PSYCHOTERAPIE
BEHAWIORALNO-
POZNAWCZE
Założenia

Zdrowie psychiczne i zaburzenia rozpatrywane sÄ… w
kategoriach zachowań oraz sekwencji kolejnych
zachowań

Zachowanie jest reakcją, którą można obiektywnie
lub subiektywnie zarejestrować:
qð
reakcją jawną (sposoby działania i werbalizacja)
qð
reakcjÄ… ukrytÄ… (funkcje psychiczne i fizjologiczne)

Zachowanie nieprzystosowawcze samo w sobie
jest problemem a nie objawem określonego
problemu

Granice między terapią behawioralną a poznawczą
sÄ… nieostre
Ogólna koncepcja zdrowia i terapii
Szkoły behawioralne Szkoły poznawcze
Zdrowie psychiczne: Zdrowie psychiczne:
człowiek zachowuje się posiadane przekonania
odpowiednio z punktu umożliwiają człowiekowi
widzenia realizacji własnych zachowania odpowiednie do
celów i potrzeb otoczenia realizacji własnych celów i
potrzeb otoczenia
Terapia to zmiana zachowań
Terapia to uczenie siÄ™
przez zmianę przekonań
odpowiednich zachowań
Przedstawiciele:
Przedstawiciele:
qð
Albert Ellis
qð
Ivan Pawłow
qð
Aaron Beck
qð
Burrhus F. Skinner
qð
Arnold Lazarus
qð
Joseph Wolpe
qð
Donald Meichenbaum
qð
Albert Bandura
Podstawowe zasady uczenia siÄ™

przez współwystępowanie zdarzeń: generalizacja
reakcji z jednego zdarzenia na inne zdarzenie
współwystępujące, neutralne (warunkowanie
klasyczne)

przez konsekwencje zachowań: powtarzanie tych
reakcji, które przynosiły pożądane konsekwencje a
zaniechanie tych o skutkach niepożądanych
(warunkowanie instrumentalne)

przez naśladowanie zachowań: odtwarzanie
reakcji obserwowanych u innych (modelowanie,
społeczne uczenie się)
TERAPIA BEHAWIORALNA
BEHAWIORALNA
- PODSTAWOWE ZAA
OŻENIA
- PODSTAWOWE ZAA
OŻENIA

Zdrowie psychiczne i zaburzenia rozpatrywane są w kategoriach zachowań
oraz sekwencji kolejnych zachowań

Człowiek uczy się ich na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji)
(mechanizmy warunkowania klasycznego i instrumentalnego)

Zachowanie jest reakcją, którą można obiektywnie lub subiektywnie
zarejestrować:
qð
reakcją jawną (sposoby działania i werbalizacja)
qð
reakcjÄ… ukrytÄ… (funkcje psychiczne i fizjologiczne)

Do modyfikacji lub eliminacji zachowań niepożądanych i rozwijania
pożądanych można wykorzystać procesy uczenia się i ich reguły
TERAPIA POZNAWCZA
POZNAWCZA
- PODSTAWOWE ZAA
OŻENIA
- PODSTAWOWE ZAA
OŻENIA

Człowiek aktywnie konstruuje własną rzeczywistość
(nieustannie selekcjonuje, filtruje i interpretuje bodz
ce)

Wspólną cechą wielu problemów ze zdrowiem psychicznym jest
występowanie charakterystycznych elementów:
myśli automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych

Pośredniczą one w utrwalaniu się specyficznych emocji i wpływają na
zachowanie

Treści i procesy poznawcze można monitorować i zmieniać

Zmiana poznawcza zajmuje centralne miejsce w procesie zmiany
funkcjonowania (pociÄ…ga za sobÄ… zmianÄ™ behawioralnÄ… i emocjonalnÄ…)
Clark i Steer (1996)
SPECYFIKA PSYCHOTERAPII:

Zorientowanie na rozwiÄ…zanie problemu
(koncentracja na świadomości)

Ścisła współpraca między terapeutą a pacjentem
(aktywność obu stron, postawa terapeuty  dyrektywna)

Skupienie na teraz
niejszości/przyszłości

Ograniczenie w czasie

Podkreślanie znaczenia aktywności poza sesją
(tzw. praca osobista)
Pojęcia

Lęk
qð
wzorzec reakcji (wraz z towarzyszÄ…cymi reakcjami fizjologicznymi)
współczulnego układu nerwowego na działanie zagrażającego
bodz
ca
qð
zawsze jest efektem działania jakichś bodz
ców (lęk uogólniony też)
qð
jest efektem uczenia siÄ™

Generalizacja pierwotna bodz
ca
qð
generalizacja oryginalnego bodz
ca wywołującego lęk na inne do
niego podobne

Gradient generalizacji
qð
uszeregowanie bodz
ców wywołujących lęk według stopnia
podobieństwa do oryginalnego bodz
ca (i siły lęku)

