tom 4, nr 2, 60 68
© Copyright 2007 Via Medica
Psychiatria PRACA POGL 
DOWA ISSN 1732 9841
Anna Telichowska-Leśna
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Wojewódzki Szpital Bródnowski
Zastosowanie i skuteczność terapii
poznawczo-behawioralnej w leczeniu
schizofrenii
Application and effectiveness of cognitive behavioural
therapy in the treatment of schizophrenia
Abstract
This thesis aims at presenting methods and therapeutic effects in the treatment of psychotic disorders, basing on
the cognitive behavioural approach.
Following applications of cognitive behavioural therapy are presented in this article:
1. Therapy focused on:
 improving the functioning of patients with persistent psychotic symptoms,
 reducing psychotic sensations,
 improving insight and/or compliance,
 coping with imperative voices (hallucinations).
2. Applying therapy in specific groups of psychotic patients:
 suffering from chronic illness,
 during the first episode of psychosis,
 in an acute phase of psychosis.
Many of presented researches are pioneering, usually conducted in small groups of patients so it is necessary to
broaden the groups in order to increase the credibility of results.
key words: schizophrenia, cognitive behavioural therapy
Schizofrenia  Jest znanych wiele tak zwanych czynników pośred-
 Jak dotąd nie udało się ustalić jednej konkretnej przy- niczących między endogennym uwrażliwieniem a stre-
czyny choroby. Znane przesłanki wskazują raczej na sem, (...). Niektóre z nich mają charakter somatogen-
patogenezę wieloczynnikową, z różnym udziałem ny (np. przebyte choroby układu nerwowego, (...)
czynników dziedzicznych i nabytych, (& ) oraz uwa- substancje stymulujące lub halucynogenne), inne
runkowań środowiskowych. Niektóre koncepcje zakła-  psychogenny (np. cechy osobowości, postawy
dają, że ujawnienie się choroby zależy od wzajemnych życiowe, umiejętność radzenia sobie) lub nawet so-
oddziaływań między dziedziczonym lub nabytym we cjogenny (np. klimat rodzinny, typ kultury) (& ) [1].
wcześniejszych okresach życia uwrażliwieniem (podat- Celem pracy jest przegląd metod i efektów terapeu-
nością, vulnembility) a okolicznościami powodujący- tycznych dotyczących specyficznych problemów, jakie
mi stres [1]. występują u pacjentów ze schizofrenią paranoidalną.
Najczęściej stosowano terapię w celu zmniejszenia ob-
jawów psychotycznych, a także za jej pomocą starano
się poprawić funkcjonowanie pacjentów i ich wgląd
w chorobę oraz stosowanie się do zaleceń lekarskich.
Adres do korespondencji: lek. Anna Telichowska-Leśna
II Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Ciekawym zagadnieniem okazuje siÄ™ zastosowanie tera-
Wojewódzki Szpital Bródnowski
pii w specyficznych grupach pacjentów psychotycznych:
ul. Turmoncka 22/609, 03 254 Warszawa
tel.: [phone]
e-mail: [e-mail]
www.psychiatria.viamedica.pl
60
Anna Telichowska-Leśna, Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu schizofrenii
Rycina 1. Poznawczy model psychozy według Becka
Figure 1. Beck s cognitive model of psychisis
przewlekle chorych (tzw. chronicznych), będących w momencie uruchamiania się specyficznych cho-
w pierwszym epizodzie psychozy, w ostrej fazie psychozy. robowych przekonań i wzajemnej korelacji mię-
Wiele z tych badań jest pracami pionierskimi, zazwy- dzy myślami a emocjami pacjenta. Podobnie jak
czaj przeprowadzonymi na niewielkiej grupie pacjen- poprzedni model poznawczy próbuje rozpoznać
tów, co wymaga poszerzenia grupy badanych i uwia- specyficzne dla pacjenta predyspozycje rozwoju
rygodnienia wyników. epizodu psychozy (genetyczne, psychologiczne)
oraz czynniki podtrzymujÄ…ce. Terapia ta skupia siÄ™
Główne modele poznawcze schizofrenii przede wszystkim na wykryciu błędnych kół pod-
Znane modele poznawcze schizofrenii zakładają istnie- trzymywania objawów.
nie deficytów w zakresie przetwarzania informacji zwią- Błędne koła są główną przyczyną pojawiania się
zanych z neurofizjologicznymi nieprawidłowościami. i podtrzymywania negatywnych myśli automatycz-
Deficyty poznawcze występują w młodym wieku pa- nych i dysfunkcyjnych urojeniowych założeń [2]
cjentów na długo przed wystąpieniem pierwszych (ryc. 1).
objawów i utrudniają zdobywanie podstawowych Model ten zakłada, że poszukiwanie alternatywnych
umiejętności społecznych oraz zdolność do radzenia wyjaśnień, niepokojących dla pacjenta wydarzeń,
sobie w różnych sytuacjach [2, 3]. dotychczas interpretowanych w sposób urojenio-
Poniżej przedstawiono cztery główne modele poznaw- wy, może spowodować osłabienie niekorzystnych
cze, za pomocą których wyjaśnia się zaburzenia psy- emocji z nimi związanych. Wówczas pacjent bę-
chotyczne. dzie bardziej skłonny do rozważenia odmiennej od
1. Model podatności na stres/ograniczonych możli- urojeniowej przyczyny wypadków [4].
wości Nuechterleina i Dawsona [2, 3] zakłada, że 3. Flower i wsp. [2] interpretują objawy psychotycz-
niektóre zadania mogą przekraczać poznawcze ne jako wynik zakłócenia procesów metapoznaw-
możliwości osoby chorej na schizofrenię (takie jak: czych (czyli zdolności człowieka do monitorowa-
uwaga, pamięć krótko- i długotrwała, podejmo- nia i kontroli własnych procesów intelektualnych),
wanie decyzji). Osoby z biologiczną, psycholo- a zwłaszcza zakłócenia oceny własnych myśli. Pro-
giczną i środowiskową podatnością na psychozę blem w rozpoznawaniu własnych myśli wywołu-
są wrażliwe na czynniki wyzwalające. Epizod psy- je cierpienie psychiczne i powoduje zakłócenie
chotyczny zostaje wywołany przez wydarzenia funkcjonowania osobistego, ale przede wszyst-
życiowe, stresujące środowisko, używanie narko- kim staje się początkiem interpretowania wła-
tyków. Jest to model zakładający linearny sposób snych myśli w sposób psychotyczny i głównie
przetwarzania informacji, czyli: przypisywania ich pochodzenia zewnętrznemu
Spostrzeżenie  Zakodowanie  Konsolidacja z
ródłu (ryc. 2).
