Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 1
czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,
Bartosz Józwik | wyloguj
Wiesława
Redakcja
TERAPIA- MEDYCYNARODZINNA - WRZESIEC
2006
Rada Naukowa
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko | Spis treści | Pozostałe
Czytelnia
numery
Plan wydawniczy
Choroby tarczycy wpraktycelekarzarodzinnego
Thyroiddiseasesinthedaily practiceof ageneral practitioner
Prenumerata
Summary
Ogłoszenia
Thyroid disorders' symptomatology together with diagnostic and therapeutic guidelines
Kalendarz Zjazdów
are presented. Thyroid disorders are the most common hormonal dysfunctions in the
general practitioners' practice. Hyperthyroidism, hypothyroidism, simple goiter,
Esculap
thyroiditis and thyroid cancer are discussed. Special emphasis is placed on practical
advice and utility of laboratory tests.
Kontakt
Słowakluczowe: niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, wole obojętne,
nowotwory tarczycy, zapalenia tarczycy.
Keywords: hypothyroidism, hyperthyroidism, simple goiter, thyroid cancer, thyroiditis.
Dr hab. n. med. MarekBolanowski
Katedrai KlinikaEndokrynologii, Diabetologii i LeczeniaIzotopami AMwe
Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Milewicz
Choroby tarczycy są najczęstszymi zaburzeniami gruczołówwewnętrznego wydzielania,
dlatego też ważne jest przybliżenie ich symptomatologii i zasad postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego lekarzomrodzinnym. Choroby tarczycy występują
znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Mogą mieć podłoże autoimmunologiczne,
mieć związek z podażą jodu, a także być uwarunkowane dziedzicznie.
Gruczoł tarczowy leży wprzednio-dolnej części szyi, składa się z dwóch płatów
leżących obwodowo połączonych w części środkowej cieśnią. Wokoło połowie
przypadkówstwierdza się obecność płata piramidowego powyżej cieśni. Tarczyca
kształtemprzypomina motyla, zwykle jest asymetryczna, przy prawidłowej wielkości
jest niezauważalna. Wielkość prawidłowej tarczycy nie przekracza 18 ml u kobiet a 25
ml u mężczyzn. Przy powiększeniu tarczycy doocenywielkości wolaprzydatna jest
uproszczonaklasyfikacjaWHO, która opiera się na badaniu klinicznymi uwzględnia
następujące stopnie:
0 - nie stwierdza siÄ™ wola (niewidoczne i palpacyjnie niewyczuwalne)
I - wole wyczuwalne palpacyjnie, niewidoczne przy zwykłymułożeniu głowy,
poruszające się przy połykaniu
II - wole widoczne przy zwykłymułożeniu głowy
Tarczyca wytwarza tyroksynę (T4), która ulega przekształceniu w trójjodotyroninę (T3).
Funkcja hormonalna tarczycy znajduje się pod kontrolą układu podwzgórzowo-
przysadkowego. Podwzgórze wydziela hormon uwalniający tyreotropinę (TRH), który z
kolei pobudza przysadkę do wytwarzania tyreotropiny (TSH), hormonu działającego na
tarczycę. Na drodze mechanizmu sprzężenia zwrotnego nadmiar tyroksyny, krążącej
we krwi obwodowej, powoduje zahamowanie wydzielania TSH. Zaburzenia regulacji
wydzielniczej hormonów osi podwzgórze-przysadka-tarczyca mogą być podłożem
rozmaitych dysfunkcji gruczołu tarczowego (1,2,3,4).
Niedoczynność tarczycy
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2483&edition=129 2007-06-07 16:16:50
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 2
Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych spowodowanych brakiemlub
niedoboremtyroksyny. Niedoczynność tarczycy może być wrodzona (rzadko), może
ujawnić się w każdymwieku, z tym, że zagrożenie jej wystąpieniem wyraz
nie zwiększa
się z wiekiem. Wrodzona niedoczynność tarczycy, jeżeli nie jest wcześnie rozpoznana i
leczona, prowadzi do zespołu ciężkich zaburzeń rozwoju umysłowego i fizycznego
(kretynizm) (2,4).
