neurol ogi a
Anna Członkowska, Dagmara Mirowska
karze podstawowych zespołów opie-
ki zdrowotnej. Ponadto jednym z ich
Chory
zadań jest roztaczanie opieki nad
chorym po przebytym udarze mózgu
nie tylko w S
ciS
le somatycznym
po przebytym
aspekcie, ale także troska o jego
funkcjonowanie psychiczne i spo-
łeczne. Należy również pamiętać, że
udarze mózgu
częstymi następstwami udaru są ze-
społy depresyjne i padaczka, które
wymagają okresowych konsultacji
 w gabinecie lekarza rodzinnego
specjalistycznych, ale dobrze przy-
gotowany lekarz domowy może kon-
tynuować ich leczenie.
Mimo znaczącego postępu, jaki dokonał się w medycynie,
Jednym z najistotniejszych ele-
udar mózgu jest nadal dużym problemem społecznym. Sta-
mentów postępowania po udarze jest
nowi trzecią co do częstości, po chorobie niedokrwiennej
zapewnienie choremu ciągłej, kom-
serca i nowotworach, przyczynę zgonów w populacji [1, 2].
pleksowej i dostosowanej do jego po-
Na podstawie badań epidemiologicznych szacuje się, że
trzeb rehabilitacji psychoruchowej.
w Stanach Zjednoczonych liczba nowych i kolejnych udarów
Lekarz powinien przedstawić chore-
wynosi ok. 700 750 tys. rocznie [3]. W Polsce zapadalność
mu i jego najbliższym lub opieku-
na udary kształtuje się na średnim europejskim poziomie
nom koniecznoS
ć stałego usprawnia-
(ok. 170/100 tys. ludności/rok), natomiast umieralność nale- nia, a także zachęcić rodzinę do
ży do jednej z najwyższych (ok. 80/100 tys. ludności/rok), nie udziału w jego prowadzeniu, wska-
zując na potencjalne korzyS
ci. Pamię-
wykazując tendencji spadkowej, obserwowanej w innych
tając, że proces reedukacji jest naj-
krajach wysoko rozwiniętych. Wydaje się, że przyczyną tego
częS
ciej długotrwały i niezwykle
zjawiska jest nie tylko ograniczenie jakości i dostępności le-
żmudny, należy uS
wiadomić rodzinie
czenia, ale przede wszystkim niedostateczna profilaktyka
pacjenta, że zaangażowanie z jej stro-
pierwotna i wtórna udarów [4].
ny stanowi motywację i zapobiega
zniechęceniu i rezygnacji chorego.
Profilaktyka pierwotna chorób na- kiem zgonu, a u osób, które przeżyły
Wspólna aktywnoS
ć w procesie reha-
czyniowych wpływa nie tylko na  z większą niesprawnoS
cią.
bilitacji jest najlepszą metodą zapo-
zmniejszenie zapadalnoS
ci na choro-
biegania depresyjnemu nastrojowi
bę niedokrwienną serca i udar, ale
Powyższe dane jednoznacznie
obu zainteresowanych stron.
także przyczynia się do zmiany natu-
wskazują na potrzebę wdrażania
Przy pierwszym kontakcie z cho-
ralnego przebiegu tych schorzeń. Je-
działań, mających na celu wtórną rym po udarze mózgu i jego rodziną
żeli udaru doznaje pacjent z prawi-
prewencję udaru. Przygotowani i zo- należy bardzo dokładnie zebrać wy-
dłowo leczonym nadciS
nieniem tęt-
wiad, szczegółowo ustalając czynni-
bligowani do ich prowadzenia są le-
niczym czy cukrzycą, to przebieg
choroby jest zwykle łagodniejszy,
I. Czynniki nie podlegające modyfikacji
a prawdopodobieństwo wystąpienia
1) płeć,
powikłań znacznie mniejsze.
2) wiek,
3) rasa,
Niemniej ważny problem stanowi 4) występowanie choroby w rodzinie; czynniki genetyczne.
prewencja wtórna. Po przebytym uda-
II. Czynniki podlegające modyfikacji
rze niedokrwiennym nawroty choro-
A. Pewne
by występują u 10 12 proc. pacjen-
1) nadciS
nienie tętnicze,
2) cukrzyca,
tów w 1. roku. Ryzyko to zwiększa się
3) palenie papierosów,
o 5 8 proc. w kolejnych latach, osią-
4) migotanie przedsionków,
gając w 5. roku wartoS
ć 30 40 proc.