 Odtworzenie informacji [2, 3]. 4. Powyższe modele zostały połączone w jeden przez
2. Ogólny model poznawczy Becka podkreśla wagę Garety [2, 3]. Model ten zakłada, że u osoby
znajomości emocjonalnego stanu pacjenta z podatnością na psychozę niekorzystne warunki
www.psychiatria.viamedica.pl
61
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
Schemat terapii proponowany
przez Rector i Beck [6]
Autorzy [6] zalecajÄ… terapiÄ™ ograniczonÄ… w czasie
 trwającą około 6 9 miesięcy. Proponują, aby pierw-
sze sesje poświęcić budowaniu relacji, więzi terapeu-
tycznej i zaufania. Ważną częścią terapii staje się psy-
choedukacja na temat wpływu stresujących sytuacji
życiowych na nasilenie objawów psychotycznych.
Czas trwania sesji należy dostosować indywidualnie do
potrzeb i możliwości pacjenta. Sesje powinny trwać 25
 50 minut; dopuszczalne jest wprowadzanie przerw i ogra-
niczenie prac domowych. Należy pamiętać, że pacjento-
wi łatwiej jest odbyć kilka krótkich sesji w pewnych od-
stępach czasu niż jedną długą o pełnej strukturze.
Głównymi technikami terapeutycznymi proponowa-
nymi przez autorów [6] są dialog sokratejski, ekspery-
Rycina 2. Poznawczy model psychozy według Flower
menty z testowaniem słuszności przekonań. Zaleca się
Figure 2. Flower s cognitive model of psychosis
również większą elastyczność w osiąganiu poszcze-
gólnych celów. W terapii schizofrenii za najważniej-
sze uznaje siÄ™ budowanie relacji interpersonalnej
 terapeuta pacjent, w której terapeuta rozumie swoją
rolÄ™ jako edukujÄ…cÄ… i wspierajÄ…cÄ…, natomiast unika dy-
rektywnego podejścia do urojeń pacjenta [4 7].
Terapia urojeń
Pacjenci z urojeniami zazwyczaj nie stosujÄ… alterna-
tywnych wytłumaczeń negatywnych wydarzeń i mają
tendencjÄ™ przeskakiwania od razu do urojeniowych
wniosków.
Terapia urojeń polega na testowaniu przekonań uro-
jeniowych pacjenta jako jednej z wielu alternatywnych
możliwości, a także szukaniu innych przyczyn i inter-
pretacji mogących podważyć system urojeniowy pa-
cjenta. Celem staje się zmiana w postrzeganiu wła-
snych błędnych przekonań jako hipotezy, a nie praw-
dy absolutnej [6, 7].
Rycina 3. Poznawczy model psychozy według Garety
Podczas terapii należy się koncentrować na dowodach,
Figure 3. Garety s cognitive model of psychosis
na których opiera się urojenie pacjenta. Próba zdy-
stansowania się do objawów i przyjęcia na chwilę
punktu widzenia innych ludzi może obniżyć poziom
środowiskowe mogą wywołać zmiany emocjonal- wiary w urojenia [4].
ne i zaburzać procesy uwagi postrzegania i oceny, Należy wspomnieć, że najważniejszą zmienną u pa-
jeżeli osoba chora przypisuje te zmiany zewnętrz- cjentów z urojeniami jest stopień, w jakim pacjent jest
nemu z
ródłu. Emocjonalne cierpienie, pobudze- przekonany o słuszności swoich przekonań. Można
nie oraz dążenie do wyjaśnienia sytuacji może pro- to zbadać, posługując się skalą subiektywnych ocen
wadzić do pojawienia się halucynacji i urojeń [2] 0 100% (& ). Okazuje się, że nawet jedynie systema-
(ryc. 3). tyczne ocenianie siły przekonań przez pacjenta uak-
Osoby, u których występuje psychoza, mają tenden- tywnia procesy metapoznawcze, które prowadzą do
cję do pospiesznego wyciągania wniosków, trudności osłabienia siły przekonań [4, 5]. Praca poznawcza z pa-
w odczytywaniu w sposób prawidłowy intencji innych cjentem powinna się rozpocząć od testowania najsłab-
osób oraz do przypisywania skutków wydarzeń oto- szych przekonań pacjenta, gdyż są one najbardziej po-
czeniu zewnętrznemu [2, 5]. datne na leczenie i pozwalają stworzyć korzystną rela-
www.psychiatria.viamedica.pl
62
Anna Telichowska-Leśna, Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu schizofrenii
cję terapeutyczną. Dużo lepsze wyniki w podważaniu stosuje mniej niż 20% swoich leków, częściowe prze-
przekonań urojeniowych uzyskuje się, prowadząc dia- strzeganie zaleceń definiuje się jako niestosowanie
log sokratejski niż poddając w wątpliwość przekonania 20 80% swoich leków, natomiast nieprzestrzeganie
pacjenta i próbując je w ten sposób korygować (np. zaleceń  jako niestosowanie powyżej 80% swoich
Czy inni ludzie myślą tak jak pan? Jak to wyjaśnić?) [4]. leków. W przypadku schizofrenii paranoidalnej poziom
stosowania się do zaleceń lekarskich jest zróżnicowa-
Terapia halucynacji ny  28% pacjentów przestrzega zaleceń lekarskich,
Pracując nad zmniejszeniem halucynacji, należy pa- 46%  częściowo, natomiast 26%  w ogóle [17].
