praktyka medyczna
Justyna Kozikowska, Jacek A
uczak
wraca do krążenia za pomocą naczyń
żylnych, pozostałe 10 proc. naczynia-
Obrzęk limfatyczny
mi chłonnymi. Początkowe naczynia
limfatyczne zbudowane są z jednej
warstwy komórek oplecionych fila-
 patomechanizm, podział,
mentami, łączącymi się z włóknami
zasady leczenia elastycznymi. Gromadzenie się płynu
w przestrzeni międzykomórkowej do-
prowadza do rozciągania włókien za-
Każde białko opuszczające kapilary krwionośne... jest na
kotwiczonych w komórkach S
ródbłon-
ten czas stracone dla układu naczyniowego... i musi zostać
ka początkowych naczyń chłonnych,
wychwycone przez naczynia chłonne i przetransportowane
powoduje to otwarcie okienek mię-
z powrotem do układu krwionośnego poprzez przewód
dzykomórkowych i płyn wnika do na-
piersiowy lub prawy przewód limfatyczny. czyń. CiS
nienie chłonki wewnątrz na-
czyń wzrasta powyżej wartoS
ci ciS
nie-
E.H. Starling (1892) nia płynu S
ródmiąższowego, co
powoduje skurcz i zamknięcie zasta-
wek. Woda z chłonki powraca do
�  współczynnik odbicia onkotycz-
�
Wstęp
przestrzeni S
ródmiąższowej zgodnie
nego dla białek osocza,
z wektorem różnicy ciS
nień. Stąd
Zalążki nowoczesnej limfologii
COPp  ciśnienie onkotyczne w oso-
w początkowym odcinku naczyń lim-
stworzył pod koniec XIX w. Starling,
czu krwi w kapilarach,
fatycznych chłonka staje się 3-krotnie
publikując w The Lancet teorię, opi-
COPi  ciśnienie onkotyczne w pły- bardziej zagęszczona niż płyn między-
sującą wymianę płynu S
ródmiąższo-
nie międzykomórkowym.
komórkowy. W odcinkach proksymal-
wego, ale dopiero w latach 60. ubie-
nych układu limfatycznego chłonka
głego wieku limfologia stała się dzie-
zostaje ponownie zagęszczona na po-
Wg tego prawa iloS
ć powstające-
dziną naukową. Od tego czasu
ziomie węzłów limfatycznych.
go płynu jest determinowana przez
sformułowano i potwierdzono w ba-
4 czynniki:
daniach klinicznych wiele nowych hi-
1) aktywne ciS
nienie onkotyczne, Obrzęk limfatyczny (chłonny)
potez, dotyczących funkcjonowania
2) aktywne ciS
nienie hydrostatyczne,
Jak dotąd nie podano jednoznacz-
i budowy układu chłonnego. Pomimo
3) wielkoS
ć powierzchni przesączania
nej definicji obrzęku limfatycznego,
tak znacznego postępu nauki limfolo-
i
zgodnej z międzynarodowym kon-
gia wciąż jeszcze pozostaje dziedziną
4) jej przepuszczalnoS
ć dla makro-
sensusem. NajproS
ciej okreS
lić go
nie do końca zbadaną, a wciąż nowe
molekuł.
można jako nadmierne gromadzenie
problemy mogą stać się bodx
cem dla
się w przestrzeni międzykomórkowej
umysłów dociekliwych i poszukują-
Wektor aktywnego ciS
nienia hy-
płynu S
ródmiąższowego bogatobiał-
cych nowych rozwiązań.
drostatycznego skierowany jest do
kowego. Utrudnienie odpływu chłon-
przestrzeni międzykomórkowej, na-
ki doprowadza do:
Fizjologia i patofizjologia tomiast wektor aktywnego ciS
nienia
3 powstania przewlekłego procesu
onkotycznego  do wnętrza naczyń
W przybliżeniu 16 proc. masy cia-
zapalnego, charakteryzującego się
włosowatych. CiS
nienie hydrosta-
ła człowieka stanowi płyn międzyko-
proliferacją włókien łącznotkanko-
tyczne przewyższa ciS
nienie onko-
mórkowy, który składa się z wody,
wych i komórek,
tyczne, co powoduje, że płyn przesą-
białkowo-węglowodanowego kolo-
3 lokalnego upoS
ledzenia odporno-
cza się do S
ródmiąższu. Cała jego ob-
idu, lipidów, produktów przemiany
S
ci spowodowanego upoS
ledze-
jętoS
ć odpowiada wypełnieniu
materii i komórek. Dzięki prawidło-
niem transportu komórek biorą-
naczyń chłonnych i równa jest prze-
wemu funkcjonowaniu układu chłon-
cych udział w odpowiedzi immu-
pływowi chłonki w jednostce czasu.
nego pozostaje on w nieustającym
nologicznej: limfocytów T oraz
Czynniki zwiększające produkcję
ruchu. Zasady dynamiki przemiesz-
płynu S
ródmiąższowego to: komórek Langerhansa.
czania się płynu S
ródmiąższowego
3 zwiększone ciS
nienie hydrosta-
i czynniki mające na ten ruch wpływ tyczne w kapilarach,
Etiologia i częstość
opisuje prawo Starlinga: 3 zwiększone ciS
nienie onkotyczne
występowania obrzęku
w tkance S
ródmiąższowej,
limfatycznego
3 zwiększona przepuszczalnoS
ć S
cia-
�
F = CFC [(Pc-Pi)  �(COPp  COPi)]
Postacie pierwotne obrzęku zwią-
ny naczyń,
zane z anatomicznymi anomaliami
3 zwiększenie przepływu w naczy-
naczyń chłonnych dotyczą nie tylko
F  ilość powstającego przesączu,
niach włosowatych w jednostce
kończyn, ale również innych narzą-
czasu.
