psychi atri a
Andrzej Kokoszka
Psychoterapia poznawcza
P
s
y
c
h
o
t
e
r
a
p
i
a
p
o
z
n
a
w
c
z
a
i behawioralna
i
b
e
h
a
w
i
o
r
a
l
n
a
w leczeniu zaburzeń psychicznych osób dorosłych
w
l
e
c
z
e
n
i
u
z
a
b
u
r
z
e
ń
p
s
y
c
h
i
c
z
n
y
c
h
o
s
ó
b
d
o
r
o
s
ł
y
c
h
Terapia poznawcza, terapia po- Początki wyodrębniania się te- na zmienianiu tego, co robi pa-
rapii poznawczo-behawioralnej cjent w celu poprawy jego stanu
znawczo-behawioralna, terapia
związane są z: zdrowia. Obejmuje ona metodo-
poznawcza i behawioralna to
propozycją terapii poznawczej logię okreS
laną jako analiza be-
nazwy metod psychoterapeu-
depresji zaproponowanej przez hawioralna w celu strategicznej
tycznych, mających największe
Becka w opozycji do psycho- selekcji zachowań mających
i szybko rosnące empiryczne
analizy (w której otrzymał podlegać zmianom i technologii
wczeS
niej pełne wykształcenie), wprowadzania takich zmian,
uzasadnienie ich skuteczności.
terapią racjonalno-emotywną osiąganych za pomocą modyfi-
Celem niniejszego artykułu jest
Elisa wyodrębnioną z terapii be- kowania sytuacji poprzedzają-
zwięzłe omówienie aktualnego
hawioralnej, cych okreS
lone zachowanie lub
stanu podejścia terapeutyczne-
podejS
ciem behawioralnym jego konsekwencji bądx
też za
go, obejmującego omawiane
ukształtowanym przez Meichen- pomocą podawanych instrukcji.
metody terapii. W pierwszej, bauma, który wykorzystał Z wielu prób zdefiniowania po-
w opracowanej przez siebie te- znawczo-behawioralnej terapii
teoretycznej części, przedsta-
rapii mowę wewnętrzną oraz najbardziej dokładna wydaje się
wiona jest historia, aktualne ra-
z teorią uczenia społecznego propozycja Hawtona i wsp. Ich
my teoretyczne oraz zakres
Bandury. zdaniem charakteryzuje ją:
udokumentowanej skuteczno-
stosowanie pojęć możliwych do
ści leczniczej terapii poznaw- Historia tego ruchu kształto- zoperacjonalizowania,
wana jest przez zmiany poglą- stosowanie metod leczenia o po-
czo-behawioralnej. W drugiej,
dów ww. prekursorów oraz włą- twierdzonej empirycznie sku-
praktycznej części omówione
czanie się w ten ruch terapeutów tecznoS
ci,
są najistotniejsze cechy współ-
pierwotnie wyszkolonych w tera- opisywanie terapii w zoperacjo-
czesnej terapii poznawczo-be-
pii behawioralnej i psychoterapii nalizowany sposób,
hawioralnej, zilustrowane opi-
psychodynamicznej, w obrębie ocena wyników terapii za pomo-
których istnieją też różne podej- cą rzetelnych i obiektywnych
sem terapii. Na zakończenie
S
cia. Istnieją nadal trudnoS
ci ze narzędzi pomiarowych
przekazane zostały najważniej-
sformułowaniem ogólnie akcep- nacisk na tu i teraz,
sze informacje dotyczące za-
towanej definicji terapii poznaw- przyjmowanie za cel terapii po-
gadnień organizacyjnych i szko-
czo-behawioralnej. Pomimo tych mocy pacjentowi w uzyskaniu
leniowych.