Generalizacja wtórna (pośrednicząca)
qð
generalizacja oryginalnego bodz
ca wywołującego lęk na inne bodz
ce
fizycznie do niego niepodobne  na bazie podobieństwa wewnętrznej
reakcji na bodziec oryginalny
 błędne koło lęku
- Co ty tu robisz?  spytał Pijaka, którego zastał siedzącego w
milczeniu przed baterią butelek pełnych i baterią butelek pustych.
- Piję  odpowiedział ponuro Pijak.
- Dlaczego pijesz?  spytał Mały Książę.
- Aby zapomnieć  odpowiedział Pijak
- O czym zapomnieć?  zaniepokoił się Mały Książę, który już
zaczął mu współczuć
- Aby zapomnieć, że się wstydzę  powiedział Pijak, schylając
głowę
- Czego się wstydzisz?  dopytywał się Mały Książę, chcąc mu
pomóc.
- Wstydzę się, że piję  zakończył Pijak rozmowę i pogrążył się w
milczeniu
PROCES TERAPEUTYCZNY - ETAPY

KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU I OKREŚLENIE CELÓW
qð
Konceptualizacja jest prosta, spójna teoretycznie
qð
Postawiona w oparciu o diagnozÄ™ klinicznÄ… - uwzgl. dane z badania stanu
psychicznego, informacje od osób bliskich, wyniki badań dodatkowych

REALIZACJA CELÓW (plan interwencji i dobór technik)
qð
Zaplanowanie czasu i technik poświęconych realizacji każdego z celów
- poznawczych
- behawioralnych
qð
Systematyczne stosowanie interwencji
qð
Wspólne planowanie pracy osobistej (homework)  wyciąganie wniosków
na podst. doświadczeń, utrwalanie zmian, wyposażenie pacjenta w
narzędzia i metody rozwiązywania problemów

SPRADZENIE I UTRWALENIE OSI
GNI
Ć  KOC
CZENIE TERAPII
qð
Podsumowanie zmian, sprawdzenie w jakim stopniu realizujÄ… ustalone cele,
zapobieganie nawrotom, upewnienie siÄ™ co do samodzielnego
stosowania zdobytych umiejętności
Terapia behawioralna
Cel: pozbycie się niepożądanych i / lub nabycie pożądanych zachowań
Metoda: uczenie siÄ™
Techniki:
qð
systematyczna desensytyzacja  przeuczenie (zamiana reakcji
niekorzystnej na korzystnÄ…)
qð
terapia implozywna  wygaszanie odruchów i nawyków przez
powtarzanie zachowań bez obecności wzmocnienia
qð
terapia awersyjna  oduczanie zachowań przez karanie
qð
treningi behawioralne (np. komunikacji, asertywności)  łączenie
różnych form uczenia się (głównie modelowania i wzmacniania)
celem wprowadzenia licznych zmian w określonym obszarze
społecznym
qð
oddziaływania środowiskowe  prowadzące do wyeliminowania
czynników niekorzystnych i/lub wprowadzenia korzystnych dla
uczenia się zachowań istotnych dla zwiększenia jakości życia
Cechy terapeuty behawioralnego