Choroba może mieć charakter pierwotny, wtórny bądz
wynikać z braku receptorówdla
hormonów tarczycy w narządach docelowych. Pierwotna niedoczynność tarczycy jest
spowodowana uszkodzeniemgruczołu w wyniku zapalenia limfocytarnego
(przewlekłego, Hashimoto) tarczycy, rzadziej jest następstwemzapalenia podostrego
(de Quervaine'a) lub poporodowego. Może być także konsekwencją leczenia
operacyjnego czy też terapii jodemradioaktywnym. Wtórna niedoczynność tarczycy
może być spowodowana uszkodzeniemprzysadki lub podwzgórza i brakiem stymulacji
hormonalnej ze strony hormonów wydzielanych przez te struktury (TSH, TRH) (2,3).
Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy są zbliżone niezależnie od etiologii.
Początkowo mogą być niecharakterystyczne, takie jak ospałość, uczucie zmęczenia,
zaparcie, marznięcie, bóle mięśni. Chorzy na niedoczynność tarczycy podają przybór
masy ciała pomimo zmniejszonego łaknienia, skłonność do obrzęków, pogorszenie
sprawności intelektualnej. Kobiety zwracają uwagę na obfite miesiączki. W
zaawansowanymstadiumchoroby skóra jest blada, sucha i szorstka, szczególnie na
łokciach i kolanach, ma żółtawe zabarwienie, włosy stają się suche, łamliwe,
wypadają, paznokcie łatwo się łamią. Twarz sprawia wrażenie nalanej, obrzękniętej,
maskowatej o ubogiej mimice, głos staje się niski, zachrypnięty. Można stwierdzić
bradykardię z zaburzeniami rytmu serca, niskie lub wysokie ciśnienie tętnicze krwi.
Nieleczona niedoczynność tarczycy może doprowadzić do stanu zagrażającej utratą
życia śpiączki hipometabolicznej, która wymaga intensywnego leczenia w warunkach
szpitalnych. Laboratoryjnympotwierdzeniempierwotnej niedoczynności tarczycy jest
zwiększone stężenie TSH przy zmniejszonymstężeniu wolnej tyroksyny (fT4), w
przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy zmniejszonemu stężeniu fT4 może
towarzyszyć prawidłowa lub niska wartość TSH (2,4,5).
Z niedoczynnością tarczycy mogą równocześnie występować niedokrwistość
niedoborowa (żelazo, kwas foliowy, witamina B12), hipercholesterolemia,
hiperprolaktynemia. Pierwotna niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto
może być skojarzona z innymi zaburzeniami autoimmunologicznymi, takimi jak
niewydolność kory nadnerczy, gonad, niedoczynność przytarczyc czy cukrzyca typu 1
(6). Wtórnej niedoczynności tarczycy mogą towarzyszyć wtórna niedomoga kory
nadnerczy czy gonad (7).
Niedoczynność tarczycy jest stanemprzewlekłymo charakterze utrwalonymi wymaga
leczenia substytucyjnego hormonami tarczycy przez całe życie. Wterapii stosuje się
lewoskrętną tyroksynę wdawce wyrównującej zaburzenia metaboliczne, przeciętnie
1,5-2,0 µg/kg masy ciaÅ‚a/dobÄ™. TyroksynÄ™ podaje siÄ™ doustnie, wjednej dawce
dobowej, rano na czczo, 20-30 min przed pierwszym posiłkiem, ze względu na gorsze
wchłanianie wobecności pokarmu i w celu uniknięcia interakcji z innymi lekami.
Dawkowanie rozpoczyna się od małej dawki, którą następnie stopniowo zwiększa się aż
do uzyskania całkowitego wyrównania niedoczynności tarczycy na podstawie wartości
TSH i objawów klinicznych. Zbyt szybkie zwiększanie dawki tyroksyny, szczególnie u
osób starszych, chorujących na chorobę wieńcową może być przez nie z
le tolerowane i
spowodować nasilenie dolegliwości stenokardialnych (3,8,9).