miętać, że pacjenci z halucynacjami prezentują nasta- Stwierdzono, że 65,8% [18] pacjentów psychiatrycz-
wienia ksobne oraz mają tendencję do doszukiwania nych przyjmuje inne dawki leków i o innych porach
się przyczyn pewnych wydarzeń w intencjach innych dnia niż zalecił lekarz. Wiadomo, że brak współpracy,
osób, poza swoją osobą [6]. szczególnie w schizofrenii, jest przyczyną rehospitali-
Terapia halucynacji początkowo koncentruje się na zacji. Nawrót objawów w ciągu roku występuje u 16%
dotarciu i identyfikacji okoliczności życiowych zapo- chorych stosujących się do zaleceń lekarza oraz u 74%
czątkowujących głosy. Ważne są także wydarzenia chorych nieprzestrzegających zaleceń lekarza.
poprzedzające wystąpienie głosów oraz refleksje pa- Autorka niniejszego artykułu, przeglądając prace do-
cjenta na temat głosów. tyczące wpływu terapii poznawczo-behawioralnej na
Zazwyczaj terapię zaczyna się od skupienia na tema- poprawę stosowania się do zaleceń lekarskich, natra-
cie przekonań dotyczących głosów   nie mogę się fiła na kilka badań. W jednym z nich [12] 74 pacjen-
im przeciwstawić  to głos mojego sąsiada itp. tów z rozpoznaniem psychozy według Diagnostycz-
Kolejnym krokiem jest dyskusja z zarzutami głosów no-Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych
 na przykład  jesteś bezwartościowy, głupi  sto-  edycja III (DSM-III, Diagnostic and Statistical Ma-
sując między innymi technikę  za i przeciw . nual of Mental Diseases  III Edition) podzielono na
Pomocne w terapii pytania to: dwie grupy. Jedna z grup uczestniczyła w 4 6 sesjach
 Czy istnieje jakieś inne wytłumaczenie? terapeutycznych w ramach oddziału szpitalnego, w tak
 Czy mogło być tak, czy zdarzyło się kiedykolwiek, zwanym compliance therapy. Każda z sesji trwała
że& było inaczej [6]. 20 60 minut; sesje odbywały się zazwyczaj 2 razy
w tygodniu; średni ogólny czas terapii dla każdego
Compliance, czyli wypełnianie zaleceń pacjenta wynosił 3 3,5 godziny. Druga grupa otrzy-
lekarskich i wgląd w chorobę mywała niespecyficzne wsparcie psychologiczne. Po
W schizofrenii główną przyczyną zaostrzeń jest nie- wyjściu ze szpitala pacjenci uczestniczyli w sesjach przy-
systematyczność w przyjmowaniu leków lub ich cał- pominających lub niespecyficznych konsultacjach
kowite odstawianie [8 10]. w 3., 6. i 12. miesiącu po wyjściu z oddziału.
Niski poziom współpracy z lekarzem, a w konsekwencji W pierwszej fazie terapii zajmowano się historią le-
niesystematyczność w leczeniu lub jego zaniechanie czenia pacjenta, jego stosunkiem do leczenia oraz pró-
dotyczy 40 80% pacjentów ambulatoryjnych leczonych bowano połączyć przerwy w przyjmowaniu leków
z powodu schizofrenii paranoidalnej [8, 9, 11]. W ko- z nawrotem. Ponadto pytano o negatywne doświad-
lejnym badaniu autorzy [12], powołując się na bada- czenia związane z przyjmowaniem leków. Zaprzecza-
nia Corrigan [12], uważają, że brak współpracy doty- nie chorobie lub potrzebie leczenia przez pacjenta
czy ponad 80% pacjentów z psychozą. podlegało delikatnej konfrontacji z konsekwencjami
Próbując znalez
ć przyczyny niezadowalającego pozio- socjalnymi lub życiowymi pacjenta.
mu współpracy z lekarzem, można brać pod uwagę W drugiej fazie terapii terapeuci pracowali nad oba-
wiele czynników. Nasilenie objawów negatywnych wami dotyczącymi leczenia, takimi jak: lęk przed uza-
i pozytywnych, brak wglądu w chorobę, niski status leżnieniem, utrata kontroli, utrata osobowości, lęk
socjoekonomiczny, samotność, niski poziom IQ, brak przed działaniami niepożądanymi. Jedną z przyczyn
opieki osób bliskich, płeć męska, polekowe objawy odstawiania leków (w wypadku polepszenia samopo-
niepożądane to czynniki, które pogarszają poziom sto- czucia), zgłaszaną przez pacjentów, było postrzeganie
sowania się do zaleceń lekarskich [9, 11, 13 16]. ich przez otoczenie jako osoby chore (stygmatyzacja).
Jedną z przyjętych definicji przestrzegania zaleceń le- W takim przypadku terapeuta zapoznawał pacjenta
karskich jest ich podział w zależności od poziomu kon- z korzyściami i wadami leczenia. Terapeuci podkreśla-
sekwencji pacjenta w przyjmowaniu leków [17]. Za li korzyści leczenia, szczególnie jeśli występowały one
przestrzeganie zaleceń uważa się stan, kiedy chory nie spontanicznie podczas sesji. Pośrednie cele leczenia,
www.psychiatria.viamedica.pl
63
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
na przykład czuć się lepiej z ludz
mi, były podkreślane ogólnie terapia okazała się niewystarczająca pod
przez terapeutę jako możliwe do osiągnięcia przez względem skuteczności w tym zakresie. Z drugiej stro-
stosowanie się do zaleceń. Używano także metafor ny proponowana terapia była znacznie ograniczona
dotyczących leczenia, na przykład porównując je do w czasie  trwała średnio 3 godziny w okresie szpi-
 warstwy/tarczy ochronnej . Zastosowanie metafory talnym i obejmowała 3 dodatkowe sesje po wyjściu
leczenia jako polisy ubezpieczeniowej w tym ekspery- ze szpitala w długich odstępach czasu. Uwzględnia-
mencie dawało pozytywne wyniki. jąc problemy poznawcze, szczególnie dotyczące za-
W trzeciej fazie terapii zajmowano się pracą nad po- burzeń pamięci krótko- i długotrwałej, wydaje się, że
czuciem stygmatyzacji. Porównywano potrzebę przyj- proponowana terapia nie wystarczała dla pacjentów
mowania leków do przyjmowania ich w chorobach z tym zaburzeniem. Ograniczeniem terapii wydaje się
somatycznych oraz podkreślano powszechne wystę- także duży procent pacjentów, którzy zrezygnowali
powanie chorób psychicznych także u znanych osób. z terapii, co pogarsza wiarygodność wyników. Z tego
Należy podkreślić, że grupa stosująca terapię poznaw- względu należy się zastanowić nad przyczyną dużej
czo-behawioralną oraz grupa kontrolna nie różniły się absencji pacjentów.
