W ramach profilaktyki wtórnej na-
u chorych po zawale serca z napado-
niczego: skurczowe <30 mmHg, roz- leży leczyć i prawidłowo kontrolować
wym i przewlekłym migotaniem
wszelkie zaburzenia metaboliczne (do
kurczowe <85 mmHg.
przedsionków, pochodne kumaryny
najczęstszych należy cukrzyca).
należy podawać stale. W pozostałych
U chorych po zawale serca nie-
przypadkach przynajmniej od 1. do
Leczenie farmakologiczne
zwykle ważna jest korekta zaburzeń
3. mies. od zawału serca. Wskaza-
chorych po zawale serca
lipidowych. W pierwszym rzędzie
niem do zastosowania doustnych an-
należy wdrożyć prawidłową dietę
Nie ulega wątpliwoS
ci, że każdy
tykoagulantów jest też przebyty zator
o niskiej zawartoS
ci tłuszczów na-
chory po zawale serca powinien być
i zaawansowana niewydolnoS
ć serca.
syconych (poniżej 7 proc. dzienne-
leczony farmakologicznie. Od po-
go zapotrzebowania kalorycznego)
czątku zawału serca chory powinien
Drugą grupą leków, która po-
i niskiej zawartoS
ci cholesterolu
otrzymywać kwas acetylosalicylo-
winna być zastosowana u wszyst-
(<200 mg proc.). Należy pamiętać
wy, jeS
li nie ma przeciwwskazań
kich chorych po zawale serca (jeS
li
o normalizacji wagi ciała tak, żeby
(np. uczulenie). Podawanie tego le-
nie ma przeciwwskazań) są leki be-
wskax
nik masy ciała (ang. body
ku należy kontynuować w terapii
ta-adrenolityczne. Leczenie w S
wie-
mass index  BMI) wahał się po-
przewlekłej w szpitalu, a następnie
żym zawale serca należy kontynu-
między 20 a 25 kg/m2. Korygując
w domu. Wykazano, że przewlekłe
ować. Udowodniono, że u chorych
masę ciała, można obniżyć choleste-
stosowanie aspiryny przez chorych
po zawale serca beta-adrenolityki
rol o prawie 20 proc. wartoS
ci wyj-
po zawale serca powoduje zmniej-
bez wewnętrznej aktywnoS
ci sym-
S
ciowej. A zatem u chorych, u któ-
szenie S
miertelnoS
ci. W 6 randomi-
patykomimetycznej (ISA) zmniej-
rych wyjS
ciowa wartoS
ć cholestero-
zowanych badaniach (>3 tys. cho-
szają nagłe zgony i kolejne zawały
lu przekracza dopuszczalną normę
rych) stwierdzono zmniejszenie ilo-
serca o 40 proc. Wyniki US Carve-
o więcej niż 20 proc., należy od ra-
S
ci kolejnych zawałów serca o 31
dilol Study i CIBIS II udowodniły,
zu do leczenia włączyć leki hipoli-
proc., a zgonów o 13 proc. Jak do-
że pozawałowa niewydolnoS
ć serca
pemizujące. U pozostałych przez
tąd nie ustalono jeszcze minimalnej
stała się wskazaniem do zastosowa-
pierwsze 3 mies. od zawału mięS
nia
skutecznej dawki aspiryny. Wiado-
nia beta-blokerów, lecz nie jako le-
sercowego należy stosować dietę ni-
mo, że skuteczne są dawki 75 100
ków pierwszego wyboru. Ponadto
skokaloryczną i niskocholesterolo-
mg/dobę, ale prawdopodobnie wy-
wysycanie nimi powinno być po-
wą, a dopiero potem, w przypadku
starczającą dawką prewencyjną jest
wolne i ostrożne.