5) hipercholesterolemia,
Dodatkowo w ciągu 2 lat od udaru 15
6) nadużywanie alkoholu,
7) zaburzenia krzepnięcia,
proc. chorych doznaje zawału serca
8) przemijające ataki niedokrwienne,
i 15 proc. umiera z przyczyn naczy-
9) przebyty udar.
niowych. W przypadku udaru krwo-
tocznego, którego pierwotną przyczy- B. Prawdopodobne
1) brak aktywnoS
ci fizycznej,
ną nie był tętniak naczyń mózgowych,
2) otyłoS
ć,
prawdopodobieństwo kolejnego incy-
3) dieta,
dentu udarowego wynosi 3 7 proc. po
4) hormonalna terapia zastępcza,
Tab.
T
a
b
.
roku i 19 proc. po 5 latach [5]. Udar
5) doustne S
rodki antykoncepcyjne,
Czynniki ryzyka
C
z
y
n
n
i
k
i
r
y
z
y
k
a
6) infekcje.
powtórny wiąże się z większym ryzy-
udaru mózgu
u
d
a
r
u
m
ó
z
g
u
Przewodnik
Lekarza 47
neurol ogi a
ki ryzyka i rodzaj przebytego incyden- udarze, a o ile nie ma przeciwwska- ków ryzyka profilaktyka wtórna od-
tu udarowego. Należy zwrócić uwagę zań, możliwie jak najszybciej po wy- powiada właS
ciwie profilaktyce pier-
na zalecenia dotyczące badań diagno- cofaniu się ostrej fazy udaru. wotnej. Dysponuje się wynikami nie-
stycznych, terapii i ewentualnych kon- licznych tylko prospektywnych badań
sultacji specjalistycznych umieszczo- klinicznych oceniających skutecznoS
ć
Angiografia
ne na karcie wypisowej z leczenia takiego postępowania w zapobieganiu
Arteriografia naczyń zewnątrz-
szpitalnego, jednoczeS
nie wypytując nawrotom udaru.
i wewnątrzczaszkowych jest niezbęd-
o przebieg okresu poudarowego. Trze- Wizyta u lekarza pierwszego kon-
na w przypadku gdy w badaniu USG
ba również ocenić zdolnoS
ć chorego
taktu jest bardzo dobrym momentem
stwierdza się zmiany kwalifikujące
do samoobsługi i ustalić zakres jego
dla przypomnienia o koniecznoS
ci pro-
chorego do operacji tętnic szyjnych
możliwoS
ci samodzielnego funkcjo-
wadzenia zdrowego trybu życia. Skła-
lub istnieje podejrzenie anomalii na-
nowania, zapewniając mu częS
ciową
da się na to całkowity zakaz palenia pa-
czyniowych, rozwarstwienia ich S
cia-
lub całkowitą pomoc ze strony opie-
pierosów, regularny, ale dostosowany
ny czy innej rzadkiej patologii. Nie-
ki społecznej.
do możliwoS
ci chorego wysiłek fizycz-
które oS
rodki decydują się na zabieg
Lekarz pierwszego kontaktu powi-
ny, kontrolowanie i utrzymywanie na
operacyjny tylko na podstawie obrazu
nien także porozmawiać z chorym i je-
stałym poziomie masy ciała oraz prze-
w badaniu USG.
go opiekunami o rokowaniu, możli-
strzeganie diety z małą zawartoS
cią so-
woS
ciach i potrzebie wtórnej profilak-
li, węglowodanów i tłuszczów oraz
EKG, monitorowanie
tyki, a badania kontrolne i zdrowy styl
umiarkowane spożywanie alkoholu [7].
życia przedstawić jako najistotniejsze czynności serca
Lekarz powinien także ocenić czyn-
w zapobieganiu kolejnemu udarowi metodą Holtera
niki ryzyka udaru i wdrożyć odpowied-
mózgu. Obowiązkiem lekarza, do któ-
nie postępowanie profilaktyczne.
Wykonanie tych badań pozwala na
rego zgłasza się chory po przebytym
zdiagnozowanie zaburzeń rytmu
udarze mózgu jest ponadto przeanali-
(przede wszystkim napadowego migo- Palenie tytoniu
zowanie wyników przeprowadzonych
tania przedsionków oraz zespołu cho-
Metaanaliza 22 badań klinicznych
w trakcie hospitalizacji badań pod ką-
rego węzła zatokowego), zwiększają-
wykazała, że ryzyko udaru niedo-
tem czynników ryzyka udaru (najważ-
cych prawdopodobieństwo wystąpie-
krwiennego u osób palących wzrasta
niejsze czynniki ryzyka udaru przed-
nia udaru mózgu. U pacjentów
2-krotnie. Ryzyko to znacznie wzrasta
stawiono w tab.). Jeżeli takie badania
z zespołem chorego węzła przedsion-
u palących dużo (>20 papierosów
nie zostały wykonane lub pacjent nie
kowego mechanizm powstawania
dziennie). U osób, które przestały pa-
był hospitalizowany, konieczne jest ich
ogniska udarowego jest niejasny, praw-
lić ryzyko jest mniejsze niż u aktual-
przeprowadzenie.
dopodobnie biorą w nim udział prze-
nie palących. Wydaje się, że palenie
mijające epizody migotania przedsion-
jest najbardziej powiązane z udarem
Badania biochemiczne
ków oraz ciężkiej bradykardii skoja-
lakunarnym. Palenie wyrax
nie przy-
Pozwalają na zdiagnozowanie sta- rzone z krytycznym zwężeniem tętnicy
spiesza rozwój miażdżycy. Wykazano,
nów sprzyjających powstawaniu lub szyjnej o podłożu miażdżycowym.