jest dyrektywny

współpracuje z pacjentem i jego
środowiskiem

indywidualizuje procedury oddziaływań

monitoruje efekty czÄ…stkowe i finalne

Jednym słowem  profesjonalista!
Albert Ellis
" Ojciec biznesmen, często w podróżach;
matka nieobecna, z problemami; on
najstarszy z trójki rodzeństwa
" Skończył studia biznesowe, potem doktorat
z psychologii klinicznej
" Interesował się filozofią, erystyką,
seksualnością, chciał zostać pisarzem,
odbył szkolenie psychoanalityczne
" prywatna praktyka, kierownik psychologów
stanowych
" rozczarował się skutecznością
psychoanalizy => negatywne (neurotyczne)
emocje muszą wynikać z błędnej oceny
(1913  2007)
rzeczywistości => można je podważać
" 1957r  założył Instytut Terapii Racjonalno-
Emotywnej
Inspiracje
sprzeciw wobec psychoanalizy, czyli wobec:
qð
 ukrywania niewiedzy oraz bezradności za mglistymi
pojęciami i skomplikowanymi konstrukcjami teoretycznym
(Ellis, 1994)
qð
determinizmu
qð
długotrwałości leczenia
qð
krótkotrwałości efektów
stoicyzm:
qð
 To nie zdarzenia zaburzają ludzkie umysły, ale
przekonania na temat tych zdarzeń (Epiktet, 100 n.e.)
Schemat funkcjonowania człowieka
A Ä…ð B Ä…ð C (e Ä…ð dz)
A  zdarzenie
B  przekonanie o sobie, innych ludziach
lub świecie
C  konsekwencje (emocje Ä…ð dziaÅ‚anie)
Koncepcja zaburzeń
Ludzie podstawowo myślą racjonalnie, ale mają tendencje do
myślenia irracjonalnego
Ludzie mają różny poziom irracjonalnego myślenia  podobnie
jak rodziny i społeczeństwa
Zatem: wychowanie w zdrowej rodzinie wg standardów danego
społęczeństwa nie chroni przed rozwojem irracjonalnych
przekonań, będących częścią danej grupy społecznej
Myślenie irracjonalne to generalnie myślenie dziecięce 
pozostałości  pragnienia bycia Bogiem
Wydarzenia aktywizują ich przetwarzanie za pośrednictwem
irracjonalnych przekonań  efekt to zaburzenia emocjonalne,
czyli reagowanie emocjami na fikcję a nie rzeczywistość:
Przetwarzanie zdarzeń aktywizujących (A) za pośrednictwem
irracjonalnych przekonań (B), prowadzące do
nieadekwatnych / dysfunkcjonalnych emocji i zachowań (C)
Przykład:
ROZSTANIE Z PARTNEREM
A
-
 Jestem nic nie warta, bo zostałam odrzucona
-
 Już żaden atrakcyjny mężczyzna mnie nie zechce
B
-
 Jestem bezwartościowa, więc nie zasługuję na miłość
reakcje depresyjne
C
(np. spadek nastroju, poczucie pustki, wycofywanie siÄ™)
Irracjonalne przekonania
1. Wiara w podstawowe ludzkie pragnienia (np. zaspokojenie
seksualne)  sÄ… preferenacjami, a nie potrzebami
2. Nie potrafimy znieść pewnych zdarzeń (np. zetknięcie się z
krytyką, czekanie)  choć jesteśmy w stanie je znieść, nawet
jeśli są nieprzyjemne
3. Wyznacznikami naszej wartości są sukcesy, porażki lub
określone cechy (np. kreatywność)  czyli ocenienia
człowieka poprzez jego użyteczność
4. Musimy zapewniać sobie akceptację autorytetów  choć
nasze istnienie od tego wcale nie zależy
5. Świat powinien traktować nas sprawiedliwie  tak jakby mógł
dostosować się do naszych oczekiwań
6. Niekórzy ludzie są po prostu z
li lub zaburzeni  i to my
wyznaczamy kryteria oceny
Irracjonalne przekonania
7. Cierpimy jeśli sprawy nie układają się po naszej myśli  tak i
jesteśmy w stanie znieść to cierpienie
8. Motorem działań są częśto lęk lub złość  tak jakbyśmy
potrzebowali posiadać zaburzenia emocjonalne by mieć
motywację do działania
9. Nie da się żyć rzeczy szkodliwych (papierosy, trudne związki)
 choć rezygnowanie z nich jest tylko przejściowo
nieprzyjemne
10. Ludzie nie są w stanie kontrolować swoich silnych emocji 
sÄ… w stanie.
11. Przeszłość determinuje nasze dzisiejsze zachowanie  to co
kiedyś oddziaływało na nasze życie dziś już nie oddziałuje
12. Przekonania nabyte w dzieciństwie wskazują drogę w życiu
dorosłym  choć często są oparte na zwykłych przesądach
lub mitach
Koncepcja terapii racjonalno-emotywnej

Cel: bezpośrednia modyfikacja irracjonalnych przekonań

Etapy:
1. Rozpoznanie irracjonalnych przekonań powodujących objawy
2. Zdecydowane zakwestionowanie (dysputa) D
3. ZastÄ…pienie ich bardziej racjonalnymi poglÄ…dami E
4. Budowanie nowej, efektywnej filozofii życia F

Techniki:
qð
dysputa, czyli obalanie fałszywych przekonań pacjenta na drodze
ich logicznej analizy i racjonalnej dyskusji
qð
zadania domowe, kontrakty zmuszajÄ…ce pacjenta do nabywania
nowych informacji o sobie i świecie oraz formułowania na ich
podstawie racjonalnych przekonań
qð
humor, który pomaga w u uświadomieniu sobie absurdów we
własnym myśleniu
Koncepcja terapii racjonalno-emotywnej

Rozróżnienie na:
 dysfunkcjonalne wnioski
 podstawowe dogmatyczne prawdy

Irracjonalne przekonania sÄ… roszczeniowe:

charakterystyczne dla myślenia małych dzieci

chęć przemieniana jest w konieczność

życzenie przemienia się w rozkaz
 preferencje przemieniajÄ… siÄ™ w potrzeby (konieczne do
zaspokojenia)

Irracjonalne przekonania sÄ… absolutystyczne:

istnieją ludzie bezwglęgnie z
li
 istnieją nauki moralne bezwględnie dobre i jednoznacznie złe

usuwanie z obrazu świata wątpliwości
Koncepcja terapii racjonalno-emotywnej

Osoby z zaburzeniami posiadają osobistą filozofie życia, która:

A) zbudowana jest na podstawie sztywnych, dogmatycznych,
silnych wymagań;

wyrażanych poprzez określenia: muszę, powinienem, mam
 czyli dominujące myślenie powinnościowe wobec siebie i innych

B) zawiera wysoce nierealistyczne i uogólnione atrybucje przyczyn
zdarzeń i zachowań ludzi:
  To straszne jeśli nie osiągnę mojego absolutnie ważnego celu,
będzie to oznaczało, że jestem do niczego i nigdy nie zdobędę
tego, czego chcÄ™

Filozofia taka prowadzi do dysfunkcjonalnych zachowań:
 wybuchów złości w korku samochodowym

użalanie się nad sobą wobec niesprawiedliwości świata

depresja z powodu dezakeptacji przez rodziców
 atak na osoby mające wątpliwości wobec dogmatów moralnych
Terapia racjonalno - emotywna

Poszerzanie świadomości
 psychoedukacja
 klient na bronić własnych przekonań, a terapeuta je podważa
 np. ma uzasadnić twierdzenie, że musi być lubiany

terapeuta je podważa:  Powiedz mi gdzie jest napisane, że
musisz osiągać sukcesy, żeby mieć dobre samopoczucie

Klient zaczyna zauważać, że każde jego przekonanie można
podważyć
 zatem sam jest autorem swoich przekonań i filozofii życia

Prace domowe;

krytyczne słuchanie i analizowanie nagrań sesji terapeutycznych
 zadania weryfikujące założenia podstawowe

Nie szuka się przyczyn irracjonalnych przekonań, ale rzuca się im
wyzwania
Aaron Beck
" Najmłodszy z piątki rodzeństwa. Po śmierci
dwojga starszych, jego matka wpadła w
depresjÄ™.
" Lekarz psychiatra z okresem rozczarowania i
powrotu do psychoanalizy
" Zaprojektował badanie nad snami pacjentów
depresyjnych, chcąc udowodnić
psychoanalityczną tezę, zgodnie z którą
depresja to wynik odwróconej wrogości
(okazało się, że pacjenci depresyjni nie dążyli
do niepowodzenia, tylko zniekształcali
rzeczywistość)
(1921  & )
" PoczÄ…tek lat 60-tych: tworzy terapiÄ™ poznawczÄ…
" DziÅ›: emerytowany profesor psychiatrii
Uniwersytetu Pensylwańskiego; ponad pół
wieku z jedną żoną
Model depresji Becka (1967)
Wczesne doświadczenia (utrata)
Przekonania
Wydarzenia krytyczne
Aktywizowane przekonania
Negatywne automatyczne myśli
Objawy depresji
Konsekwencja aktywizacji kluczowych
przekonań negatywnych  zniekształcenia
poznawcze

myślenie dychotomiczne (interpretacja doświadczeń w
kategoriach całkowicie pozytywnych lub negatywnych)

nadmierna generalizacja (pojedyncze negatywne
doświadczenia stanowią zdecydowaną zapowiedz
uporczywych /
trwałych doświadczeń negatywnych)

selektywne abstrahowanie (wykorzystywanie szczegółów a
pomijanie ważnych cech sytuacji do interpretowania zdarzeń)

arbitralne wnioskowanie ( czytanie myśli ,  przepowiadanie
przyszłości )

personalizacja (bezpodstawne odnoszenie do siebie
negatywnych wydarzeń)

wyolbrzymianie i minimalizowanie (przecenianie i zwracanie
nadmiernej uwagi na negatywne aspekty własnych doświadczeń)
Depresja

Negatywna triada depresyjna: negatywne
przekonanie o sobie, świecie i przyszłości

Podatność jednostki na depresję: większa wtedy,
gdy zareaguje na porażkę w centralnej dla niej
dziedzinie
qð
Osobowość socjotropiczna (nastawiona na pozytywne
doświadczenia interpersonalne)  np. w reakcji na konflikty
małżeńskie
qð
Osobowość autonomiczna (nastawiona na niezależność i
osiągnięcia)  np. w reakcji na zawodowe porażki