nie uzyskania pożądanych wartoS
ci
30 50 mg/dobę. W przypadku prze-
lipidów, wdrożyć leczenie farmako-
ciwwskazań do zastosowania aspi-
Kolejną grupą leków zyskującą
logiczne. Należy pamiętać, że
ryny, można podać tiklopidynę lub
powszechne zastosowanie u cho-
szczególnie x
le rokuje niski poziom
klopidogrel. Jednakże tylko w sto-
rych po zawale serca są blokery en-
HDL (HDL <35 mg proc.) i pod- sunku do klopidogrelu udowodnio-
wyższony poziom LDL >130 mg zymu konwertującego: coraz więcej
no porównywalną z aspiryną sku-
proc. Tej grupie pacjentów należy pacjentów otrzymuje lek z tej grupy
tecznoS
ć w zmniejszaniu częstoS
ci
zaproponować odpowiedni program już w ostrej fazie zawału serca. Kla-
kolejnych zawałów serca, udarów
edukacyjny zawierający rehabilita- niedokrwiennych i zgonów u cho- sycznym wskazaniem jest rozległy
cję ruchową, szkolenie w zakresie zawał S
ciany przedniej i pojawienie
rych po zawale serca.
się niewydolnoS
ci serca w ostrej fa-
diety oraz wdrożyć leczenie farma- W S
ciS
le okreS
lonej grupie chorych
kologiczne (statyny, fibraty). Zale- należy rozważyć zastosowanie po- zie zawału serca (klasa 2. i 3. Killi-
cana wartoS
ć LDL dla chorych po chodnych kumaryny, czyli doustnych pa). Chorzy powinni kontynuować
zawale serca wynosi <100 mg proc. antykoagulantów. Wprawdzie nie leczenie ACE inhibitorami po wy-
Wszystkie dotychczasowe badania udowodniono istotnej przewagi lecze- pisaniu ze szpitala. Nie istnieją (jak
wykazują, że zmniejszenie choleste- nia acenokumarolem lub pochodny- dotąd) standardy okreS
lające dłu-
Przewodnik
Lekarza
24
praktyka medyczna
działaniem leków z grupy I (blokery
Klasa NYHA/leki I II III IV
kanału sodowego) należy unikać ich
ACE inhibitor ?/+ + + +
stosowania. W szczególnych przypad-
kach (chorzy z zaawansowaną niewy-
diuretyk   /+ + +
dolnoS
cią serca i złoS
liwymi arytmia-
digoksyna   + przy powiększonej + przy powiększonej
mi komorowymi) można rozważyć
lewej komorze lewej komorze
wszczepienie kardiowertera-defibry-
latora (ICD). Objawowa bradyarytmia
beta-adrenolityk + + + +/?
jest wskazaniem do implantacji ukła-
ASA ++  
du stymulującego serce.
Tab. 8.
T
a
b
.
8
.
Leczenie dikumarol   + +
L
e
c
z
e
n
i
e
farmakologiczne Rehabilitacja po zawale
f
a
r
m
a
k
o
l
o
g
i
c
z
n
e
po zawale
p
o
z
a
w
a
l
e
azotan   +/? +/?
Niezależnie od stosowanego lecze-
serca
s
e
r
c
a
nia farmakologicznego, jak najwcze-
S
niej należy wdrażać postępowanie re-
goS
ć terapii inhibitorami enzymu w aerozolu. Na podstawie przepro-
habilitacyjne u chorych po zawale ser-
konwertującego u chorych po zawa- wadzonych dotychczas badań nie
le serca. W przypadku współistnie- stwierdzono, aby azotany przedłuża- ca, obejmujące pełną rehabilitację
nia nadciS
nienia tętniczego, niewy- ły życie chorym po zawale serca. Je- fizyczną chorego oraz oddziaływanie
na sferę psychiczną pacjenta, pomaga-
S
li zatem pacjenci nie mają bólów
dolnoS
ci serca i cukrzycy, leczenie
wieńcowych, nie ma wskazań do po- jące mu uporać się z ograniczeniami
należy kontynuować bezterminowo,
dawania tych leków. wynikającymi z choroby. Ma ono na
w pozostałych sytuacjach celowe
celu przywrócenie stylu życia zbliżo-
jest stosowanie tej grupy leków
Zasadą leczenia zaburzeń rytmu nego do normalnego. Wg standardów
przynajmniej przez rok.