że obecnoS
ć i rozległoS
ć blaszek miaż-
będących bezpoS
rednią przyczyną uda-
dżycowych jest pozytywnie powiąza-
ru. Należą do nich: morfologia z roz- Badanie ECHO serca
na z okresem palenia i liczbą wypalo-
mazem, stężenie glukozy w surowicy
Wskazaniami do wykonania bada- nych papierosów [8].
krwi, ewentualnie profil glikemii lub
nia ECHO serca są przypadki niezna-
krzywa glikemii po obciążeniu gluko-
nej etiologii udaru, zwłaszcza u mło- Alkohol
zą, cholesterolu całkowitego i trójgli-
dych osób, stan po zawale mięS
nia
Związek między spożyciem alko-
cerydów, a w przypadku ich nieprawi-
serca, zaburzenia rytmu serca, głów-
holu a udarem mózgu jest nadal nieja-
dłowych wartoS
ci  profil lipidowy, ba-
nie migotanie przedsionków, które
sny. W niektórych badaniach zaobser-
dania czynników należących do układu
usposabia do tworzenia skrzeplin
wowano wpływ nadużywania alkoho-
krzepnięcia (koagulogram).
w sercu i dyskinez. ECHO przezprze-
lu na występowanie udaru mózgu,
łykowe wykonuje się po konsultacji
zwłaszcza krwotocznego. Istnieją su-
USG naczyń zewnątrz-
ze specjalistą kardiologiem.
gestie, że picie alkoholu w umiarkowa-
i wewnątrzczaszkowych
nych iloS
ciach, a zwłaszcza czerwone-
metodą Dopplera
Najważniejszymi elementami
go wina, może być czynnikiem
Każdy pacjent po udarze mózgu wtórnej prewencji udaru są [6]:
ochronnym. Nie jest to jednak zaleca-
powinien mieć wykonane badanie 3 modyfikacja trybu życia i czynni-
ny sposób postępowania w ramach pre-
dopplerowskie tętnic szyjnych. JeS
li ków ryzyka udaru,
wencji wtórnej udaru [9].
zwężenie sięga ponad 70 proc., ale nie 3 leczenie przeciwpłytkowe (anty-
zamyka całkowicie naczynia po stro- agregacyjne) i przeciwzakrzepowe,
Dieta
nie ogniska niedokrwienia, należy roz- 3 chirurgiczne leczenie zwężenia tęt-
ważyć wskazania do endarterektomii nic szyjnych. Wielu składnikom dietetycznym
szyjnej. Trzeba pamiętać, że ważnym przypisuje się ważną rolę w zwiększa-
czynnikiem jest czas. Zabieg powinien W zakresie zaleceń dotyczących niu ryzyka udaru (tłuszcze zwierzęce,
być wykonany w ciągu 6 mies. po zmiany stylu życia i leczenia czynni- sól, kawa) lub w ochronie przed nim
Przewodnik
Lekarza
48
neurol ogi a
(ryby, owoce, warzywa, witaminy). stopnia. U chorych uprzednio stosują- zwiększenie spożycia owoców i wa-
Nie ma jednak prawidłowo przepro- cych S
rodki obniżające ciS
nienie, pod rzyw, ograniczenie spożycia soli, za-
wadzonych badań, które udowodniły- warunkiem, że były one skuteczne, na- przestanie palenia papierosów. Wszyst-
by pozytywny lub szkodliwy wpływ leży kontynuować terapię. U pacjen- kie te elementy modyfikacji czynników
tów, u których zdiagnozowano nadci- ryzyka znajdują swoje zastosowanie
diety na występowanie udaru.
S
nienie tętnicze dopiero po wystąpie- także w postępowaniu z chorym po
niu udaru leczenie należy podejmować przebytym udarze mózgu.