CFC  współczynnik filtracji wło-
dów. Występują doS
ć rzadko i nie zo-
śniczkowej,
staną tu omówione.
Pi  ciśnienie płynu międzykomórko- Jak powstaje chłonka
wego,
90 proc. objętoS
ci powstającego Postacie wtórne związane są
Pc  ciśnienie płynu w kapilarach,
przesączu z naczyń włosowatych po- z uszkodzeniem naczyń chłonnych
Przewodnik
Lekarza
48
praktyka medyczna
w wyniku zabiegu operacyjnego, ra- rych obrzęk jest skutkiem ubocz- mienista niezwykle szkodliwe od-
dioterapii, postępu choroby nowo- nym prowadzonej terapii  obowią- działuje na naczynia chłonne i węzły.
tworowej, urazu, zapalenia, w prze- zują u nich klasyczne schematy te- Prowadzi to do nasilonego włóknie-
biegu zespołu pozakrzepowego. rapii zachowawczej, nia, usztywnienia i uszczelnienia
3 pacjenci z aktywnym procesem no- S
cian naczyń chłonnych. Podobne
Obrzęk chłonny wotworowym, u których obrzęk procesy zachodzą również w wę-
jest wynikiem postępu choroby złach chłonnych, które tracą funkcję
u pacjentów z chorobą
(przerzuty do węzłów chłonnych, zagęszczania chłonki i poS
rednicze-
nowotworową
limphangitis carcinomatosa)  brak nia w reakcjach immunologicznych.
W krajach rozwiniętych najczęst-
jednoznacznie okreS
lonych reguł Doprowadza to do przeciążenia ob-
szą przyczyną obrzęków chłonnych
postępowania, indywidualizacja te- jętoS
ciowego naczyń chłonnych od-
wtórnych jest choroba nowotworowa
rapii z uwzględnieniem potrzeb prowadzających chłonkę węzłów
i to zarówno w postaci aktywnej, jak
chorego i jego stanu ogólnego. oraz większej podatnoS
ci na zakaże-
i w wyniku prowadzonej terapii.
nia w obszarze objętym obrzękiem.
W przypadku kobiet z rakiem piersi,
Obrzęk chłonny jako
które były operowane, obrzęk rozwi-
odległe powikłanie terapii Obrzęk limfatyczny
nie się u co czwartej kobiety, nato-
przeciwnowotworowej u pacjentów z zaawansowaną
miast u tych, które były naS
wietlane
Ten rodzaj obrzęku dotyczy przede chorobą nowotworową
po operacji, obrzęk wystąpi u co trze-
wszystkim pacjentów po operacyjnym W przypadku pacjentów z za-
ciej, w różnym czasie po zakończe-
usunięciu guza wraz z okolicznymi awansowaną chorobą nowotworową
niu terapii. U pacjentów po operacyj-
węzłami chłonnymi, najczęS
ciej pa- obrzęki są bardzo częstym obja-
nym usunięciu pachwinowych wę-
chwinowymi lub pachowymi, choć wem. Mogą dotyczyć jednej lub obu
złów chłonnych obrzęk pojawi się
zdarzają się również przypadki wystą- kończyn, często obejmują też przy-
u 20 proc. pacjentów.
pienia obrzęku kończyn dolnych po ległą częS
ć tułowia, okolicę narzą-
Chorych z rozpoznaną chorobą
zabiegach operacyjnych przebiegają- dów płciowych zewnętrznych, szy-
nowotworową podzielić należy na
cych w obrębie jamy brzusznej. ję lub twarz. Ich etiologia jest naj-
2 grupy, ze względu na odmienne
częS
ciej wieloczynnikowa, dlatego
schematy terapeutyczne:
Inną przyczyną powstawania konieczna jest indywidualizacja te-
3 pacjenci z rozpoznaną w przeszło-
obrzęku są naS
wietlania. Energia pro- rapii. Podczas ustalania schematu
S
ci chorobą nowotworową, u któ-
Przewodnik
Lekarza 49
praktyka medyczna
Badania obrazowe
Przyczyny lokalne
Badaniami dodatkowymi, po-
upoS
ledzenie odpływu chłonki 3 operacja
mocnymi w ustaleniu ostatecznej
3 radioterapia
przyczyny obrzęku, są badania ob-
3 przerzuty
razowe. Badaniem stanowiącym zło-
3 infekcja
ty standard w limfologii jest limfo-
scyntygrafia. Należy ona do badań
upoS
ledzenie odpływu krwi żylnej 3 zakrzepica żył głębokich
radioizotopowych, jest metodą ilo-
3 zespół żyły głównej dolnej lub górnej
S
ciową, najmniej obciążającą dla pa-
3 ucisk z zewnątrz przez masy guza,
cjenta. Znacznik (HSATc99m) jest
3 thrombophlebitis migrans
podawany podskórnie w okolicy II
mieszane 3 upoS
ledzenie ruchomoS
ci kończyny lub III przestrzeni między koS
ćmi
S
ródręcza i odpowiednio w I lub II
Przyczyny ogólnoustrojowe
przestrzeni między koS
ćmi S
ródsto-
pia. Odczytanie aktywnoS
ci odbywa
hipoproteinemia 3 niewydolnoS
ć wątroby na tle
się za pomocą gamma-kamery w od-
rozwoju choroby nowotworowej
powiednich odstępach czasu, ustalo-
3 kacheksja
nych w protokole badania.
3 zespół nerczycowy
3 wodobrzusze
CzynnoS
ć układu chłonnego jest
zaawansowana niewydolnoS
ć nerek
oceniana za pomocą następujących
parametrów: czasu pojawienia się
niedokrwistoS
ć znacznego stopnia
znacznika w węzłach chłonnych,
Tab. 1.