Ważne procesy poznawcze mogą zachodzić na
poziomie nieświadomym / przedświadomym
ZNIEKSZTAA
CENIA POZNAWCZE
w niektórych stanach psychopatologicznych:
ZA
OŚĆ/DYSFORIA
PODWYŻ. NASTRÓJ L
K
SMUTEK
ZNIEKSZTAA
CENIE
(np. w zab.
POZNAWCZE:
(np. w manii) (np. zab. lękowych)
(np. w depresji)
osobowości)
Mój pomysł jest
Nic mi się w życiu Nikt nie udzieli mi Zawsze się mnie
NADMIERNE
absolutnie
nie udało. pomocy czepiają
UOGÓLNIANIE
fantastyczny.
Jestem dnem! Jestem geniuszem! To koniec! Idioci!
ETYKIETOWANIE
Jeśli nie czuję się
Albo coÅ› robiÄ™ Albo robiÄ™ to, co Kto nie jest ze
MYÅšLENIE
dobrze, to znaczy że
dobrze, albo chcÄ™, albo nic nie mnÄ…, ten
DYCHOTOMICZNE
trzeba się wycofać
jestem do niczego. robiÄ™. przeciwko mnie.
Nigdy nie będzie Wszystko się Będę mieć zawał! Jeśli teraz ulegnę,
PRZEPOWIADANIE
lepiej ułoży, tak jak chcę to już zawsze będę
PRZYSZA
OÅšCI
wykorzystywany
Myśli, że jestem Uważa, że jestem Chce mnie Myśli, że dam się
CZYTANIE
W MYŚLACH nieudacznikiem wspaniały. wyrzucić z pracy. manipulować.
Czuję dyskomfort, Czuję się z nim Boję się, więc coś Denerwuje mnie,
UZASADNIANIE
to znaczy, że wspaniale, to mi musi grozić. to znak, że jestem
EMOCJONALNE
jestem winna dobry człowiek podła.
Popiel i Pragłowska (2008)
Terapia poznawcza
Cel: skorygowanie błędnego sposobu myślenia
Techniki:

Identyfikacja myśli automatycznych i konfrontowanie
ich z rzeczywistością

Zadawanie pytań zmierzających do restrukturyzacji
poznawczej:
qð
Jakie sÄ… na TO dowody?
qð
Jak można na TO spojrzeć inaczej?
qð
I co będzie jeśli się TO wydarzy?

Stopniowe wyznaczanie zadań (od najłatwiejszych,
do coraz trudniejszych)
TECHNIKI POZNAWCZE:
TECHNIKI POZNAWCZE:

DIALOG SOKRATEJSKI, SONDOWANIE (metoda strzałki w dół)
- sekwencje pytań pomagające pacjentowi odkryć istotne dla niego
przekonania
qð
 O czym by to świadczyło?
qð
 I co potem by się stało?
qð
 A jeśli byłaby to prawda, to jakie miałoby to dla Pani znaczenie?
- jednoczesne naprowadzanie na sformułowanie alternatyw wobec pierwotnej
myśli  zmierzanie do RESTRUKTURYZACJI POZNAWCZEJ
qð
 Jakie sÄ… na to dowody?
qð
 Jak można na to spojrzeć inaczej?

NAZYWANIE ZNIEKSZTAA
CEC
POZNAWCZYCH

INDENTYFIKOWNIE MYÅšLI AUTOMATYCZNYCH
I ICH PRZEFORMUA
OWYWANIE
CD. TECHNIKI POZNAWCZE:

SKALOWANIE
- w celu określenia intensywności emocji, przekonania
(monitorowanie przebiegu zmian w czasie terapii)
- pomoc w uzyskaniu szerszej perspektywy w ocenie swoich uczuć
qð
 Proszę określić na skali jak bardzo jest Pan dziś smutny, gdzie 0 oznacza brak
smutku, a 10 najgłębszy smutek, jaki Pan w życiu odczuwał
`- niekiedy w formie graficznej - skali analogowej lub wykresu kołowego

UŻYCIE PARADOKSU LUB PRZESADY
- kontynuowanie rozważań pacjenta, aż do takiego momentu, kiedy sam zda
sobie sprawę z ich nieracjonalności czy absurdalności

ROZPRASZANIE I PRZEMIESZCZANIE UWAGI

TERAPIA POPRZEZ POPRAW
FUNKCJONOWANIA
POZNAWCZEGO (cognitive remediation therapy)
Przykład:
Studentka z depresją uznała, że nie zosanie przyjęta do
szkoły, do której złożyła dokumenty

T: Dlaczego sądzisz, że nie uda Ci się dostać na
uczelnię, na której Ci zależy?

P: Bo moje stopnie nie były wcale takie świetne

T: No cóż. A jaką miałaś średnią ocen?

P: Całkiem dobrą aż do ostatniego semestru szkoły
średniej

T: A na ogół?

P: Piątki i czwórki

T: A ile było piątek, a ile czwórek?

P: To znaczy, chyba zawsze dostawałam głównie piątki,
ale w ostatnim semestrze miałam straszne stopnie

T: No i jakie to były oceny?

P: Dostałam dwie piątki i dwie czwórki

T: Wygląda na to, że niemal zawsze miałaś same
piątki, więc czemu myślisz, że nie uda Ci się dostać
na tÄ™ uczelniÄ™?

P: Bo konkurencja jest taka ostra

T: Czy dowiadywałaś się, jaką trzeba mieć średnią
ocen, żeby dostać się na tę uczelnię?

P: Ktoś mi powiedział, że średnia 4,5 powinna
wystarczyć

T: Czy Twoja średnia nie jest przypadkiem wyższa?