problemów istotne znaczenie ma pożądanych przez niego zmian
uwzględnianie różnic pomiędzy w jego życiu,
terapią poznawczo-behawioral- skupienie na nauce nowych za-
ną, a terapią behawioralną, z któ- chowań i dokonywaniu zmian
Część I
C
z
ę
ś
ć
I
rej się ona wyodrębnia. Proble- w funkcjonowaniu poza gabine-
Główne zagadnienia
G
ł
ó
w
n
e
z
a
g
a
d
n
i
e
n
i
a
my terminologiczne pogłębia tem terapeutycznym,
teoretyczne
t
e
o
r
e
t
y
c
z
n
e
często spotykane zamienne uży- opisywanie pacjentowi wprost
Nie ma obecnie precyzyjnych, wanie terminów: terapia po- stosowanych procedur terapeu-
ogólnie akceptowanych rozstrzy- znawcza i terapia poznawczo-be- tycznych,
gnięć terminologicznych w zakre- hawioralna, podczas gdy drugi współpraca pacjenta i terapeuty
sie omawianego podejS
cia tera- z nich podkreS
la jedynie fakt, że w rozwiązywaniu zidentyfiko-
peutycznego. Wynika to najpraw- w ramach terapii poznawczej wanych problemów,
dopodobniej z odmiennych wykorzystywane są techniki za- stosowanie ograniczeń czaso-
tradycji różnych grup terapeutów czerpnięte z terapii behawioral- wych i jasno uzgodnionych ce-
w nim skupionych. nej. Terapia behawioralna polega lów.
przewodnik
134 l e k a r z a
psychi atri a
Terapia poznawcza jest opar- 5. Chociaż znaczenia są raczej S
wiat jest widziany jako nie-
ta na teorii psychopatologii, któ- konstruowane przez osobę, niż sprawiedliwy i przeciwstawny
ra sięga do pojęć z psychologii są składnikami istniejących wobec interesów jednostki.
poznawczej i społecznej oraz wczeS
niej (preegzystujących) SpecyficznoS
ć poznawczej tre-
z teorii przetwarzania informacji składników rzeczywistoS
ci, są S
ci jest związana w ten sposób
właS
ciwe lub niewłaS
ciwe z triadą poznawczą.
i psychoanalizy.
w relacji do danego kontekstu 8. Istnieją 2 poziomy znaczenia:
Główne założenia lub celu. Kiedy występują po- a) obiektywne lub publiczne
G
ł
ó
w
n
e
z
a
ł
o
ż
e
n
i
a
znawcze zniekształcenia lub znaczenie wydarzenia, które
współczesnej
w
s
p
ó
ł
c
z
e
s
n
e
j
uprzedzenia, to znaczenia są może mieć kilka ważnych
terapii poznawczej
t
e
r
a
p
i
i
p
o
z
n
a
w
c
z
e
j
dysfunkcjonalne lub dezadap- implikacji dla jednostki,
Znaczenie odgrywa centralną
tacyjne (z punktu widzenia ak- b) osobistych lub prywatnych
rolę w terapii poznawczej. Stano-
tywizowanych systemów). znaczeń.
wi ono kluczowe pojęcie metate-
Zniekształcenia poznawcze 9. Są 3 poziomy poznania:
orii tego podejS
cia sformułowa-
obejmują błędy w poznawczej a) przedS
wiadomy, nieinten-
nej przez Aarona Becka w jednej
treS
ci (znaczeniu), poznaw- cjonalny, automatyczny (au-
z jego ostatnich książek. Przed-
czym przetwarzaniu informa- tomatycznych myS
li);
stawił w niej 10 aksjomatów te-
cji (opracowaniu znaczenia) b) S
wiadomy;
rapii poznawczej. Są one warte
lub oba rodzaje błędów. c) metapoznawczy (metaco-
przytoczenia, ponieważ różnią się
6. Jednostki są predysponowane gnitive), który obejmuje re-
znacznie od wczeS
niejszych opi-
do specyficznych błędnych po- alistyczne lub racjonalne
sów tej orientacji teoretycznej
znawczych konstrukcji (po- (adaptacyjne) odpowiedzi.
i pokazują różnorodne uwarunko-
znawczych zniekształceń). Te Te poziomy poznania służą
wania znaczeń, które należy
predyspozycje do specyficz- korzystnym funkcjom, ale
uwzględniać w trakcie terapii.
nych zniekształceń są okreS
la- poziom S
wiadomy jest pod-
ne mianem poznawczych po- stawowym obszarem zainte-
10 aksjomatów terapii po-
datnoS
ci. Specyficzne poznaw- resowania dotyczącego kli-
znawczej
cze podatnoS
ci predysponują nicznej poprawy w psycho-
1. Psychologiczne funkcjonowa-
jednostkę do specyficznych ze- terapii.
