Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 1
czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,
Bartosz Józwik | wyloguj
Wiesława
Redakcja
TERAPIA- MEDYCYNARODZINNA - WRZESIEC
2006
Rada Naukowa
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko | Spis treści | Pozostałe
Czytelnia
numery
Plan wydawniczy
Podstawowezasadyleczeniaostregoi przewlekłego bóluwpraktycelekarza
rodzinnego
Prenumerata
Fundamentals of treatingacuteandchronicpaininafamily doctor’s
practice
Ogłoszenia
Summary
Kalendarz Zjazdów
80%of patients with acute or chronic pain can undergo treatment on the level of
Esculap
primary care. The remaining patients should be directed to specialist pain treatment
clinics. Knowledge of the fundamentals of therapy in accordance with WHOguidelines
Kontakt
is one of the main competences of a family doctor. In this paper we present
accessible painkilling preparations according to WHOtreatment recommendations
which should be put to practice in primary medical care.
Słowakluczowe: ból ostry, ból przewlekły, lekarz rodzinny, opieka podstawowa.
Keywords: acute pain, chronic pain, family doctor, primary care.
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko, dr n. med. DonataKurpas
Katedrai ZakładMedycyny Rodzinnej AMweWrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (American Medical Association, AMA) uznaje
ból za piąty objaw o zasadniczymznaczeniu (ang. vital sign) po wartości ciśnienia
tętniczego krwi, częstości akcji serca, liczbie oddechów i temperaturze. Ból jest także
jedną z najczęściej odczuwanych dolegliwości - każdego dnia na świecie np. z powodu
bólu nowotworowego cierpi 9 milionów ludzi. Ból ostry ostrzega i informuje o zmianach
patologicznych, a jego ustępowanie jest objawemwłaściwego postępowania
terapeutycznego. Wkonsekwencji bólu przewlekłego dochodzi jednak do rozwoju
zjawisk biologicznych w ośrodkowymukładzie nerwowymutrwalających ból oraz do
powstania objawów towarzyszących, takich jak: zaburzenia lękowe, depresyjne,
bezsenność, utrata zdolności radzenia sobie wróżnych sytuacjach życiowych, rozwijają
się uzależnienia od leków. Wtedy samzespół bólowy staje się chorobą wymagającą
leczenia.
Ból przewlekły ma również wymiar ekonomiczny. WUSA notuje się rocznie 700 mln
dni zwolnień lekarskich z powodu dolegliwości bólowych, czego koszt szacuje się na
60 mld USD.
Dlatego też, wcelu lepszej organizacji walki z bólem, który obecnie uważa się za
chorobę, założono w 1973 roku Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP),
a w 1991 roku Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) (1-10).
Definicja
Zgodnie z definicją Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP) - "Ból jest
to nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub
zagrażającemu uszkodzeniu tkanki bądz
jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia".
Terapia bólu
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu proponuje interdyscyplinarne leczenie
chorych z bólemz uwzględnieniemaspektówczysto klinicznych, a także potrzeby
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 2
postępowania psychologicznego, społecznego, rehabilitacyjnego i zawodowego, które
ma na celu przywrócenie sprawności, nawet mimo utrzymywania się doznań bólowych.
Zalecane są następujące metody leczenia bólu:
farmakologiczne
inwazyjne (anestezjologiczne, chirurgiczne)
rehabilitacyjne
psychologiczne
alternatywne i uzupełniające
Ze względu na specyfikę niniejszego opracowania - omówiono jedynie terapię
farmakologicznÄ….
Terapia farmakologiczna
Wytyczne WHO dotyczące zasad leczenia bólu zwane "schematemWHO" lub
"trójstopniową drabiną analgetyczną" powstały w1986 roku. Usystematyzowano w
nich tzw. klasyczne leki przeciwbólowe zgodnie z ich siłą analgetyczną oraz poziomem
odczuwanego bólu. Podstawową zasadą zaleceń jest oparcie terapii na szeroko
dostępnych lekach, podawaniu ich w określonych dawkach oraz odstępach czasu.
Schemat WHO, chociaż ma pewne ograniczenia, przyjął się w światowej medycynie
początkowo w leczeniu bólu u pacjentówz chorobą nowotworową, a obecnie również u
pacjentówbez choroby nowotworowej (6,7).
