KINEZYTERAPIA
Fizjoterapeutyczne
postępowanie
po nastawieniu złamanej rzepki metodą otwartą
i jej wewnętrznym zespoleniu
PRACA RECENZOWANA
zisiejsza fizjoterapia daje możliwość zastosowania bardzo " brak peÅ‚nego wyprostu: -7°,
Dwielu Å›rodków. PrzemyÅ›lany dobór i kojarzenie metod " ograniczenie zgiÄ™cia: 45°,
oraz doświadczenie w ich stosowaniu dają efekt w postaci " znaczne osłabienie mięśnia czworogłowego uda,
zindywidualizowanej terapii, która gwarantuje dobre wyni- " upośledzenie stabilizacji,
ki  niekiedy także w przypadkach skazanych przez lekarzy " ból końca ruchu zgięcia.
na niepowodzenie. Artykuł przedstawia proces stosowania Z powodu braku jakiejkolwiek wcześniejszej rehabilitacji
fizjoterapii kojarzonej oraz jej efekty w usprawnianiu pacjenta bÄ…dz
edukacji pacjent przez czas unieruchomienia wyrobił sobie
po nastawieniu złamanej rzepki metodą otwartą i jej wewnętrz- dużo niekorzystnych nawyków ruchowych. Siadał i wstawał
nym zespoleniu. asekuracyjnie, nie korzystając z chorej nogi. Poruszał się chodem
koszącym, jakby miał na sobie opatrunek gipsowy.
ZÅ‚amanie rzepki Po zbadaniu pacjenta i zapoznaniu siÄ™ z poglÄ…dem operatora
Rzepka to największa trzeszczka organizmu ludzkiego. Jest ustalone zostały cele oraz plan rehabilitacji. Za cel nadrzędny
ona ważnym elementem mechanizmu wyprostnego stawu uznano doprowadzenie do jak najszybszego powrotu do spraw-
kolanowego. ności pacjenta przez zwiększenie ruchomości stawu kolanowego
Złamania rzepki mogą mieć przyczyny bezpośrednie, np. prawego. Założono również uzyskanie lepszej stabilności tego
uderzenie w okolicę rzepkową, lub pośrednie, np. zadziałanie stawu oraz zmniejszenie lub zniesienie dolegliwości bólowych
sił w czasie skoku. W złamaniach dochodzi do rozkawałkowa- (ból końca ruchu). Plan rehabilitacji został indywidualnie
nia i/lub przemieszczeń odłamków oraz uszkodzeń chrząstki dobrany do potrzeb pacjenta i uwzględniał wykorzystanie
stawowej. Wielkość uszkodzeń zależy od mechanizmu urazu. następujących środków oraz metod:
Brak możliwości wyprostu stawu kolanowego wraz z radiolo- " progresja bodz
ca terapeutycznego,
gicznymi cechami złamania rzepki z przemieszczeniem stanowi " różnorodność stosowanych metod terapeutycznych oraz ich
absolutne wskazanie do operacyjnego nastawienia metodą atrakcyjność,
otwartą i zespolenia zewnętrznego. Zabieg może obejmować " ciągłe monitorowanie postępów leczenia poprzez badanie
nastawienie metodą otwartą i zespolenie wewnętrzne lub ruchomości pourazowej stawu za pomocą inklinometru cyfro-
częściową resekcję rzepki. wego AMI (anthropometric measuring inclinometr) (fot. 1),
" pełne zaangażowanie pacjenta w proces leczenia poprzez
Opis przypadku edukację oraz wykonywanie ćwiczeń, nie tylko w gabinecie,
Pacjent, lat 39 lat. Biegnąc, upadł na staw kolanowy i doznał ale również w warunkach domowych.
urazu prawej rzepki (rzepka uległa rozkawałkowaniu z prze- Przez 10 kolejnych tygodni pacjent raz w tygodniu uczest-
mieszczeniem odłamków). W dniu, w którym doznał urazu, niczył w zabiegach wykorzystujących pełen wachlarz metod
został przyjęty do kliniki w trybie ostrego dyżuru i zakwali- terapeutycznych. Pomiędzy zabiegami ćwiczył samodzielnie
fikowany do leczenia operacyjnego. Przeprowadzono zabieg w warunkach domowych wg wskazań terapeuty oraz przez
metodą otwartego nastawienia złamanej rzepki prawej z użyciem 2 tygodnie korzystał z zabiegów fizykoterapii.
