plik

��kardi ol ogi a Wsp�Bczesne zasady leczenia zawaBu serca Current management of myocardial infarction Piotr Jankowski, MaBgorzata Brzozowska-Kiszka S t r e s z c z e n i e S t r e s z c z e n i e Podstawow� zasad� w leczeniu pacjenta z ostrym zespo�em wie�cowym (OZW) z uniesieniem odcinka ST jest jak najszybsze zastosowanie leczenia reperfuzyjnego, przy czym wyniki angioplastyki wie�cowej s� generalnie lepsze w por�wnaniu z leczeniem fibrynolitycznym. Optymalnie, chorego nale�y przewiex� do szpitala, w kt�rym istnie- je mo�liwoS� wykonania koronarografii w trybie natychmiastowym. Transport chorego do szpitala, w kt�rym nie ma takiej mo�liwoSci, a dopiero potem do szpitala, gdzie mo�na wykona� koronarografi� i angioplastyk�, jest nie- potrzebn� strat� czasu i powa�nie obci��a rokowanie pacjenta. Leczenie farmakologiczne zawa�u serca rozpoczyna si� ju� w fazie przedszpitalnej (leki przeciwp�ytkowe, morfina, nitrat) i kontynuuje w szpitalu, do��czaj�c lek beta- -adrenolityczny, inhibitor enzymu konwertuj�cego i statyn�. Rokowanie d�ugoterminowe w du�ym stopniu zale�y od prawid�owej kontroli czynnik�w ryzyka. W ostatnich latach leczenie pacjent�w z OZW bez uniesienia odcinka ST stopniowo upodabnia si� do leczenia pacjent�w z OZW z uniesieniem odcinka ST. Obecnie najwa�niejsze r��- nice to: brak wskaza� do leczenia fibrynolitycznego oraz d�u�sze akceptowalne op�xnienie wykonania koronaro- grafii w wi�kszoSci przypadk�w OZW bez uniesienia odcinka ST. S�owa kluczowe: zawa� serca, ostry zesp�� wie�cowy, czynniki ryzyka. S � o w a k l u c z o w e : A b s t r a c t A b s t r a c t All patients with ST elevation acute coronary syndromes (ACS) should undergo reperfusion therapy as quickly as possible. As the results of primary angioplasty are significantly better when compared with thrombolysis the invasive approach should be preferred in almost all cases and, if possible, all patients should be immediately transferred to centres with 24-hour access to a catheterization laboratory. Transportation to a hospital without such capability should be considered as a waste of time. It should be underlined that such practice can lead to worse prognosis of myocardial infarction patients. Pharmacological treatment should be started as early as possible in the pre-hospital phase (antiplatelets, morphine, nitrate if required) followed by prescription of �-blocker, ACE inhibitor and statin in most cases. The long-term prognosis depends considerably on appropriate control of risk factors. The management of acute coronary syndromes without ST elevation has become more and more similar to the management of ST-elevation ACS recently. Currently, the major differences are: no indications for thrombolytic treatment and acceptable longer time to coronary angiography in most cases of ACS without ST elevation. Key words: myocardial infarction, acute coronary syndrome, risk factors. K e y w o r d s : Choroby uk�adu kr��enia stanowi� obecnie najcz�st- do niedokrwienia mi�Snia sercowego. Zawa� serca mog� sz� przyczyn� zgon�w w krajach uprzemys�owionych spowodowa� r�wnie�: kurcz t�tnicy wie�cowej, zator t�tni- i, jak wynika z prognoz, do roku 2020 zajm� tak� sam� cy p�ucnej, obrz�k p�uc, zaburzenia rytmu serca, wzrost ciS- pozycj� w krajach rozwijaj�cych si�. Choroba niedo- nienia t�tniczego czy niedokrwistoS�. G��wnym objawem, krwienna serca (ChNS), b�d�ca najcz�stsz� patologi� kt�rego pojawienie si� inicjuje post�powanie diagnostycz- uk�adu sercowo-naczyniowego, wi��e si� z du�� chorobo- ne i terapeutyczne, jest b�l w klatce piersiowej, jednak do- woSci� i SmiertelnoSci�. Klinicznie ChNS mo�e przybiera� minuj�cym objawem mo�e by� dusznoS� lub np. dyskom- posta� niemego niedokrwienia, stabilnej i niestabilnej d�awi- fort w nadbrzuszu. Na podstawie elektrokardiogramu cy piersiowej, zawa�u serca, niewydolnoSci serca lub nag�e- (EKG) chorych z OZW dzieli si� na dwie kategorie: go zgonu. Mimo nowoczesnego leczenia zgony, zawa�y ser- " chorych z przetrwa�ym (> 20 min) uniesieniem odcinka ca i hospitalizacja chorych na ChNS s� nadal cz�ste. ST u kt�rych dochodzi zwykle do ca�kowitego zamk- Ustalono, �e mimo r��nic w obrazie klinicznym ostre ni�cia t�tnicy wie�cowej i u wi�kszoSci rozwija si� osta- zespo�y wie�cowe (OZW) maj� wsp�ln� patofizjologi� [1]. tecznie zawa� serca z uniesieniem odcinka ST; celem te- Na podstawie obserwacji patomorfologicznych, angiosko- rapeutycznym jest szybkie, pe�ne i trwa�e przywr�cenie powych i klinicznych wykazano, �e podstawowe mechani- przep�ywu za pomoc� angioplastyki pierwotnej lub le- zmy patofizjologiczne powoduj�ce wi�kszoS� przypadk�w czenia fibrynolitycznego, OZW obejmuj� p�kni�cie lub erozj� blaszki mia�d�yco- " chorych bez przetrwa�ego uniesienia odcinka ST u kt�- wej oraz r��nie nasilon�, nak�adaj�c� si� na uszkodzenie rych wyst�puje raczej przetrwa�e lub przemijaj�ce obni- blaszki zakrzepic� i zatorowoS� dystaln�, prowadz�ce �enie odcinka ST lub odwr�cenie za�amka T, sp�aszcze- p r z e w o d n i k 30 przewodnik lekarza kardi ol ogi a Tab. 1. Stany, w kt�rych dochodzi do zwi�kszenia st��enia troponin (na pod- T a b . 