Aktywność fizyczna
Rozpoczynając leczenie przeciw-
bardzo ostrożnie, aby nie doprowadzić
AktywnoS
ć fizyczna wpływa ko- do nagłego spadku ciS
nienia tętnicze- nadciS
nieniowe lub kontynuując te-
rzystnie na układ krążenia, obniża ma- go krwi i incydentu udarowego [11].
rapię sprzed incydentu udarowego
sę ciała i ciS
nienie krwi. Wpływ należy dążyć do jak najlepszego,
W profilaktyce pierwotnej udaru
umiarkowanego lub dużego wysiłku
mózgu udowodniono skutecznoS
ć le- udokumentowanego kontrolowania
został ostatnio wykazany w kilku ba- ków moczopędnych, antagonistów ka- wartoS
ci ciS
nienia tętniczego. Często
daniach, ale nie wszyscy to potwier- nałów wapniowych, beta-adrenolity- dobrym sposobem zdyscyplinowania
dzają. Istnieją bowiem duże trudnoS
ci
ków i inhibitorów konwertazy. Tiazy- chorego jest proS
ba o prowadzenie
w metodologii badawczej. Zalecając dzienniczka, w którym zapisywane
dy zmniejszają ryzyko udaru o 39
choremu po przebytym udarze mózgu
proc. Beta-adrenolityki są także sku- będą regularnie dokonywane pomia-
ry ciS
nienia tętniczego
ćwiczenia fizyczne trzeba pamiętać,
teczne, ale ze względu na objawy nie-
że muszą zawsze być dostosowane do
pożądane są rzadziej zalecane i stoso-
wydolnoS
ci i stanu chorego [10].
wane głównie u osób z chorobą niedo- Dyslipidemie
krwienną serca. AntagoniS
ci kanałów
Wysokie stężenie cholesterolu cał-
Otyłość wapniowych o przedłużonym działa-
kowitego, frakcji LDL cholesterolu,
niu są szczególnie polecani u osób
trójglicerydów i niski poziom frakcji
W niektórych badaniach wykaza-
starszych z izolowanym nadciS
nieniem
HDL cholesterolu są niezależnymi
no, że wzrost wskax
nika masy ciała
tętniczym. Ostatnio wykazano, że in-
czynnikami ryzyka choroby niedo-
(BMI) zwiększa ryzyko udaru mó-
hibitory konwertazy angiotensyny, np.
krwiennej serca. U osób po 45. roku
zgu, zwłaszcza u kobiet. Inni na-
ramipril, zmniejszają ryzyko udaru
życia związek między poziomem cho-
ukowcy nie potwierdzili takiej zależ-
o 32 proc.
lesterolu i trójglicerydów w surowicy
noS
ci. Nie wykazano również związ-
krwi a prawdopodobieństwem wystą-
ku między spadkiem masy ciała
Metaanaliza wielu badań klinicz-
pienia udaru jest niejasny [7]. Meta-
a zmniejszeniem prawdopodobień-
nych wykazała, że także po przeby-
analiza badań klinicznych wykazała,
stwa wystąpienia choroby.
tym udarze leczenie nadciS
nienia tęt-
że zastosowanie statyn u chorych
niczego przynosi korzyS
ci. Uważa się,
z niestabilną chorobą wieńcową i za-
Nadciśnienie tętnicze
że leki z grupy inhibitorów konwerta-
wałem mięS
nia sercowego w wywia-
Przebyty udar mózgu jest wskaza-
zy mogą być szczególnie przydatne
dzie zmniejsza ryzyko wystąpienia
niem do stałej i dokładnej kontroli ci-
w profilaktyce wtórnej, gdyż obniża-
udaru mózgu o ok. 30 proc. [13, 14].
S
nienia tętniczego. Podwyższone war-
jąc ciS
nienie krwi nie zmniejszają
Nie przeprowadzono dotąd badań pro-
toS
ci tego parametru zwiększają praw-
przepływu mózgowego, wykazują ko-
spektywnych oceniających skutecz-
dopodobieństwo wystąpienia udaru
rzystny wpływ na profil lipidowy oraz
noS
ć statyn u chorych po przebytym
4 5-krotnie. Ostatnie badania wykaza-
stabilizują blaszkę miażdżycową.