nie opiera się na schematach,
społów. Poznawcza specyficz- 10. Schematy rozwijały się w ce-
czyli strukturach podejmowa-
noS
ć i poznawcza podatnoS
ć są lu ułatwienia adaptacji do S
ro-
nia decyzji w oparciu o znacze-
ze sobą wzajemnie powiązane. dowiska, i w tym sensie są
nie, które odnosi się do osobi-
7. Psychopatologia jest wynikiem strukturami teleonomicznymi.
stych interpretacji okreS
lonego
dezadaptacyjnych znaczeń Tak więc okreS
lony, psycholo-
kontekstu oraz interpretacji
skonstruowanych w stosunku giczny stan (tworzony przez
związków tego kontekstu
do własnego ja (self), S
rodowi- aktywację systemów) nie jest
z własnym ja (self).
skowego kontekstu (doS
wiad- sam w sobie ani adaptacyjny,
2. Funkcją nadawania znaczenia
czenia) i przyszłoS
ci (celów), ani dezadaptacyjny, ale jedy-
(zarówno na automatycznym,
które razem okreS
lane są mia- nie w relacji do lub w kontek-
jak i przemyS
lanym poziomie)
nem triady poznawczej. Każdy S
cie większego społecznego
jest kontrolowanie rozmaitych
kliniczny zespół ma charaktery- i fizycznego S
rodowiska,
psychologicznych systemów
styczne, dezadaptacyjne znacze- w którym osoba się znajduje.
(np. behawioralnego, emocjo-
nia, związane ze składnikami
nalnego, uwagi i pamięci). Tak
triady poznawczej. Wszystkie Znaczenie jawi się w kontek-
więc znaczenie aktywizuje
trzy składniki są interpretowane S
cie omawianych poglądów jako
strategie adaptacji.
negatywnie w depresji. Wlęku, łącznik pomiędzy procesami psy-
3. Oddziaływania pomiędzy sys- ja (self) jest rozumiane nieade- chologicznymi a neurobiologicz-
temami poznawczymi i innymi
kwatnie (z powodu niewystar- nymi. Na znaczenie ma zarówno
systemami są interakcyjne.
czających zasobów), kontekst wpływ kontekst społeczny i psy-
4. Każda kategoria znaczenia ma
jest rozumiany jako niebez- chologiczny, jak i procesy fizjo-
implikacje, które są przekładal- pieczny i przyszłoS
ć jawi się logiczne. Pogląd ten zbieżny jest
ne na specyficzne wzorce emo- jako niepewna. W gniewie z naturalnymi obserwacjami inte-
cji, uwagi, pamięci i zachowa- i zaburzeniach paranoicznych, rakcji psychologicznych czynni-
nia. Tę właS
ciwoS
ć okreS
la się własne ja (self) są interpreto- ków z biologicznymi, np. sytu-
mianem specyficznoS
ci po- wane jako x
le traktowane lub acja społeczna może motywować
znawczych zawartoS
ci. wykorzystywane przez innych, do zachowań zgodnych z moral-
przewodnik
l e k a r z a 135
psychi atri a
nie preferowanymi wartoS
ciami, cowania. Można się ograniczyć kach prowadziła do następują-
a zmniejszenie kontroli występu- do danych przedstawionych cych wniosków:
jące na skutek spożycia większej w ostatnim wydaniu renomowa- epizody dużej depresji leczonej
iloS
ci alkoholu sprzyja realizacji nego podręcznika psychiatrii Ka- ambulatoryjnie (wyniki meta-
nieakceptowanych społecznie im- plana i Saddocka z 2000 r. Wg analiz)  terapia poznawcza 
pulsów. Nadawanie znaczenia
niego następujące interwencje bardziej skuteczna od innych
okreS
lonym sposobom reagowa- okazały się skuteczne i specyficz- psychoterapii oraz od farmako-
nia sprzyja kontrolowaniu nieak- ne: terapii,
ceptowanych S
wiadomie impul- terapia ekspozycyjna w agora- depresja leczona w warunkach
sów agresywnej lub seksualnej
fobii, szpitalnych  poznawcza terapia