1 . nie za�amka T, jego pseudonormalizacja lub nie stwier- stawie [11] i [12]) dza si� zmian w EKG; u takich chorych nie stosuje si� zawaB mi[nia sercowego fibrynolizy, a wskazania do post�powania inwazyjnego i jego pilnoS� ustala si� na podstawie oceny ryzyka OZW. wstrz[nienie serca lub uraz w innej postaci, jak zabieg OkreSlenie zawa� serca nale�y stosowa� w sytuacji, chirurgiczny, ablacja, stymulacja itp. gdy u chorego z objawami niedokrwienia mi�Snia serco- wego pojawiaj� si� obiektywne wyk�adniki martwicy mio- ostra i przewlekBa niewydolno[ serca kardium. Nale�y podkreSli�, �e obecnoS�/brak uniesienia rozwarstwienie aorty odcinka ST nie rozstrzyga o rozpoznaniu zawa�u serca. Zgodnie ze wsp��czesn� definicj� [2] zawa� serca rozpo- wada zastawki aortalnej znaje si� u pacjent�w ze zwi�kszeniem, a nast�pnie zmniej- kardiomiopatia przerostowa szeniem st��enia marker�w martwicy kardiomiocyt�w (preferuje si� st��enie troponin sercowych) oraz: tachyarytmie i bradyarytmie lub blok serca " objawami niedokrwienia mi�Snia sercowego, zesp�B balotujcego koniuszka " nowymi zmianami odcinka ST-T lub nowym blokiem lewej odnogi p�czka Hisa, zator ttnicy pBucnej, ci|kie nadci[nienie pBucne " nowymi patologicznymi za�amkami Q w EKG, niewydolno[ nerek " nowymi odcinkowymi zaburzeniami kurczliwoSci w ba- daniach obrazowych. ostre choroby neurologiczne, jak udar m�zgu i krwawienie Rozpoznanie zawa�u serca jest ponadto uzasadnione podpajczyn�wkowe w poni�szych przypadkach: amyloidoza, hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina " Nag�y, niespodziewany zgon sercowy w mechanizmie zatrzymania kr��enia, cz�sto poprzedzony objawami su- choroby zapalne, np. zapalenie mi[nia sercowego lub zajcie geruj�cymi niedokrwienie mi�Snia sercowego i przypusz- miokardium w przebiegu zapalenia wsierdzia/osierdzia czalnie nowym uniesieniem odcinka ST, nowym blokiem rabdomioliza uszkadzajca serce lewej odnogi p�czka Hisa i udokumentowan� podczas koronarografii i/lub w badaniu poSmiertnym obecnoSci� toksyczne dziaBanie lek�w lub trucizn Swie�ego skrzepu w t�tnicy wie�cowej, o ile zgon nast�- chorzy w krytycznym stanie, zwBaszcza z niewydolno[ci pi� przed pobraniem pr�bek krwi do bada� lub zanim oddechow lub seps dosz�o do zwi�kszenia st��enia biomarker�w we krwi. oparzenia, szczeg�lnie zajmujce > 30% pola powierzchni ciaBa " Zwi�kszenie st��enia biomarker�w powy�ej normy u cho- rych z wyjSciowo prawid�owym st��eniem troponin pod- ekstremalny wysiBek fizyczny danych zabiegom przezsk�rnej interwencji wie�cowej (PCI) wskazuje na wyst�pienie oko�ozabiegowej mar- twicy mi�Snia sercowego. Umownie przyj�to, �e zwi�k- T i I, kinazy kreatynowej i dehydrogenazy mleczano- szenie st��enia biomarker�w do wartoSci trzykrotnie prze- wej i na tej podstawie mo�e by� rozpoznawana. Dla roz- kraczaj�cej norm� nakazuje rozpoznanie zawa�u serca poznania zawa�u serca znaczenie maj� przede wszystkim w zwi�zku z PCI; wyr��nia si� ponadto odr�bny podtyp za- st��enia we krwi czu�ych i swoistych marker�w, takich jak wa�u serca zwi�zany przyczynowo z zakrzepic� w stencie. troponina i CK-MB, przy czym markery te odzwiercie- " Zwi�kszenie st��enia biomarker�w powy�ej normy dlaj� uszkodzenie mi�Snia sercowego, ale nie m�wi� nic u chorych z wyjSciowo prawid�owym st��eniem tropo- o jego mechanizmie. Je�eli wi�c zwi�kszonym wartoSciom nin poddanych operacji pomostowania t�tnic wie�co- tych marker�w nie towarzysz� kliniczne i elektrokardio- wych (CABG) wskazuje na wyst�pienie oko�ozabie- graficzne objawy niedokrwienia, nale�y poszukiwa� in- gowej martwicy mi�Snia sercowego. Umownie przyj�to, nych przyczyn uszkodzenia serca, takich jak zapalenie �e rozpoznanie zawa�u serca w zwi�zku z CABG naka- mi�Snia sercowego, rozwarstwienie aorty, zatorowoS� p�uc- zuje: zwi�kszenie st��enia biomarker�w do wartoSci pi�- na, zastoinowa niewydolnoS� serca, niewydolnoS� nerek ciokrotnie przekraczaj�cej norm�, pojawienie si� nowych i inne stany przedstawione w tab. 1. patologicznych za�amk�w Q, nowego bloku lewej odno- gi p�czka Hisa, udokumentowanej angiograficznie nie- Ostry zesp�B wieDcowy z uniesieniem odcinka ST dro�noSci pomostu wie�cowego lub nowej niedro�noSci (w tym ze [wie|ym blokiem lewej odnogi) natywnej t�tnicy wie�cowej, albo