udarze mózgu. Pozytywne wyniki,
ły, że nie tylko wzrost ciS
nienia rozkur- Ostatnio opublikowane wyniki ba-
które uzyskano u pacjentów z towa-
czowego, ale i ciS
nienia skurczowego
dania PROGRESS wskazały na sku-
rzyszącą chorobą niedokrwienną ser-
jest ważnym czynnikiem ryzyka uda- tecznoS
ć peryndoprylu we wtórnej pre-
ca należy interpretować ostrożnie,
ru. Do lat 90. uważano, że podwyższo- wencji udaru. Oceniono, że obniżenie
gdyż chorzy po udarze są zwykle star-
ne ciS
nienie skurczowe, szczególnie
ciS
nienia tętniczego o 9/4 mmHg po-
si niż pacjenci uczestniczący w bada-
u osób starszych, nie wymaga inter- zwoliło na zmniejszenie ryzyka
niach, np.: CARE i LIPID z zastoso-
wencji terapeutycznej. Obecnie istnie- względnego wystąpienia udaru o 28
waniem prawastatyny [13, 14]. Prowa-
je pogląd, że ciS
nienie skurczowe po- proc. Terapia skojarzona (peryndopryl
dzone są obecnie badania oceniające
wyżej 140 mmHg i rozkurczowe po- + indapamid), zmniejszenie ciS
nienia
skutecznoS
ć statyn we wtórnej pre-
wyżej 90 mmHg są niezależnym
tętniczego o 12/5 mmHg umożliwia
wencji udaru. Ich celem jest także wy-
czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru
redukcję ryzyka powtórnego udaru
odrębnienie grupy chorych, u których
[7]. U chorych z cukrzycą lub choro- o 43 proc. [12]. Nie ma pewnoS
ci czy
stosowanie statyn wiązałoby się z naj-
bami układu sercowo-naczyniowego
inne leki obniżające ciS
nienie tętnicze
większymi korzyS
ciami oraz okreS
le-
ciS
nienie krwi powinno być utrzymy- krwi wykazywałyby zbliżoną skutecz- nie docelowego poziomu cholestero-
wane na nieco niższym poziomie, gdyż noS
ć, niezbędne jest więc przeprowa- lu. Trwają również badania oceniają-
w tych grupach ryzyko wystąpienia dzenie dalszych badań klinicznych. ce bezpieczeństwo i skutecznoS
ć statyn
udaru w przebiegu nadciS
nienia jest Na poziomie populacyjnym spadek w pierwotnej prewencji chorób naczy-
wyższe niż u pacjentów bez obciążeń. ciS
nienia tętniczego można uzyskać niowych (w tym udaru) u osób powy-
Zaleca się unikania nagłego obni- przez zmianę stylu życia: zwiększenie żej 65. roku życia.
żania ciS
nienia, szczególnie u chorych aktywnoS
ci fizycznej, spadek masy cia- Na razie statyny zaleca się u cho-
ze zwężeniem tętnic szyjnych dużego ła, ograniczenie spożycia tłuszczów, rych po przebytym udarze mózgu,
Przewodnik
Lekarza
50
neurol ogi a
z podwyższonym poziomem lipidów o 40 proc., a ryzyko nagłego zgonu europejskich, w tym także w Polsce
oraz nawet u pacjentów z prawidło- wywołanego czynnikami naczyniowy- [20]. Jego stosowanie wiąże się z bar-
wym poziomem lipidów, ale współ- mi o 14 proc. Leczenie 1 tys. chorych dzo wysokimi kosztami.
istniejącą chorobą niedokrwienną ser- przez 3 lata od wystąpienia udaru po- Skojarzenie dipyridamolu w daw-
zwala uniknąć 36 przypadków nawro- ce 400 mg/dobę z 50 mg aspiryny da-
ca. W tej ostatniej grupie zaleca się
je lepszy efekt terapeutyczny niż po-
utrzymanie stężenie frakcji LDL cho- tu incydentu udarowego [16].
dawanie tych S
rodków oddzielnie [21].
lesterolu poniżej 100 mmol/L.
Aspiryna, jako najbardziej skutecz- Dipiridamol o przedłużonym działa-
Należy jednak unikać stosowania
ny lek prewencji wtórnej jest stosowa- niu nie jest jeszcze zarejestrowany
statyn u chorych w ciężkim stanie
na w szerokim zakresie dawek: 75 325
w Polsce.
ogólnym oraz u tych z dużymi defi-
mg/dobę [17]. Należy wspomnieć, że
cytami ruchowymi, co do których ro-
niższe jej dawki mogą być również
Doustne antykoagulanty
kowanie jest niepewne.
skuteczne [18]. Jest to istotne ze wzglę-
Nie istnieje consensus dotyczący
Leki te są bezwzględnie wskaza-
du na fakt, że nasilenie działań niepo-
wyboru preparatu statyn, którego pro-
ne u chorych po udarze mózgu będą-
żądanych ze strony przewodu pokar-
fil działania byłby najkorzystniejszy
cym następstwem migotania przed-
mowego jest wprost proporcjonalne do
w aspekcie profilaktyki wtórnej udaru. sionków. Ten rodzaj zaburzeń rytmu
wielkoS
ci dawki leku, podczas gdy
zwiększa ryzyko wystąpienia udaru
w przypadku powikłań krwotocznych
o 5 do 7 razy. Prawdopodobieństwo
Cukrzyca i zaburzenia
nie zaobserwowano takiej zależnoS
ci.