Zmieniające się nasilenie bólu jest głównym wskaz
nikiemwyboru leku. Należy przy
tymumiejętnie balansować pomiędzy siłą analgetyczną leku a przewidywanymjego
działaniem ubocznym, możliwymdo zaakceptowania przez pacjenta. Wtak rozumianej
terapii podstawową regułą jest: "właściwy lek, we właściwej dawce, we właściwym
czasie".
Plan leczenia polega na dobraniu odpowiedniego leku wzależności od rodzaju bólu i
jego natężenia, aż do osiągnięcia bezbolesności. Jeśli leki I stopnia przestają być
skuteczne, należy dodać lek z grupy opioidów. Leki trzeciego stopnia drabiny
analgetycznej nie wykazują zjawiska efektu pułapowego. Ich działanie przeciwbólowe
jest zawsze wprost proporcjonalne do zastosowanej dawki, czyli każde zwiększenie
dawki powoduje nasilenie działania przeciwbólowego. Jedynym ograniczeniemich
stosowania może być wystąpienie objawów niepożądanych, trudnych do leczenia i nie
tolerowanych przez chorego.
Istotą schematuWHOjest podkreślenie, żewterapii bóluobowiązują także
ogólnieprzyjętezasadyleczeniaobjawowego:
dawka leku dobierana jest indywidualnie dla każdego chorego i jego bólu, tak
aby zapewnić właściwy dla danego leku czas bezbolesności (zazwyczaj 4-8 h,
12 h w przypadku preparatówmorfiny retard lub 72 h w przypadku TTS
fentanylu i TTS buprenorfiny)
stałe utrzymywanie stężenia terapeutycznego leku
podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu - "według
zegara", a nie "w razie bólu"
zmiana na lek silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny
kojarzenie leków przeciwbólowych o różnych mechanizmach działania
uzupełnianie leczenia lekami wspomagającymi (adiuwantowymi)
wybór doustnej drogi podawania zawsze, jeżeli jest to tylko możliwe (5-7)
Współcześnie prowadzone obserwacje wskazują, że co najmniej 42%chorych nie
otrzymuje leczenia przeciwbólowego zgodnie z zalecanymi standardami, a nawet w
ośrodkach wyspecjalizowanych 9-20%chorych nie uzyskuje zadowalającej analgezji.
Natomiast według Polskiego Towarzystwa Badania Bólu (PTBB) - w80%przypadków
chorym może pomóc lekarz pierwszego kontaktu. Pozostali pacjenci powinni być
kierowani do specjalistycznych Poradni Leczenia Bólu.
Wskazania doskierowaniadoporadni leczeniabólu według Wytycznych
Polskiego Towarzystwa Badania Bólu dotyczące leczenia bólu przewlekłego to:
nieskuteczność standardowego leczenia
brak możliwości ustalenia rozpoznania przyczyny bólu przewlekłego
diagnostyka i leczenie bólówkoincydentalnych
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 3
nasilone działania uboczne leków przeciwbólowych
szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy
szczególne sytuacje wskazujące na możliwość zastosowania specjalistycznych
metod leczenia przeciwbólowego
diagnostyka i leczenie psychologiczne pacjentówz bólemprzewlekłym(8).
Poniżej przedstawiamy podstawowe farmakoterapeutyki stosowane w terapii bólu
ostrego i przewlekłego zgodnie z wytycznymi WHO (tabela 1 i tabela 2).
Tabela 1. Przybliżone dawki równoważne i czas
działaniawybranychopioidówpodawanych
doustnie wstosunkudo standardowego leku
przeciwbólowego: 10mgmorfiny (6,14,17,20,24)
Czas działania jednej
Nazwa leku mgp.o.