udokumentowana ba- daniem obrazowym nowa martwica miokardium. Za wi�kszoS� przypadk�w zawa��w serca z uniesieniem " Stwierdzenie wyk�adnik�w ostrego zawa�u serca w ba- odcinka ST odpowiada zamkni�cie du�ej, nasierdziowej daniu patomorfologicznym. t�tnicy wie�cowej. Jest ono zwykle spowodowane mecha- Martwica mi�Snia sercowego prowadzi do pojawienia nicznym rozerwaniem blaszki mia�d�ycowej z nast�pczym si� we krwi r��nych bia�ek uwalnianych z uszkodzonych wytworzeniem skrzepliny zamykaj�cej Swiat�o naczynia. miocyt�w m.in. mioglobiny, troponin sercowych (cTn) Ryzyko rozerwania blaszki mia�d�ycowej zale�y od jej przewodnik lekarza 31 p r z e w o d n i k kardi ol ogi a sk�adu i mechanicznej podatnoSci na uszkodzenie oraz Leki przeciwpBytkowe stopnia zw��enia Swiat�a naczynia [3]. BezpoSredni� przy- Kwas acetylosalicylowy nale�y poda� wszystkim chorym czyn� p�kni�cia niestabilnej blaszki mia�d�ycowej bywa z OZW niezw�ocznie po postawieniu wst�pnego, ale praw- cz�sto zwi�kszenie pulsacyjnej komponenty ciSnienia t�t- dopodobnego rozpoznania. Leczenie kwasem acetylosali- niczego (ciSnienia t�tna, cz�stkowego ciSnienia t�tna) [4]. cylowym powinno rozpoczyna� si� od dawki 150 325 mg Ocenia si�, �e 3/4 zawa��w serca jest spowodowanych p�k- (nie nale�y stosowa� preparat�w powlekanych, rozpuszcza- ni�ciem (lub nad�erk�) niewiele lub umiarkowanie zw�- j�cych si� dopiero w jelitach, z uwagi na powolny pocz�tek �aj�cych Swiat�o t�tnicy blaszek mia�d�ycowych [5]. dzia�ania). Inn� mo�liwoSci�, szczeg�lnie gdy nie mo�na za- stosowa� preparatu doustnego, jest do�ylne podanie kwa- Leczenie przedszpitalne su acetylosalicylowego w dawce 250 500 mg, cho� nie ma Leczenie b�lu, duszno[ci i lku dost�pnych szczeg��owych danych na temat wzgl�dnych korzySci z takiej strategii leczniczej. W kolejnych dniach Tlen (2 4 l/min przez mask� lub w�sy ) nale�y sto- stosuje si� dawki 75 100 mg doustnie, ju� do ko�ca �ycia. sowa� u chorych zg�aszaj�cych dusznoS� lub z objawami Klopidogrel nale�y poda� jak najszybciej wszystkim niewydolnoSci serca, przy czym tlenoterapi� mo�na sto- chorym poddawanym PCI. Leczenie rozpoczyna si� sowa� u wszystkich chorych. od dawki nasycaj�cej przynajmniej 300 mg, ale preferuje Nitrogliceryn� (NTG) podaje si� podj�zykowo w for- si� dawk� nasycaj�c� 600 mg, kt�ra znacznie szybciej i sil- mie tabletek lub spreju. W przypadku dusznicy odmien- niej hamuje agregacj� p�ytek krwi. Obecnie zaleca si� r�w- nej, b�d�cej przyczyn� OZW z uniesieniem, NTG mo�e nie� zastosowanie dawki wysycaj�cej u os�b d" 75. roku spowodowa� ust�pienie dolegliwoSci i normalizacj� EKG. �ycia leczonych lekami fibrynolitycznymi (tab. 2.). P�x- JeSli b�l nie ust�puje, NTG mo�na poda� ponownie, a na- niej nale�y kontynuowa� leczenie, stosuj�c codziennie st�pnie oceni� wskazania do jej podania w infuzji do�yl- 75 mg leku przez 12 miesi�cy. W przypadku chorych ma- nej. Wskazania to: podwy�szone ciSnienie t�tnicze, obja- j�cych przeciwwskazania do stosowania kwasu acetylosa- wy niewydolnoSci lewej komory, trwaj�cy lub nawracaj�cy licylowego nale�y zastosowa� klopidogrel. U chorych, kt�- b�l w klatce piersiowej. W praktyce NTG w infuzji do- rym przed koronarografi� podano klopidogrel, a kt�rzy �ylnej cz�sto stosuje si� dopiero w szpitalu. wymagaj� rewaskularyzacji chirurgicznej, zabieg taki na- Z�agodzenie b�lu jest istotne z uwagi na fakt, �e b�l le�y op�xni� o 5 dni w celu wyeliminowania leku oczy- wi��e si� z aktywacj� wsp��czuln�, kt�ra powoduje skurcz wiScie, je�eli jest to klinicznie mo�liwe. naczy� i zwi�ksza obci��enie serca, a tak�e przyczynia si� Leki przeciwkrzepliwe warto poda� ju� w fazie przed- do zwi�kszenia ryzyka wyst�pienia groxnych dla �ycia za- szpitalnej. Poniewa� z tej grupy lek�w poza szpitalami do- burze� rytmu. Najcz�Sciej podaje si� opioidowe leki prze- st�pna jest tylko heparyna, stosowana jest ona najcz�Sciej. ciwb�lowe i.v. (np. 2,5 5 mg morfiny, kolejne wstrzyk- Nale�y j� poda� w dawce 60 j.m./kg m.c. Podanie hepa- ni�cia w dawce 2,5 5 mg co 5 15 min do czasu ust�pienia ryny w fazie przedszpitalnej jest szczeg�lnie korzystne, b�lu). W celu z�agodzenia b�lu nie nale�y podawa� nie- jeSli pacjent b�dzie poddany post�powaniu inwazyjnemu. steroidowych lek�w przeciwzapalnych ze wzgl�du na mo�- JeSli to mo�liwe, nale�y chorego przewiex� do szpitala liwe dzia�anie prozakrzepowe. L�k to naturalna odpo- dysponuj�cego mo�liwoSci� wykonania koronarografii wiedx na b�l i okolicznoSci zwi�zane z ostr� chorob� serca. w trybie natychmiastowym. Transport chorego do szpita- Bardzo wa�ne jest uspokojenie chorego i wszystkich os�b la, w kt�rym nie ma takiej mo�liwoSci, a dopiero potem z jego otoczenia. Osobom wyj�tkowo zaniepokojonym do szpitala, gdzie mo�na wykona� koronarografi� i angio- mo�na poda� leki uspokajaj�ce, cho� u wi�kszoSci z nich plastyk�, to niepotrzebna strata czasu i powa�ne obci��e- wystarczaj�ce okazuj� si� opioidy. nie jego rokowania (ryc. 1.). Tab. 2. Pocz�tkowe dawki lek�w przeciwp�ytkowych w ostrej fazie zawa�u serca T a b . 