Tomasz Rechciński1, Ewa Murak-Kozanecka2
1
II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w A
odzi, Szpital im. W. Biegańskiego w A
odzi
2
Oddział Psychiatrii Szpitala im. Babińskiego w A
odzi
Psychologiczne i psychiatryczne
aspekty leczenia ostrego zawału serca
Psychological and psychiatric management of acute myocardial infarction
Transient behavioral abnormalities are often obser- gające na próbach opuszczenia łóżka mimo zaleconego
ved in patients hospitalized due to acute myocardial unieruchomienia, próbach usunięcia opatrunku ucisko-
infarction. When these abnormalities are failed to be wego z tętnicy lub wkłucia dożylnego, a także na agre-
diagnosed and treated, it may aggravate patient s sywnym zachowaniu wobec personelu, zaburzeniach
status. In this article the authors reviewed the most orientacji odnośnie do miejsca i czasu, a w pojedynczych
common types of behavioral reactions seen in Coro- przypadkach  nawet na omamach wzrokowych i słu-
nary Care Units. Also the results of recent studies on
chowych. Dążenie do zapewnienia pacjentowi komfor-
prognostic value of diagnosed anxiety or depression
tu psychicznego w szpitalu z jednej strony, a z drugiej
are described.
 potrzeba ustrzeżenia go przed groz
nymi powikłania-
mi związanymi z zabiegowym leczeniem zawału serca
Key words: behavioral abnormalities, acute
i niekontrolowanym zachowaniem (krwiaki podskórne,
myocardial infarction, coronary care unit
anemizacja, nawrót niedokrwienia miokardium) ozna-
Zaburzenia psychiczne chorych leczonych na oddziale
czają konieczność poznania zachowań wiążących się ze
intensywnej opieki kardiologicznej towarzyszÄ…ce ostrym
stresem hospitalizacyjnym u osób o różnych typach cha-
stanom zagrożenia życia opisywano od początku istnie-
rakteru, przybliżenia sposobów niefarmakologicznego
nia tego rodzaju ośrodków [1]. Wyścig z czasem, w ja-
i farmakologicznego postępowania w przypadkach naj-
kim uczestniczy zespół  R , wioząc pacjenta z ostrym
częstszych zaburzeń, a także (choćby częściowo) uświa-
zawałem serca na oddział kardiologii, z pewnością nasi-
domienia sobie obrazu sali  R z jej personelem i sprzÄ™-
la dramatyzm sytuacji. U osób poddanych terapii inwa-
tem widzianego oczami chorego.
zyjnej (pierwotna angioplastyka wieńcowa) przyczyna
stresu nie znika z chwilÄ… potwierdzenia w koronarogra- IZBA PRZYJ
Ć I PIERWSZE KWADRANSE
fii udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Z pra- NA ODDZIALE INTENSYWNEJ OPIEKI
cowni hemodynamiki chory trafia do sali intensywnego
KARDIOLOGICZNEJ
nadzoru, gdzie podlega specyficznym regułom i  rytu- W wypadku przyjęcia do szpitala chorego z powodu
ałom . Uczestnicząc w regionalnym programie inwazyj- zawału serca sekwencja zdarzeń może być stresująca
nego leczenia ostrych zawałów serca u pacjentów z te- nawet dla pacjenta obytego z praktyką medyczną. Zbie-
renu całego województwa, autorzy często spotykali się ranie wywiadu i badanie przedmiotowe odbywają się
w swym ośrodku z sytuacją, gdy salę  R zajmowali głów- zwykle bardzo szybko. Podobne tempo towarzyszy po-
nie chorzy z ostrym zawałem serca, przyjęci do szpitala bieraniu krwi do badań laboratoryjnych, badaniu elek-
w czasie tego samego dyżuru. Niejednokrotnie u części trokardiograficznemu (EKG), podłączaniu do wlewów
z nich obserwowano nieoczekiwane zachowania, pole- dożylnych, do monitora EKG czy tlenoterapii. Chory jest
Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Rechciński
II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Szpital im. Wł. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91 347 A
ódz

e-mail: [e-mail]
Forum Kardiologów 2004, 9, 1, 23 26
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425 3674
[e-mail]
23
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 1
często lakonicznie informowany o rozpoznaniu, sposo- Pacjenci z charakterem anankastycznym dążą do  upo-
bach leczenia i optymalnej opcji postępowania. Przy rządkowania świata, dlatego nagłą chorobę traktują jako
wyborze terapii inwazyjnej jest wymagana pisemna zgo- karę za wymknięcie się spraw zdrowia spod własnej kon-
da na nią, co czasem nie znajduje zrozumienia u chorych. troli  reagują poczuciem winy i depresją. Lubią być szcze-
Większość z nich odczuwa lęk podczas opisanych czyn- gółowo informowani o istocie własnego schorzenia oraz
ności. Pierwsze podawane leki, takie jak poprawiające o planowanej terapii i chętnie współuczestniczą w proce-
ukrwienie miokardium i zmniejszające ból zawałowy, sie leczenia, co zmniejsza ich poczucie winy.