dawki (h)
pentazocyna 150,0 2-3
tramadol 150,0 4-6
kodeina 120,0 4-6
petydyna 80,0 2-3
oksykodon 10,0 4-6
morfina 10,0 4-6
dekstromoramid 5,0 2-3
leworfanol 2,0 4-6
buprenorfina 0,2 6-8
fentanyl 0,2 2
Tabela 2. Terapiaprzeciwbólowa bóluostregoi
przewlekłego zgodnie z wytycznymi WHO(11-
27)
Åšrodki
Zasady stosowania
przeciwbólowe
I Proste analgetyki
1. Paracetamol
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 4
Dawkowanie: co 4 godziny 500-
1000 mg - wdawkach
terapeutycznych pozbawiony
jest praktycznie działań
ubocznych, charakterystycznych
dla niesteroidowych leków
przeciwzapalnych i może być
podawany we wszystkich
sytuacjach, gdy NLPZsÄ…
przeciwwskazane - paracetamol
może być toksyczny
(uszkodzenia wÄ…troby) w
przypadku znacznego
przekroczenia dawek
terapeutycznych lub wbardzo
szczególnych przypadkach
zaburzeń metabolizmu leku
2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Pochodne butylopirazolidyny
Dawkowanie: 2 razy 200 mg na
Fenylbutazon
dobę, nie dłużej niż 7-14dni
Pochodne kwasu octowego
Dawkowanie: od 50-75 mg na
Indometacyna dobÄ™ do 150-200 mg na dobÄ™ w
dawkach podzielonych
Diklofenak Dawkowanie: 3 razy 50 mg, lub
2 razy 100 mg. Szeroko
stosowany, szczególnie w
zwalczaniu bólówkostnych. Jest
na ogół dobrze tolerowany.
Dawkowanie: 180 mg na dobÄ™
Acemetacyna
wdawkach podzielonych
Oksykamy
Piroksykam Dawkowanie: 10-20 mg na dobÄ™
Dawkowanie: 7,5-15 mg na
Meloksykam
dobÄ™
Pochodne kwasu propionowego
Dawkowanie: 200-400 mg co 4-
Ibuprofen 6 godzin, maksymalnie 1200 mg
na dobÄ™
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 5
Dawkowanie: 250-500 mg co 12
Naproksen
godzin
Dawkowanie: 3 razy 50 mg, lub
Ketoprofen 100 mg co 12godzin. Wykazuje
podobne zalety do diklofenaku
Dawkowanie: 300 mg 2 razy na
Kwas tiaprofenowy
dobÄ™
Dawkowanie: 200-400 mg 3
Deks-ibuprofen
razy na dobÄ™
Deks-ketoprofen Dawkowanie: 25 mg co 8 godzin
Pochodne kwasu fenamowego
Dawkowanie: 250 mg 4 razy na
Kwas mefenamowy
dobÄ™
Maksymalna dawka dobowa:
Kwas tolfenamowy
400 mg
Inne
Dawkowanie: 500-1000 mg
Nabumeton
wieczorem
Dawkowanie: 100 mg 2 razy na
Nimesulid
dobÄ™
Niepożądane działania uboczne NLPZ:
powstawanie nadżerek, owrzodzeń i krwawień z błony
śluzowej żołądka
upośledzenie (uszkodzenie) funkcji nerek, retencja soli
i wody - obrzęki; ryzyko uszkodzenia nerek zwiększa się
u chorych odwodnionych, z niewydolnością krążenia i u
osób starych
wydłużenie czasu krwawienia (zahamowanie czynności
płytek krwi)
stany spastyczne oskrzeli
inne objawy uboczne, jak senność, zawroty głowy,
szumwuszach, należą do rzadkości.
II. SÅ‚abe opioidy
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 6
Dawkowanie: 50-100 mg co 4
godziny, tramadol o
przedłużonymdziałaniu - 50-200
mg co 12 godzin. Przy zmianie
drogi podawania z doustnej na
parenteralnÄ… redukcja dawki o
1/3. Objawy uboczne - poty,
Tramadol nudności i wymioty, czasami
lekkie splątanie występujące na
poczÄ…tku leczenia - zazwyczaj
ustępują samoistnie po 2-3
dniach. Wydaje się, że tramadol
stosowany wpostaci tabletek o
przedłużonymdziałaniu jest
lepiej tolerowany przez chorych.
Podwójny synergistyczny mechanizmdziałania korzystny
wleczeniu bólówniereceptorowych. Działa
przeciwbólowo przez zahamowanie wychwytywania
zwrotnego serotoniny i noradrenaliny wsynapsach
zstępującego układu przewodzenia bólu wrdzeniu
kręgowym.