2 . Z pierwotn PCI kwas acetylosalicylowy 150 325 mg doustnie lub 250 500 mg do|ylnie, je[li nie jest mo|liwe podanie doustnie klopidogrel co najmniej 300 mg, optymalnie 600 mg doustnie Z leczeniem fibrynolitycznym kwas acetylosalicylowy 150 325 mg doustnie lub 250 500 mg do|ylnie, je[li nie jest mo|liwe podanie doustnie klopidogrel dawka nasycajca 300 mg doustnie u os�b d" 75. roku |ycia, 75 mg doustnie u os�b > 75. roku |ycia Bez leczenia reperfuzyjnego kwas acetylosalicylowy 150 325 mg doustnie lub 250 500 mg do|ylnie, je[li nie jest mo|liwe podanie doustnie klopidogrel 75 mg doustnie p r z e w o d n i k 32 przewodnik lekarza kardi ol ogi a m� reperfuzji [1]. Celem jest wdro�enie fibrynolizy w cza- Leczenie szpitalne sie do 30 min od przybycia ambulansu sanitarnego. Dla Je�eli wczeSniej tego nie uczyniono, w pierwszej kolej- chorych zg�aszaj�cych si� bezpoSrednio do szpitala real- noSci nale�y poda� kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, nym celem jest fibrynoliza w czasie 30 min od przybycia a tak�e leki przeciwb�lowe. U wszystkich chorych z za- (czas drzwi ig�a). W tab. 3. przedstawiono bezwzgl�d- wa�em serca z uniesieniem odcinka ST z dolegliwoSciami ne i wzgl�dne przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycz- trwaj�cymi mniej ni� 12 godz. powinno si� d��y� do jak nego, a w tab. 4. podano dawki lek�w fibrynolitycznych. najszybszego zastosowania leczenia reperfuzyjnego. Le- Zako�czona powodzeniem resuscytacja nie stanowi prze- czenie reperfuzyjne nale�y rozwa�y�, gdy istniej� klinicz- ciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego, natomiast nie ne i/lub elektrokardiograficzne dowody post�puj�cego nie- nale�y go stosowa� u chorych z zawa�em serca niereagu- dokrwienia, nawet jeSli chory podaje, �e dolegliwoSci j�cych na post�powanie resuscytacyjne [6]. pojawi�y si� ponad 12 godz. wczeSniej. Leczenie fibrynolityczne preferuje si�, gdy: Strategi� inwazyjn� (koronarografia i w wi�kszoSci S t r a t e g i � i n w a z y j n � " przyj�cie strategii inwazyjnej wi�za�oby si� z za du�ym przypadk�w angioplastyka wie�cowa) preferuje si�, gdy: op�xnieniem leczenia reperfuzyjnego, " dost�pna jest doSwiadczona pracownia cewnikowania ser- " nie ma dost�pu do pracowni lub istniej� trudnoSci z uzy- ca, a czas od wezwania pomocy medycznej (lub zg�osze- skaniem takiego dost�pu, nia si� pacjenta do lekarza czy szpitala) do nape�nienia " pacjent nie wyra�a zgody na post�powanie zabiegowe. balonu w t�tnicy wie�cowej (a nie do przyj�cia pacjenta do pracowni hemodynamiki) wynosi mniej ni� 120 min, Angiografia po leczeniu fibrynolitycznym " wyst�puj� objawy wstrz�su kardiogennego, " wyst�puj� przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycz- JeSli nie dosz�o do reperfuzji wie�cowej po leczeniu fibrynolitycznym, nale�y wykona� ratunkow� PCI (ryc. 1. nego. i tab. 5.). Je�eli istnieje prawdopodobie�stwo, �e fibry- Na ryc. 2. przedstawiono typowe angiogramy przed i po wykonaniu angioplastyki wie�cowej wykony- noliza zako�czy�a si� powodzeniem (zmniejszenie unie- wanej z powodu zawa�u mi�Snia sercowego Sciany dolnej. sienia odcinka ST > 50% w czasie 60 90 min, typowa arytmia reperfuzyjna, ust�pienie b�lu w klatce piersio- Leczenie fibrynolityczne wej) i gdy nie ma przeciwwskaza�, zaleca si� wykonanie Przy braku przeciwwskaza� i gdy zabieg angioplasty- angiografii. Aby unikn�� ryzyka zwi�zanego z gotowo- Sci� prozakrzepow� zwi�zan� z zastosowanym leczeniem ki wie�cowej nie mo�e by� wykonany w zalecanym czasie (< 2 godz.), nale�y poda� leki specyficzne dla fibryny fibrynolitycznym, zaleca si� jednak wykonanie koronaro- (np. alteplaz�, reteplaz�). Istniej� dowody, �e przedszpi- grafii najwczeSniej po 3 godz. i nie p�xniej ni� talna fibrynoliza mo�e by� najbardziej odpowiedni� for- po 24 godz., by nie nara�a� pacjenta na ryzyko reokluzji. szpital z pracowni ambulans szpital bez mo|liwo[ci hemodynamiki sanitarny wykonania PCI mo|liwa PCI < 2 godz. przedszpitalne pierwotna 2 godz. leczenie niemo|liwe wykonanie PCI fibrynolityczne PCI < 2 godz. ratunkowa 12 godz. PCI nieskuteczne skuteczne 24 godz. angiografia Ryc. 1. Strategie leczenia reperfuzyjnego R y c . 1 . przewodnik lekarza 33 p r z e w o d n i k kardi ol ogi a Tab. 3. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego T a b . 