serca u chorych po zawale jest postę- Amerykańskiego Towarzystwa Kar-
Jeżeli pomimo zastosowania le-
powanie przyczynowe. W pierwszym diologicznego w skład zespołu reha-
ków z ww. grup objawy niewydolno-
S
ci wieńcowej utrzymują się, do le- rzędzie należy leczyć niewydolnoS
ć bilitacyjnego, oprócz lekarza, rehabi-
czenia należy włączyć azotany. Sto- wieńcową, uwzględniając postępowa- litanta i psychologa, powinien również
nie inwazyjne, choroby towarzyszące wchodzić pracownik socjalny, które-
sując formy o przedłużonym
działaniu, trzeba pamiętać o niesyme- (zwłaszcza zaburzenia metaboliczne) go zadaniem jest ułatwienie choremu
i wyrównywać dyselektrolitemię. znalezienia odpowiedniej pracy, bez-
trycznym podawaniu tabletek, tj.
z ok. 15 godz. przerwą. Zawsze moż- W zasadzie jedynie beta-blokery piecznej z punktu widzenia obciążeń
na stosować azotany dorax
nie w celu i amiodaron mają ugruntowaną pozy- fizycznych, gwarantującej akceptowa-
przerywania bólu wieńcowego lub je- cję w leczeniu złożonych komoro- ny przez pacjenta standard życiowy,
go zapobiegania, podając krótko wych zaburzeń rytmu serca. W związ- a jednoczeS
nie produktywnej z punk-
działające formy tabletkowe lub ku z udowodnionym proarytmicznym tu widzenia pracodawcy.
Próba wysiłkowa Kwalifikacje Model Program rehabilitacji Odczyn tętna
e"100 Watt e"7 ćwiczenia 2 razy dziennie  15 20 min, wzrost tętna w czasie
MET A trening na sali gimnastycznej treningu w granicach
I klasa NYHA 3 razy w tyg. u 30-40 min 60 80 proc. wartoS
ci
EF >61 proc. wzrostu tętna uzyskanego
w czasie próby wysiłkowej
e"75 Watt ćwiczenia 2 razy dziennie po 15 min,
5 6 klasa MET B trening interwałowy 4 min
II klasa NYHA pracy  2 min odpoczynku
EF 45 60 proc. 3 razy w tyg. 30 40 min
submaksymalna próba wysiłkowa rozruch 1 2 razy dziennie 5 10 min, wzrost tętna w czasie ćwiczeń
do 70 85 proc. dodatnia (zmiana ćwiczenia oddechowe 20 30 min do 30 proc. wartoS
ci
tętna odcinka S-T, C lub trening interwałowy na ergometrze tętna spoczynkowego
maksymalnego zaburzenia rytmu, 4 min pracy  3 min odpoczynku,
ból wieńcowy) 3 razy w tyg. 20 30 min
<75 Watt >50 Watt
3 5 MET
II/III klasa NYHA
przeciwwskazania do ćwiczenia indywidualne, wzrost tętna w czasie ćwiczeń
Tab. 9.
T
a
b
.
9
.
próby wysiłkowej, oddechowe, spacery do 10 15 proc. wartoS
ci tętna
Zasady
Z
a
s
a
d
y
wiek powyżej 65 lat D spoczynkowego
II etapu
I
I
e
t
a
p
u
u mężczyzn, 60 lat
rehabilitacji
r
e
h
a
b
i
l
i
t
a
c
j
i
u kobiet
po zawale
p
o
z
a
w
a
l
e
III/IV klasa NYHA
serca
s
e
r
c
a
Przewodnik
Lekarza
26
praktyka medyczna
Już w latach 60. powołano komitet lipoprotein o wysokiej gęstoS
ci (HDL) niezależnie od zastosowanego mode-
Ekspertów WHO, który wypracował w surowicy krwi. Wpływa korzystnie lu rehabilitacji, chory powinien mieć
nowoczesne metody rehabilitacji fi- na gospodarkę węglowodanową. Wła- monitorowane ciS
nienie tętnicze oraz
zycznej chorego po zawale serca. Od S
ciwie stosowany trening fizyczny częstoskurcz rytmu serca przed,
tamtej pory szybkie usprawnienie fi- może przynieS
ć wiele korzyS
ci. Opra- w czasie i po wysiłku. PrzejS
cie do
zyczne chorego z niepowikłanym za- cowano zatem S
cisłe kryteria kwali- etapu II usprawnienia fizycznego nie
wałem serca uznano za tak samo istot- fikacji chorego do rehabilitacji kar- może nastąpić, jeżeli obserwuje się
diologicznej po zawale serca. Kryte- następujące objawy:
ną częS
ć leczenia, jak farmakoterapię.