pod względem dawki przyjmowanych leków. Dwu-
nastu pacjentów z grupy terapeutycznej i 14 z grupy Wgląd
kontrolnej przyjmowało leki w formie depot. Wiadomo, że około 27% pacjentów ze schizofrenią
Po zakończeniu terapii oraz po 18 miesiącach od ukoń- zaprzecza, że występuje u nich jakakolwiek choroba
czenia terapii oceniano poziom stosowania się do za- psychiczna [14, 19, 20]. Prawdopodobnie słaby wgląd
leceń lekarskich, stosunek do leczenia, wgląd oraz jest obroną pacjenta przed objawami depresyjnymi.
funkcjonowanie społeczne. W wynikach podkreślono, Schizofrenia jest przewlekłą chorobą psychiczną, wią-
że ogólne społeczne funkcjonowanie poprawiło się żącą się z dużym poczuciem stresu emocjonalnego.
w grupie otrzymującej specyficzną terapię poznawczą. Zauważono korelację między wzrostem wglądu
Wgląd był wyraz
nie większy u pacjentów po interwen- a nasileniem tendencji samobójczych i myśli rezygna-
cjach specyficznych tuż po zakończeniu eksperymen- cyjnych [21].
tu, natomiast po 18 miesiącach różnica w poziomie Wgląd jest pojęciem wielowymiarowym, które moż-
wglądu między grupami wynosiła jedynie 18,8% mie- na podzielić na brak poczucia choroby  pacjent za-
rzonego za pomocą skali badającej wgląd (SAI, Sche- przecza, że jest chory oraz nieprawidłową atrybucję
dule for the Assessment of Insight). Grupy nie różniły choroby  kiedy pacjent twierdzi, że jego doznania
się między sobą pod względem poziomu wglądu, sto- i dolegliwości nie wiążą się z chorobą psychiczną [22].
sunku do leczenia i poziomu przestrzegania zaleceń, W najnowszych pracach wyróżnia się 5 głównych skła-
który był raczej niski, chociaż w grupie stosującej tera- dowych tworzących wgląd chorych psychicznie: sto-
pię poznawczo-behawioralną był on nieco lepszy sunek pacjenta do objawów, poczucie choroby, wyja-
i utrzymywał się na stałym poziomie w ciągu 18 mie- śnienie przyczyn choroby, świadomość ryzyka nawro-
sięcy. Objawy psychotyczne nie różniły się pod wzglę- tów i stosunek do zasadności leczenia [23].
dem intensywności, którą badano za pomocą Krótkiej Całkowity wgląd definiuje się jako spełnienie wszyst-
Psychiatrycznej Skali Oceny (BPRS, Brief Psychiatric kich powyższych założeń pojęcia wglądu. Częściowy
Rating Scale). wgląd występuje w sytuacjach, kiedy na przykład pa-
Stwierdzono natomiast poprawę pod względem dłu- cjent nie do końca rozpoznaje swoje dolegliwości jako
gości czasu, w którym pacjent pozostawał poza szpi- chorobowe, natomiast akceptuje leczenie, chociaż
talem. W obserwacji 18-miesięcznej czas do kolejnej działanie leków i ich wpływ na siebie może interpre-
hospitalizacji wypadał na korzyść grupy stosującej te- tować urojeniowo [14, 16].
rapię poznawczo-behawioralną. Prawdopodobnie  Brak wglądu jest dość oczywistym składnikiem cho-
wiąże się to z tak zwanym ogólnym lepszym funkcjo- robliwie zniekształconej (urojenia, omamy) oceny rze-
nowaniem, które osiągnięto za pomocą terapii. Nie czywistości, którą to ocenę wzmacnia niezdolność
zaobserwowano różnicy pod względem liczby dni do właściwej oceny, zgodnej z obiektywnym stanem
spędzonych w szpitalu. Trzydzieści pięć procent pa- rzeczy (brak krytycyzmu) do przypisania jej atrybutu
cjentów z grupy stosującej terapię poznawczo-beha- chorobliwości (poczucie choroby) oraz do podjęcia
wioralną i 43% z grupy kontrolnej odpadło z bada- leczenia (brak gotowości leczenia się). Te trzy składni-
nia, co stanowi główne ograniczenie tego ekspery- ki braku wglądu są łącznie jednym z ważniejszych mo-
mentu. Chociaż terapia przyniosła niewielką, utrzymu- tywów braku współdziałania chorych w leczeniu.
jącą się w czasie, poprawę współpracy z lekarzem, to Analiza złożonej struktury braku wglądu wskazuje czę-
www.psychiatria.viamedica.pl
64
Anna Telichowska-Leśna, Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu schizofrenii
sto na zachowaną gotowość poddania się leczeniu mali zwykłą standardową pomoc. Wyniki terapii oce-
mimo bezkrytycyzmu i braku poczucia choroby [1]. niano po 6. i 12. miesiącach. Ocena dotyczyła nasilenia
 Zaprzeczając chorobie, pacjent w sposób mniej lub głosów imperatywnych, poziomu stresu związanego
bardziej świadomy stara się uniknąć stygmatyzacji [24]. z głosami, wiary w treści głosów, częstości głosów.