3 . A A Przeciwwskazania bezwzgldne udar krwotoczny lub udar o nieznanym pochodzeniu w jakimkolwiek czasie udar niedokrwienny w ostatnich 6 miesicach uraz lub nowotwory o[rodkowego ukBadu nerwowego niedawny rozlegBy uraz/operacja/uszkodzenie gBowy (w ostatnich 3 tyg.) krwawienie z przewodu pokarmowego w ostatnim miesicu stwierdzone zaburzenia krwotoczne rozwarstwienie aorty B B nakBucia, kt�rych nie mo|na ucisn (np. biopsja wtroby, nakBucie ldzwiowe) Przeciwwskazania wzgldne przej[ciowe niedokrwienie m�zgu w ostatnich 6 miesicach leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi ci|a lub pierwszy tydzieD poBogu nadci[nienie ttnicze oporne na leczenie farmakologiczne (skurczowe ci[nienie krwi > 180 mm Hg i/lub rozkurczowe > 110 mm Hg) zaawansowane choroby wtroby infekcyjne zapalenie wsierdzia czynny wrz�d trawienny nieskuteczna resuscytacja dynamicznej lub elektrycznej [1]. Wi�kszoS� pozosta- C C �ych pacjent�w powinna by� poddana badaniu koronaro- graficznemu przed wypisem ze szpitala [1]. W szcze- g�lnoSci dotyczy to pacjent�w z istotnie upoSledzon� funkcj� skurczow� lewej komory serca oraz chorych z ce- chami sugeruj�cymi znaczne nasilenie mia�d�ycy t�tnic wie�cowych. Chocia� nie ma dowod�w z bada� klinicz- nych z losowym doborem grup, �e takie post�powanie przynosi korzySci, wi�kszoS� ekspert�w stoi na stanowi- sku, �e jeSli nie ma przeciwwskaza�, takie post�powanie jest prawid�owe [1]. Leczenie przeciwkrzepliwe Dawki podstawowych lek�w przeciwzakrzepowych sto- Ryc. 2. Obraz prawej t�tnicy wie�cowej w badaniu koronarograficznym R y c . 2 . sowanych u pacjent�w z zawa�em serca przedstawiono m��czyzna, lat 64, zawa� Sciany dolnej. A obraz zamkni�tej t�tnicy, B moment implantacji stentu, C wynik po zabiegu w tab. 6. U pacjent�w poddawanych reperfuzji mecha- nicznej (post�powanie zabiegowe) nale�y stosowa� raczej heparyn� niefrakcjonowan�, a nie frakcjonowan�. Nato- Angiografia u os�b bez leczenia reperfuzyjnego miast u pacjent�w leczonych fibrynolitycznie lepszym wy- borem jest enoksaparyna. Z nowszych lek�w przeciwza- Osoby, kt�re nie by�y poddane terapii reperfuzyjnej krzepowych biwalirudyna (bezpoSredni inhibitor (z powodu zbyt d�ugiego okresu od wyst�pienia objaw�w OZW do hospitalizacji lub z innych powod�w), powin- trombiny) jest zalecana u os�b poddawanych angioplasty- ce wie�cowej, natomiast fondaparinuks (poSredni inhibi- ny mie� wykonan� koronarografi� w trybie pilnym w przypadku objaw�w niestabilnoSci wie�cowej, hemo- tor czynnika Xa) u os�b leczonych lekami fibrynolitycz- p r z e w o d n i k 34 przewodnik lekarza kardi ol ogi a Tab. 4. Zasady leczenia fibrynolitycznego T a b . 4 . nymi oraz u os�b nieleczonych terapi� reperfuzyjn� (tab. 6.). streptokinaza 1,5 mln jednostek w czasie 30 60 min i.v. (SK) PozostaBe leki stosowane rutynowo w leczeniu zawaBu serca alteplaza (t-PA) bolus 15 mg i.v., nastpnie 0,75 mg/kg m.c. Do�ylne lub doustne azotany skutecznie �agodz� dole- przez 30 min, a potem 0,5 mg/kg m.c. gliwoSci wyst�puj�ce podczas napad�w d�awicowych. Po- przez 60 min i.v.; nie nale|y przekracza dawki caBkowitej 100 mg nadto maj� korzystne dzia�anie u os�b z ostr� niewydol- noSci� lewej komory w przebiegu zawa�u serca. Nie reteplaza (r-PA) bolus 10 jednostek i.v. + bolus i.v. wykazano ich korzySci w pozosta�ych przypadkach. 10 jednostek podany 30 min p�zniej Leki beta-adrenolityczne zalecane s� u wszystkich tenekteplaza pojedyncze bolusy i.v. chorych bez bezwzgl�dnych przeciwwskaza�. Nieco (TNK-tPA) 30 mg przy masie ciaBa < 60 kg wi�ksz� korzyS� ze stosowania tych lek�w odnosz� pa- 35 mg przy masie ciaBa od 60 do < 70 kg 40 mg przy masie ciaBa od 70 do < 80 kg cjenci z tachykardi� i zaburzeniami rytmu. JeSli nie ma 45 mg przy masie ciaBa od 80 do < 90 kg specjalnych wskaza�, unika si� rozpoczynania leczenia 50 mg przy masie ciaBa e" 90 kg od podawania do�ylnego. Rutynowo leczenie beta-adre- nolitykiem nale�y rozpoczyna� od ma�ych dawek doust- nych i szybko zwi�ksza� do maksymalnej dawki tolero- Tab. 5. Zalecenia dotycz�ce czasu wykonania angiografii wie�cowej T a b . 