Wpraktyce lekarza rodzinnego chory na niedoczynność tarczycy wymaga stałego
przepisywania L-tyroksyny w ustalonych empirycznie dawkach oraz okresowej kontroli
TSH (co 6-12 miesięcy).
Nadczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy przedstawia zespół objawów klinicznych wynikających z
nadmiaru krążących hormonów tarczycy. Może występować w przebiegu choroby
Gravesa-Basedowa, wola guzkowego, rzadziej w zapaleniu tarczycy, po niektórych
lekach, takich jak: amiodaron, związki jodu, interferon alfa, węglan litu (1,4,10).
Objawy kliniczne nadczynności tarczycy są podobne niezależnie od jej przyczyny.
Typowymi są chudnięcie, pomimo zwiększonego łaknienia, częste oddawanie stolca,
uczucie ciepła, potliwość, chwiejność emocjonalna, drżenie rąk, osłabienie siły
mięśniowej, zaburzenia snu. Częste są objawy ze strony układu krążenia tachykardia,
wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego krwi, nadkomorowe zaburzenia rytmu,
migotanie przedsionków, niewydolność krążenia. Objawy mogą z czasem zmniejszyć
swoje natężenie, może dojść do samoistnej remisji choroby (2,3,11). Nie leczona
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2483&edition=129 2007-06-07 16:16:50
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 3
nadczynność tarczycy może prowadzić do zagrażającego życiu przełomu tarczycowego
wymagającego leczenia szpitalnego. Wprzypadku, gdy nadczynność tarczycy
występuje na podłożu choroby Gravesa-Basedowa, może być obecne powiększenie
tarczycy (wole), zmiany oczne (oftalmopatia, orbitopatia) o różnymstopniu nasilenia,
obrzęk przedgoleniowy. Tacy chorzy są zagrożeni częstszymwystępowanieminnych
schorzeń o podłożu autoimmunologicznym: niedokrwistości Addisona-Biermera,
nużliwości mięśni, bielactwa, niewydolności kory nadnerczy czy gonad. U większości
chorych zmiany oczne majÄ… charakter Å‚agodnego wytrzeszczu niewymagajÄ…cego, poza
wyrównaniem czynności tarczycy, innej terapii. U części chorych wytrzeszcz przybiera
charakter złośliwy (12). Wówczas niezbędna jest terapia we współpracy z
doświadczonym okulistą. Laboratoryjnymodzwierciedleniemnadczynności tarczycy jest
obniżenie stężenia TSH oraz zwiększone stężenia fT4 i/lub fT3 (5).
Wleczeniu nadczynności tarczycy stosuje się tyreostatyki, leczenie jodem
radioaktywnym, leczenie operacyjne oraz wspomagajÄ…ce. Celemleczenia
tyreostatykami jest uzyskanie stanu eutyreozy, utrzymanie go i zapobieganie nawrotom
nadczynności tarczycy. Wprzypadku jego nieskuteczności czy nietolerancji leku,
następnymetapemmoże być w określonych przypadkach podanie jodu
radioaktywnego lub strumektomia. Tyreostatyki (tiamazol, propylotiouracyl) podaje siÄ™
wdużych dawkach (tiamazol 40 mg dziennie, propylotiouracyl 300 mg dziennie) przez
kilka tygodni, stopniowo redukując wielkość dawki, a z chwilą uzyskania eutyreozy
kontynuuje się w dawkach podtrzymujących przez około 18 miesięcy. U części chorych
występują niepożądane objawy terapii wpostaci świądu i zmian skórnych, wymagające
zmiany leku bÄ…dz
jego odstawienia. Rzadkim powikłaniemleczenia tyreostatykami
może być agranulocytoza wymagająca odstawienia leku i leczenia
glikokortykosteroidami oraz czynnikiempobudzającymwzrost granulocytów. U chorych
z nasilonymi objawami ze strony układu krążenia korzystny efekt przynosi dołączenie
propranololu wdawce 2-3x10-40 mg (2,3).