anatomicznego szwu Cerclage oraz szwu Ethibond. Przebieg
operacji i stan pooperacyjny bez powikłań. Techniki wykorzystane w leczeniu
Pacjent został zaopatrzony tutorowym opatrunkiem gipsowym Dzięki szerokiemu spektrum metod terapeutycznych zastoso-
i wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym w piątej dobie wanych u pacjenta można było uzyskać oddziaływanie na wiele
po zabiegu. Zalecenia, które otrzymał pacjent po zakończeniu struktur zaangażowanych w uraz.
hospitalizacji: W leczeniu wykorzystano kinezyterapiÄ™, metody terapii
" utrzymanie opatrunku gipsowego, manualnej oraz fizykoterapię i elementy masażu. Mimo zasto-
" elewacja prawej kończyny dolnej, sowania wielu środków leczniczych, ze względu na rozległość
" kontrola ukrwienia i unerwienia prawej kończyny dolnej, i wielkość urazu, czas terapii uległ znacznemu wydłużeniu
" chodzenie z asekuracją kul łokciowych z odciążeniem ope- w stosunku do czasu pierwotnie szacowanego.
rowanej kończyny,
" kontrola w poradni ortopedycznej za 6 tygodni, Kinezyterapia
" przyjmowanie leków. Nauczanie i wykonywanie ćwiczeń leczniczych z zakresu kine-
Pacjent przybył do gabinetu fizjoterapeutycznego po 2 ty- zyterapii miejscowej stanowiło kluczową rolę w usprawnianiu
godniach od zdjęcia opatrunku gipsowego, miał wówczas naszego pacjenta. W czasie terapii wzrastała intensywność
potwierdzone radiologicznie wygojenie się złamania. ćwiczeń oraz liczba ich powtórzeń.
Przeprowadzone badanie dla potrzeb fizjoterapii wykazało Sesje zaczęto od ćwiczeń izometrycznych i ostrożnych
dla stawu kolanowego prawego: ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinetycznych, kończąc
36 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010
KINEZYTERAPIA
1 2 3 4
Fot. 1. Monitorowanie postępów leczenia poprzez badanie ruchomości pourazowego stawu za pomocą inklinometru cyfrowego AMI (anthropometric measuring inclinometr);
Fot. 2, 3, 4. Nauka poprawnego siadania i wstawania
na bardziej wymagających ćwiczeniach. W postępowaniu Fizykoterapia
kinezyterapeutycznym wykorzystywaliśmy m.in. następujące W celu zwiększenia siły mięśniowej zastosowano elektrosty-
ćwiczenia: mulację dwuelektrodową głowy przyśrodkowej mięśnia czwo-
" ćw. czynności samoobsługi, mające na celu wyrobienie rogłowego prawego. Mięsień drażniono impulsami o czasie
odpowiednich nawyków, poprawÄ™ i reedukacjÄ™ czynnoÅ›ci 200 µs i czÄ™stotliwoÅ›ci 45 Hz zmodulowanymi w czÄ™stotliwość
dnia codziennego, takich jak nauka poprawnego siadania dajÄ…cÄ… pojedyncze widoczne skurcze o czasie narastania i opa-
i wstawania z krzesła, z wc etc. (fot. 2, 3, 4), dania 1 s, czasie trwania skurczu 4 s i przerwach pomiędzy
" ćw. w nauce chodu, tj. chodzenia na płaskim terenie i po scho- skurczami 12 s. Dwudziestominutowe zabiegi prowadzone były
dach, raz dziennie przez dwa tygodnie.
" ćw. w zamkniętych łańcuchach, angażujące duże zespoły
dynamiczne (fot. 5, s. 38). Dzięki nim zapewniliśmy proprio- Kinesiotaping
cepcję przez aktywizację jednocześnie mięśni agonistycz- Taping medyczny, coraz bardziej rozpowszechniony, a przez
nych, synergistycznch i antagonistycznych, a to dało lepszą to częściej stosowany w fizjoterapii, znalazł zastosowanie także
dynamicznÄ… stabilizacjÄ™ stawu, w terapii naszego pacjenta.