5 . wanej przez pacjenta. U pacjent�w z podwy�szonym Efekt leczenia Kiedy wykona koronarografi? ciSnieniem t�tniczym, nawracaj�cymi b�lami stenokar- dialnymi, zaburzeniami rytmu i bez objaw�w zastoino- fibrynoliza nieskuteczna jak najszybciej wej niewydolnoSci serca korzystne mo�e by� rozpocz�- lub wynik niepewny cie leczenia od podania do�ylnego (w Polsce g��wnie nawr�t niedokrwienia, jak najszybciej metoprololu). ponowna niedro|no[ Inhibitory konwertazy angiotensyny nale�y w wi�kszo- po pierwotnie skutecznej fibrynolizie Sci przypadk�w w��czy� w 1. dobie hospitalizacji. Wi�k- sz� korzyS� ze stosowania tej grupy lek�w odnosz� pacjen- fibrynoliza skuteczna w czasie od 3 do 24 godz. ci z istotnym upoSledzeniem funkcji skurczowej lewej od wdro|enia leczenia fibrynolitycznego komory serca lub z objawami niewydolnoSci serca. Pacjen- tom nietoleruj�cym inhibitor�w konwertazy angiotensy- u chorych niestabilnych, jak najszybciej ny nale�y zaleci� lek z grupy sartan�w. u kt�rych nie zastosowano leczenia fibrynolitycznego Leczenie poszpitalne u chorych stabilnych, kt�rych przed wypisem ze szpitala* nie leczono reperfuzyjnie W leczeniu pacjent�w po zawale serca najwi�ksze znaczenie ma korekcja czynnik�w ryzyka oraz stosowa- * w aktualnie obowizujcych wytycznych zalecenie to ma klas IIb (dowody nie potwierdzaj w spos�b wystarczajcy przydatno[ci takiego nie lek�w o udokumentowanym wp�ywie na ryzyko ser- postpowania) [1] cowo-naczyniowe. Istotny wp�yw na rokowanie ma le- czenie niefarmakologiczne, czyli zmiana stylu �ycia danych, a z kolei bupropion zaleca si� oty�ym palaczom, pacjenta. KoniecznoS� zmiany stylu �ycia nale�y wyt�u- zmniejsza bowiem tycie w okresie zrywania z na�ogiem. maczy� choremu przed wypisaniem do domu. Nawyki zmienia si� trudno, dlatego proces wdra�ania zmian jest Kontrola ci[nienia ttniczego d�ugotrwa�y. Szczeg�lnego znaczenia w tym zakresie na- biera Scis�a wsp��praca pomi�dzy kardiologiem i leka- Nale�y d��y� do osi�gni�cia ciSnienia t�tniczego poni- �ej 130/80 mm Hg poprzez zmian� stylu �ycia (zmniejsze- rzem rodzinnym. nie masy cia�a, regularny wysi�ek fizyczny, redukcja spo- Palenie tytoniu �ycia sodu, dieta bogata w owoce i warzywa) i leczenie farmakologiczne. Lekami z wyboru s� beta-adrenolityki Interwencj� powinno si� rozpocz�� jeszcze w trakcie oraz inhibitory konwertazy angiotensyny. JeSli konieczne hospitalizacji, optymalnie w 1. dobie. Nale�y wyjaSni� jest dodanie trzeciego leku przeciwnadciSnieniowego, naj- szkodliwoS� na�ogu oraz �e dalsze palenie wi��e si� cz�Sciej wybierany jest diuretyk lub antagonista wapnia, z dwukrotnie wi�kszym ryzykiem kolejnego zawa�u ser- w zale�noSci od cech klinicznych pacjenta (objawy niewy- ca. U wszystkich palaczy trzeba rozwa�y� farmakologicz- dolnoSci serca, przewlek�a choroba nerek, dolegliwoSci n� terapi� wspomagaj�c� rzucenie palenia tytoniu [7]. stenokardialne, mia�d�yca t�tnic ko�czyn dolnych itp.). Skutecznym rozwi�zaniem jest nikotynowa terapia za- st�pcza, zarezerwowana jednak dla chorych stabilnych Dyslipidemia i nie bezpoSrednio po przebytym zawale serca. Nale�y za- znaczy�, �e terapia wareniklin� jest skuteczniejsza i obar- Podstaw� leczenia dyslipidemii jest modyfikacja stylu czona mniejszym ryzykiem wyst�pienia dzia�a� niepo��- �ycia (odpowiednia dieta, zwi�kszenie aktywnoSci fizycz- przewodnik lekarza 35 p r z e w o d n i k kardi ol ogi a Tab. 6. Dawki lek�w przeciwzakrzepowych T a b . 6 . Z pierwotn PCI heparyna bolus i.v. zwykle w dawce pocztkowej 100 j.m./kg m.c. (60 j.m./kg m.c. przy stosowaniu antagonisty receptora pBytkowego IIb/IIIa). Gdy zabieg wykonuje si pod kontrol aktywowanego czasu krzepnicia (ACT), heparyn stosuje si w takiej dawce, aby utrzyma ACT midzy 250 350 s (200 250 s przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty receptora pBytkowego IIb/IIIa) biwalirudyna bolus i.v. 0,75 mg/kg m.c., a nastpnie wlew 1,75 mg/kg m.c./godz. i.v. bez monitorowania ACT i zwykle przerywany z chwil zakoDczenia zabiegu Z leczeniem fibrynolitycznym enoksaparyna u chorych < 75. roku |ycia i ze st|eniem kreatyniny d" 220 �mol/l (m|czyzni) lub d" 180 �mol/l (kobiety): bolus i.v. 30 mg i 15 min p�zniej 1 mg/kg m.c. s.c. co 12 godz. a| do wypisania ze szpitala, ale przez maksymalnie 8 dni; pierwsze dwie dawki s.c. nie powinny przekracza 100 mg u chorych > 75. roku |ycia bez bolusa i.v.; rozpocz od dawki s.c. 0,75 mg/kg m.c., nie przekraczajc jednak 75 mg przy pierwszych dw�ch dawkach s.c. U chorych z klirensem kreatyniny < 30 ml/min, niezale|nie od wieku, dawki s.c. nale|y powtarza co 24 godz. heparyna bolus i.v. 60 j.m./kg m.c., maksymalnie do 4000 j.m., a nastpnie wlew 12 j.m./kg m.c. i.v., nie przekraczajc 1000 j.m./godz. przez 24 48 godz.; docelowa warto[ aPTT: 50 70 s, monitorowanie w 3., 6., 12. i 24. godz. fondaparinuks bolus i.v. 2,5 mg, a nastpnie dawka 2,5 mg s.c. raz dziennie do 8 dni lub do czasu wypisania ze szpitala przy st|eniu kreatyniny d" 265 �mol/l Bez leczenia reperfuzyjnego fondaparinuks takie same dawki jak przy leczeniu fibrynolitycznym enoksaparyna takie same dawki jak przy leczeniu fibrynolitycznym heparyna takie same dawki jak przy leczeniu fibrynolitycznym nej, zmniejszenie masy cia�a). Leczenie statynami os�b Cukrzyca z OZW zaleca si� niezale�nie od st��enia cholesterolu. Nie Wskazana jest zmiana stylu �ycia i leczenie farmakolo- nale�y