Wmonitorowaniu terapii przydatne jest okresowe oznaczanie stężenia fT4, gdyż
opieranie się jedynie na oznaczeniach TSH może prowadzić do błędów
terapeutycznych (częsta jatrogenna niedoczynność tarczycy). Leczenie nadczynności
tarczycy powinno być prowadzone przez doświadczonego specjalistę endokrynologa.
Wole obojętne
Wole obojętne to niezapalne, nienowotworowe powiększenie tarczycy, któremu nie
towarzyszą zaburzenia czynności tarczycy. Najczęstszą przyczyną powstania wola
obojętnego jest niedobór jodu, poza tymmogą wywierać wpływspożywanie związków
wolotwórczych w diecie, defekty enzymatyczne syntezy hormonów tarczycy i niektóre
leki (2,3,10).
Wole obojętne może mieć charakter wola miąższowego lub guzowatego. Miąższowe
jest częstsze u dzieci i młodzieży, z czasem zmienia swoją strukturę i u dorosłych
dominuje wole guzowate.
Zgodnie z zasadami profilaktyki jodowej dzieci, kobiety ciężarne i karmiące powinny
otrzymywać odpowiednią podaż jodu wpożywieniu. Kobietomciężarnymi karmiącym
dodatkowo zaleca siÄ™ 150-200 µg/dobÄ™ jodku potasu wpostaci doustnej (13).
Wyrównanie niedoboru jodu wiąże się z wieloma korzyściami. Zapobiega ono
występowaniu wola endemicznego i rozwojowi zaburzeń z niedoboru jodu, zmniejsza
częstość występowania zmian guzowatych w tarczycy, korzystnie zmienia częstość
występowania zróżnicowanego raka tarczycy przez zwiększenie częstości raka
brodawkowatego (bardziej łagodny) i zmniejszenie częstości raka pęcherzykowego
(bardziej złośliwy) (14).
Wole obojętne miąższowe leczy się za pomocą soli jodu, hormonów tarczycy lub
łącznympodawaniemobu wymienionych substancji. Leczenie powinno trwać do 2 lat
pod kontrolą stężenia TSH. Podobne zasady terapii obowiązują wprzypadku leczenia
wola obojętnego guzowatego. Tutaj leczenie powinno być poprzedzone wykonaniem
biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) (2,3,15).
Zapalenia tarczycy
Zapalenie tarczycy może być spowodowane czynnikami infekcyjnymi, fizycznymi (uraz,
napromieniowanie), a także autoimmunologicznymi. Może dawać nasilone objawy (ból,
uczucie rozbicia, gorączka), może przebiegać bezobjawowo, następstwemmogą być
przemijające lub trwałe zaburzenia hormonalne (2,3).
Ropne zapalenie tarczycy występuje rzadko. Jest to ostry stan zapalny gruczołu
spowodowany bakteriami, szerzący się drogą krwi. Daje miejscowe i ogólne objawy
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2483&edition=129 2007-06-07 16:16:50
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 4
(ból, gorączka, zaczerwienienie skóry szyi, powiększenie tarczycy i okolicznych węzłów
chłonnych) bez zaburzeń czynności gruczołu. Wymaga podania antybiotyku, leków
przeciwzapalnych; ropień należy ewakuować (3).
Zapalenie podostre (de Quervaine'a) ma podłoże wirusowe, poprzedzone jest z reguły
infekcją górnych dróg oddechowych. Charakteryzuje się gorączką, bolesnością gruczołu
i możliwymi zaburzeniami czynności tarczycy. Wpoczątkowej fazie zapalenia może
wystąpić nadczynność, a póz
niej przemijająca niedoczynność tarczycy, która u części
chorych może się utrwalić. Wleczeniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, a
wprzypadku ich nieskuteczności steroidy w dawce 0,5-1,0 mg/kg m.c. prednizonu
przez kilka tygodni (3).