 Po badaniu dużych grup chorych na schizofrenię (& ) Terapia poznawczo-behawioralna okazała się skutecz-
czynnikami pogarszającymi wgląd były: wiek zacho- niejsza od zwykłej standardowej terapii w zmniejsze-
rowania poniżej 30 lat, mało objawów depresyjnych, niu ulegania głosom, redukcji stresu i zapobieganiu
niska ocena efektywności leczenia, mała wrażliwość spadkom nastroju spowodowanym głosami. Terapia
na stygmatyzację, większa satysfakcja ze swojego sta- skupiła się na zmianie podejścia pacjentów do ich wła-
nu zdrowia (& ). snych omamów słuchowych poprzez techniki terapeu-
Najsilniej negatywnie na wgląd wpływały dziwaczne tyczne modyfikujące poziom wiary w siłę i omnipoten-
treści myślenia. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na cję głosów imperatywnych. Takie podejście zaowoco-
możliwość istnienia u pacjentów pseudowglądu czy wało obniżeniem częstości ulegania głosom. Ponadto
wglądu pozornego [24]. Polega on na nazywaniu przez zmniejszyła się częstość pojawiania się głosów.
pacjenta jego problemów w języku jakiejś teorii w spo-
sób przypadkowy, nieprawdziwy, ale uspokajający (...). Ostra faza psychozy
Jeżeli przeżywa coś niezrozumiałego, a w przypadku W przypadku zastosowania terapii poznawczo-behawio-
chorych psychicznie są to najczęściej objawy, takie jak ralnej w terapii pacjentów w ostrej fazie psychozy [25],
omamy lub iluzje, zaburzenia formalne myślenia itp. wyniki 5-letniej obserwacji dotyczącej 40 pacjentów,
(...). Taki proces może prowadzić do tworzenia wyja- z których połowa otrzymała terapię poznawczo-beha-
śnień urojeniowych, ale w niektórych przypadkach taka wioralną, a połowa rutynową opiekę (rekreację, wspar-
naturalna tendencja do nazywania okoliczności skła- cie psychiczne i leki), wskazują na brak ewidentnych ko-
dających się na chorobę o charakterze pseudowglądu rzyści z zastosowania terapii pod względem szybkości
może zainicjować powstawanie prawdziwego wglądu.  zdrowienia , objawów pozytywnych, negatywnych czy
Warunkiem wglądu jest bowiem przyjęcie do wiado- wglądu, natomiast zauważono znaczącą poprawę
mości i zrozumienie choroby oraz jej konsekwencji [24]. w zakresie  kontroli nad chorobą .
Próba poprawy wglądu za pomocą interwencji po- W tym wypadku terapia składała się z:
znawczo-behawioralnych, przeprowadzona przez  sesji indywidualnych skoncentrowanych na budo-
Corrigan i Calabrese [3], koncentruje się na stresują- waniu wsparcia i więzi oraz łagodnemu zmierze-
cych objawach psychotycznych (& ). Terapeuta bada niu siÄ™ z kluczowymi urojeniami pacjenta,
z pacjentem stresujące treści poznawcze, próbując  grupowej terapii poznawczej w małych 6-osobo-
zmienić ich postrzeganie i traktowanie przez pacjen- wych grupach  korzyści w konfrontowaniu się
ta. Stara się zmienić traktowanie błędnych przekonań z urojeniami innych pacjentów i przyjrzeniu się im
pacjenta jako poglądów, a nie faktów. Dość wcześnie zapobiegły lub obniżyły poczucie stygmatyzacji;
zauważono, że terapia konfrontacyjna nie osłabia prze- terapia grupowa pomogła poznać nowe strategie
konań pacjentów o prawdziwości błędnych przeko- radzenia sobie z objawami pozytywnymi; przygo-
nań, a nawet je wzmacnia [3]. towywała także pacjentów do ewentualnego na-
W badaniach terapii zastosowanej w ostrej fazie psy- wrotu objawów,
chozy [25] nie wykazano poprawy poziomu wglądu  spotkań rodzinnych  uczyły rodziny, jak wspie-
pod wpływem terapii. Prawdopodobnie procesy po- rać pacjenta.
znawcze znacznie zaburzone przez proces psycho- Osoby z grupy kontrolnej uczestniczyły w spotkaniach
tyczny blokują możliwość zmiany i poprawę wglądu grupy socjalnej, brały udział w zajęciach sportowych,
pacjentów. miały kontakt z tymi samymi terapeutami prowadzą-
cymi terapię poznawczo-behawioralną, którzy tym
Głosy imperatywne razem ograniczyli się do uważnego słuchania, nato-
W badaniu obejmujÄ…cym 38 chorych [26] ze schizo- miast nie podejmowali dyskusji o objawach.
frenią osoby szczególnie cierpiące z powodu głosów Każda z grup miała intensywny kontakt z terapeuta-
imperatywnych o nieprzyjemnej i zagrażającej treści mi średnio 8 godzin w tygodniu przez maksimum
(zabić siebie, zabić innych, skrzywdzić siebie, skrzyw- 6 miesięcy.
dzić innych) poddano eksperymentowi. Spośród W analizie dokonanej po 5 latach zauważono brak
38 pacjentów 18 osób skierowano na terapię poznaw- istotnych różnic pod względem częstości nawrotów
czo--behawioralną. Pozostali pacjenci (10 osób) otrzy- lub długości ostrego okresu psychozy.
www.psychiatria.viamedica.pl
65
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
Należy zaznaczyć, że 4 osoby z grupy leczonej terapią na podczas ostrego epizodu choroby ma niewielki
poznawczą i 5 z grupy kontrolnej nie przyjmowało wpływ na poprawę stanu zdrowia psychicznego.
leków, co było ich osobistą decyzją. W tym badaniu
interesujące wydaje się prowadzenie obu grup pacjen- Przewlekła postać choroby
tów przez tych samych terapeutów. Pokazuje to, że Badanie dotyczące pacjentów z chroniczną postacią cho-
osiągane korzyści wynikają ze stosowania terapii, roby [28] przeprowadzono u 87 chorych z przetrwałymi
a nie z cech charakteru terapeutów. Ograniczeniem objawami pozytywnymi, współpracującymi w leczeniu
jest niewielka liczba badanych. farmakologicznym. Badanie ukończyły 72 osoby.