zwleka� z wdro�eniem statyn. Celem leczenia jest giczne. Celem leczenia jest st��enie HbA1c poni�ej 6,5%. st��enie frakcji LDL cholesterolu mniejsze ni� 2,5 mmol/l. Optymalne st��enie glukozy na czczo to wartoS� poni- Nale�y d��y� do st��enia frakcji LDL cholesterolu mniej- �ej 6,0 mmol/l, a po posi�ku poni�ej 7,5 mmol/l. szego ni� 2,0 mmol/l, jeSli ten cel jest osi�galny. Modyfi- kacja stylu �ycia jest szczeg�lnie wa�na u os�b ze st��e- Aktywno[ fizyczna niem frakcji HDL cholesterolu poni�ej 1,0 mmol/l oraz U os�b po zawale serca zaleca si� regularne (codzienne u pacjent�w ze st��eniem trigliceryd�w powy�ej lub prawie codzienne) �wiczenia fizyczne. Nie powinny one 1,7 mmol/l. U chorych nietoleruj�cych statyn nale�y roz- trwa� kr�cej ni� 30 min. Nale�y unika� �wicze� izometrycz- wa�y� zastosowanie fibrat�w, kwas�w t�uszczowych omega-3 nych. Wykazano, �e udzia� w nadzorowanym programie re- nienasyconych oraz ezetymibu [1, 8]. Skutecznym lekiem habilitacji ruchowej istotnie poprawia rokowanie po zawale zmniejszaj�cym st��enie trigliceryd�w s� kwasy t�uszczo- mi�Snia sercowego. Przed rozpocz�ciem intensywnych �wi- we omega-3 nienasycone (w du�ej dawce). cze� fizycznych zaleca si� wykonanie testu wysi�kowego. U pacjent�w ze zwi�kszonym st��eniem frakcji LDL OtyBo[ cholesterolu mimo zmiany stylu �ycia i stosowania statyn mo�na rozwa�y� terapi� skojarzon� statyn� i ezetymibem, Porady dotycz�cej niefarmakologicznych metod (mo- a u os�b ze zwi�kszonym st��eniem trigliceryd�w lub dyfikacji stylu �ycia) zmniejszenia masy cia�a nale�y udzie- z ma�ym st��eniem frakcji HDL cholesterolu mimo zmia- li� wszystkim osobom z nadwag� (wskaxnik masy cia�a ny stylu �ycia i stosowania statyn, mo�na rozwa�y� tera- e" 25 kg/m2), szczeg�lnie pacjentom z obwodem pasa pi� skojarzon� statyn� i fibratem. Nale�y jednak zazna- > 94 cm u m��czyzn i > 80 cm u kobiet. W przypadku czy�, �e dot�d nie ma niezbitych dowod�w, �e takie oty�oSci (wskaxnik masy cia�a e" 30 kg/m2), a szczeg�lnie post�powanie poprawia rokowanie. oty�oSci brzusznej (obw�d pasa > 102 cm u m��czyzn Umiarkowan� popraw� w zakresie st��enia frak- i > 88 cm u kobiet) interwencja powinna by� szczeg�lnie cji LDL cholesterolu mo�na uzyska�, zalecaj�c stosowa- intensywna. Nie ustalono ostatecznie wskaza� do farma- nie margaryn z dodatkiem stanoli [9]. kologicznego leczenia oty�oSci u os�b po zawale serca [10]. p r z e w o d n i k 36 przewodnik lekarza kardi ol ogi a Leki stosowane po wypisie ze szpitala (nasilaj�cymi si� w czasie b�lu) zmianami odcink�w ST, objawami niewydolnoSci serca w czasie b�lu wie�cowego, Kwas acetylosalicylowy podaje si� do ko�ca �ycia zagra�aj�cymi �yciu zaburzeniami rytmu lub niestabilno- (75 100 mg dziennie) wszystkim chorym bez bezwzgl�d- Sci� hemodynamiczn�, a tak�e z nieust�puj�cym lub nawra- nych przeciwwskaza�. U os�b z przeciwwskazaniami na- caj�cym b�lem pochodzenia wie�cowego. Pacjenci poSred- le�y stosowa� klopidogrel (75 mg/dob�). niego ryzyka powinni by� poddani koronarografii Klopidogrel (obok kwasu acetylosalicylowego) w dawce w ci�gu 72 godz. od hospitalizacji, natomiast przy ma�ym 75 mg dziennie przez 12 miesi�cy zaleca si� wszystkim cho- ryzyku przed decyzj� o ewentualnym post�powaniu inwa- rym, niezale�nie od sposobu leczenia ostrej fazy choroby. zyjnym wskazania do niego powinny by� ocenione za po- Doustny lek przeciwzakrzepowy podaje si� chorym, moc� test�w nieinwazyjnych (np. test wysi�kowy, badanie kt�rzy nie toleruj� kwasu acetylosalicylowego i klopido- echokardiograficzne itp.). Przy podejmowaniu decyzji istot- grelu (docelowy INR: 2,0 3,0). ne znaczenie ma st��enie marker�w martwicy mi�Snia ser- Doustny lek przeciwzakrzepowy w po��czeniu z kwa- cowego. Przy kwalifikacji do grup du�ego, poSredniego sem acetylosalicylowym (w dawce 75 100 mg) zaleca si� i ma�ego ryzyka mo�na pos�u�y� si� specjalnymi algoryt- chorym du�ego ryzyka zdarze� zakrzepowo-zatorowych mami (np. skal� GRACE lub TIMI RISK SCORE). Do- (np. migotanie przedsionk�w, skrzeplina w LV, zastawka k�adne om�wienie tego problemu przekracza ramy niniej- mechaniczna, zatory t�tnicy p�ucnej w wywiadzie itp.). szego opracowania. U pacjent�w niekwalifikowanych Nale�y rozwa�y� doustny lek przeciwzakrzepowy w po- do leczenia zabiegowego w trybie natychmiastowym decy- ��czeniu z kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem u os�b duj�c� rol� odgrywa leczenie farmakologiczne z zasto- z niedawno wszczepionym stentem i wskazaniem do doust- sowaniem m.in. lek�w przeciwp�ytkowych, przeciwzakrze- nego leczenia przeciwzakrzepowego. U pacjent�w ze zwi�k- powych, beta-adrenolityk�w i statyn. Nale�y pami�ta� szonym ryzykiem powik�a� krwotocznych mo�na