III. Silne opioidy
Morfinao Dawkowanie: 10, 20, 30... 100 i
bezpośrednim więcej mg co 4 godziny
działaniu
(Rp. Morphini
hydrochlor -1000 mg,
Aquae destill ad 1000
ml. 1 ml roztworu =1
mg)
Dawkowanie: 30-200 mg lub
więcej mg co 12 godzin
Tabletek nie wolno dzielić na
części, gdyż niszczy to strukturę
preparatu i zmienia szybkość
wchłaniania i czas działania
morfiny. Preparaty wpostaci
mikrogranulek zamkniętychw
kapsułkach (M-Eslon) mogą być
podawane wpostaci
rozdrobnionej. Mikrogranulki
Morfinao
mogą być wysypane z kapsułki i
przedłużonym
podawane porcjami po
działaniu
(chlorowodorek - zmieszaniu ich z pokarmemlub
płynami. Taki sposób podawania
Vendal, tabl. 10, 30,
60, 100 mg; siarczan
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 7
jest szczególnie korzystny u
chorych przyjmujących płyny i
pokarmy przez sondÄ™.
Nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny - za
dawkę właściwą uznaje się taką, która powoduje
zniesienie bólu na czas właściwy dla zastosowanego
preparatu morfiny, tzn. 4 godziny dla preparatówo
bezpośrednimuwalnianiu i 12 godzin (wyjątkowo 8
godzin) dla preparatówo kontrolowanym, przedłużonym
uwalnianiu substancji czynnej.
U chorych, którzy uprzednio otrzymywali opioidy
(kodeinÄ™ lub tramadol), ustalanie dawki rozpoczyna siÄ™
zazwyczaj od podania doustnie 10 miligramówmorfiny o
bezpośrednimuwalnianiu. Dawkę taką powtarza się co 4
godziny. Po 24godzinach obserwacji, koniecznej dla
ustalenia się stałego stężenia morfiny wsurowicy,
możliwe jest dokonanie oceny. Jeśli działanie
analgetyczne jest niewystarczające - niecałkowite
ustąpienie bólu, zniesienie bólu na okres krótszy niż 4
godziny - kolejna dawka powinna być o 50%większa.
Utrzymująca się nadmierna senność, utrudniony
kontakt, dezorientacja przy dobrymdziałaniu
przeciwbólowymwskazują na potrzebę zmniejszenia
dawkowania. Kolejne dawki powinny być o 50%
mniejsze od zastosowanej poczÄ…tkowo.
Leczenie podtrzymujÄ…ce
Po ustaleniu dobowego zapotrzebowania na morfinÄ™
leczenie podtrzymujące może być kontynuowane przez
podawanie preparatówo działaniu bezpośrednim
(roztwór wodny morfiny co 4 godziny) i tabletek o
przedłużonym, kontrolowanymuwalnianiu substancji
czynnej podawanych co 12 godzin. Całkowite dawki
dobowe sÄ… takie same, np. chory wymagajÄ…cy podania
60 mg morfiny na dobę może otrzymać 10 mg co 4
godziny wroztworze wodnymlub 2 razy dziennie 30mg
tabletkę morfiny o przedłużonymdziałaniu.
Odstępstwa od schematu:
podanie podwójnej dawki wieczornej morfiny o
działaniu bezpośrednimumożliwia wydłużenie
czasu podania następnej dawki do 6-8 godzin (w
ten sposób unika się konieczności budzenia w
środku nocy), wprzypadku stosowania preparatów
o przedłużonymdziałaniu nie ma potrzeby takiego
postępowania;
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 8
podawanie dawek "ratujÄ…cych" (wprzypadkach,
kiedy pomimo ustalonego leczenia morfinÄ…
pojawiają się dodatkowe, krótkotrwałe epizody
bólowe wywołane dodatkowymi czynnikami (np.
wysiłkiemfizycznym) lub samoistnie (bóle
"przebijajÄ…ce"), zaleca siÄ™ choremu przyjmowanie
dodatkowych pełnych dawek morfiny o
bezpośrednimdziałaniu (chodzi o szybki,
krótkotrwały skutek).
Wybór drogi podawania morfiny
Morfina, jak większość leków, powinna być podawana
doustnie, zawsze kiedy jest to możliwe. Jest to sposób
naturalny, chętnie akceptowany przez chorych, nie
stwarza konieczności pomocy ze strony osób trzecich,
nie jest związany z żadnymi dodatkowymi kłopotami
technicznymi. Samodzielne przyjmowanie lekówdaje
choremu poczucie samodzielności i możliwości
decydowania o samymsobie.