Zapalenie przewlekłe (limfocytarne, Hashimoto) to proces autoimmunologiczny
prowadzący z czasem do niedoczynności tarczycy. Wariantemzapalenia Hashimoto jest
poporodowe zapalenie tarczycy, ujawniające się kilka miesięcy po porodzie,
powodujące przemijającą niedoczynność tarczycy (16).
Nowotwory tarczycy
Rak tarczycy to rzadki nowotwór (wPolsce około 500-1000 nowych zachorowań
rocznie), częściej występujący u kobiet. Rzadko powoduje zaburzenia czynności
tarczycy. Może być stwierdzony wprzypadku pojedynczego i mnogich guzków
tarczycy. Podejrzenie raka powinno budzić szybkie rośnięcie guzka tarczycy, jego
bolesność, obecność powiększonych węzłówchłonnych na szyi, chrypka, duszność,
trudności z połykaniem. Czynnikiemobciążającym jest wcześniejsze napromieniowanie
okolicy szyi i głowy oraz rodzinne występowanie raka tarczycy (3,17).
Z nowotworówzróżnicowanych tarczycy najczęstszymjest rak brodawkowaty (60-80%)
, częstszy na terenach o dostatecznej podaży jodu. Rokuje pomyślnie, może dawać
przerzuty do węzłówchłonnych. Rak pęcherzykowy (10-30%) częściej występuje na
terenach z niedoboremjodu. Szerzy się drogą krwi, rokuje gorzej niż rak
brodawkowaty, tymniemniej rokowanie jest stosunkowo dobre. Rak rdzeniasty (5-10%
) wywodzi się z komórek wydzielających kalcytoninę, szerzy się drogą chłonki, może
objawiać się biegunką. Może występować wpostaci sporadycznej, ale wokoło 25%
jest uwarunkowany genetycznie, występuje rodzinnie, wiąże się z występowaniem
innych nowotworówgruczołówwewnętrznego wydzielania (MEN) (17). Rokowanie ma
gorsze od wcześniej wymienionych. Nowotwory tarczycy wymagają pilnego leczenia
operacyjnego i uzupełniającego radiojodemi/lub napromieniowaniemw
wyspecjalizowanych ośrodkach (2,3).
Rak anaplastyczny (5-10%) rośnie szybko, szerzy się na okoliczne tkanki, powoduje
miejscowe objawy uciskowe, ogólne objawy choroby nowotworowej i odległe przerzuty.
Rokowanie jest niepomyślne, niezależnie od zastosowanego leczenia, przeciętne
przeżycie nie przekracza sześciu miesięcy (3).
Badania dodatkowe
Badaniami dodatkowymi, przydatnymi w ocenie chorób tarczycy, są: badania
hormonalne, badania przeciwciał, ultrasonografia, scyntygrafia, biopsja cienkoigłowa.
Podstawowymbadaniemjest oznaczenie TSH przydatne do rozpoznania nadczynności i
niedoczynności tarczycy oraz monitorowania leczenia niedoczynności tarczycy, wola
obojętnego i raka tarczycy. Badanie fT4 i rzadziej fT3 jest przydatne wmonitorowaniu
leczenia nadczynności tarczycy (2,5).
Badanie miana przeciwciał mikrosomalnych (przeciwperoksydazie aTPO), przeciw
tyreoglobulinie (aTg), przeciwreceptorowi TSH pozwala potwierdzić
autoimmunologiczne tło schorzenia tarczycy (choroba Hashimoto, choroba Gravesa-
Basedowa) (5).
Badanie ultrasonograficzne pozwala obiektywnie ocenić wielkość tarczycy, obecność
zmian ogniskowych (guzki, torbiele, zwapnienia) jej unaczynienie, ewentualnÄ…
kompresję tchawicy. Umożliwia także precyzyjne wykonanie biopsji (BAC) (15).
Scyntygrafia znajduje uzasadnienie wocenie zmian ogniskowych wsubklinicznej
nadczynności tarczycy, przy lokalizacji ektopowo położonej tarczycy oraz kwalifikacji do
leczenia jodempromieniotwórczym(pomiar jodochwytności) (3,18).