T
a
b
.
1
.
leki powodujące retencję wody 3 kortykosteroidy
stopnia jego wychwytu w regional-
Złożona
Z
ł
o
ż
o
n
a
3 NLPZ
nych węzłach chłonnych, obecnoS
ci
etiologia
e
t
i
o
l
o
g
i
a
powstawania
p
o
w
s
t
a
w
a
n
i
a
odpływu wstecznego do naczyń
obrzęków zaawansowana niewydolnoS
ć krążenia
o
b
r
z
ę
k
ó
w
skórnych. W bardzo zaawansowanej
w zaawanso- nasilona przez znacznego stopnia
w
z
a
a
w
a
n
s
o
-
wanej chorobie
w
a
n
e
j
c
h
o
r
o
b
i
e
postaci obrzęku aktywnoS
ć w okoli-
niedokrwistoS
ć
nowotworowej
n
o
w
o
t
w
o
r
o
w
e
j
cy podania znacznika może utrzymy-
wać się nawet do 24 godz. po bada-
leczenia należy wziąć pod uwagę grzybiczej. Uważne przeprowadze-
niu i współistnieje ze wstecznym od-
następujące czynniki: nie badania klinicznego pozwala na
pływem do naczyń skórnych.
okreS
lenie stadium klinicznego
3 stopień zaawansowania choroby
obrzęku. Wraz z pomiarem objętoS
ci
i jej wpływ na stan ogólny pacjenta,
Innym badaniem, równie przydat-
kończyny stanowi podstawę do
3 oczekiwania pacjenta,
nym w diagnostyce różnicowej jest
wdrożenia odpowiedniej terapii.
3 proces terapeutyczny powinien
badanie przepływu żylnego za po-
WielkoS
cią często używaną w lim-
przede wszystkim poprawiać ja-
mocą USG metodą Dopplera. Bada-
fologii jest objętoS
ć kończyny. Jej po-
koS
ć życia pacjentów.
nie to pozwala ujawnić cechy aktyw-
miar jest testem pomocnym zarówno
nego procesu zakrzepowego, poza-
w diagnostyce, jak i monitorowaniu
Badanie przedmiotowe,
krzepowe zwężenia naczyń żylnych,
przebiegu terapii. Pomiary dokony-
podmiotowe i pomiar
cechy nadciS
nienia i niewydolnoS
ci
wane są zwykłą miarą krawiecką,
objętości kończyn
żylnej. Ocena układu żylnego po-
z użyciem wzoru na objętoS
ć walca
Dokładnie zebrany wywiad nie
C2/Ą, gdzie C jest obwodem kończy- mocna jest w póx
niejszej interpreta-
pozostawia wątpliwoS
ci co jest przy-
cji wyników limfoscyntygrafii.
ny na danej wysokoS
ci. Na kończynie
czyną obrzęku. Ważne aby ustalić
górnej pierwszy pomiar obwodu do-
czy w przeszłoS
ci występowały epi-
konywany jest 4 cm powyżej bruzdy Terapia obrzęku
zody zapalenia tkanki podskórnej lub
nadgarstkowej, a następnie co 4 cm.
limfatycznego
zakrzepicy żył głębokich. Pełen wy-
Na kończynie dolnej pierwszy pomiar
Wobec niezadowalającej skutecz-
wiad powinien zawierać również
dokonywany jest na wysokoS
ci 12 cm
noS
ci metod chirurgicznych w lecze-
wiadomoS
ci na temat chorób towa-
od podłoża i dalsze co 4 cm. Objęto- niu obrzęku limfatycznego, leczenie
rzyszących, w przebiegu których po-
S
ci kolejnych walców są sumowane,
zachowawcze zyskuje coraz bardziej
wstawać mogą obrzęki o innej etio-
dając objętoS
ć kończyny. W przypad- na znaczeniu. Dla prowadzenia sku-
logii (niewydolnoS
ć nerek, wątroby,
ku gdy obrzęk dotyczy jednej z koń- tecznej terapii konieczne są następu-
zaawansowana niewydolnoS
ć serca).
czyn, druga  zdrowa służy jako gru- jące czynniki:
pa kontrolna. Różnica w objętoS
ci 3 wnikliwe przeS
ledzenie historii
Badanie kliniczne obejmuje oglą-
wyrażona w procentach jest miarą na- choroby,
danie skóry, ocenę jej zabarwienia,
silenia procesu. Różnica zawarta 3 wyjaS
nienie pacjentowi istoty cho-
ucieplenia, istnienia zmian związa- w przedziale do 10 proc. jest różnicą roby,
nych z nadmiernym rogowaceniem
fizjologiczną. Zazwyczaj kończyna 3 okreS
lenie wraz z pacjentem ce-
i włóknieniem w tkance podskórnej, dominująca (u większoS
ci populacji lów, które mają być osiągnięte
obecnoS
ci infekcji bakteryjnej lub prawa) jest większa. w przebiegu terapii.
Przewodnik
Lekarza
50
praktyka medyczna
Konieczne jest, aby pacjent zro-
Stadium Rezerwa Charakterystyka
zumiał przyczynę obrzęku i uS
wia-
czynnoS
ciowa
naczyń chłonnych
domił sobie fakt, że zmiany w naczy-
niach limfatycznych są zmianami
0 zmniejszona bez objawów klinicznych, obecne cechy
nieodwracalnymi, a prowadzenie te-
patologii w postaci zaburzeń odpływu chłonki
rapii będzie konieczne do końca ży-
widocznych w badaniach obrazowych
cia. Tylko pełen udział pacjenta
1 brak obrzęk ciastowaty (pitting oedema),
w procesie leczenia gwarantuje jego
odwracalny, miernie nasilony proces włóknienia
długotrwały pozytywny efekt. Ele-
mentami składowymi terapii są:
2 brak obrzęk brunatny (non-pitting oedema), znacznie
3 pielęgnacja skóry, nasilone włóknienie, nieodwracalny, z cechami
nadmiernego rogowacenia,
3 ćwiczenia rehabilitacyjne,
Tab. 2.