często nie wystarczają do zniesienia lęku. Towarzyszące Dla osobowości typu narcystycznego zawał serca to
przyjęciu na oddział intensywnej opieki kardiologicznej atak przeciw ich poczuciu doskonałości, na co mogą rea-
zdarzenia dotyczące innych pacjentów  na przykład gować depresją, ale też wrogością wobec personelu.
włączający się alarm monitora EKG bądz
reanimacja oso- Zawał serca nierzadko narusza u nich perfekcyjną samo-
by na sąsiednim łóżku  pogarszają atmosferę. Podob- ocenę, dlatego póz
niejsze zabiegi rehabilitacyjne sÄ… nie-
nie może wpływać na chorego obecność rodziny  zde- zwykle ważne, aby uniknąć załamania.
nerwowanej i niedoinformowanej o jego stanie i przyję- Chorzy z osobowością zależną wymagają bezustan-
tej strategii postępowania. nego czuwania i są bezwzględnie uzależnieni od perso-
Lęk to najczęstsza reakcja w pierwszych 2 dobach nelu medycznego. Najmniejszy problem albo wątpliwość
hospitalizacji z powodu zawału serca, przełomowi 2. i 3. kończą się wezwaniem pielęgniarki lub lekarza  ten
doby towarzyszy tak zwane wypieranie siÄ™ choroby powtarzajÄ…cy siÄ™ co chwila kontakt z ludz
mi upewnia ich,
 najczęściej związane ze spektakularną poprawą sta- że nie zostaną opuszczeni w potrzebie, a także zmniej-
nu, natomiast 3. i 4. doba to okres pojawienia się pierw- sza ich poczucie lęku.
szych objawów depresyjnych [2]. Pacjent lub pacjentka z osobowością histeryczną na
pobyt na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej
OSOBOWOŚĆ PACJENTA A REAKCJA NA reaguje strachem i lękiem. Chorobę odbiera jako agre-
HOSPITALIZACJ
Z POWODU ZAWAA
U SERCA sję wymierzoną przeciw swojej męskości czy kobiecości.
Mimo że poszczególne typy osobowości nie wiążą się Odpowiednia pociecha duchowa często ogranicza lęk.