natury. Wten sposób kontrolowa- ekspozycyjna terapia i zapobie- + standardowe leczenie skutecz-
ne są naturalne reakcje seksual-
ganie nawrotom w zaburzeniach niejsza od samego standardowe-
nego pożądania obiektów, które
obsesyjno-kompulsyjnych, go leczenia,
ze względów społecznych są nie-
poznawczo-behawioralna tera- zaburzenia lękowe uogólnione
dostępne. Farmakoterapia może
pia zaburzeń lękowych z napa-  poznawcza terapia skutecz-
wpływać w znacznym stopniu na
dami lęku, depresji i bulimii. niejsza od terapii behawioralnej,
przeżywane emocje, jednak zna-
zaburzenia paniczne  poznaw-
czenie, jakie mają dla jednostki
Skuteczne, ale niespecyficzne cza terapia skuteczniejsza od te-
różne informacje, nie zależy tyl-
oddziaływania to:
rapii behawioralnej oraz od te-
ko od emocjonalnych reakcji, ale
ekspozycyjna terapia zaburzeń
rapii wspierającej,
również od psychologicznych
lękowych z napadami lęku, fo- zaburzenia hipochondryczne 
i społecznych czynników, które
bii społecznej, zaburzeń streso- poznawcza terapia skuteczniej-
pozostają domeną oddziaływań
wych pourazowych,
sza od standardowego leczenia,
psychoterapeutycznych.
stosowanie relaksacji zaburzeń
bulimia  poznawcza terapia
lękowych z napadami lęku i za- skuteczniejsza od terapii inter-
Zakres skuteczności
Z
a
k
r
e
s
s
k
u
t
e
c
z
n
o
ś
c
i
burzeń lękowych uogólnionych,
personalnej,
udokumentowanej
u
d
o
k
u
m
e
n
t
o
w
a
n
e
j
behawioralna terapia depresji,
schizofrenia  terapia poznaw-
empirycznie
e
m
p
i
r
y
c
z
n
i
e
poznawczo-behawioralna tera- cza skuteczniejsza od zwyczaj-
pia fobii społecznej.
nej terapii behawioralnej oraz
Zastosowanie terapii poznaw-
od przyjaznego postępowania.
czej i behawioralnej ulega stop-
Do terapii, które są prawdopo-
niowemu rozszerzeniu. Istnieją
dobnie skuteczne zaliczone zo- Część II
C
z
ę
ś
ć
I
I
doniesienia o ich użytecznoS
ci
stały:
P
o
d
s
t
a
w
o
w
e
z
a
g
a
d
n
i
e
n
i
a
w leczeniu: epizodów depresji, Podstawowe zagadnienia
poznawcza terapia zaburzeń ob-
zaburzeń dwubiegunowych, za-
praktyczne
p
r
a
k
t
y
c
z
n
e
sesyjno-kompulsyjnych,
burzeń lękowych z napadami lę-
poznawczo-behawioralna tera-
ków, zaburzeń lękowych uogól-
Specyficzne cechy terapii
S
p
e
c
y
f
i
c
z
n
e
c
e
c
h
y
t
e
r
a
p
i
i
pia zaburzeń stresowych poura-
nionych, zaburzeń obsesyjno-
poznawczo-behawioralnej
p
o
z
n
a
w
c
z
o
-
b
e
h
a
w
i
o
r
a
l
n
e
j
zowych,
-kompulsyjnych, fobii, zaburzeń
odwrażliwienie za pomocą ru- Terapia poznawczo-behawio-
pod postacią somatyczną, zabu-
chu gałek ocznych i terapii ralna po ogólnym przedstawieniu
rzeń stresowych pourazowych,
przeprogramowującej w zabu- jej założeń teoretycznych może
zaburzeń dysocjacyjnych, zabu-
rzeniach stresowych pourazo- wydawać się tak prosta, że da się
rzeń jedzenia, schizofrenii, zabu-
wych, ją sprowadzić do zdroworozsąd-
rzeń osobowoS
ci, dysfunkcji sek-
szkolenie w zakresie technik roz- kowego, codziennego sposobu
sualnych, uzależnień od alkoholu
wiązywania problemów w de- myS
lenia. Jednak skuteczne sto-
i innych substancji psychoaktyw-
presji, sowanie tej formy terapii nie jest
nych. Szeroko akceptowana jest
trening umiejętnoS
ci społecz- wcale proste. Wymaga bowiem
również prawidłowoS
ć  im
większa dezorganizacja i upoS