T
a
b
.
2
.
często z brodawczakami limfatycznymi
3 stosowanie pończoch i rękawów
Stopień
S
t
o
p
i
e
ń
zaawansowania
z
a
a
w
a
n
s
o
w
a
n
i
a
uciskowych oraz bandażowanie
3 brak słoniowacizna
klinicznego
k
l
i
n
i
c
z
n
e
g
o
wielowarstwowe (w zależnoS
ci od
stopnia nasilenia obrzęku),
międzypalcowych i głębokich fał- 3 zawsze powinny być wykonywa-
3 masaż limfatyczny.
dach skórnych). ne w rękawie lub pończosze uci-
skowej, ewentualnie w bandażach,
Skóra
W każdym przypadku zaczer- 3 program ćwiczeń powinien być
Skóra jest barierą mechaniczną
wienienia, nadmiernego ucieplenia
dobierany indywidualnie dla każ-
i chemiczną, chroniącą organizm
lub pojawienia się wysypki ko- dego pacjenta, z uwzględnieniem
przed wpływem szkodliwych czyn-
nieczne jest skonsultowanie się
wieku, poziomu sprawnoS
ci fi-
ników. KwaS
ne pH chroni przed in-
z lekarzem. Najprawdopodobniej są
zycznej, towarzyszących schorzeń
fekcjami grzybiczymi, a integral-
to objawy ostrego epizodu zapalne- narządu ruchu,
noS
ć skóry jest barierą dla infekcji
go (szczegółowe omówienie w dal- 3 ćwiczenia powinny być wykony-
bakteryjnych. Kończyna objęta
szej częS
ci artykułu).
wane jedynie do granicy bólu,
obrzękiem jest bardziej narażona na
3 nie jest wskazane forsowne ćwi-
czynniki szkodliwe, ze względu na
Ćwiczenia rehabilitacyjne
czenie, gdyż może nasilać obrzęk,
spowodowane zastojem chłonki lo-
Odpowiednio dobrane ćwiczenia
3 tempo ćwiczeń powinno by wol-
kalne upoS
ledzenie odpornoS
ci. Na-
usprawniające mają ogromne znacze-
ne, z zaznaczonymi przerwami,
wet niewielkie uszkodzenie ciągło-
nie w terapii obrzęku limfatycznego.
3 program ćwiczeń powinien być ła-
S
ci skóry może więc stać się przy-
Redukują one objętoS
ć zalegającego
twy do zapamiętania i niezbyt cza-
czyną infekcji, która spowoduje
płynu S
ródmiąższowego przez:
sochłonny,
dalsze pogorszenie odpływu chłon-
3 zwiększenie powrotu żylnego,
3 pacjenci ze specyficznymi dolegli-
ki. Wszelkiego rodzaju zadrapania,
3 poprawę funkcjonowania począt-
woS
ciami bólowymi w czasie ćwi-
ukąszenia przez insekty lub zwie-
kowych naczyń chłonnych, które
czeń powinni być konsultowani
rzęta domowe, otarcia czy odparze-
tętnią pod wpływem udzielonych
przez wykwalifikowanego fizjote-
nia powinny być odkażane i obser-
ruchów mięS
ni,
rapeutę,
wowane, czy nie szerzy się wokół
3 poprawę funkcjonowania limfa-
3 w program ćwiczeń powinna być
nich proces zapalny.
tycznych naczyń zbiorczych.
włączona nauka oddychania prze-
ponowego dla poprawy powrotu
Profilaktyka powinna obejmować:
Praca mięS
ni nie może być zbyt in-
żylnego i chłonnego w obrębie
3 noszenie rękawic ochronnych do
tensywna. W momencie, gdy mięS
nie
klatki piersiowej.
zajęć domowych, takich jak zmy- przechodzą na metabolizm beztleno-
wanie naczyń, sprzątanie czy pra- wy, powstająca kwasica doprowadza
Stosowanie bandażowania
ca w ogródku,
do rozszerzenia naczyń krwionoS
nych
wielowarstwowego
3 uważne wycinanie skórek w trak- i zwiększenia ukrwienia mięS
ni. Ob-
lub pończoch uciskowych
cie manicure czy pedicure (a naj- jętoS
ć powstającej chłonki jest wprost
Zastosowanie ucisku zewnętrzne-
lepiej zaniechanie tych czynnoS
ci),
proporcjonalna do przepływu przez
go jest kluczowym elementem tera-
3 codzienne nawilżanie skóry balsa- łożysko naczyniowe (patrz prawo
pii obrzęku limfatycznego. Zapew-
mami hipoalergicznymi,
Starlinga). Dlatego ćwiczenia powin-
3 noszenie wygodnego obuwia nie
ny być dostosowane do wydolnoS
ci
"v Stopień
"
powodującego otarć,
pacjenta i nie mogą być związane ze Tab. 3.
T
a
b
.
3
.
Stopień
S
t
o
p
i
e
ń
3 depilację za pomocą kremów lub
zbyt długim i nadmiernym wysiłkiem,
do 10 proc. fizjologia
nasilenia
n
a
s
i
l
e
n
i
a
wosku, unikać należy maszynek
gdyż powoduje to skutek przeciwny
obrzęku
o
b
r
z
ę
k
u
11 20 proc. obrzęk niewielkiego
w zależnoS
ci
w
z
a
l
e
ż
n
o
S

c
i
do golenia i depilatorów mecha- do zamierzonego. ObjętoS
ć zalegają-
stopnia
od różnicy
o
d
r
ó
ż
n
i
c
y
nicznych,
cej chłonki może wzrosnąć zamiast
objętoS
ci  "v.
o
b
j
ę
t
o
S

c
i

"
v
.