Odpowiedni trening fizyczny przyno- ria te są różne w zależnoS
ci od etapu ból wieńcowy, dusznoS
ć, zasłab-
si wiele korzyS
ci fizjologicznych, bio- rehabilitacji. Zawsze jednak obowią- nięcie związane z ćwiczeniami,
zują zasady: zaburzenia rytmu serca stwierdza-
chemicznych i hemodynamicznych.
chory musi być stabilny pod ne badaniem fizykalnym w trakcie
względem wieńcowym, lub po ćwiczeniach,
W trakcie systematycznych ćwi-
wyrównany krążeniowo, spadek skurczowego ciS
nienia
czeń zmniejsza się zapotrzebowanie
nie może mieć grox
nych dla życia tętniczego o ponad 15 mmHg lub
serca na tlen. Dzieje się tak dzięki
zaburzeń rytmu i przewodzenia, wzrost ponad 180 mmHg,
zwolnieniu pracy serca i wydłużeniu
powinna być zachowana wydol- przyspieszenie spoczynkowej czę-
fazy rozkurczu komór, co zwiększa
noS
ć innych narządów, prawidło- stoS
ci serca o ponad 20/min lub
ich wypełnienie i ciS
nienie końcowo-
spadek o ponad 10/min.
wo kontrolowane ciS
nienie tętni-
rozkurczowe. Dzięki temu podczas
cze, cukrzyca i inne zaburzenia
wysiłku fizycznego wzrasta objętoS
ć
Etap II  rehabilitacja
metaboliczne.
wyrzutowa serca, a objętoS
ć minuto-
wczesna poszpitalna
wa pozostaje na tym samym pozio-
Jest to najważniejszy okres
Etap I (szpitalny)
mie. Zwiększa się zakres aktywnoS
ci
w całym procesie rehabilitacji.
Rozpoczyna się już w sali inten-
życiowej chorego po zawale serca.
W tym czasie chory jest najbardziej
sywnego nadzoru kardiologicznego,
Kontrolowany wysiłek fizyczny po-
podatny na sugestie dotyczące
ok. 12 godz. po ustąpieniu ostrych
zwala na rozwój zjawiska nazwane-
zmiany stylu życia, diety, modyfi-
objawów zawału serca. Na tym eta-
go proconditioning, czyli wytrenowa-
kacji czynników ryzyka choroby
pie każdy chory powinien być trak-
nia: polega ono na systematycznym
wieńcowej. Obok regularnego tre-
towany indywidualnie  stosuje się
dawkowaniu submaksymalnych ob-
ningu fizycznego należy wdrażać
ćwiczenia oddechowe oraz ćwicze-
ciążeń, dzięki którym dochodzi do
edukację prozdrowotną. Podejmo-
nia małych grup mięS
niowych
wyczerpania możliwoS
ci mikrokrąże-
wane są decyzje dotyczące dalsze-
w pozycji leżącej, a póx
niej siedzą-
nia wieńcowego, co stymuluje roz-
go życia pacjenta, ewentualnej
cej. W zależnoS
ci od przebiegu za-
wój krążenia obocznego. W efekcie
zmiany pracy czy koniecznoS
ci
wału serca wdraża się rehabilitację
zwiększa się ukrwienie mięS
nia ser-
przeszkolenia w nowym zawodzie.
wg modelu A (w niepowikłanym
ca, co pozwala na lepsze wykorzysta-
Wiąże się to z dużym napięciem
zawale serca) albo modelu B (w po-
nie tlenu. Miarą tego zjawiska jest
psychicznym, dlatego istotna jest
wikłanym zawale serca).
wzrastająca różnica tętniczo-żylna
rola psychologa w opanowaniu lę-
zawartoS
ci tlenu we krwi.