P: No, chyba tak
EWOLUCJA TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ:
TRZY FALE:
TRZY FALE:

I FALA = terapia behawioralna (Mowrer, Bandura, Skinner)
I FALA
qð
Najpierw: wnikliwa diagnoza - funkcjonalna analiza zachowania
(ocena kontekstu zachowań  okoliczności poprzedzających, bodz
ców,
wzmocnień),
qð
Potem: modyfikacja zachowania (poprzez np. ekspozycjÄ™, modelowanie)

II FALA = terapia poznawcza (Beck, Ellis, Meichenbaum)
II FALA
qð
Poszukiwanie mech. poznawczych wpływających na trudności w
funkcjonowaniu
(specyficzne dla poszczeg. zaburzeń treści poznawcze i sposoby przetw.informacji)
qð
Restrukturyzacja poznawcza (analiza przekonań i ich modyfikacja)
qð
Integracja technik poznawczych i behawioralnych w protokołach

III FALA = otwarcie na nowe trendy (Linehan, Hayes, Teasdale)
III FALA
qð
większe skupienie na takich aspektach, jak system wartości pacjenta,
akceptacja, uważność (np. ACT, DBT, MBCT)
Popiel i Pragłowska (2008)
Pierwsza fala terapii PB
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

Powstała w kontekście sprzeciwu wobec terapii budowanych
tylko na podstawie obserwacji klinicznej

postulat badań empirycznych w psychoterapii

stosowanie empirycznie zweryfikowanych
procedur

budowanie teorii z zastosowaniem  brzytwy
Okhama

Początkowo rozwijała się dynamicznie terapia behawioralna

Spełnienie tego postulatu wymagało rezygnacji z
subiektywnego rozumienia zjawisk w terapii przez terapeutów
Druga fala: CBT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

Rozbudowane badania dostarczały coraz więcej informacji o
funkcjonowaniu umysłu człowieka
 a więc jego struktur poznawczych
 które okazywały się kluczowymi mediatorami
efektywności stosowanych procedur terapeutycznych

 Rewolucja poznawcza
 w nazwie terapii pojawiło się słowo  poznawcza

Sposoby działania umysłu wpływają na przeżycia emocjonalne
oraz na zmianę nieadaptacyjnych zachowań jednostki

Zdobyła ogromną popularność, stając się jedną z czterech
podstawowych szkól psychoterapii
Druga fala: CBT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

Z czasem zauważano słabe strony terapii CBT

nadużywanie metafory umysłu jako komputera

fiksacja na punkcie redukcji symptomów

ułomności łączenia terapii z coraz nowszymi
koncepcjami dotyczącymi ludzkiego umysłu

negatywna weryfikacja pewnych założeń
teoretycznych (np. restrukturyzacji poznawczej dla
skuteczności zmiany)

pojawiająca się poprawa u klientów jeszcze przed
zastosowaniem technik poznawczych
"
Doprowadziło to do trzeciej fali terapii poznawczo-
behawioralnych
Trzecia fala terapii poznawczo-behawioralnych
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

Właściwa terapia poznawczo-behawioralna

Fala pierwsza  behawioralna

Fala druga - poznawcza
"
Uznawana za podstawowy przykład integracji
asymilatywnej w psychoterapii

podstawowe podejście uzupełniane jest
selektywnie technikami z innego podejścia
"
Oparta na filozofii funkcjonalnego kontekstualizmu

konieczność uwzględnienia kontekstu dla
zrozumienia znaczenia zjawisk oraz ich funkcji

jak poprzez zmianę kontekstu można wpłynąć na
pożądaną zmianę danego zjawiska
Trzecia fala terapii poznawczo-behawioralnych
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

Terapia poprzez zaangażowanie i akceptację  ACT

wsparcie klienta, by uzyskał bezpośredni
dostęp do doświadczenia i jego elementów

by przeżywał uczucia i obserwował myśli tak jak się one
pojawiają w danej chwili, ale nie interpretował ich

pomoc klientowi w wyborze działań zgodnych
z wyznawanymi przez niego wartościami
Terapia ACT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

Teoria ram relacyjnych (Hayes, Barnes-Hayes i Roche, 2001)
 RTF  relational frame theory
 oparta na funkcjonalnym kontekstualizmie

język to podstawa ludzkiego poznania

język opisuje rzeczywistość za pomocą wbudowanych weń
narzędzi opisów  które umożliwiają opisy pewnych zjawisk i
uniemożliwiają opisywanie innych

werbalne modele rzeczywistości zastępują samą rzeczywistość

budowa języka (oraz umysłu) sprzyja generalizacji zjawisk oraz
ich upraszczaniu

dotyczy to także bodżców awersyjnych  człowiek cierpi nie
dlatego, że ma ciągły kontakt z nimi, ale dlatego, że  wszędzie je
widzi

Założenie czysto konstrukcjonistyczne
Terapia ACT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