Pacjentów podzielono na 3 grupy  grupę leczoną
Pierwszy epizod psychozy według schematu  terapia poznawczo-behawioral-
W badaniu [27] dotyczÄ…cym pierwszego epizodu prze- na + rutynowe leczenie, grupÄ™ otrzymujÄ…cÄ… wsparcie +
prowadzono ponowną ocenę skuteczności terapii po + rutynowe leczenie i grupę poddaną wyłącznie ruty-
18 miesiącach. Badanie dotyczyło 309 pacjentów nowemu leczeniu.
w stanie czynnej psychozy trwajÄ…cej przez co najmniej Grupa leczona za pomocÄ… terapii poznawczo-beha-
4 tygodnie. Do tego badania kwalifikowano pacjen- wioralnej (28 pacjentów) otrzymywała terapię skupia-
tów, dla których stan obecnej psychozy był pierwszym jącą się na metodach treningowych, jak radzić sobie
lub drugim epizodem schizofrenii. Pacjentów podzie- z objawami, trening w rozwiązywaniu problemów.
lono na trzy grupy  terapia poznawczo-behawio- Sesje odbywały się 2 razy w tygodniu przez ponad
ralna + standardowe leczenie, grupÄ™ otrzymujÄ…cÄ… 10 tygodni.
wsparcie + standardową terapię i grupę otrzymującą Grupa otrzymująca wsparcie otrzymywała wspierającą
wyłącznie standardowe leczenie. relację z terapeutą, wsparcie emocjonalne. Sesje odby-
Terapia miała trwać 15 20 godzin podczas 5-tygo- wały się także 2 razy w tygodniu przez okres 10 tygodni.
dniowej hospitalizacji (w praktyce pacjenci otrzymy- Rutynowa terapia oferowała leki, kontrolę poszpitalną
wali średnio 8,6 godziny terapii w ciągu 5 tygodni, co oraz program opieki.
dawało średnio 16 sesji). Ponadto prowadzono sesje Znacząca poprawa nastąpiła w grupie otrzymującej
przypominające w drugim tygodniu po wypisie ze szpi- wsparcie w zakresie liczby objawów pozytywnych oraz
tala, a następnie po miesiącu, po 2 i po 3 miesiącach ich ciężkości mierzonych za pomocą skali Brief Psy-
od hospitalizacji. chiatric Rating Scale (BPRS). Wśród pacjentów otrzy-
Zarówno grupa otrzymująca terapię poznawczo-be- mujących terapię poznawczo-behawioralną i wspar-
hawioralną, jak i grupa otrzymująca wsparcie uzyski- cie nie stwierdzono nawrotów, podczas gdy w grupie
wały lepsze wyniki w całościowym teście Skali Zabu- z rutynową opieką 4 pacjentów wymagało hospitali-
rzeń Pozytywnych i Negatywnych (PANNS, Positive and zacji. Valmaggia i wsp., [29] zajmujący się terapią
Negative Syndrome Scale), jak i w trzech podskalach:  chronicznej psychozy , przeprowadzili badanie obej-
pozytywnej, negatywnej i ogólnej, w porównaniu mujące 62 pacjentów, których podzielono na dwie
z grupÄ… otrzymujÄ…cÄ… standardowe leczenie. Nie stwier- grupy  otrzymujÄ…cÄ… terapiÄ™ poznawczo-behawio-
dzono różnic w poziomie urojeń i halucynacji w teście ralną i otrzymującą wsparcie. Pacjenci przyjmowali co
oceniającym natężenie objawów psychotycznych (PSY- najmniej jeden atypowy neuroleptyk, a 24 osoby otrzy-
RATS, Psychotic Symptom Rating Scales). mywały klozapinę.
Podczas 18-miesięcznej obserwacji nie zaobserwowa- Terapia poznawczo-behawioralna okazała się bardziej
no różnic między grupami pod względem liczby na- skuteczna pod względem halucynacji słuchowych,
wrotów lub rehospitalizacji. ponieważ trwały one krócej i pojawiały się rzadziej.
Zauważono natomiast szybsze  zdrowienie u pacjen- W 6-miesięcznej obserwacji podczas terapii poznaw-
tów z grupy otrzymującej terapię poznawczo-beha- czo-behawioralnej nie stwierdzono efektów leczenia
wioralną w porównaniu z grupą  wsparcia . Autorzy urojeń.
zbyt optymistycznie uznali, że 8 godzin terapii w pierw- Kolejnym przykładem potwierdzającym skuteczność
szych 5 tygodniach leczenia ostrego epizodu może stosowania terapii poznawczo-behawioralnej w prze-
istotnie wpływać na stan zdrowia pacjentów po wlekłej schizofrenii jest publikacja Cather [30]. Z arty-
18 miesiącach. kułu wynika, że CBT poprawia społeczne funkcjono-
Niekorzystnym wydaje się brak kontynuacji terapii po wanie chorych na schizofrenię paranoidalną dzięki
wyjściu pacjenta z oddziału  w chwili, kiedy jego specyficznym oddziaływaniom na konkretne obszary
procesy poznawcze mniej ograniczają możliwość ucze- życia. Terapia wyznaczała pacjentowi bardziej konkret-
nia się i pamięć. Prawdopodobnie terapia prowadzo- ne i osiągalne cele, rozbijając większe założenia na
www.psychiatria.viamedica.pl
66
Anna Telichowska-Leśna, Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu schizofrenii
drobne elementy. Sesje terapii poznawczo-behawio- wioralna przynosi korzyści szczególnie w obniżeniu
ralnej były ukierunkowane na zmniejszanie stresu zwią- stygmatyzacji, zmniejszeniu stresu wywołanego cho-
zanego z objawami pozytywnymi oraz zmniejszanie robą, jak również przyspiesza zdrowienie.