z częstością stanów lękowych, depresji czy pobudzenia,
ich znajomość może pomóc w zrozumieniu różnorodno- ZABURZENIA L
KOWE
ści reakcji poszczególnych pacjentów na zawał serca, Lęk podczas hospitalizacji na oddziale intensywnej
którego doznali. Należy podkreślić, że wymienione niżej opieki kardiologicznej objawia się subiektywnym uczu-
sposoby reagowania odpowiednie dla różnych osobo- ciem napięcia i strachem, czego wskaz
nikami obiektyw-
wości są wariantami norm zachowania i nie powinno się nymi są: tachykardia, przyspieszony oddech, obfite poce-
zbyt pochopnie rozpoznawać w tych przypadkach obja- nie się, bezsenność, podwyższone wartości ciśnienia tęt-
wów psychopatologicznych [3]. niczego i komorowe skurcze dodatkowe, a w badaniach
Chorzy z osobowością samoponiżającą się po przy- laboratoryjnych  zwiększone wydalenie produktów
jęciu na oddział kardiologii z powodu zawału serca spra- przemiany katecholamin w moczu. y
ródłem lęku są naj-
wiają wrażenie, jakby cierpienie nie było dla nich czymś częściej uczucie zagrożenia życia lub obawa przed utratą
nowym. Chorobę serca traktują, jakby to była zasłużo- dotychczasowej sprawności. W połowie lat 50. psychia-
na kara za wyimaginowaną  małą wartość ich własnej trzy skandynawscy zwrócili także uwagę na pewne pa-
osoby. Przedstawiane możliwości leczenia nie wzbu- radoksalne zjawisko. Zauważyli, że objawy lęku (zarów-
dzajÄ… w nich zbytniego zainteresowania, natomiast do- no subiektywne, jak i obiektywne) nasilajÄ… siÄ™ w okresie
cenienie ich umiejętności znoszenia cierpień spotyka się bezpośrednio poprzedzającym obchód lekarski (ok. 1 h)
z odzewem. i w czasie obchodu. Tłumaczono to napięciem pacjenta
Pacjenci o schizoidalnym typie osobowości sprawiają związanym z oczekiwaniem na rozstrzygnięcia diagno-
wrażenie nieprzystosowanych społecznie. Zawał serca styczno-terapeutyczne lub opinie o jego obecnym stanie
jest jak agresja wymierzona w ich prywatny, pilnie strze- zdrowia [4]. Środkiem zaradczym w takiej sytuacji miałby
żony wewnętrzny świat, do którego nikomu nie wolno być przyjazny sposób informowania chorych o ich stanie,
wnikać. Poszanowanie tej prywatności może ułatwić o perspektywach działań związanych z ich osobą, prze-
zmniejszenie u nich lęku. strzeganie przedstawionych obietnic, a w przypadkach
Chorzy z osobowością paranoiczną są zwykle po- skrajnego lęku  stosowanie leków anksjolitycznych.
dejrzliwi i skłonni do oskarżeń. Niebezpieczeństwo zwią- Bardzo ważne jest, by dyżurujący kardiolodzy uświa-
zane z zawałem serca traktują jak coś nachodzącego ich domili sobie, że u pewnej części ich nowo przyjętych
z zewnątrz. Osoby takie należy jasno zapewnić, że są pacjentów już wcześniej rozpoznano zaburzenia lękowe,
otoczone troskliwą opieką fachowego personelu. co nie powinno umknąć ich uwadze podczas zbierania
[e-mail]
24
Psychologiczne i psychiatryczne aspekty leczenia ostrego zawału serca
wywiadu. Jeśli nie ma jednoznacznych przeciwwskazań, POBUDZENIE PSYCHO-RUCHOWE
terapię psychiatryczną należy kontynuować. Szczególne O TYPIE MAJACZENIOWYM
groz
ne może być nagłe zaprzestanie przyjmowania le- Stan pobudzenia psycho-ruchowego, któremu mogą
ków z grupy benzodiazepin  może wystąpić tak zwa- towarzyszyć zaburzenia pamięci, snu lub orientacji, wy-
ny zespół abstynencyjny, wywołujący objawy fizyczne stępują najczęściej u osób w ciężkim stanie ogólnym i to
(suchość jamy ustnej, drżenie mięśni, ból głowy, jadło- właśnie ten stan nazywany jest psychozą oddziału inten-
wstręt), psychiczne (niepokój, nadwrażliwość na bodz
- sywnej opieki kardiologicznej. Czynniki wyzwalajÄ…ce go
ce, depersonalizacja) i poznawcze (zaburzenia pamięci, to: niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego
koncentracji, dezorientacja). W obszernym podsumowa- (OUN), niedokrwistość, mały rzut serca lub toksyczność
niu dotyczącym stosowania benzodiazepin na oddziale takich leków, jak: lignokaina, atropina, blokery recepto-
intensywnej opieki kardiologicznej ośrodka w Massachu- ra H2, leki b-adrenolityczne, narkotyki stosowane jako
setts konsultanci psychiatryczni stwierdzili, że leki z tej środki przeciwbólowe [3, 7]. Z własnych, przygotowywa-
grupy w ciągu całej hospitalizacji otrzymało zaledwie 60% nych do opublikowania wyników obserwacji autorów
chorych; w większości przypadków zalecano je  w razie wynika, że ten typ zaburzeń zachowania częściej wystę-
potrzeby . Spośród benzodiazepin faktycznie podanych pował u pacjentów obciążonych neurologicznie, to zna-
pacjentom podczas pobytu na wspomnianym oddziale czy po urazach głowy, przebytych procesach zapalnych
18% zaordynowano na tej właśnie zasadzie, zaś 82% w obrębie OUN lub po incydentach niedokrwiennych
 w ramach stałych zleceń. Autorzy powyższego opraco- mózgu.