Rehabilitacja wg modelu A prze- ku chorego i wytworzeniu u niego
poczucia bezpieczeństwa. Pomocna
widuje pobyt w szpitalu nie dłuższy
Po zawale serca obniża się dobo-
niż 14 dni. W tym okresie chory po- jest nauka rozlux
niania się i kontro-
wa zmiennoS
ć rytmu serca (HRV), co
li emocji podczas zajęć psychotera-
winien być usprawniony do etapu
jest niezależnym czynnikiem ryzyka
peutycznych.
chodzenia po schodach. Kwalifikują
nagłego zgonu sercowego. Dzięki
się tutaj pacjenci, u których od 3. do
systematycznemu wysiłkowi fizycz-
5. doby od ostrego incydentu wieńco- Trening fizyczny II etapu rehabi-
nemu można doprowadzić do wytre-
litacji należy rozpocząć nie wcze-
wego nie stwierdzono:
nowania układu przywspółczulnego
S
niej niż 3 tyg. po zawale serca i nie
wstrząsu kardiogennego,
i w efekcie do zwiększenia HRV.
nawrotu dolegliwoS
ci wieńco- póx
niej niż 4 tyg. po zakończeniu
leczenia szpitalnego. Czas trwania
wych i/lub poszerzenia strefy
W czasie wysiłku zwiększa się
tego okresu rehabilitacji wynosi ok.
martwicy,
wentylacja płuc, do organizmu do-
grox
nych dla życia zaburzeń ryt- 4 6 tyg. Opinie dotyczące formy te-
starczana jest większa iloS
ć tlenu, co
mu i przewodzenia, go etapu usprawnienia pacjenta są
pozwala na zmniejszenie dusznoS
ci
ostrej niewydolnoS
ci lewokomo- różnorakie. Zwolennicy prowadze-
wysiłkowej, mniejsze gromadzenie
rowej, nia go w formie ambulatoryjnej
się kwaS
nych metabolitów w mię- poważnych chorób współistnieją- wskazują na zmniejszenie kosztów
S
niach szkieletowych i poprawę to- cych. rehabilitacji, choć wydłuża się czas
lerancji wysiłku. jej trwania. Przeciwnicy tej formy
Rehabilitacja wg modelu B postępowania uważają, że tryb sta-
Trening fizyczny jest jedyną fizjo- przewiduje pobyt w szpitalu nie krót- cjonarny, choć droższy, pozwala na
logiczną formą zwiększenia poziomu szy niż 21 dni. W trakcie ćwiczeń, skrócenie rehabilitacji, a przede
Przewodnik
Lekarza
28
praktyka medyczna
wszystkim bardziej dyscyplinuje pa- do aktualnego stopnia wytrenowa- logicznej pozwoliło na skrócenie
cjentów. Wiadomo, że opieką sana- nia i stopniowo rozszerzać zakres okresu niezdolnoS
ci do pracy o 32
toryjną nie obejmie się wszystkich zajęć i stopień obciążenia. Bardzo proc., co przyniosło istotne korzy-
chorych po zawale serca. W związ- ważnym warunkiem prawidłowego S
ci ekonomiczne. Nie zanotowano
ku z tym przyjęto, że stacjonarną przebiegu rehabilitacji jest systema- różnic w iloS
ci istotnych powikłań
opieką rehabilitacji poszpitalnej po- tyczne wykonywanie ćwiczeń i uni- pomiędzy obiema grupami chorych.
winni być objęci chorzy z obniżoną kanie przerw w treningach, jeS
li nie
wydolnoS
cią serca i powikłanym ma takich wskazań lekarskich. Podsumowanie
przebiegiem zawału.
Niezwykle trafnie zalecenia dla
Prawidłowo prowadzona rehabi-
pacjenta po zawale serca oddają
Do II etapu rehabilitacji pozawa- litacja po zawale serca może przy-
standardy Amerykańskiego Towa-
łowej kwalifikuje się chorych na nieS
ć wymierne korzyS
ci dla pa-
rzystwa Kardiologicznego. Zawiera-
podstawie wykonanego przed wy- cjenta. W skali makroekonomicznej
ją się one w schemacie:
pisem ze szpitala testu wysiłkowe- daje poważne oszczędnoS
ci z tytu-
A. Aspirin, antianginal therapy.
łu wypłacania rent, zasiłków cho-
go. Jeżeli chory osiągnie podczas
B. Beta-blocker, blood pressure.
próby wysiłkowej obciążenie poni- robowych i leczenia powikłań cho-
C. Cigarette smoking, cholesterol.
żej 5 MET, nie może być zakwali- roby niedokrwiennej serca. Na
D. Diet, diabetes.
podstawie przeprowadzonej meta-
fikowany do II etapu rehabilitacji,
E. Education, exercise.
z uwagi na złą prognozę i koniecz- analizy stwierdzono, że regularnie
stosowany trening fizyczny i wła-
noS
ć dalszej diagnostyki i leczenia.