rozwa�y� o stosowaniu lek�w w dawkach o udowodnionej skutecz- stosowanie doustnego leku przeciwzakrzepowego z jednym noSci. lekiem przeciwp�ytkowym (kwas acetylosalicylowy lub klo- pidogrel). Zalecenie to nie jest oparte na wynikach bada� kli- Pi[miennictwo nicznych z losowym przydzia�em do grup. 1. Van de Werf F, Bax J, Betriu A i wsp. Post�powanie w ostrym Leki beta-adrenolityczne zaleca si� wszystkim chorym bez zawale serca z utrzymuj�cym si� uniesieniem odcinka ST. Kardiol bezwzgl�dnych przeciwwskaza�. Nale�y zaznaczy�, �e ko- Pol 2009; 67 (supl. 2): S53-98. rzySci z beta-blokady s� wi�ksze u pacjent�w z przebytym du- 2. Alpert JS, Thygesen K, Jaffe A, White HD, et al. The universal �ym zawa�em serca, z objawami niewydolnoSci serca czy cu- definition of myocardial infarction: a consensus document: ischaemic heart disease. Kardiol Pol 2008; 66: 47-62. krzyc�, a wi�c z wi�kszym ryzykiem sercowo-naczyniowym. 3. Fuster V, Moreno PR, Fayad ZA, et al. Atherothrombosis and Inhibitory konwertazy angiotensyny powinno si� roz- high-risk plaque: part I: evolving concepts. J Am Coll Cardiol wa�y� u wszystkich pacjent�w po zawale serca. Nie ma 2005; 46: 937-54. w�tpliwoSci, �e powinny by� zalecane osobom z nadciSnie- 4. Jankowski P, Bilo G, Kawecka-Jaszcz K. The pulsatile component niem t�tniczym, niewydolnoSci� serca, bezobjawow� dys- of blood pressure: its role in the pathogenesis of atherosclerosis. Blood Press 2007; 16: 238-45. funkcj� mi�Snia lewej komory serca oraz cukrzyc�. Cho- 5. Rodriguez-Granillo GA, Garcia-Garcia HM, Valgimigli M, et al. rym nietoleruj�cym inhibitor�w konwertazy angiotensyny Global characterization of coronary plaque rupture phenotype using nale�y zaleci� lek z grupy sartan�w. three-vessel intravascular ultrasound radiofrequency data analysis. Statyny nale�y podawa� wszystkim pacjentom po za- Eur Heart J 2006; 27: 1921-7. 6. B�ttiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, et al.; TROICA Trial wale serca, niezale�nie od st��enia cholesterolu. Celem le- Investigators; European Resuscitation Council Study Group. czenia jest st��enie frakcji LDL cholesterolu poni�ej Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. 2,5 mmol/l. Nale�y d��y� do st��enia frakcji LDL cho- N Engl J Med 2008; 359: 2651-62. lesterolu poni�ej 2 mmol/l, jeSli ten cel jest osi�galny. 7. Kawecka-Jaszcz K, Jankowski P, Podolec P, et al. Polish forum for Niekt�re grupy ekspert�w zalecaj� suplementacj� ole- prevention guidelines on smoking. Kardiol Pol 2008; 66: 125-26. 8. Jankowski P, Loster M, Kawecka-Jaszcz K. Ezetimibe: new jem rybnym lub oczyszczonymi estrami etylowymi kwa- perspectives in lipid lowering treatment. Cardiol J 2007; 14: 232-37. s�w omega-3 nienasyconych. 9. Jankowski P, Bilo G, Bryniarski L i wsp. Stanole nowa perspektywa w leczeniu hipercholesterolemii? Przegl Lek 2000; 57: 655-8. Ostre zespoBy wieDcowe bez uniesienia odcinka ST 10. Surowiec S, Jankowski P. Farmakologiczne leczenie oty�oSci u doros�ych. Pol Przegl Kardiol 2007; 9: 221-5. W ostatnich latach leczenie pacjent�w z OZW bez 11. Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. uniesienia odcinka ST stopniowo upodabnia si� do lecze- J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1-11. nia pacjent�w z OZW z uniesieniem odcinka ST. Obec- 12. French JK, White HD. Clinical implications of the new definition of myocardial infarction. Heart 2004; 90: 99-106. nie najwa�niejsze r��nice to: brak wskaza� do leczenia fi- brynolitycznego oraz d�u�sze akceptowalne op�xnienie dr hab. n. med. Piotr Jankowski wykonania koronarografii w wi�kszoSci przypadk�w dr n. med. MaBgorzata Brzozowska-Kiszka I Klinika Kardiologii i Nadci[nienia Ttniczego OZW bez uniesienia odcinka ST. Uniwersytetu JagielloDskiego Obecnie uwa�a si�, �e nale�y d��y� do jak najszybsze- Collegium Medicum w Krakowie go wykonania koronarografii u pacjent�w z dynamicznymi kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Kalina Kawecka-Jaszcz przewodnik lekarza 37 p r z e w o d n i k

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
psychologiczne i psychiatryczne aspekty leczenia ostrego zawału serca
Ćwiczenie nr 8 Diagnostyka laboratoryjna zawału serca
obrzÄ™k patomechamizm,podziaĹ‚,zasady leczenia
Zasady leczenia krwawień z żylaków przełyku
Padaczka zasady leczenia dzieci
SzymaĹ„ski Lekarz domowy naturalny (Zasady leczenia)
diagnostyka zawalu serca
Kwalifikacja prawna zawału serca jako wypadku
Podstawowe zasady leczenia ostrego i przewlekłego bólu w praktyce lekarza rodzinnego
Analiza porównawcza wpływu cukrzycy i przebytego zawału serca
Reumatoidalne ZS zasady leczenia
Leczenie przewlekłej niewydolności serca

więcej podobnych podstron