3 w okresie letnim stosowanie repe- się zmniejszyć.
21 30 proc. obrzęk umiarkowany Stopień ten
S
t
o
p
i
e
ń
t
e
n
pomocny jest
p
o
m
o
c
n
y
j
e
s
t
lentów,
w ustalaniu
w
u
s
t
a
l
a
n
i
u
31 40 proc. obrzęk znacznego
3 ochronę skóry przed grzybicą Ogólne zasady stosowania ćwi-
schematu
s
c
h
e
m
a
t
u
i powyżej stopnia
(zwłaszcza stóp w przestrzeniach czeń rehabilitacyjnych:
terapii
t
e
r
a
p
i
i
Przewodnik
Lekarza 51
praktyka medyczna
nienie odpowiedniego stopniowane- miejsc wrażliwych, takich jak kostka, 3 poprawa wnikania płynu S
ród-
go ucisku, połączonego z pracą mię- nadgarstek, dłoń, dół łokciowy i pod- miąższowego do początkowych
S
ni szkieletowych, pobudza prze- kolanowy. Bandaż ten służy również
naczyń chłonnych,
3 poprawa transportu chłonki,
pływ chłonki i krwi żylnej. Materia- do wyrównania proporcji kończyny
i nadania jej kształtu zbliżonego do
ły używane do ucisku zewnętrznego 3 zmniejszenie aktywnoS
ci stanu za-
walca, tak aby nakładanie kolejnej
palnego w skórze,
podzielić można na 2 grupy:
warstwy złożonej z bandaży elastycz- 3 ochrona skóry przed nadmiernym
3 bandaże,
nych o niskiej rozciągliwoS
ci było ła- rozciąganiem,
3 pończochy i rękawy uciskowe.
twiejsze i bardziej efektywne. Ze- 3 poprawa efektywnoS
ci pracy
wnętrzną warstwę stanowią bandaże
pompy mięS
niowej.
Wskazania i zalety stosowania
elastyczne. Niski stopień rozciągliwo-
obu metod są nieco odmienne i zale-
S
ci ma zapewnić niskie ciS
nienie spo-
Masaż limfatyczny
żą od wielkoS
ci i zaawansowania
czynkowe i wyższe ciS
nienie dyna-
obrzęku. Masaż limfatyczny, stosowany
miczne. Bandaże te mają zapewnić
w czasie intensywnego okresu tera-
zewnętrzny opór dla pracujących mię-
Bandażowanie wielowarstwowe pii, powinien być wykonywany przez
S
ni szkieletowych, a tym samym
Wskazania: specjalnie przeszkolony personel.
zwiększyć efektywnoS
ć pracy pompy
3 obrzęk o znacznym nasileniu ( (V Prawidłowe prowadzenie masażu
mięS
niowej. Bandaże nakładane są
>30 proc.),
wymaga znajomoS
ci anatomii układu
spiralnie, a kolejne warstwy zachodzą
3 znacznego stopnia zniekształcenie
chłonnego i jego funkcji. Uproszczo-
na siebie na 50 proc. szerokoS
ci ban-
przez obrzęk, obecnoS
ć głębokich
na wersja  tzw. automasaż  jest za-
daża. Zapewnia to równomierne roz-
fałdów skórnych,
sadniczym elementem terapii po za-
łożenie i stopniowanie ciS
nienia.
3 limfotok,
kończeniu okresu intensywnego le-
3 obecnoS
ć zwłóknień w tkance
czenia. Terapeuta uczy wtedy
podskórnej i skórze, Rękawy i pończochy uciskowe
pacjenta lub rodzinę metod i sposo-
3 obecnoS
ć zmian skórnych   są to produkty wykonane fabrycz-
bów wykonania takiego masażu.
owrzodzenia o różnej etiologii. nie, w różnych rozmiarach i klasach
ucisku. Zapewniają stopniowany
Podstawowe zasady masażu:
Przeciwwskazania:
ucisk z najwyższym ciS
nieniem na
3 masaż powinien być delikatny, po-
3 ostre epizody zapalne,
dystalnym końcu kończyny. Po-
wolny i rytmiczny,
3 zakrzepica żył głębokich,
wszechnie stosowaną klasą ucisku
3 nie powinien powodować dolegli-
3 niewydolnoS
ć krążenia w stadium
w obrzęku limfatycznym niewielkie-
woS
ci bólowych,
III i IV wg NYHA,
go stopnia jest klasa II i wyższe. Do-
3 nie jest wskazane używanie olej-
3 zaburzenia obwodowego krążenia
bór rozmiaru zależy od wielkoS
ci
ków ani kremów,
tętniczego.
kończyny i jest dokonywany na pod-
3 kontakt dłoni ze skórą powinien
Zalety stosowania:
stawie tabel wydanych przez firmę
być bezpoS
redni  dłoń przylega
3 poprawia wnikanie płynu S
ród-
produkującą dany asortyment mate- do skóry nieruchomo i porusza się
miąższowego do początkowych
riałów uciskowych.
wraz z nią,
naczyń chłonnych,
Rękawy i pończochy uciskowe
3 jeżeli dłonie w czasie masażu sta-
3 poprawia transport chłonki,
stosowane są po zakończeniu inten- ją się wilgotne można użyć nie-
3 powoduje ustąpienie zmian
sywnej fazy leczenia, dla utrzymania
wielkich iloS
ci nieperfumowane-
włóknistych w skórze i tkance
uzyskanego efektu.