PiS
miennictwo u autorów
Przy osiągnięciu 10 MET rokowa- S
ciwa rehabilitacja chorych po za-
lek. Marta Starczewska
nie chorego jest podobne przy le- wale serca prowadzi do zmniejsze-
Katedra i Klinika
czeniu zachowawczym i inwazyj- nia całkowitej S
miertelnoS
ci o 20
Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
proc. w obserwacji 3-letniej, co ma
nym, a decyzję o jego wyborze
I Wydziału Lekarskiego
potwierdzenie w redukcji S
miertel-
można odłożyć do zakończenia II
Akademii Medycznej
noS
ci z przyczyn sercowo-naczy- w Warszawie
etapu rehabilitacji. Jeżeli chory
osiągnie ponad 13 MET, jego roko- niowych, zmniejszeniu liczby po-
prof. dr hab. Grzegorz Opolski
wtórnych zawałów serca zakończo-
wania są bardzo dobre, a wczesna
kierownik Katedry i Kliniki
diagnostyka inwazyjna nie jest po- nych zgonem. Obserwowano
Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
również redukcję liczby nagłych Akademii Medycznej
trzebna.
w Warszawie
Kwalifikację i zasady poszczegól- zgonów sercowych w ciągu pierw-
szego roku po zawale serca. Inna
nych modeli usprawniania II etapu
rehabilitacji pozawałowej przedsta- metaanaliza przeprowadzona przez
Oldridge a wykazała, że w grupie
wia tab. 9.
pacjentów rehabilitowanych S
mier-
Amerykańskie Towarzystwo Kar- telnoS
ć całkowita i z przyczyn ser-
diologiczne zaleca, aby każdy chory cowo-naczyniowych jest systema-
po zawale serca udzielił pisemnej tycznie znamiennie niższa w po-
zgody na wykonanie testu wysiłko- równaniu z grupą kontrolną. Nie
wego. Rozpoczęcie treningu fizycz- stwierdzono natomiast istotnej róż-
nego w ramach rehabilitacji kardio- nicy w iloS
ci powtórnych zawałów
logicznej II etapu po zawale serca
serca w obu obserwowanych gru-
powinno być również poprzedzone
pach. Dennis i wsp. przeprowadza-
uzyskaniem od pacjenta zgody na pi- li randomizowane badanie, którego
S
mie na taki rodzaj postępowania.
celem było sprawdzenie, czy wdro-
żeniu odpowiedniego programu re-
Etap III  rehabilitacja
habilitacyjnego u chorych po niepo-
póz
na poszpitalna
wikłanym zawale serca, można
Etap ten ma na celu dalszą po- skrócić czas powrotu do pracy i czy
prawę tolerancji wysiłku i utrwale- nie wiąże się to z podwyższonym
nie nawyku regularnego treningu fi- ryzykiem dla pacjentów. Po 6 mies.
zycznego. Powinien on zaczynać obserwacji okazało się, że w grupie
się między 8. a 12. tyg. od zawału poddanej rehabilitacji 92 proc. cho-
serca i nie być ograniczony czaso- rych pracuje, a w grupie kontrolnej
wo. Może być prowadzony w wa- 88 proc. Istotną różnicę zanotowa-
runkach nadzoru zespołu rehabili- no w czasie powrotu do pracy 
tacyjnego  trening kontrolowany  grupa badana rozpoczynała pracę
albo w formie samodzielnej  tre- S
rednio w 51. dniu, a grupa kontro-
ning niekontrolowany. Należy pa- lna w 75. dniu od zawału. Wdroże-
miętać, aby obciążenie dostosować nie intensywnej rehabilitacji kardio-
Przewodnik
Lekarza
30