wania uważają, że przyczyną tak nadmiernie oszczędne- Poza postępowaniem przyczynowym, polegającym
go zlecania i podawania benzodiazepin był brak u perso- na próbach poprawy perfuzji OUN, korzystnym środkiem
nelu umiejętności rozpoznania objawów lęku i zbytnia jest stosowany dożylnie haloperidol. Jego szybki począ-
obawa przed uzależnieniem pacjenta od tych leków [5]. tek działania (do 11 min), mała toksyczność, brak efek-
tu depresyjnego na układy krążenia i oddechowy spra-
DEPRESJA wiają, że chętnie stosuje się ten lek w tych sytuacjach. Po-
Częstość zespołów depresyjnych, oceniana w całej jedyncza dawka zwykle wynosi 2 mg, maksymalna dawka
populacji na 4 6%, w grupie pacjentów oddziałów kar- dobowa  do 20 mg [8].
diologicznych jest jeszcze większa. By rozpoznać depre- Z ostatnio opublikowanych danych z piśmiennic-
sję, jej klasyczne objawy muszą się utrzymywać przez co twa wynika, że pacjenci z ostrym zespołem wieńco-
najmniej 2 tygodnie, dlatego okres pobytu na oddziale in- wym obciążeni wcześniejszym incydentem naczynio-
tensywnej opieki kardiologicznej rzadko wystarcza do wo-mózgowym to blisko 6% chorych z rozpoznanym
postawienia takiej diagnozy. Jednak każdego z przyjmo- zawałem serca, a zarazem podgrupa zagrożona wyso-
wanych chorych należy pytać o rozpoznanie lub leczenie kim ryzykiem zgonu w czasie hospitalizacji [9]. Cieka-
depresji w przeszłości, rodzinne występowanie tego wej analizy zaburzeń zachowań u osób leczonych na
schorzenia lub o nałóg alkoholizmu, gdyż w tych grupach oddziale intensywnej opieki kardiologicznej z powo-
pacjentów częściej rozwija się lub nawraca depresja zwią- du zawału serca dokonali wspólnie kardiolodzy i psy-
zana z zawałem serca. Należy wykluczyć także organiczne chiatrzy Uniwersytetu w Toronto. Stwierdzili oni, że za-
lub zależne od leków tło objawów depresyjnych: zabu- burzenia poznawcze u chorych z zawałem wiążą się
rzenia elektrolitowe, niedoczynność tarczycy, przewlekłe z większą śmiertelnością wewnątrzszpitalną, a w wy-
stosowanie lipofilnych b-blokerów czy cymetydyny. Tera- padku wypisania ze szpitala  z większym upośledze-
pia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi jest niem psycho-społecznym. Objawy depresyjne wystę-
przeciwwskazana w poczÄ…tkowych kilku tygodniach po pujÄ…ce w czasie hospitalizacji na wspomnianym od-
zawale, ze względu na zwiększenie ryzyka nagłej śmierci dziale zwiastowały wystąpienie chorób psychicznych
sercowej związanego z wydłużeniem odstępu QT. Alter- po wypisaniu ze szpitala, natomiast objawy lękowe nie
natywą są bezpieczniejsze u takich pacjentów leki z gru- wiązały się ani z gorszym rokowaniem kardiologicz-
py selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego sero- nym, ani psychiatrycznym [10].