" ćw. czynne wolne oraz czynne z oporem i izometryczne Celem kinesiotapingu w opisywanym przypadku było: po-
z oporem, wzmacniające mięsień czworogłowy uda. lepszenie stabilizacji chorego stawu, poprawa funkcji mięśnia
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010 37
fot. Archiwum autorów
KINEZYTERAPIA
czworogłowego, zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa
trofiki tkanki, a także usunięcie zbędnych produktów prze-
miany materii dzięki oddziaływaniu na naczynia krwionośne
tętnicze i żylne oraz na układ limfatyczny. Wykorzystano różne
aplikacje, mięśniowe na mięsień czworogłowy, powięziowe
oraz więzadłowe na okolice stawu kolanowego. Stosowano
również plastry sztywne, używane do tapingu sportowego,
co miało na celu odciążenie ciała tłuszczowego Hoffy podczas
ćwiczeń (fot. 6).
Terapia manualna
Aby uzyskać jak najpełniejszy efekt terapeutyczny, zastoso-
wano kompleksowe podejście do terapii pacjenta, dobierając
zróżnicowane techniki terapii manualnej.
5 6
" Mobilizacje. W pierwszej fazie stosowano mobilizacje
rzepki w wyproście, a w póz
niejszym etapie terapii mobiliza-
cje w zgięciu stawu kolanowego. Stosowano także mobilizacje
przednio-tylne stawu kolanowego (fot. 7) oraz mobilizacje
połączone z ruchem, opracowane przez Briana Mulligana,
co spowodowało uaktywnienie ruchomości zarówno stawu
rzepkowo-udowego, jak i stawu kolanowego.
" Trakcje. Celem trakcji było oddalenie powierzchni stawowych
i rozciągnięcie struktur okołostawowych. Wykorzystywane
były trakcje zarówno osiowe (fot. 8), jak i w zgięciu stawu
kolanowego (fot. 9). Te ostatnie aplikowano w póz
niejszym
etapie leczenia.
" Techniki powięziowe  ich zastosowanie przyniosło efekt
w postaci usunięcia restrykcji w systemie powięziowym
okolicy stawu kolanowego, prowadzÄ…c do odpowiedniej
7 8
relaksacji tkanek.
" Masaż funkcyjny mięśnia prostego uda, polegający na masażu
mięśnia z równoczesnym wykonywaniem ruchu w stawie;
jego efektem było rozciągnięcie i uelastycznienie tkanki
mięśniowej.
" Masaż poprzeczny, wprowadzony do medycyny manualnej
przez J. Cyriaxa, wykorzystywany podczas leczenia dysfunkcji
tkanek miękkich, ścięgien i więzadeł. Jest to głębokie roz-
cieranie poprzeczne (deep friction) wykonywane palcem lub
palcami. W opisywanym przypadku zastosowano modyfikacjÄ™
tego rozcierania, w której rękę terapeuty zastąpiono kostką
lodu. Tego typu bodziec był bardzo dobrze odbierany przez
pacjenta: ból końca ruchu stawał się mniej bolesny, zwiększał
się też zakres ruchomości.
" Automobilizacje to rodzaj zabiegów, które poinstruowany pa-
9 10
cjent może sobie aplikować samodzielnie. Pacjent wykonywał
automobilizację zgięciową i wyprostną dla stawu kolanowego
oraz automobilizację rzepki w zgięciu (fot. 10).
PNF
Wykorzystano kompleksowy system oddziaływania terapeu-
tycznego, jaki daje metoda PNF. Techniki stosowano w róż-
nych kombinacjach, zarówno jako terapię bezpośrednią, jak
i pośrednią na staw kolanowy.
" Stabilizacja zwrotna to naprzemienne skurcze izotoniczne
oporowane z taką siłą, która nie powoduje wykonania ruchu.
Celem jest poprawa siły mięśni oraz poprawa stabilizacji
(fot. 11, 12).