stygmatyzacji, co pomagało pacjentowi bardziej sku- Na podstawie przedstawionych artykułów można
pić się na  życiu z chorobą niż redukcji objawów za postawić następujące wnioski:
wszelką cenę. Funkcjonowanie społeczne, stygmatyzacja:
W badaniu autorki 30 pacjentów ze schizofrenią lub  poprawa funkcjonowania społecznego [12],
z zespołem schizoafektywnym poddano terapii po-  zmniejszenie poczucia stygmatyzacji [30].
znawczej w wymiarze 16 jednogodzinnych sesji. Ba- Wpływ na czas powrotu do zdrowia i częstość nawro-
danie to porównywano z grupą kontrolną uczestni- tów choroby:
czącą w psychoedukacji. Terapia poznawcza odbywa  brak istotnych różnic w częstości nawrotów i ho-
się według następującego schematu: spitalizacjach oraz długości epizodu w okresie
 1 sesja  film na temat objawów psychotycznych 5 lat [25],
i o ich terapii,  brak różnic w częstości nawrotów po 18 miesią-
 2 6 sesji  konceptualizacja  odnalezienie ak- cach obserwacji, natomiast zauważono szybsze
tywności sprawiających przyjemność.  zdrowienie [27],
Jeśli pacjent miał trudności w określeniu czynności  szybszy powrót do zdrowia pod wpływem terapii
sprawiających mu przyjemność, powracano do prze- poznawczo-behawioralnej podczas ostrego epizo-
szłości przed chorobą, zadając pytanie  Co lubiłeś du choroby [31],
robić, a czego już nie robisz?  brak istotnych różnic w częstości nawrotów, cho-
Kolejnym krokiem była próba poprawy funkcjonowa- ciaż grupa otrzymująca terapię poznawczo-behawio-
nia społecznego przez skupienie się na konkretnych ralną charakteryzowała się dłuższym czasem remisji
celach, zamianę intencji na działanie, rozłożenie ce- do pierwszego nawrotu po zakończonej terapii [12].
lów na drobne elementy. Objawy psychotyczne:
W ten sposób osiągnięto poprawę funkcjonowania  poprawa w skali PANNS i brak zmiany w skali PSY-
społecznego, obniżenie pozytywnych i negatywnych RATS [27]  należy zaznaczyć, że terapię prowa-
objawów mierzonych testem PSYRATS i skalą PANNS. dzono w okresie ostrej psychozy,
W grupie uczestniczącej w indywidualnej terapii po-  poprawa w zakresie  objawów pozytywnych [28]
znawczej wykazano znaczące zmniejszenie omamów  pacjenci przewlekle chorzy,
słuchowych  u 60% chorych stwierdzono znaczącą  poprawa w zakresie halucynacji słuchowych, brak
redukcję objawów pozytywnych (20% w skali PANSS), wpływu na urojenia  pacjenci przewlekle cho-
porównując z redukcją objawów pozytywnych tylko rzy [29],
u 31% osób otrzymujących psychoedukację. Stwier-  poprawa w zakresie objawów pozytywnych
dzono, że terapia poznawczo-behawioralna zmniej- (szczególnie halucynacji) w skali PANNS i teście
sza objawy pozytywne, szczególnie głosy, a także PSYRATS [29],
zmniejsza poziom odczuwanego stresu i obniża licz-  brak różnic w objawach pozytywnych po 18 mie-
bę nawrotów [30]. siącach od zakończenia terapii [12],
WglÄ…d:
Podsumowanie  brak wpływu na wgląd w terapii ostrego epizodu [25].
Większość badań dotyczy terapii krótkoterminowych Efekty terapii są lepsze bezpośrednio po zakończe-
od 8 do 20 sesji, z wyjątkiem Drury [25], który jako niu spotkań, a ich korzystne działanie maleje wraz
jedyny zastosował terapię trwającą 6 miesięcy. Kolejnym z czasem. Prawdopodobnie ujawnia się wpływ de-
ograniczeniem jest liczba pacjentów uczestniczących ficytów poznawczych. Dlatego w przypadku schi-
w badaniach. Większość prac opiera się na niewiel- zofrenii należy stosować terapię długoterminową,
kiej grupie pacjentów i bez widocznego wspólnego nastawioną na utrwalanie zdobytych umiejętności
lub strukturalnego schematu terapii. Mimo tych licz- i korzystnych zmian w myśleniu i funkcjonowaniu
nych ograniczeń widać, że terapia poznawczo-beha- pacjenta.
www.psychiatria.viamedica.pl
67
Psychiatria 2007, tom 4, nr 2
Streszczenie
Celem niniejszej pracy jest przegląd metod i efektów terapeutycznych dotyczących zaburzeń psychotycznych pro-
wadzonych zgodnie z założeniami terapii poznawczo-behawioralnej.
W poniższym artykule przedstawiono następujące sposoby wykorzystania terapii poznawczo-behawioralnej:
1. Terapia skoncentrowana na:
 próbie poprawy funkcjonowania pacjenta z przetrwałymi objawami psychotycznymi,
 zmniejszeniu doznań psychotycznych,
 poprawie wglądu i/lub współpracy (compliance),
 radzeniu sobie z głosami imperatywnymi.
2. Zastosowanie terapii u konkretnej grupy pacjentów psychotycznych:
 przewlekle chorych,
 w pierwszym epizodzie psychozy,
 w ostrej fazie psychozy.
Wiele z tych badań jest pracami pionierskimi, przeprowadzonymi zazwyczaj na niewielkiej grupie pacjentów, co
wymaga poszerzenia grupy badanych i uwiarygodnienia wyników.
słowa kluczowe: schizofrenia, terapia poznawczo-behawioralna
PIÅšMIENNICTWO
1. Wciórka J. Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i schizoafektywne. 16. David A.S. Insight and psychosis. Br. J. Psychiatry 1990; 156: 798 808.
W: Bilikiewicz A. (red.). Psychiatria kliniczna. Urban & Partner, Wro- 17. Kane J.M., Leucht S. Przestrzeganie zaleceń (współpraca). J. Clin. Psy-
cław 2002: 213 297. chiatry 2003; 64 (supl. 12): 42 45.