go talku,
podskórnej,
3 masuje się ruchami okrężnymi,
3 zmniejsza aktywnoS
ć stanu zapal-
Wskazania: 3 kierunek masażu powinien być
nego w skórze,
3 obrzęk o miernym nasileniu zgodny z kierunkiem odpływu
3 zmniejsza limfotok,
"v<30 proc., chłonki do okolicznych węzłów
3 chroni skórę przed nadmiernym
3 kończyna bez zaznaczonych znie- chłonnych,
rozciąganiem,
kształceń, 3 minimalny czas trwania masażu
3 poprawia efektywnoS
ć pracy pom-
3 brak zmian skórnych, 15 20 min.
py mięS
niowej,
3 pacjent jest zdolny do samodziel-
3 przywraca fizjologiczne kształ-
nego nałożenia rękawa lub poń- Przeciwwskazania:
ty kończynom.
czochy w domu. 3 aktywna choroba nowotworowa
(nie jest przeciwwskazaniem bez-
Rodzaj używanych materiałów
względnym, zastosowanie masażu
Przeciwwskazania:
 jako warstwa nakładana bezpoS
red-
zależy od indywidualnej decyzji
3 zakrzepica żył głębokich,
nio na skórę stosowany jest rękaw ba-
lekarza),
3 ostre epizody zapalne.
wełniany (STOCKINETTE) bez za-
3 ostre zapalenie tkanki podskórnej,
wartoS
ci włókien elastycznych. Jego
3 zmiany alergiczne na skórze,
Zalety:
zadaniem jest ochrona skóry. W cza-
3 utrzymanie efektu intensywnej te- 3 niewydolnoS
ć krążenia w stadium
sie nakładania rękaw ten powinien
rapii, III i IV NYHA,
być dokładnie umieszczony we
wszystkich fałdach skórnych. Kolej- 3 ograniczenie przesączania płynu 3 zespół żyły głównej górnej,
ną warstwę stanowi podkład mięk- S
ródmiąższowego przez zwiększe- 3 epizod zakrzepicy żył głębokich
kich wacianych bandaży, dla ochrony nie ciS
nienia hydrostatycznego, w okresie ostatnich 6 mies.
Przewodnik
Lekarza
52
praktyka medyczna
Powikłania Leczenie ostrych epizodów za- 3 równoczesnego stosowania nieste-
Ostre epizody zapalne  cellulitis palnych przedstawiono w tab. 4. rydowych leków przeciwzapal-
Ostry epizod zapalny jest termi- W przypadku nawracających epizo- nych, sterydów, estrogenów lub
nem używanym dla okreS
lenia zapa- dów zapalnych konieczne jest wdro- pochodnych gestagenów, które
lenia przypominającego różę, a wy- żenie profilaktyki antybiotykowej  doprowadzać mogą do powiększe-
nia istniejącego obrzęku w mecha-
stępującym u pacjentów z obrzę- podawanie penicyliny (Debecyliny)
nizmie zatrzymywania wody.
kiem limfatycznym. Terminy
1 200 000 j.m. raz/3 4 tyg., domię-
używane zamiennie to: limphangitis,
S
niowo.
Lekiem najczęS
ciej stosowanym
deramatolimphangioadenitis, pseu-
jest Furosemid w dawce 20 40 mg
doróża. Jest to najpoważniejsze po- Limfotok
dziennie.
wikłanie obrzęku limfatycznego,
Terminem tym okreS
lane jest prze-
gdyż prowadzi do pogorszenia i tak
ciekanie chłonki przez skórę. Obec-
Glikokortykosteroidy
już upoS
ledzonego odpływu chłon-
noS
ć limfotoku zwiększa ryzyko po-
Lekiem pozostającym w najczęst-
ki. Pomimo przeprowadzenia wielu
wstania infekcji i dalszego pogorsze-
szym użyciu jest Deksamethason.
badań klinicznych, identyfikacja
nia wydolnoS
ci układu chłonnego.
Używany w leczeniu bólu jako ko-
drobnoustroju wywołującego zaka-
analgetyk, zmniejsza otoczkę zapalną
żenie była możliwa tylko w niewie-
Leczenie:
wokół masy guza. Daje pozytywne
lu przypadkach (ok. 10 20 proc.).
3 odpowiednie nawilżenie skóry
efekty w leczeniu obrzęku kończyn
NajczęS
ciej były to paciorkowce
(Diprobase, E-45),
dolnych o charakterze mieszanym
(hemolizujące grupy A, B, G, E).
3 uniesienie kończyny w celu reduk-
żylno-limfatycznym. W przypadku
Objawy. Początek jest zazwyczaj
cji ciS
nienia hydrostatycznego,
nowotworów miednicy małej oraz
nagły. W wywiadzie trudno jest usta-
3 bandażowanie wielowarstwowe.
przy przerzutach w węzłach chłon-
lić obecnoS
ć czynnika sprawczego 
nych przestrzeni zaotrzewnowej, zlo-
ukąszenia, skaleczenia, zadrapania.
W przypadku istniejących owrzo-
kalizowanych wokół dużych naczyń
dzeń o różnej etiologii, w obszarze
z utrudnieniem odpływu krwi żylnej,
Objawy ogólne:
objętym limfotokiem konieczne jest
Deksamethason powoduje zmniejsze-
3 gorączka lub stan podgorączkowy,
zastosowanie S
rodków odkażają-
nie obrzęku przez zmniejszenie uci-
3 ogólne złe samopoczucie,
cych, np. powidyny.
sku na naczynia. Powinien być stoso-
3 bóle stawów,
wany łącznie z lekami moczopędny-
3 bóle mięS
ni,
Miejsce farmakoterapii
mi, gdyż ma silne działanie
3 nudnoS
ci,
w leczeniu obrzęku
mineralokortykosteroidów. Aktywna
3 wymioty,
limfatycznego
zakrzepica żylna jest względnym
3 dreszcze.