migotania przedsionków zwiększa się
gospodarki węglowodanowej
PodkreS
la się, że chorzy obciąże-
z wiekiem  osiągając 10 proc. u osób
ni migotaniem przedsionków, po uda-
U pacjentów z cukrzycą stwierdza
po 80. roku życia. Leki przeciwza-
rze mózgu w przebiegu zatorowoS
ci
się zwiększone prawdopodobieństwo
krzepowe zmniejszają u takich pa-
pochodzenia sercowego także czerpią
miażdżycy oraz zwiększone ryzyko
cjentów ryzyko udaru o 65 proc. Dla
korzyS
ci z przyjmowania aspiryny,
czynników usposabiających do jej wy-
porównania, stosowanie aspiryny
o ile niemożliwe jest u nich stosowa-
stąpienia: nadciS
nienia tętniczego, oty-
w takich przypadkach ogranicza ry-
nie leków przeciwzakrzepowych. Sy-
łoS
ci, dyslipidemii. Cukrzyca stanowi
zyko udaru o 18 proc. [17].
tuacja taka ma miejsce w przypadku
ponadto niezależny czynnik ryzyka
zespołu otępiennego, zaburzeń krzep-
udaru mózgu, zwiększający prawdo-
Ponadto doustne antykoagulanty są
nięcia oraz braku współpracy ze stro-
podobieństwo jego wystąpienia 1,5 4
niezwykle przydatne w profilaktyce
ny chorego.
razy. Osoby obarczone cukrzycą ma-
wtórnej udaru, który dokonał się na tle
ją często bezobjawowe zwężenie tęt-
zatoru kardiogennego w przebiegu, np.
W przypadku istnienia przeciw-
nic szyjnych, ale trudno dokładnie
zastawkowych zmian reumatycznych,
wskazań do podawania kwasu acety-
oszacować bezpoS
redni związek cu-
zawału serca, niewydolnoS
ci mięS
nia
losalicylowego lub jego nietolerancji,
krzycy z udarem [15]. Udowodniono,
serca, kardiomiopatii i zaburzeń rytmu
lekami alternatywnymi są: tiklopidy-
że prawidłowa kontrola glikemii
poza migotaniem przedsionków [17].
na, klopidogrel i dipirydamol.
zmniejsza ryzyko wystąpienia naj-
Międzynarodowy wskax
nik znorma-
częstszych powikłań cukrzycy, takich
lizowany (INR) powinien utrzymywać
Tiklopidynę (Aclotin, Ticlo) poda-
jak nefropatia, retinopatia, neuropatia,
się w takich przypadkach na poziomie
je się w dawce 250 mg 2 razy dzien-
jednak długofalowe obserwacje nie
między 2,0 a 3,0. Powszechnie stosu-
nie. Jej stosowanie jest obciążone ry-
wykazały spadku ryzyka udaru w wy-
je się acenokumarol w przewlekłej te-
zykiem wystąpienia trombocytopenii
niku obniżenia stężenia glukozy we
rapii u chorych ze sztucznymi zastaw-
izolowanej lub z towarzyszącą neutro-
krwi. Zaleca się jednak S
cisłe kontro-
kami serca, w trakcie której INR po-
penią. Wadą tego leku poza wysokim
lowanie poziomów glikemii oraz
winien kształtować się na poziomie
kosztem jest koniecznoS
ć monitorowa-
utrzymywanie jej stężeń w granicach
3,0 a 4,0, choć nie ma jednoznacznych
nia morfologii krwi obwodowej wraz
normy stosując odpowiednią dietę,
dowodów klinicznych wskazujących
z rozmazem. Badanie należy przepro-
a w razie potrzeby leki hipolipemizu-
na skutecznoS
ć takiego postępowania.
wadzić przed rozpoczęciem terapii,
jące doustne lub insulinę.
Kontrolne badania skutecznoS
ci dzia-
a póx
niej wykonywać co 2 tyg. w cią-
łania leku, czyli wartoS
ć wskax
nika
gu pierwszych 3 mies. [19].
Leczenie przeciwpłytkowe
INR przeprowadza się co 4 6 tyg.
Kwas acetylosalicylowy (aspiry-
Klopidogrel (Plevix) jest lekiem
na) jest zalecany we wczesnej i póx
- W momencie rozpoczynania terapii
o budowie chemicznej i skutecznoS
ci
nej wtórnej profilaktyce udaru mó- doustnymi antykoagulantami należy
zbliżonej do tiklopidyny. Można go
zgu. Prewencja wczesna, bo obejmu- stosować w prewencji wtórnej w daw- przestrzec pacjenta o niebezpieczeń-
jąca czas do 48 godz. od wystąpienia stwie wystąpienia objawów wskazują-
ce 75 mg/dobę, choć trzeba podkreS
lić,
objawów udaru jest z oczywistych cych na przedawkowanie tych leków:
że jego skutecznoS
ć w porównaniu
przyczyn poza zasięgiem działania le- z aspiryną jest znikoma, a koszt zna- krwawienia z dziąseł podczas mycia
karza pierwszego kontaktu.
cząco wyższy. Trzeba jednak podkre- zębów, krwawienia z nosa, nasilonego
Kwas acetylosalicylowy podawa- S
lić, że klopidogrel wywołuje mniej krwawienia miesiączkowego u kobiet,
ny w póx
niejszym okresie zmniejsza działań niepożądanych niż tiklopidy- zwiększonej podatnoS
ci na tworzenie
ryzyko nawrotu udaru nawet o ok. 23 na. Lek jest zarejestrowany w Stanach podskórnych wylewów krwawych (si-
proc., ryzyko zawału mięS
nia serca Zjednoczonych i niektórych krajach niaków) i innych rodzajów krwawień.