le- nych i ekspozycja w leczeniu zachowania pełnej konsekwencji
uzależnienia od alkoholu, w formułowaniu konkretnych,
dzenia sprawnoS
ci działania tym
większe zastosowanie mają tech- psychoedukacja w zakresie za- możliwych do jednoznacznego
pobiegania nawrotom w uzależ- zweryfikowania celów terapii, se-
niki behawioralne, a mniejsze
techniki poznawcze. nieniu od opiatów i kokainy. sji i zadań domowych, utrzyma-
niu aktywnej postawy pacjenta
Szczegółowa analiza piS
mien- Analiza wyników badań tera- wobec tych celów i takiego struk-
nictwa dotyczącego efektywnoS
ci pii poznawczej przeprowadzo- turowania terapii na poszczegól-
przekracza cele niniejszego opra- nych w kontrolowanych warun- ne etapy, aby ich realizacja powo-
przewodnik
136 l e k a r z a
psychi atri a
dowała wzmocnienie. Powinna czasie. Tak więc terapeuta może 2. Konceptualizacja problemów
się kończyć doS
wiadczaniem suk- prowadzić terapię poznawczą, na- pacjenta.
cesu wzmacniającego i powinna wet jeS
li wykorzystuje głównie Pacjent z perfekcyjnymi ten-
być zorientowana na rozwiązy- behawioralne lub odreagowujące dencjami nie był w stanie pora-
wanie celów, strategie postępo- (zmniejszające napięcie) techni- dzić sobie ze znacznie zwiększo-
wania. DoS
wiadczenie takie nie ki. Mogą być one wybrane z in- nymi, nowymi obowiązkami za-
zachodzi, gdy cele są zbyt łatwe nych psychoterapeutycznych po- wodowymi. Uważał, że zgodnie
dejS
ć, jeS
li spełniają następujące
bądx
zbyt trudne. Ważne wydaje z własnymi standardami nie jest
kryteria:
się w tym miejscu podkreS
lenie, doS
ć dobry.
że terapia poznawczo-behawio- metody są spójne z zasadami te-
rapii poznawczej i logicznie
ralna nie musi, i często nie jest 3. Diagnoza.
krótkoterminowa, ale jest dzielo- związane z teorią zmian zacho- Początkowe objawy: od wio-
na na etapy z precyzyjnie sprecy- dzących w trakcie psychoterapii,
sny odczuwał silne zmęczenie,
zowanymi celami. Wymóg precy- wybór techniki jest oparty na
a od czerwca obniżony nastrój.
zyjnego sformułowania celów te- wszechstronnej analizie przy- DolegliwoS
ci te pojawiły się
padku, która bierze pod uwagę
rapii nie jest łatwy w przypadku w okresie natężonej pracy zwią-
cechy pacjenta (zdolnoS
ci do in-
wielu pacjentów, którzy oczeku- zanej z restrukturyzacją banku,
trospekcji, zdolnoS
ci do stoso-
ją, aby terapeuta ich po prostu w którym pracował. Miał znacz-
wania strategii ukierunkowa-
wyleczył  dał odpowiednie leki nie zwiększony zakres obowiąz-
nych na rozwiązywanie proble-
i zalecił postępowanie, które do- ków. Początkowo zmiana ta go
mów),
prowadzi do wyleczenia  trwa- ucieszyła, z przyjemnoS
cią naby-
współpraca oparta na podejS
ciu
łego ustąpienia objawów. Takie wał nowych umiejętnoS
ci. Pro-
empirycznym (collaborative
oczekiwanie w większoS
ci zabu- blemy zaczął dostrzegać, gdy
empiricism) i wspomaganym
rzeń psychicznych jest nieade- w czerwcu zwolniła się z pracy
odkrywaniu,
kwatne wg aktualnego stanu wie- księgowa, która była jego prawą
standardowa struktura sesji jest
dzy. Jednak doS
ć powszechny ręką. Wystąpiły wówczas obawy,
zachowana, jeS
li nie ma poważ-
wydaje się mit, że terapia po- że doprowadzi do kryzysu kiero-
nych argumentów przeciwko ta-
znawczo-behawioralna jest mniej wanego przez niego oddziału
kiemu postępowaniu.