Wybór innego niż doustny sposobu podawania morfiny
wynikać może z zaburzeń połykania, istnienia przetok
przewodu pokarmowego, uporczywych i trudnych do
wyeliminowania wymiotów. Ze względówpraktycznych
wybór podawania pozajelitowego może być brany pod
uwagę, kiedy chory otrzymuje także inne leki, które
muszą być podawane dożylnie, podskórnie lub do
przestrzeni zewnÄ…trzoponowej. Wcelu uzyskania takiego
samego działania przeciwbólowego dawka podskórna
powinna być 2-3 razy mniejsza od doustnej (zazwyczaj
stosuje siÄ™ dawki 2 razy mniejsze). Wprzypadku
podawania dożylnego dawka powinna być 3 razy
mniejsza od dawki doustnej. Czas działania pojedynczej
dawki morfiny, niezależnie od sposobu podawania, nie
przekracza 4 godzin i lek nie powinien być podawany
rzadziej niż co 4 godziny.
Leczenie morfinÄ… zawsze zwiÄ…zane jest z powodowaniem
zaparć, a u 20%chorych wywołuje nudności lub
wymioty. Regułą powinna być profilaktyka zaparć -
zalecenia dietetyczne, stosowanie środków
rozluz
niających stolec, metoklopramidu oraz leków
przeczyszczajÄ…cych.
Fentanyl - system Dawkowanie: 1 plaster co 3 dni
przezskórny (72godziny).
Preparat TTS fentanyl (ang. transdermal therapeutic
system) ma postać plastra zawierającego zbiornik leku
oddzielony od skóry błoną o stałej szybkości
przenikania. Zróżnicowanie szybkości uwalniania leku
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 9
możliwe jest dzięki zwiększaniu rozmiarówplastra -
zwiększeniu powierzchni błony przylegającej do skóry.
Czas przechodzenia przez warstwy naskórka zależy
od właściwości naskórka i jest różny dla różnych
chorych, a nawet u tego samego chorego może być
zróżnicowany wzależności od miejsca naklejenia i stanu
naskórka. Stąd zalecenia, aby plastry naklejać na skórę
suchÄ…, bez cech zapalenia, zaczerwienienia, nie
napromieniowaną, nie owłosioną (owłosienie
uniemożliwia przyleganie plastra i należy je usunąć
strzyżeniem, a nie goleniem, powodującymuszkodzenia
naskórka). Wchłanianie leku może też ulegać
niekontrolowanemu przyspieszeniu wczasie
nagrzewania skóry (np. termoforemlub wczasie gorącej
kÄ…pieli).
Wcelach praktycznych można przyjąć, że stężenie
terapeutyczne fentanylu uzyskiwane jest wczasie 12
godzin od chwili naklejenia pierwszego plastra. Oznacza
to konieczność podawania innego analgetyku, aż do
chwili uzyskania działania fentanylu. Wprzypadku
stosowania morfiny oznacza to podanie 3 kolejnych
dawek morfiny o bezpośrednimdziałaniu lub 1 tabletki
morfiny o przedłużonymdziałaniu. Jeżeli chory
otrzymywał morfinę wciągłymwlewie podskórnymlub
dożylnym, należy kontynuować wlewprzez następne 12
godzin od chwili naklejenia plastra. Stałe stężenie
fentanylu wsurowicy osiągane jest po upływie 36-48
godzin, a do tego czasu chory powinien mieć możliwość
przyjmowania dowolnej liczby dodatkowych dawek
morfiny o bezpośrednimdziałaniu (tzw. dawki ratujące).
Odklejenie plastra nie oznacza zakończenia podawania
fentanylu. Ciągle jeszcze wtkance podskórnej znajduje
się depozyt fentanylu, który będzie się wchłaniał przez
co najmniej 24godziny.
Po upływie 36-48 godzin od naklejenia pierwszego
plastra uzyskuje się niezwykle stabilne stężenie leku w
surowicy i działanie przeciwbólowe.
Fentanyl wmniejszymstopniu niż morfina powoduje
zaparcia oraz nudności i wymioty. Plastry zmienia się co
3 dni, przyklejajÄ…c kolejne wcoraz to inne miejsce, aby
uniknąć podrażnienia skóry spowodowanego klejem.