Przewodnik
Lekarza 51
neurol ogi a
Prevention of first stroke A review of guide-
W przypadku pojawienia się któ- obarczona większym ryzykiem powi-
lines and multidisciplinary consensus sta-
rejS
z powyższych dolegliwoS
ci cho- kłań w grupie pacjentów płci żeń-
tement from the National Stroke Associa-
ry powinien niezwłocznie zgłosić się skiej, u chorych z nadciS
nieniem tęt-
tion. JAMA 1999; 281: 1112-20.
do lekarza celem oznaczenia wskax
- niczym lub patologiami w obrębie na- 10. Bonn D. Exercise prevent stroke and improves
recovery from stroke. Lancet 1998; 352: 1201.
nika INR i ewentualnej modyfikacji czyń obwodowych [22]. Najwięcej
11. Staessen JA, Wang J. Blood-pressure lowe-
dawek leków. korzyS
ci uzyskuje się przeprowadza-
ring for secondary prevention of stroke. Lan-
jąc zabieg wczeS
nie, tzn. w ciągu 2 3
cet 2001; 358: 1026-7.
Istotne jest również zalecenie cho- mies. od wystąpienia udaru.
12. PROGRESS Collaborative Group, Randomi-
remu odpowiedniej diety ze wskaza- sed trial of perindopril-based blood-pressure
lowering regimen among 6105 individuals
niem na unikanie niektórych pokar- Angioplastyka tętnic szyjnych ze
with previous stroke or transient ischaemic
mów bogatych w witaminę K, a więc stentowaniem jest zabiegiem alterna-
attack. Lancet 2001; 358: 1033-41.
osłabiających działanie leków prze- tywnym do endarterektomii. Jej ry-
13. Blauw GJ, Lagaay M, Smelt AHM, Westen-
ciwzakrzepowych. Do grupy takich zyko i skutecznoS
ć w zapobieganiu
dorp RJH. Stroke, statins and cholesterol:
a meta analysis of randomised, placebo con-
produktów należą, np. wątróbka, ka- powtórnego udaru w 3-letniej obser-
trolled, double blind trials with HMG-CoA re-
pusta, kalafior, sałata, szpinak, żółt- wacji są zbliżone do tych samych pa-
ductase inhibitors. Stroke 1997; 28: 346-50.
ka jaj, ziarna soi i olej sojowy. rametrów ocenianych dla endarterek-
14. Rosendorf C. Statins for prevention of stroke.
tomii. Przewagą zabiegu wewnątrz- Lancet 1998; 351: 1002.
15. Bogousslavsky J, Kaste M, Olsen TS, Hacke
Konieczne jest również poinformo- naczyniowego jest mniejsze ryzyko
W, Orgogozo J-M. Risk factors and stroke
wanie chorego o potencjalnych inte- występowania miejscowych powi-
prevention. Cerebrovasc Dis 2000; 10, supl.
rakcjach między S
rodkami przeciwza- kłań. Zabiegi te są wykonywane
3, 12-21.
krzepowymi a niektórymi lekami. Jest przede wszystkim u chorych, u któ-
16. Antiplatelet Trialists' Collaboration: Collabo-
to czynnik mogący być przyczyną na- rych istnieją przeciwwskazania do rative overview of randomised trials of anti-
platelet therapy  1. Prevention of death, my-
silenia działania S
rodków przeciwkrze- zabiegu operacyjnego.
ocardial infarction, and stroke by prolonged
pliwych (pod postacią krwawień) lub
antiplatelet therapy via various categories of
ograniczenia ich skutecznoS
ci (charak-
patients. Brit Med J 1994; 308: 81-106.
Podsumowanie
teryzujące się osłabienia ochrony przed
17. Hankey GJ, Warlow ChP. Treatment and se-
Lekarz pierwszego kontaktu ma
condary prevention of stroke: evidence, costs
wystąpieniem kolejnego udaru). Do
możliwoS
ci i obowiązek wykonywa- and effects on individuals and populations.