ambitna od psychodynamicznej, i zostanie zwolniony z pracy. Na-
która ma na celu usunięcie przy- rastało w nim poczucie bezsilno-
Ważną cechą wyróżniającą
czyn choroby. Celem terapii po- S
ci, utracił zdolnoS
ć odczuwania
terapię behawioralno-poznaw-
znawczo-behawioralnej jest osią- satysfakcji oraz nadzieję, że spro-
czą jest struktura sesji, która
gnięcie kontroli nad objawami sta nowym wyzwaniom, chociaż
obejmuje:
lub zwiększenie zdolnoS
ci radze- pracował ponad 15 godz. na do-
program,
nia sobie z nimi. Strategia taka bę. Zmartwienia nie ustąpiły na-
informacje zwrotne,
wymaga edukacji pacjenta wet w trakcie urlopu, który spę-
ustalanie zadań domowych.
o przyczynach, przebiegu i moż- dził za granicą, nie potrafił wypo-
liwoS
ciach leczenia zaburzenia, cząć, po powrocie do domu
Ilustracja praktyczna
I
l
u
s
t
r
a
c
j
a
p
r
a
k
t
y
c
z
n
a
na które cierpi. Możliwe do zaak- zaczęły się poważne problemy
ceptowania przez pacjenta ureal- z zasypianiem. Jego złe samopo-
Mężczyzna, l. 40, żonaty, dwoje
nienie oczekiwań od terapii wy- dzieci, wykształcenie wyższe ekono- czucie zaczęli dostrzegać współ-
maga też odpowiednich umiejęt- miczne, zgłosił się do leczenia z po- pracownicy i z tego względu zde-
noS
ci terapeuty. cydował się rozpocząć leczenie.
wodu objawów depresyjnych.
Terapia poznawczo-behawio-
ralna jest podejS
ciem pragma- 1. Postawa na początku terapii.
Rozpoznanie kliniczne (wg
tycznym, zakres stosowanych
A. Pacjent: był bardzo zawie- DSM-IV):
technik jest szeroki i poza całym
dziony swoim zachowaniem, od- OS
I. Rozpoznanie główne:
zakresem technik behawioral- czuwał silne poczucie winy, po- Epizod depresji o umiarkowanym
nych obejmuje również, m in. nasileniu.
nieważ nie był w stanie poradzić
techniki wyobrażeniowe, hipno- sobie z zadaniami zawodowymi. OS
II. OsobowoS
ć: Nie speł-
zę, medytację. niał kryteriów żadnego z zabu-
Pracując w obrębie modelu B. Terapeuta: nastawiony rzeń osobowoS
ci, ale miał pewne
poznawczego, terapeuta formułu- optymistycznie ze względu na cechy osobowoS
ci obsesyjno-
je swoje podejS
cie zgodnie ze dużą motywację chorego do le- -kompulsyjnej (perfekcjonizm
specyficznymi potrzebami okre- czenia oraz jego zdolnoS
ć do kry- oraz tendencja do nadmiernej sa-
S
lonego pacjenta, w okreS
lonym tycznych refleksji na swój temat. mokontroli).