W przewlekłej terapii obrzęku
przeciwwskazaniem do stosowania
limfatycznego zastosowanie leków
Deksamethasonu. Dawki dobowe:
Bardzo często objawy ogólne mo-
jest ograniczone. Dotychczas próbo-
początkowo 8 mg jednorazowo lub
gą się w ogóle nie pojawiać.
wano stosować wiele różnych grup
w dawce podzielonej. Po uzyskaniu
leków, ale efekty ich działania nie
pozytywnego efektu klinicznego daw-
Objawy miejscowe:
zostały szeroko udokumentowane (z
ka powinna być stopniowo zmniej-
3 nagłe powiększenie obrzęku,
wyjątkiem beznzopironów).
szana aż do najmniejszej skutecznej.
3 zaczerwienienie,
3 wzmożone ucieplenie,
Diuretyki
Benzopirony
3 ból.
Obrzęk chłonny nie jest bezpoS
red-
Benzopirony to grupa kilkudzie-
nim wskazaniem do zastosowania le-
sięciu naturalnych substancji zawie-
W typowym zapaleniu tkanki
ków moczopędnych. W pewnych uza-
rających pierS
cień pironowy, od daw-
podskórnej pojawia się rumień z wy-
sadnionych sytuacjach ich zalecenie
rax
nie zaznaczoną migrującą granicą. na stosowanych w leczeniu obrzęków
jest jednak korzystne. Odnosi się to
z wysoką zawartoS
cią białka, i o po-
U pacjentów z obrzękiem limfatycz- przede wszystkim do sytuacji:
nym, zwłaszcza u tych, którzy mieli twierdzonej klinicznie skutecznoS
ci.
3 kiedy istotne znaczenie może mieć
już wczeS
niej tego rodzaju epizody,
komponenta krążeniowa (lek mo- WS
ród nich wyróżnia się 2 grupy
rumień może nie wystąpić. Pojawiają
czopędny w połączeniu z ACE in- związków:
się natomiast drobne liczne czerwo- hibitorem w maksymalnej tolero- 3 pochodne kumaryny (pierS
cień
ne grudki i pęcherzyki. Związane jest wanej dawce), ą-pironowy),
to z upoS
ledzeniem drożnoS
ci po- 3 znacznego stopnia niewydolnoS
ci 3 pochodne flawonowe (pierS
cień
wierzchownych naczyń chłonnych. żylnej, ł-pironowy).
Stan kliniczny Leki
brak lub nieznacznie wyrażone objawy ogólne penicylina 500 mg 3 razy dziennie (Ospen), uniesienie kończyny
Tab. 4.
T
a
b
.
4
.
Leczenie
L
e
c
z
e
n
i
e
silnie wyrażone objawy ogólne penicylina 1 mln j.m. 3 razy dziennie i.m. lub i.v., po próbie z Testarpenem
ostrych
o
s
t
r
y
c
h
epizodów
e
p
i
z
o
d
ó
w
uczulenie na penicyliny lub penicylinoopornoS
ć cefalosporyny II i III generacji, makrolidy, klindamycyna (parenteralnie)
zapalnych
z
a
p
a
l
n
y
c
h
Przewodnik
Lekarza 53
praktyka medyczna
Pochodne kumaryny. Aktywne chodzi poza linię pachową tylną. 3 cechy zapalenia tkanki podskórnej
metabolity kumaryny łączą się z ko- Skóra w tym miejscu zaczerwienio- (cellulitis) na podudziu prawym.
mórkami S
ródbłonka naczyniowego na, nacieczona, z cechami szerzenia
w mikrokrążeniu i zmniejszają prze- się procesu nowotworowego drogą
Plan leczenia:
powierzchownych naczyń chłon- 3 odpoczynek, wysokie ułożenie
puszczalnoS
ć naczyń dla cząsteczek
nych. W badaniu przedmiotowym
białka oraz stymulują makrofagi do nogi,
wyrax
nie wyczuwane powiększone
proteolizy. Zmniejszają aktywnoS
ć 3 Deksamethason 2 razy 2 mg,
przewlekłego procesu zapalnego, to- węzły chłonne nadobojczykowe pra- 3 Furosemid 2 razy 1 tabl.,
3 Biotrakson 1,0 g raz dziennie i.v.,
warzyszącego nadmiernemu groma- we. Obrzęk obejmuje całą kończynę
wraz z dłonią i palcami, jest miękki,
dzeniu się cząsteczek białka w prze- 3 Clexane 80 mg raz dziennie s.c.
ciastowaty i wyrax
nie zmniejsza się
strzeni S
ródmiąższowej przez wła-
po uniesieniu kończyny ku górze.
S
ciwoS
ci proteolityczne oraz PiS
miennictwo
1. Bellhouse S. Simple lymphatic drainage.
hamowanie syntezy prostaglandyn
In: Twycross R, Jenns K, Todd J (red.).
Przyczyny obrzęku:
i leukotrienów. Zmniejszają procesy
Lymphoedema. Radcliffe Medical Press
3 upoS
ledzenie odpływu chłonki
włóknienia w tkance podskórnej.
2000; 217-35.