Dawki leku można dobierać odpowiednio do potrzeb
chorego. Wsprzedaży znajdują się plastry o szybkości
uwalniania fentanylu 25, 50, 75 i 100 µg na godzinÄ™.
Jednoczesne naklejenie kilku plastrówpowoduje
sumowanie siÄ™ dawek, np. jednoczesne naklejenie
plastra 50 µg/h i 100 µg/h spowoduje jednoczesne
uwalnianie 150 µg/h. Wustalaniu koniecznej dawki
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 10
fentanylu można posługiwać się przelicznikami
podanymi przez Twycrossa:
u chorych, którzy otrzymywali pełne dawki
tramadolu lub kodeiny, a pomimo tego ból
utrzymywał się, leczenie należy rozpocząć od
dawki 25µg/h
u chorych, którzy byli leczeni morfiną podawaną
doustnie, należy podzielić dawkę dobową morfiny
wmiligramach przez 3 i wybrać najbliższą dawkę
plastra wµg/h
Buprenorfina Dawkowanie: 3 razy dziennie
0,2-1,2 mg pod język.
Buprenorfina może być
użyteczna z uwagi na podawanie
bezpośrednio do błon
śluzowych. Nie powinna być
kojarzona z morfiną, gdyż
podczas stosowania większych
dawek dochodzić może do
antagonizmu działania. Dawka
ekwianalgetyczna buprenorfiny
jest 60-100 razy mniejsza niż
morfiny. Taki przelicznik należy
stosować wprzypadku
konieczności zmiany jednego
leku na drugi. Zmiana leczenia z
buprenorfiny na morfinę może
być kłopotliwa z powodu
długotrwałego wiązania się
buprenorfiny z receptorami
opioidowymi i blokowania
dostępu dla morfiny
IV. Leki uzupełniające (adiuwanty)
Podstawowe wskazania do podania leków
uzupełniających to przede wszystkim:
zwiększenie działania przeciwbólowego leków
podstawowych lub uzyskanie dodatkowego,
niezależnego skutku przeciwbólowego w
specyficznych rodzajach bólu (trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe,
preparaty do znieczulenia miejscowego i ich
pochodne, ketamina, kortykosteroidy)
zwalczanie objawówmogących nasilać ból (leki
przeciwlękowe, nasenne, przeciwdepresyjne)
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 11
zwalczanie niepożądanych działań ubocznych
leczenia przeciwbólowego (leki przeciwwymiotne,
laxantia)
1. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD),
stosowane są zwłaszcza wprzypadku bólów
neuropatycznych o charakterze pieczenia, palenia, z
towarzyszącą przeczulicą skórną. Zazwyczaj w
skojarzeniu z opioidami i lekami przeciwdrgawkowymi.
Oprócz działania przeciwbólowego podczas stosowania
TLPDwykorzystywane jest ich działanie
przeciwdepresyjne, podnoszące nastrój oraz działanie
nasenne. Wszystkie te elementy mogą zwiększać próg
tolerancji bólu.
Objawyuboczne to: wysychanie błon śluzowych jamy
ustnej, tachykardia, zatrzymanie moczu (głównie u
mężczyzn z przerostemgruczołu krokowego), zaparcie,
uczucie senności, zmęczenia, zaburzenia koncentracji.
Dawkowanie: dawka wstępna -
25 mg (wyjÄ…tkowo 10 mg) na
noc. Co 2 dni zwiększa się
Amitryptylina
dawkÄ™ o 1 tabletkÄ™. Dawka
terapeutyczna 75-100 mg na
noc.
Doksepina Dawkowanie: jak amitryptyliny.
Doksepina może być stosowana
wprzypadkach złej tolerancji
amitryptyliny. Działanie
analgetyczne uzyskiwane jest po
1-2 tygodniach regularnego
stosowania, a maksymalny efekt
działania dopiero po 4-6
tygodniach. Chory powinien być
o tymdokładnie
poinformowany. Bez
odpowiedniej informacji Å‚atwo
jest o zniechęcenie wobec
odczuwanych działań ubocznych
i stosunkowo długiego
oczekiwania na wystÄ…pienie
działania przeciwbólowego.