przewodnik
l e k a r z a 137
psychi atri a
OS
III. Stan somatyczny: bez hawioralną, skupioną na uzyska- 2 lata wczeS
niej, był wyróżniają-
zmian. niu kontroli nad objawami depre- cym się uczniem i brał udział
OS
IV. Problemy psychospo- syjnymi oraz okresową farmako- w wielu zajęciach dodatkowych,
łeczne i S
rodowiskowe: nowe terapię. włącznie ze szkołą muzyczną,
obowiązki w pracy. w której odnosił znaczne sukce-
OS
V. Funkcjonowanie ogólne 9. Taktyczne interwencje. sy jako S
piewak operowy. Sam
(0 100). Wynik wg CałoS
ciowej Terapię rozpoczęto od wstęp- jednak nie był z siebie zadowo-
oceny funkcjonowania w momen- nej diagnozy (pierwsza wizyta) lony i zrezygnował z kontynu-
cie rozpoczynania terapii  70. i farmakoterapii (paroksetyna owania nauki S
piewu w szkole
Przed początkiem choroby  100. i klorazepat  na 2 tyg.), psycho- S
redniej. Wszkole podstawowej
edukacji  1 zadanie domowe  w klasie traktowany był jako
4. Stwierdzone problemy: przeczytanie książki o depresji ofiara, głównie z powodu warun-
w czasie wstępnego badania - i porównanie własnych objawów ków fizycznych (do okresu doj-
triada depresyjna (negatywna z opisami poszczególnych zabu- rzewania był bardzo niski, gruby
ocena siebie, sytuacji i przyszło- rzeń nastroju. i słaby). Nigdy jednak nie powie-
S
ci), dział o tych problemach swoim
w czasie sesji diagnostycznych Zadania domowe: w trakcie rodzicom. Twierdzi, że nigdy nie
 nadmiernie nasilona tendencja pierwszego miesiąca  zapis my- lubił wrażliwych mężczyzn, cenił
do samokontroli oraz potrzeba S
li automatycznych wg odpo- niezależnoS
ć i samowystarczal-
samowystarczalnoS
ci  uzna- wiedniego schematu. Stwierdzo- noS
ć. Okres szkoły S
redniej był
wał, że jest mu trudno poradzić no następujące myS
li: jestem bez- dla niego satysfakcjonujący. Za-
sobie z nową pracą, ponieważ nadziejny, nie jestem tak dobry łożył zespół młodzieżowy, z któ-
nie ma doS
ć umiejętnoS
ci, aby jak myS
lałem, załamałem się bez rym odnosił sukcesy na skalę
móc skutecznie zastąpić każde- poważnego powodu, jestem sła- krajową. Obecnie nadal kompo-
go ze swoich podwładnych, co by, jestem słabeuszem. nuje piosenki S
piewane przez za-
było możliwe na poprzednim wodowe zespoły muzyczne. Re-
stanowisku, Dalsze zadania domowe: po- lację z rodzicami ocenia jako
w trakcie terapii stwierdzono szukiwanie sposobów doS
wiad- bardzo dobrą i pełną miłoS
ci, nie
dodatkowo perfekcjonizm. czenia przyjemnoS
ci, analiza roz- przypomina sobie żadnych kon-
woju objawów chorobowych, fliktów. Wobec młodszych braci
5. Miejsce terapii  prywatny analiza historii relacji z rodziną. był bardzo opiekuńczy i również
gabinet. z nimi nie miał konfliktów. Ro-
10. Strategiczna faza. dzice byli zawsze dumni z niego
6. Związek terapeutyczny oraz Rekonstrukcja z pacjentem hi- i jego osiągnięć.
wypełnianie zaleceń. storii jego życia i rozwoju. Wba-
Pacjent miał realistyczne ocze- daniach za pomocą polskiej wer- Wtrakcie terapii pacjent roz-
kiwania związane z terapią, ufał sji Skali Więzi Rodzinnych (Pa- poznał następujące schematy i le-
terapeucie, wypełniał jego zale- rental Bonding Instrument, żące u ich podstaw przekonania
cenia, chociaż po złagodzeniu ob- Parkera, Turpina i Browna) kształtujące jego objawy depre-
jawów odwołał kilka sesji. stwierdzono pozytywne relacje syjne:
zarówno z matką, jak i z ojcem. nadmierna samokontrola,
7. Ocena objawów. Pacjent osiągnął bardzo niskie brak umiejętnoS
ci dzielenia się
Skala depresji Becka (skala sa- wyniki w wymiarze kontroli problemami z innymi ludx
mi,
mooceny): w relacji do obojga rodziców. perfekcjonizm,
 1 wizyta  43 punkty, Ujawnił, że był bardzo poważ- brak umiejętnoS
ci oceniania
 po 3 tyg.  29 punktów, nym dzieckiem i przezywano do znaczenia problemów o różnej
 po 14 tyg.  15 punktów, mędrzec. Pamięta, że mówił wadze i dokonywania ich se-
 po 5 tyg.  5 punktów. o dzieciństwie jako o koniecznym lekcji.