S
rodków, które potencjalnie wywołu-
Lancet 1999; 354: 1457-63.
nia zarówno badań kontrolnych, jak
ją pierwszy rodzaj interakcji zalicza-
18. Wolf PA, Clagett GP, Easton D, et al. Preven-
i prowadzenia adekwatnej wtórnej
my, np. leki przeciwbólowe z grupy
ting ischemic stroke in patients with prior stro-
profilaktyki udaru mózgu. Jego rola
niesterydowych leków przeciwzapal- ke and transient ischemic attack. A statement
nie ogranicza się tylko do działań for healthcare professionals from Stroke Co-
nych, allopurinol, chlorpromazynę,
uncil of the American Heart Association. Stro-
medycznych, ale także wspierania
niektóre antybiotyki, sulfonamidy, nie-
ke 1999; 30: 1991-4.
chorego i jego rodziny, zapewnienia
które leki przeciwdepresyjne, cymety-
19. Hass WK, Easton JD, Adams Jr HP, et al.
rehabilitacji, propagowania zdrowe-
dyna, amiodaron, alkohol. A randomised trial comparing ticlopidine hy-
go stylu życia. Intensywna opieka drochloride with aspirin for the prevention of
stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspi-
nad chorym po przebytym udarze
Grupę leków ograniczających
rine Stroke Study Group. N Engl J Med 1989;
mózgu może w znacznym stopniu
działanie S
rodków przeciwzakrzepo-
321: 501-7.
ograniczyć występowanie kolejnych
wych stanowią m.in. leki przeciwpa-
20. CAPRIE Steering Committee. A randomised
incydentów udarowych oraz zmniej- blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in
daczkowe, kortykosteroidy, S
rodki
patients at risk of ischaemic events. Lancet
szyć S
miertelnoS
ć z tego powodu.
antykoncepcyjne, leki moczopędne
1996; 348: 1329-39.
z grupy tiazydów, witamina K, leki
21. Diener H, Cunha L, Forbes C, et al. European
PiS
miennictwo
antyhistaminowe, leki zobojętniają-
Stroke Prevention Study  2. Dipyridamol and
1. American Heart Association. Heart and
ce, które działają ochronnie na błonę acetylsalicylic acid in the secondary preven-
stroke facts 1996 statistical supplement.
tion of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1-13.
S
luzową żołądka.
American Heart Association, Dallas 1995.
22. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A, et al.
2. Furberg CD. Natural statins and stroke risk.
North American Symptomatic Carotid Endar-
Circulation 1999; 99: 185-8.
Endarterektomia
terectomy Trial. Risk, causes and prevention
3. Alberts MJ, et al. Recommendations for the
of ischaemic stroke in eldery patients with
SkutecznoS
ć zabiegu endarterek-
establishment of primary stroke centers. JA-
symptomatic internal carotid artery stenosis.
tomii w prewencji wtórnej udaru zo- MA 2000; 283: 3102-9.
Lancet 2001; 357: 1154-60.
4. Członkowska A, Ryglewicz D, Wiessbein
stała wykazana w badaniach ECST
T, et al. A prospective community-based stu-
i NASCET u chorych z bardzo za-
prof. dr hab. med. Anna Członkowska
dy of stroke in Warsaw, Poland. Stroke
awansowanymi objawami zwężenia lek. med. Dagmara Mirowska  asystent
1994; 25: 547-51.
tętnic szyjnych. Zabieg endarterekto- 5. Easton JD. Epidemiology of stroke recur-
II Klinika Neurologiczna
rence. Cerebrovasc Dis 1997; supl. 1, 2-4.
mii nie jest wskazany u chorych ze
Instytutu Psychiatrii i Neurologii
6. Aboderin I, Venables G, for the PAN Euro-
zwężeniem <30 proc. Udrażnianie tęt-
w Warszawie
pean Consensus Meeting on Stroke Mana-
nic szyjnych u chorych z umiarkowa-
kierownik Kliniki
gement. Stroke management in Europe, J Int
nym zwężeniem (rzędu 30 69 proc.), prof. dr hab. med. Anna Członkowska
Med 1996; 240: 173-80.
choć przynosi korzyS
ci jest mało 7. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, et al.
Katedra i Zakład
AHA Conference Proceedings. Risk factors,
efektywne, tzn. zabieg jest koniecz-
Farmakologii DoS
wiadczalnej i Klinicznej
stroke 1997; 28: 1507-17.
ny u względnie dużej liczby chorych,
8. Feinberg WM. Primary and secondary stroke Akademii Medycznej w Warszawie
aby zapobiec jednemu przypadkowi
prevention. Curr Op Neurol 1996; 9: 46-52. kierownik Zakładu
udaru mózgu. Endarterektomia jest 9. Gorelick PB, Sacco RL, Smith DB, et al. prof. dr hab. med. Andrzej Członkowski
Przewodnik
Lekarza
52