2. Leki przeciwdrgawkowe
Leki przeciwdrgawkowe znajdujÄ… zastosowanie w
leczeniu bólówneuropatycznych, zwłaszcza, gdy ból ma
charakter napadowy i jest opisywany przez chorego jako
wyładowania elektryczne, rażenie prądem.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 12
Leki przeciwdrgawkowe wleczeniu bólów
neuropatycznych zazwyczaj kojarzy siÄ™ z
trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.
Karbamazepina Dawkowanie: dawki wzrastajÄ…ce
rozpoczynajÄ…c od 2 razy
dziennie po 100 mg do dawki
terapeutycznej - 2 razy 300 mg,
2 razy 400 mg.
Objawy uboczne: senność,
niezborność ruchowa,
zaburzenia równowagi,
zaburzenia akomodacji,
podwójne widzenie, bóle głowy.
Objawy te ustępują samoistnie
wciÄ…gu kilkunastu dni. Dla
zmniejszenia dokuczliwości
działań ubocznych może być
wskazane zmniejszenie dawki
dobowej lub podanie jej w3-4
porcjach, a nie wdwóch.
Podczas leczenia długotrwałego
konieczna jest comiesięczna
kontrola obrazu krwi, z uwagi na
możliwość toksycznego działania
karbamazepiny na układ
krwiotwórczy. Działanie to może
być szczególnie nasilone u
chorych otrzymujÄ…cych
jednocześnie leki cytostatyczne
lub leczonych naświetlaniami.
Fenytoina wdawkach 300-500 mg na dobÄ™
200 mg 3 razy na dobÄ™ lub 500
Kwas walproinowy
mg na noc
Klonazepan 4-8 mg na dobÄ™
V. Leki wspomagajÄ…ce
1. Benzodiazepiny
Chociaż leki tej grupy nie wykazują działania
analgetycznego, a nawet mogą wywierać działanie
antyanalgetyczne, to znajdujÄ… zastosowanie u chorych
ze wzmożonymnapięciemmięśniowym, reakcją lękową
oraz jako leki nasenne. Innymwskazaniemsą bóle
spowodowane wzmożonymnapięciemmięśni.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 13
Podawany jest wdawkach
powtarzanych, rozpoczynajÄ…c od
2 mg u osób powyżej 70 roku
Diazepam
życia i 5 mg u młodszych, aż do
osiągnięcia zamierzonego
działania.
2. Leki neuroleptyczne
Znajduje szerokie zastosowanie
jako lek przeciwpsychotyczny,
przeciwlękowy i
Haloperidol przeciwwymiotny. Podawany
jest wdawkach 1-5 mg,
niekiedy potrzebnesą większe
dawki 5-20 mg.
Podawana jest wleczeniu
wymiotówi wzapobieganiu
wymiotomspowodowanym
Chloropromazyna
morfiną oraz u pacjentówz
reakcją lękową. Dawkowanie w
szerokich granicach.
3. Kortykosteroidy
Jest najczęściej stosowanym
preparatemz tej grupy.
Podawany wdawkach 16-24 mg
Deksametazon
(lub więcej) wzwalczaniu
ciasnoty śródczaszkowej i ucisku
rdzenia.
4. Bisfosfoniany
Zastosowanie lekówhamujących aktywność
osteoklastówwogniskach przerzutównowotworowych
do kości ma jednocześnie cechy leczenia przyczynowego
i objawowego. Zahamowaniu ulec może samproces
destrukcji, prowadzÄ…cy wkonsekwencji do wystÄ…pienia
bólu, a jednocześnie leki te prawdopodobnie wywierają
działanie przeciwbólowe.
Dawkowanie: wlewdożylny 90
mg 1 raz wmiesiącu. Działanie
Kwas
przeciwbólowe (zazwyczaj
pamidronowy
umiarkowane) występuje już w
dniu podania leku
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 14
Dawkowanie: wlewdożylny 300
mg, a następnie 2 razy dziennie
800 mg doustnie. IstniejÄ…
Kwas klodronowy
poważne wątpliwości co do
skuteczności leczenia
doustnego.
Piśmiennictwo:
1. Bonica J.J. i wsp.: Report on epidemiology of cancer pain. Meeting of the
National Cancer Institute, USA 1982. Budd K.: Buprenorphine: a review,
Evidence Based Medicine in Practice June 2002: 1-24.