stadium do dorosłoS
ci, na którą
8. Kontrakt terapeutyczny. niecierpliwie oczekiwał. Był bar- Wyniki.
Pacjent zgłosił się do psychia- dzo ambitnym i kontrolującym Wymienione problemy były
try, oczekując jakiejkolwiek sku- się dzieckiem. Jego dziadek był przedmiotem zadań domowych,
tecznej formy terapii. Terapeuta oficerem wojska, a rodzice na- realizacja których doprowadziła
zaproponował 1 3 wizyty dia- uczycielami i przywiązywali do poprawy objawowej i stopnio-
gnostyczne, a następnie krótko- wielką wagę do odpowiedzialno- wego odstawienia leków po
terminową terapię poznawczo-be- S
ci. Naukę w szkole rozpoczął 3 mies. Terapię zakończono po
przewodnik
138 l e k a r z a
psychi atri a
6 mies., po utrzymującej się przez nia. Z drugiej strony formułowa-
2 mies. pełnej remisji. ne jest stanowisko, że procedury
poznawcze stosowane w terapii
Organizacje terapeutów okreS
lonych zaburzeń powinny
O
r
g
a
n
i
z
a
c
j
e
t
e
r
a
p
e
u
t
ó
w
być opisane w tak precyzyjny
poznawczo-behawioralnych
p
o
z
n
a
w
c
z
o
-
b
e
h
a
w
i
o
r
a
l
n
y
c
h
sposób, że umożliwia on ich po-
na świecie i w Polsce
n
a
ś
w
i
e
c
i
e
i
w
P
o
l
s
c
e
wtórzenie przez inne osoby. Co
Europejskie Towarzystwo Te-
więcej, w ramach terapii poznaw-
rapii Behawioralnej i Poznawczej
czo-behawioralnej po odpowied-
(European Association of Beha-
nim przeszkoleniu włącza się do
vioral and Cognitive Therapies)
terapii bliskich pacjenta. Wmo-
jest największą w Europie orga-
im przekonaniu merytorycznie
nizacją, zrzeszającą działające
uzasadnione jest stosowanie
w europejskich krajach stowarzy-
okreS
lonych procedur poznaw-
szenia terapeutów tych orientacji.
czo-behawioralnych przez tera-
Należy do niego również założo-
peutów bez formalnego wyszko-
ne w 1998 r. Polskie Towarzy-
lenia psychoterapeutycznego, jed-
stwo Terapii Poznawczej i Beha-
nak takie działania powinny być
wioralnej, które organizuje i ate-
ustalone i konsultowane z odpo-
stuje szkolenia zgodnie ze
wiednio wyszkolonym terapeutą.
standardami europejskiego towa-
rzystwa. Na terenie Stanów Zjed-
prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka
noczonych największy zasięg ma-
kierownik II Kliniki Psychiatrycznej
ją Międzynarodowe Towarzystwo
Akademii Medycznej
w Warszawie
Terapii Poznawczej (International
Association for Cognitive Psycho-
therapy) oraz Towarzystwa Roz-
woju Terapii Behawioralnej (As-
sociation for the Advancement of
Behavior Therapy), do którego
należy znaczna częS
ć amerykań-
skich terapeutów poznawczych.
Szkolenie w zakresie terapii po-
znawczej i behawioralnej stano-
wi wymagany element progra-
mów szkoleniowych prowadzą-
cych do europejskiego certyfikatu
psychoterapeuty oraz zgodnego
z jego wymaganiami certyfikatu
psychoterapeuty Polskiego Towa-
rzystwa Psychoterapeutycznego.
Znaczna częS
ć polskich terapeu-
tów poznawczych i behawioral-
nych nie należy do Polskiego To-
warzystwa Terapii Behawioralnej
i Poznawczej. Kontrowersyjnym
zagadnieniem jest posługiwanie
się technikami poznawczymi
i behawioralnym przez osoby nie-
mające ogólnego wykształcenia
psychoterapeutycznego. Z jednej
strony wyrażany jest pogląd, że
do skutecznego posługiwania się
terapią poznawczo-behawioralną
wymagane są odpowiednie umie-
jętnoS
ci, których nabycie wyma-
ga usystematyzowanego kształce-
przewodnik
l e k a r z a 139