(przerzuty do węzłów chłonnych
W Polsce preparaty kumarynowe nie
2. Brennan MJ. Lymphoedema following the
nadobojczykowych, szerzenie się
są zarejestrowane.
surgical treatment of breast cancer: a re-
procesu nowotworowego drogą po-
view of pathophysiology and treatment.
wierzchownych naczyń chłonnych),
Journal of Pain and Symptom Manage-
Pochodne flawonowe. Zmniejsza-
3 utrudnienie odpływu krwi żylnej ment 1992; 7: 110-16.
ją przepuszczalnoS
ć naczyń mikrokrą-
3. Browse NL, Steward G. Lymphoedema:
(ucisk powiększonych węzłów
żenia. Hamują lipo- i cyklooksygena-
patophysiology and classification. J Car-
chłonnych na naczynie podoboj-
zę, zmniejszając tym samym aktyw-
diovasc Surg 1985; 26: 91-105.
czykowe, cechy ustępowania
noS
ć procesu zapalnego. Pochodne
4. Leppard BJ, Seal DV, Colman G, et al.
obrzęku po uniesieniu kończyny).
flawonowe są zmiataczami wolnych
The value of bacteriology and serology in
Plan leczenia:
the diagnosis of cellulitis and erysipelas.
rodników. Tworzące się w procesie
3 uniesienie kończyny,
Br J Dermatol 1985; 112: 559-67.
zapalenia aniony nadtlenkowe są in-
3 Deksamethason 2 razy 2 mg, 5. Mortimer PS. Present treatment for lym-
hibitorami produkcji prostacykliny
phoedema. Progress in Palliative Care
3 leczenie przeciwbólowe (opioidy
PGI2. Prostacyklina ta ma silne wła-
1997; 5: 196-7.
i jako koanalgetyki leki przeciw-
S
ciwoS
ci antyagregacyjne. W Polsce
6. Mortimer PS, Regnar C. Lymphostatic di-
zapalne),
dostępne są następujące preparaty:
sorders. Br Med J 1986; 293: 347-8.
3 można wykonywać łagodny masaż
7. Mortimer PS, Badger C, Hall JG. Lympho-
3 Detralex (mikronizowana frakcja
dla zmniejszenia napięcia skóry,
edema. In: Doyle D, Hanks GW, MacDo-
diosminy i hesperydyny)  500
3 jeżeli brak dostatecznego efektu nald N (red.). Oxford textbook of palliati-
mg 2 razy dziennie,
ve medicine. Oxford: Oxford University
po zastosowaniu Deksamethaso-
3 Troxerutin  200 mg 4 razy 2 kap-
Press 1993; s. 407-15.
nu, a pacjentka wyrazi zgodę,
sułki,
8. Motrimer PS, Bates DO, Brassington HD,
można założyć rękaw uciskowy.
et al. The prevalence of arm oedema fol-
3 Troxevasin  300 mg 4 razy
lowing treatment for breast cancer. Q J
2 kapsułki,
Przypadek 2.
Med 1996; 89: 377-80.
3 Venoruton forte  500 mg 3 razy
Pacjent, 64 lata. Rozpoznany rak 9. Pappas CJ, O Donnell TF. Long-term re-
2 1 kapsułki,
sults of compression treatment for lympho-
prostaty leczony hormonalnie. 2 mies.
3 Endotelon  150 mg 2 razy
edema. J Vasc Surg 1992; 16: 555-62.
wczeS
niej wystąpiło zatrzymanie mo-
dziennie. 10. Sachs MK. Cutaneus cellulitis. Arch Der-
czu. Przyjęty na oddział urologii,
matol 1991; 127: 493.
gdzie stwierdzono obustronne wodo-
11. Sitzia J, Sobrido L. Measurement of health-
Żaden z ww. leków nie może być
nercze. Założono nefrofix do mied- -related quality of life of patients receiving
stosowany jako samoistna terapia
niczki prawej nerki. W KT powięk- conservative treatment for limb lymphoede-
obrzęku limfatycznego, a jedynie ja-
ma using the Nothingam Health Profile. Qu-
szone węzły chłonne zaotrzewnowe
ko leczenie wspomagające komplek-
al Life Research 1997; 6: 373-84.
w okolicy naczyń nerkowych. Od
12. Sitzia J, Syanton A, Badger C. A review of
sową terapię zachowawczą.
2 tyg. obrzęk prawej kończyny dol-
outcome indicators in the treatment of
nej, obejmujący podudzie i okolicę
chronic limb oedema. Qual of Life Rese-
Najczęściej spotykane
przyS
rodkową uda. Skóra w okolicy
arch 1997; 6: 373-84.
sytuacje kliniczne
13. Twycross R. Drug treatment for lympho-
podudzia zaczerwieniona, nadmiernie
edema. In: Twycross R, Jenns K, Todd J
Przypadek 1.
ucieplona, bolesna przy dotyku.
(red.). Lymphoedema. Radcliffe Medical
Pacjentka, lat 63, z rakiem sutka
W badaniach laboratoryjnych potas
Press 2000; s. 244-70.
prawego w postaci zapalno-
5,8 mmol/l, kreatynina 187 mmol/l.
wrzodziejącej i obrzękiem prawej
W USG naczyń żylnych bez cech za-
lek. med. Justyna Kozikowska
kończyny górnej. Głębokie owrzo- krzepicy w obrębie naczyń kończyny
Klinika Opieki Paliatywnej, Anestezjologii
dzenie zajmuje 50 proc. powierzch- dolnej prawej i miednicy małej.
i Intensywnej Terapii Onkologicznej
ni piersi. Pacjentka skarży się przede Akademii Medycznej w Poznaniu
wszystkim na uczucie ciężkoS
ci koń- Przyczyny obrzęku:
prof. dr hab. n. med. Jacek Łuczak
czyny, bolesne napięcie skóry, ból 3 zmiany przerzutowe w węzłach
kierownik Kliniki Opieki Paliatywnej,
barku. Obrzęk zapalny obejmuje gór- chłonnych i proces nowotworowy
Anestezjologii
ny prawy kwadrant przedniej po- szerzący się w miednicy małej,
i Intensywnej Terapii Onkologicznej
wierzchni klatki piersiowej i prze- 3 objawy niewydolnoS
ci nerek,
Akademii Medycznej w Poznaniu
Przewodnik
Lekarza
54