2. Sternbach R. A.: Survey of pain in the United States. Clin. J. Pain 1986, 2: 49.
3. Bonica J.: The management of pain. Lea&Febiger. Philadelphia, London 1990.
4. Foley K.M.: Undertreatment of pain, background and reasons. Assessment
management of pain; role of opioids, pharmacology and myths. Assuring
availability of opioid analgesics for palliative care. Report on WHO workshop.
Budapest 25-27. 02. 2002.
5. Looking forward to cancer pain relief for all. International Consensus on the
Management of cancer pain. WHOCollaborating Centre for Palliative Cancer
Pain. CBC Oxford 1997.
6. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva
1990.
7. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva 1986.
8. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Badania Bólu dotyczące leczenia bólu
przewlekłego) Ból 2002, 2: 52- 54.
9. Wronkowski Z.: VII Sympozjum"Postępy w leczeniu bólu nowotworowego".
CentrumOnkologii, Warszawa 2001.
10. Wytyczne KolegiumLekarzy Rodzinnych wPolsce: Wytyczne postępowania w
bólu przewlekłym. Aktis, A
ódz
2001: 13-16
11. Budd K.: Buprenorphine: a review, Evidence Based Medicine in Practice 2002:
1-24.
12. Foley K.M., Inturrisi Ch.E.: Analgesic drug therapy in cancer pain: principles
and practice. Med. Clin. N. Amer. 1987, 71: 207-232.
13. Hilgier M., Jarosz J.: Leczenie bólu nowotworowego. Przewodnik Lekarza.
Dodatek specjalny. Onkologia 2000: 51-59.
14. Hilgier M.: Bóle nowotworowe i ich leczenie. (w:) Ból przewlekły. Dobrogowski
J., Wordliczek J.(red.). MCKP UJ Kraków2002.
15. Hilgier M.: Bóle przebijające w chorobie nowotworowej. Współ. Onkol. 2001, 4:
168-174.
16. Hilgier M.: Medycyna paliatywna. Bóle nowotworowe i ich leczenie. Medipress
2002, 2: 3-19.
17. Jarosz J. Opieka paliatywna. (w:) Onkologia wpraktyce lekarza rodzinnego.
Kułakowski A.(red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
18. Jarosz J., Hilgier M.: Leczenie bólównowotworowych. Wydawnictwo Czelej
1997.
19. Jarosz J., Hilgier M.: Leczenie bólu nowotworowego. Terapia 1996, 9: 23-40.
20. Jarosz J., Hilgier M.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego
wleczeniu bólówu chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. (w:)
Standardy leczenia systemowego nowotworówzłośliwych u dorosłych w Polsce.
M. Krzakowski, P. Siedlecki (red.). Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej,
Warszawa 1999.
21. Wilder-Smith C.H. i wsp.: Treatment of severe pain fromosteoarthritis with
slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination with NSAID's: a
randomised study comparing analgesia, antinociception and gastrointestinal
effects. Pain 2001, 91: 23-31.
22. Jarosz J., Hilgier M.: Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego
wleczeniu bólówu chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. (w:)
Standardy leczenia systemowego nowotworówzłośliwych u dorosłych w
Polsce.M. Krzakowski, P. Siedlecki (red.) Polskie Towarzystwo Onkologii
Klinicznej, Warszawa 1999.
23. Jarosz J., Hilgier M.: Zasady leczenia bólównowotworowych. Nowotwory 1995,
45 (supl.2): 47-68.
24. Mordarski S.: Terapia bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Nowa
Medycyna - Terapia bólu 2002, 5.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 15
25. Mystakidou i wsp.: Use of TTS Fentanyl as a single opioid for cancer pain
relief: a safety and efficacy Clinical trial in patients naive to mild or strong
opioids. Oncology 2002, 62: 9-16.
26. The TTS fentanyl multicentre study group. Transdermal fentanyl in cancer
pain. J. Drug. Dev. 1994, 6: 93-97.
27. Twycross R.G., Lack S.A.: Leczenie terminalnej fazy choroby nowotworowej.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.
Autor: Andrzej Steciwko, Donata Kurpas
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEC
2006 , Strona 53-60
Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt
Copyright ©2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.
Design by: esculap.pl | Kontakt z Webmasterem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2481&edition=129 2007-06-07 16:20:39