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) pozwala z dużymprawdopodobieństwem
rozpoznać większość nowotworówzłośliwych tarczycy i zmian łagodnych. Wątpliwości
może budzić rozpoznanie nowotworówpęcherzykowych/onkocytarnych (15).
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2483&edition=129 2007-06-07 16:16:50
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 5
Piśmiennictwo:
1. Kaptein E.M., Nelson J.C.: Serumthyroid hormones and thyroid-stimulating
hormone. (w:) Atlas of clinical endocrinology, Vol. 1, Thyroid diseases (red.)
S.G. Korenman, Blackwell Science, Philadelphia 1999.
2. Burch W.M.: Endokrynologia. red. Z. Szybiński. Wyd. I polskie. Urban &
Partner, Wrocław1996.
3. Gietka-Czernel M., Jastrzębska H.: Rozpoznawanie i leczenie chorób tarczycy.
Biblioteka lekarza praktyka, OIN Polfa, Warszawa 2002.
4. Guzek J.W.: Układ dokrewny. (w:) Patofizjologia. S. Maśliński, J. Ryżewski
(red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 151-207.
5. Gietka-Czernel M., Jeske W.: Badania laboratoryjne. (w:) Choroby tarczycy.
(red.) S. Zgliczyński. Urban &Partner, Wrocław1998: 87-112.
6. Myśliwiec J., Krętowski A., Szelachowska M.: Współwystępowanie choroby
Addisona, cukrzycy typu 1 i autoimmunologicznych chorób tarczycy.
Endokrynol. Pol. 1998, 49: 155-160.
7. Bolanowski M.: Choroby przysadki i podwzgórza. (w:) Endokrynologia na co
dzień. (red.) A. Milewicz. AM Wrocław2003: 17-25.
8. Wojda M., Grzesiuk W.: Skąpoobjawowa niedoczynność tarczycy -
rozpoznawanie i wskazania do leczenia. Terapia 1999, 7: 3-5.
9. Ladenson P.W.: Cardiovascular consequences of clinical and subclinical
hypothyroidism. (w:) Heart and thyroid. (red.) L.E. Braverman, O. Eber, W.
Langsteger. Blackwell 1994: 136-142.
10. Marcinkowska M., Gesing A., Lewiński A.: Leki a czynność tarczycy.
Endokrynol. Pol. 1997, 48 (supl. 2): 121-137.
11. Czarkowski M.: Wybrane kardiologiczne aspekty nadczynności tarczycy.
Terapia 1999, 7: 6-10.
12. Kiljański J.I.: Opieka nad chorymi z objawami ocznymi towarzyszącymi
autoimmunologicznymchorobomtarczycy. Terapia 1999, 7: 11-15.
13. Karbownik M., Lewiński A., Błoch J. i wsp.: Zastosowanie L-tyroksyny oraz
preparatówjodku potasu wokresie ciąży i laktacji. Endokrynol. Pol. 1987, 48
(supl.2): 77-91.
14. Hetzel B.S.: Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet
1983, 2: 1126-1129.
15. Kubicki T.: Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa. (w:) Choroby tarczycy. (red.) S.
Zgliczyński. Urban & Partner, Wrocław1998: 65-85.
16. Szelachowska M., Kinalska I., Abdelrazek S.: Autoimmunologiczne zaburzenia
funkcji tarczycy u kobiet po porodzie. Terapia 2000, 8: 28-30.
17. Brandi M.L. i wsp.: Consensus for diagnosis and therapy of MEN type 1 and
type 2. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001, 86: 5658-5671.
18. Nowak M.: Metody wizualizacji gruczołu tarczowego. (w:) Choroby tarczycy.
(red.) S. Zgliczyński. Urban &Partner, Wrocław1998: 19-64.
Autor: Marek Bolanowski
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEC
2006 , Strona 64-66
Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt
Copyright ©2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.
Design by: esculap.pl | Kontakt z Webmasterem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2483&edition=129 2007-06-07 16:16:50