toniny, a w Stanach Zjednoczonych dopuszczano do sto- Przedstawiony przegląd zagadnień dotyczących
sowania w tym zakresie preparaty psychostymulujące, któ- przyczyn i następstw zaburzeń zachowania ujawnia-
re zaczynają działać po 2 dniach od wdrożenia terapii [6]. jących się w ostrej fazie zawału serca, z jednej strony,
W żadnym przypadku pacjenta z zawałem serca nie nale- uzmysławia potrzebę wnikliwego poszukiwania czyn-
ży pozbawiać możliwości rehabilitacji, a jeśli przed zacho- ników pozwalających przewidzieć ich wystąpienie,
rowaniem była to osoba aktywna zawodowo  odbierać a z drugiej  wskazuje na rangę odpowiedniej opieki
optymizmu dotyczÄ…cego perspektywy powrotu do pracy psychologicznej i psychiatrycznej w rehabilitacji tej trud-
i wcześniejszej aktywności. nej grupy pacjentów.
[e-mail]
25
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 1
3. Stern T.A. Psychiatric Management of Acute Myocardial In-
Krótkotrwałe zaburzenia psychiczne często obserwu-
farction in the Coronary Care Unit. Am. J. Cardiol. 1987; 60:
je siÄ™ u chorych hospitalizowanych z powodu ostrego 59J 67J.
4. Jarvinen K.A. Can ward rounds be a danger to patients with
zawału serca. Jeśli nie są odpowiednio wcześnie rozpo-
myocardial infarction? BMJ 1955; 2: 318 320.
znane i leczone, mogą być przyczyną różnego rodzaju
5. Stern T.A. i wsp. Use of benzodiazepines in a coronary care
powikłań. Autorzy dokonali przeglądu najczęstszych re-
unit. Psychosomatics 1987; 28: 19 23.
6. Woods S.W. i wsp. Psychostimulant treatment of depressi-
akcji psychicznych pacjentów oddziałów intensywnej
ve disorders secondary to medical illness. J. Clin. Psychiatry
opieki kardiologicznej. Przytoczono także wyniki ba-
1986; 47: 12 15.
dań, w których oceniano rokowniczą wartość rozpo-
7. Erikssen J. Atropine psychosis. Lancet 1969; 4: 53 54.
znania lęku lub depresji w okresie hospitalizacji. 8. Dudley D.L. i wsp. Emergency use of intravenous haloperi-
dol. Gen. Hosp. Psychiatry 1979; 1: 240 246.
SÅ‚owa kluczowe: zaburzenia psychiczne, ostry
9. Hasdai D., Haim M., Behar S. i wsp. Acute coronary syndro-
zawał serca, intensywna opieka kardiologiczna
mes in patients with prior cerebrovascular events: Lessons
from the Euro-Heart Survey of Acute Coronary Syndromes.
Am. Heart J. 2003; 146: 832 838.
PIÅšMIENNICTWO
10. Legault E.L., Joffe R.T., Armstrong P.W. Psychiatric Morbi-
1. Grace W.J. Terror in the Coronary Care Unit. Am. J. Cardiol.
dity During the Early Phase of Coronary Care for Myocar-
1968; 22, 5: 746.
dial Infarction: Association with Cardiac Diagnosis and
2. Cassern N.H. i wsp. Psychiatric consultation in a coronary
care unit. Ann. Intern. Med. 1971; 75: 9 14. Outcome. Can. J. Psychiatry 1992; 37: 316 323.
[e-mail]
26