" Rytmiczna stabilizacja, czyli odpowiednia zmiana napięć
izometrycznych przeciw oporowi, niewywołująca ruchu;
11 12 obustronne napięcie agonistów i antagonistów mające
na celu zwiększenie siły mięśni, poprawę stabilizacji oraz
Fot. 5. Ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu, angażujące duże zespoły dynamiczne:
zwiększenie zakresów ruchu.
lewa noga na niestabilnym podłożu, prawa stara się utrzymać stabilizację ciała;
" Trzymanie-rozluz
nienie w terapii bezpośredniej jest to opo-
Fot. 6. Wykorzystanie aplikacji z plastrów sztywnych do odciążenia ciała tłusz-
czowego; Fot. 7. Mobilizacja przednio-tylna na staw kolanowy; Fot. 8. Trakcja
rowanie izometrycznego skurczu mięśni antagonistycznych
osiowa; Fot. 9. Trakcja ze zgiętym stawem kolanowym; Fot. 10. Automobilizacja
(mięśni przykurczonych), z ich następczym rozluz
nieniem.
rzepki w zgięciu stawu kolanowego; Fot. 11, 12. Technika PNF  stabilizacja
Natomiast w terapii pośredniej terapeuta oporuje mięśnie
zwrotna
synergistyczne mięśni skróconych lub dających dolegli-
38 REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010
KINEZYTERAPIA
120
100
80
60
przed zabiegiem
40
po zabiegu
20
0
1 tydz. 2 tydz. 3 tydz. 4 tydz. 5 tydz. 6 tydz. 7 tydz. 8 tydz. 9 tydz. 10 tydz.
czas terapii
Wykres 1. Zmiana zakresu ruchomości stawu kolanowego podczas 10 tygodni terapii
wości bólowe. Techniki te powodują zwiększenie biernego
zakresu ruchomości oraz zmniejszenie dolegliwości bólo-
wych.
" Napięcie-rozluz
nienie w terapii bezpośredniej oznacza
oporowanie skurczu izotonicznego przykurczonej grupy
mięśniowej (antagonistycznej), po czym następuje faza roz-
luz
nienia i ruch w kierunku zwiększenia zakresu ruchomości.
Natomiast w terapii pośredniej wykorzystuje się skurcz mię-
śni agonistów, a nie mięśni skróconych, czyli antagonistów.
Techniki te mają na celu zwiększenie biernego zakresu
ruchomości.
Wyniki
W wyniku zastosowanej dziesięciotygodniowej terapii zaob-
serwowano:
" poprawę ruchomości stawu kolanowego w zakresie zgię-
cia od 45° do 96° (wykres nr 1) oraz poprawÄ™ wyprostu
stawu,
" zmniejszenie dolegliwości bólowych,
" polepszenie stabilizacji stawu,
" zwiększenie siły mięśnia czworogłowego,
" poprawÄ™ funkcji chodu oraz siadania i wstawania.
Wyraz
na poprawa stanu pacjenta następowała po każdym
z wykonanych zabiegów. Przypuszczalnie większa częstotli-
wość zabiegów mogłaby przyspieszyć proces rehabilitacji.
Wpływ na efekty miała także samodzielna praca pacjenta
w domu, dzięki której podczas przerw pomiędzy zabiegami
stan pacjenta zazwyczaj polepszał się lub pozostawał na zbli-
żonym poziomie. Odnotowywane spadki ruchomości pomiędzy
zabiegami spowodowane były zmniejszeniem intensywności
ćwiczeń w tym okresie oraz w pojedynczym wypadku dozna-
niem świeżego urazu przez pacjenta (w wyniku poślizgnięcia
siÄ™).
Osiągnięte wyniki wykazywały większą progresywność
w pierwszych tygodniach leczenia.
Założono kontynuowanie leczenia do momentu zatrzymania się
efektów na danym poziomie przez kolejne trzy tygodnie. qð
ANDRZEJ PASTOR
Gabinet Terapii Manualnej  Condylus w Przychodni Specjalistycznej  Sanitas
w Bydgoszczy
ALICJA SIKORSKA
Wyższa Szkoła Gospodarki w Bydgoszczy
Piśmiennictwo
1. Brotzman B.S., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna. Tom 2. Elsevier
Urban & Partner, Wrocław 2008, 536.
2. Cyriax J.: Textbook of orthopedic medicine. Vol. II. Balliere Tindall,
Londyn 1984, 8.
3. Adler S.S., Beckers D., Buck M.: PNF w Praktyce, DB Publishing,
Warszawa 2009, 26-34.
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2010 39
zakres ruchu zgięcia stawu kolanowego