2. Close H., Schuller S. Objawy psychotyczne. W: Bennett-Levy J., Butler 18. Seo M.A., Min S.K. Development of a structural model explaining
G. (red.). Oksfordzki podręcznik eksperymentów behawioralnych. Al- medication compliance of persons with schizophrenia. Yonsei. Med.
liance Press, Gdynia 2005: 220 237. J. 2005; 46 (3): 331 340.
3. Corrigan P., Calabrese J. Terapia poznawcza i schizofrenia. 19. McEvoy J.P., Apperson L.J., Appelbaum P.S. i wsp. Insight in schizophre-
W: Reinecke M., Clark D. (red.). Psychoterapia poznawcza nia. Its relationship to acute psychopathology. J Nerv. Ment. Dis. 1989;
w teorii i praktyce. GWP, Gdańsk 2005: 347 366. 177 (1): 43 47.
4. Alford B.A., Beck A.T. Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne. 20. O Donneell C., Donohoe G. Compliance therapy: a randomised controlled
W: Alford B.A., Beck A.T. (red.). Terapia poznawcza jako teoria inte- trial in schizophrenia. Brit. Med. J. 2003; 327: 834.
grująca psychoterapię. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 21. Carroll A., Fattah S., Clyde Z., Coffey I., Owens D.G., Johnstone E.C. Cor-
Kraków 2005: 109 129. relates of insight and insight change in schizophrenia.
5. Banasikowska I., Szafrański T. Terapia poznawczo-behawioralna pa- Schizophr. Res. 1999; 35 (3): 247 253.
cjentów z zaburzeniami psychotycznymi [on line], www.psycholo- 22. Amador X.F., Strauss D.H., Yale S.A., Flaum M.M., Endicott J., Gor-
gia.net (dostęp 2007-04-30) dostępny w internecie http://www.psy- man J.M. Assessment of insight in psychosis. Am. J. Psychiatry.1993;
chologia.net.pl/artykul.php?level=129. 150 (6): 873 879.
6. Rector N.A., Beck A.T. Cognitive therapy for schizophrenia: from con- 23. Grzywa A., Dębowska G., A
oza B. Ocena rzetelności i trafności skali
ceptualization to intervention. Can. J. Psychiatry 2002; 47 (1): 39 48. wglÄ…du w chorobÄ™. Psychiatr. Pol. 2000; 34 (6): 919 930.
7. Rector N.A., Beck A.T. Cognitive behavioral therapy for schizophre- 24. Grzywa A. Reakcja na chorobÄ™ i wglÄ…d. Oblicza psychozy. Wyd. Cze-
nia: an empirical review. J. Nerv. Ment. Dis. 2001; 189 (5): 278 287. lej, Lublin 2005: 204 210.
8. Battaglia J. Compliance with treatment in schizophrenia [on-line] 25. Drury V., Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Cognitive therapy
Medscape [dostęp 2007-04-28] American Psychiatric Association  and recovery from acute psychosis: a controlled trial.
53rd Institute on Psychiatric Services October 10 I. Impact on psychotic symptoms. Br. J. Psychiatry 1996; 169 (5): 593
 14, 2001, Orlando, Florida dostęp w Internecie http://www.med-  601.
scape.com/viewarticle/418612. 26. Trower P., Birchwood M., Meaden A., Byrne S., Nelson A., Ross K. Co-
9. Hummer M., Fleischhacker W.W. Ways of improving compliance. La- gnitive therapy for command hallucinations: randomised controlled
der M., Naber D. (red.). Difficult Clinical Problems in Psychiatry. Mar- trial. Br. J. Psychiatry 2004;184: 312 120.
tin Dunitz, London, England 1999: 229 238. 27. Tarrier N., Lewis S., Haddock G. i wsp. Cognitive-behavioural therapy
10. Oehl M., Hummer M., Fleischhacker W.W. Compliance with antipsy- in first-episode and early schizophrenia. 18-month follow-up of a ran-
chotic treatment. Acta Psychiatr. Scand. 2000; 407 (supl.): 83 86. domised controlled trial. Br. J. Psychiatry 2004; 184: 231 239.
11. Tattan T.M., Creed F.H. Negative symptoms of schizophrenia and 28. Tarrier N., Yusupoff L., Kinney C. i wsp. Randomised controlled
compliance with medication. Schizophr. Bull. 2001; 27 (1): 149 155. trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with
12. Kemp R., Kirov G., Everitt B., Hayward P., David A. Randomised con- chronic schizophrenia. BMJ 1998; 317 (7154): 303 307.
trolled trial of compliance therapy. 18-month follow-up. 29. Valmaggia L.R., van der Gaag M., Tarrier N., Pijnenborg M., Slooff
Br. J. Psychiatry 1998; 172: 413 419. C.J. Cognitive-behavioural therapy for refractory psychotic symptoms
13. Buchanan A. Compliance with treatment in schizophrenia. of schizophrenia resistant to atypical antipsychotic medication. Ran-
Psychology Press, UK 1996. domised controlled trial. Br. J. Psychiatry 2005; 186: 324 330.
14. Dębowska G., Grzywa A., Kucharska K. Wgląd w chorobę 30. Cather C. Functional cognitive-behavioural therapy: a brief,
u chorych na schizofreniÄ™ paranoidalnÄ…  zwiÄ…zek z nasileniem psy- individual treatment for functional impairments resulting from psy-
chopatologii oraz zmiennymi socjodemograficznymi. Nowiny Lekar- chotic symptoms in schizophrenia. Can J. Psychiatry 2005; 50 (5):
skie 1998; 67: (2) 167 179. 258 263.
15. Hoffmann H. Age and other factors relevant to the rehospitalization 31. Lewis S., Tarrier N., Haddock G. i wsp. Randomised controlled trial of
of schizophrenic outpatients. Acta Psychiatr. Scand. 1994; 89 (3): cognitive-behavioural therapy in early schizophrenia: acute-phase out-
205 210. comes. Br. J. Psychiatry 2002; (supl.) 43: 91 97.
www.psychiatria.viamedica.pl
68