Konstrukcja języka oparta na generalizacji powoduje
 rozlewanie się spkojarzeń z bodz
cem awerysyjnym na
coraz szersze klasy zjawisk

których interpretacje (dokonywane przy użyciu
języka) uznawane są za zagrażające

w tym na doświadczenia i uczucia

Unikanie doświadczeń

w tym doświadczeń wewnętrznych, uwikłanych
w sieć językowych reprezentacji
Terapia ACT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)
"
Koncepcja psychopatologii

1. Cierpienie jest generowane przede wszystkim
przez procesy językowe

2. Procesy te dominują nad bezpośrednim
doświadczaniem rzeczywistości

3. I prowadzÄ… do kompulsywnego unikania
pewnych aspektów rzeczywistości
"
Efekt: sztywność psychiczna

uniemożliwia realizowanie ważnych osobistych
wartości
"
Cel terapii: uzyskanie psychicznej elastyczności

zdolność do utrzymywania zachowań lub ich
zmiany zależnie do tego czy służą realizacji
wartościowego życia
Terapia ACT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)
"
Podstawowe elementy pracy:

akceptacja siebie

dyfuzja poznawcza

różnicowanie doświadczania siebie na  ja
poznajÄ…ce i  ja poznawane

koncentracja na teraz
niejszości (tu i teraz)

odróżnianie zachowań płynących z wyborów
od zachowań płynących z zasad

działanie zgodnie z własnymi wartościami
Terapia ACT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)
"
Metody pracy

Uważność  nieoceniająca obserwacja

cel  osłabienie poznawczej fuzji i unikania
doświadczeń

Potwierdzanie wewnętrznych zdarzeń, myśli i
uczuć

Cel  zwiększanie zaangażowania w
podejmowanie wartościowych dla siebie
działań
Przykład  terapia MBCT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)
"
Terapia skoncentrowana na uważności (mindfulness-
based cognitive therapy, MBCT; Segal, Williams i Teasdale,
2002)
"
Wywiedziona z teorii mocno osadzonej w badaniach
empirycznych
"
Ściśle określony cel: zapobieganie nawrotom depresji
"
Zaobserwowano, że:

farmakoterpia jest wysoce skuteczna w ostrej fazie
depresji, ale ma niską skuteczność w zapobieganiu
nawrotom depresji

terapia poznawcza ma wysoką skuteczność w
zapobieganiu nawrotom depresji
Przykład  terapia MBCT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)
"
Podatność na nawrót depresji u osób, które przeżyły
kilka epizodów depresji wynika z:

powtarzające się budowanie powiązań między
obniżonym nastrojem i treścią negatywnych
przekonań o sobie i świecie

w okresie remisji nawet umiarkowanie obniżony
nastrój aktywizuje te połączenia

uruchamianie poznawczego procesu ruminowania
w przypadku pojawienia siÄ™ depresyjnego
przekonania lub sygnałów obniżonego nastroju

ruminacja nasila ruminowane zjawisko

uruchamia to gotowy tryb działania - depresję
Przykład  terapia MBCT
(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)
"
Zbudowanie połączenia językowe (afekt  przekonania) są
odporne na zmiany
"
Należy uruchamiać odmienny tryb funkcjonowania jednoski
 uważność (awareness)
"
Trening uważności i prostego  bycia
"
W efekcie zachodzi decentracja

pojawia się możliwość przyjęcia odmiennej perspektywy
poznawczej, gdzie aspekty doświadczenia (myśli i
uczucia) sÄ… traktowne jako przemijajÄ…ce, chwilowe
zdarzenia, a nie stałe i obiektywne fakty

 Jestem depresyjny przemienia się w  Myślę, że w tej
chwili przeżywam uczucie depresji

osoba rejestruje pojawienie się uczucia lub myśli, jej
rozwój i zanikanie  nic więcej
Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)
"
Połączenie praw psychologii behawioralnej oraz
Wschodnich metod medytacji
"
Opracowana przez MarthÄ™ Linehan, poczÄ…tkowo jako
terapia osób o uporczywych zachowaniach samobójczych i
parasamobójczych
"
A
Ä…czenie:

strategii korekcyjnych opartych na prawach uczenia siÄ™

doświadczania akceptacji wywodzącej się z buddyzmu
zen
"
Naprzemiennie stosuje się korekcję zachowań i akceptację
swoich możliwości  dialektyka

czyli rozumienie rzeczywistości w postaci akcji, reakcji
oraz syntezy
Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)
"
Filozofia dialektyczna proponuje systemowe i holistyczne
rozumienie zjawisk

w każdej dysfunkcji jest funkcjonalność

w każdej desrukcji budowanie
"
Teoria uczenia siÄ™

wszystkie zachowania to efekt wcześniejszego uczenia
siÄ™

zasada kontyngencji  zależność funkcjonalna między
kontekstem, zachowaniem i jego następstwem

drak dowiedzionego bezpośredniego związku między
dysfunkcjonalnymi myślami a patologicznym
zachowaniem
Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)
"
Teoria biospołeczna

wzór zachowań pacjentów borderline to wynik
wzajemnych powiazań między podatnością
biologiczną a unieważniającym środowiskiem

unieważniające środowisko społeczne  ważne
osoby traktują myśli, uczucia i zachowania
jednostki jako nieadekwatne reakcje na zdarzenia

karze je, pomija, zniekształca intencje, czy uznaje
za nieaceptowalne

efekt  deficyty w regulacji emocjonalnej

rozpoznawania uczuć

zaufania do swoich uczuć
W odpowiedzi na te problemy:

Adaptacja podstawowych oddziaływań pozn- beh
qð
Relacja terapeutyczna oparta na ścisłej współpracy
qð
Wspólne przeprowadzanie analizy behawioranej:
zbieranie danych nt. zachowań i zmiennych wywierających na nie
wpływ, formułowanie hipotez
qð
Operacyjne określenie celów
qð
Wdrażanie zmian - techniki ekspozycyjne, treningi umiejętności,
restrukturyzacja poznawcza
qð
Ocena zmian

Modyfikacja standardowych procedur
qð
Przeformułowanie struktury leczenia
zrównoważony nacisk na zmianę zachowania - terapeuta wzmacnia
 normalne myśli, emocje i zachowania
qð
Nowe oddziaływania, np.

Strategie oparte na akceptacji  pacjent uczy się ufać sobie i wierzyć we
własne zasoby

Strategie DIALEKTYCZNE
Strategie dialektyczne:

 Dialektyka  godzenie przeciwieństw w ciągłym procesie syntezy

Podstawowa zasada: konieczność zaakceptowania pacjentów takimi, jacy
są, w kontekście prób nauczenia ich, jak się zmienić (akceptacja jako
przeciwwaga zmiany)

Dialektyczny sposób myślenia terapeuty stanowi warunek zmiany
niedialektycznego, dychotomicznego i sztywnego stylu myślenia pacjenta
trzez
we, bezceremonialne i
+ serdeczność, elastyczność i
czasem nieprzyjemne nastawienie
wrażliwość na pacjenta
terapeuty do dysfukcjonalnych
zachowań
+ nacisk na uprawomocnienie
ciągłe wysiłki na rzecz
aktualnych reakcji emocjonalnych,
 przeformułowania
poznawczych i behawioralnych, takimi
dysfunkcjonalnych zachowań oraz
jakie sÄ…
skoncentrowania siÄ™ na aktywnym
rozwiązywaniu problemów
Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)
"
Cel pracy w terapii DBT z osobami z
zaburzeniami typu borderline

uzyskanie stabilnego poczucia szacunku do
siebie

uzyskanie tolerancji na dezakceptacjÄ™
społeczną

rozwijanie umiejętności osiągania szczęścia
poprzez wglÄ…d
Terapia funkcjonalno-analityczna (FAP)
"
Uważność jest przede wszystkim cechą (kompetencją)
terapeuty, którą dopiero przejmuje ucząc się kient
"
Robert Kohlenberg i Mavis Tsai
"
Podejście rozwinęło się na bazie obserwacji o radyklanej
poprawie efektów terapii poznawczo-behawioralnej w
sytuacjach, gdy terapeuta koncentrował się na realcji z
klietnem
"
Celem uważności terapeuty jest rozpoznanie i reagowanie
na klinicznie ważne zachowania klienta
"
Należy uczyć klienta i wpierać zauważanie i wyjaśnianie
zachowań pojawiających się w realcji z terapeutą

połączenie zachowań wobec terapeuty z zachowaniami w
życiu codziennym klienta
"
Jak dotąd brak badań nad tym podejściem
Niektóre przesłanki skuteczności
terapii poznawczej

Lepiej na terapiÄ™ poznawczÄ… reagujÄ… pacjenci:
qð
z niższym natężeniem postaw dysfunkcjonalnych
qð
bez zaburzeń osobowości
qð
z wyuczoną zaradnością
qð
ze słabszym oporem
qð
z dysfunkcjonalnymi przekonaniami samokrytycznymi i
perfekcjonistycznymi, niż z dysfunkcjonalnymi
przekonaniami n.t. potrzeby akceptacji ze strony innych
qð
ze znacznym nasileniem objawów depresyjnych
qð
żonaci i zamężni, niż rozwiedzieni
qð
nie będący w stanie konfliktu małżeńskiego
Solomon, Haaga (2004)
Trzecia fala  wnioski z badań
"
Terapie ACT i DBT  pretendenci do statusu
terapii o potwierdzonej empirycznie skuteczności
"
Pozostałe podejścia  pojedyncze obiecujące
wyniki, lecz nie wystarczajÄ…ce do uznania
podejścia za potwierdzone empritycznie
"
Terapia FAP  brak badań empirycznych
Dziękuję za uwagę.