praktyka medyczna
Leszek Szczepański, Andrzej Pluta
Zalecenia ogólne
Edukacja oraz czynniki
Reumatoidalne
emocjonalne
Edukacja ma na celu wyjaS
nienie
zapalenie stawów
istoty choroby pacjentowi oraz rodzi-
nie chorego. Lekarz pierwszego kon-
taktu może zapewnić stosowne infor-
 zasady leczenia
macje, mające na celu wyjaS
nienie
zasad i celów farmakoterapii, fizjo-
Do klasycznych objawów reumatoidalnego zapalenia sta-
terapii i leczenia chirurgicznego. Plan
wów (rzs) należą objawy zapalenia wielostawowego o sy-
edukacji obejmować powinien otwar-
metrycznej dystrybucji, poranna sztywność stawów, guzki
tą, wspólną dyskusję dotyczącą ro-
reumatoidalne, bóle i obrzęki stawów. Najczęściej zajęte są
kowania, różnych metod leczenia, za-
stawy międzypaliczkowe bliższe. U 70 proc. chorych stwier- sad współpracy pacjent  lekarz, me-
dza się we krwi czynnik reumatoidalny, u 1/3 chorych moż- tod zapobiegania postępującej
na wykryć obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Badania
destrukcji stawów. Chory powinien
radiologiczne wykazują cechy postępującej destrukcji sta- otrzymywać informacje nie tylko od
wów z przynasadową osteoporozą, nadżerkami, zmniejsze- lekarza, lecz również od organizacji
niem szpary stawowej oraz zmianą obrysów stawów.
zajmujących się propagowaniem in-
formacji medycznych, pracowników
socjalnych. Takie wspólne działanie
Już w pierwszym roku trwania zwyczaj kilka z poniższych objawów
ma na celu zmniejszenie bólu, osa-
choroby u 15 30 proc. badanych ra- klinicznych:
motnienia, poczucia depresji, zapo-
diologicznie chorych stwierdzić moż- 3 zajęcie >20 stawów lub szybko po-
bieżenie kalectwu.
na typowe nadżerki, zlokalizowane stępującą dysfunkcję stawów,
zazwyczaj w stawach S
ródręczno-pal- 3 podwyższony odczyn Biernackie-
Odpoczynek i ćwiczenia
cowych i międzypaliczkowych bliż- go lub znacznie podwyższony po-
Ponieważ samo rzs powoduje po-
szych, zaS
ponad 90 proc. chorych ma ziom białka C-reaktywnego,
czucie zmęczenia, wykonywanie
radiologicznie stwierdzane nadżerki 3 wtórną niedokrwistoS
ć,
wielu zazwyczaj prostych do wyko-
w ciągu pierwszego roku od rozpozna- 3 hipoalbuminemię,
nania czynnoS
ci sprawić może duże
nia schorzenia. 3 czynnik reumatoidalny (często
trudnoS
ci. Odpoczynek dotkniętych
W ostatnich latach udowodniono, o wysokim mianie),
stanem zapalnym stawów jest jed-
że proces zniszczenia struktur stawo- 3 nadżerki w badaniu radiologicznym,
wych zaczyna się bardzo wczeS
nie, 3 pozastawowe zmiany o typie zapa- nym z elementów terapii. Powinien
być przeplatany ćwiczeniami sta-
a losy chorego zależą w znacznym lenia naczyń.
stopniu od intensywnoS
ci leczenia wów. Ból oraz sztywnoS
ć zmienio-
w pierwszych miesiącach trwania Wszyscy pacjenci, którzy spełniają nych zapalnie stawów często wymu-
choroby. Badania koS
ci przy zastoso- kryteria rozpoznawcze rzs powinni być szają ich oszczędzanie. Prowadzi to
waniu rezonansu magnetycznego do- leczeni aktywnie od chwili rozpozna- do dalszego upoS
ledzenia funkcji
wiodły, że już u 45 proc. chorych nia. Chorzy z cechami klinicznymi wy- stawów, powstawania przykurczów,
nadżerki można stwierdzić w ciągu sokiej aktywnoS
ci procesu zapalnego
zaników mięS
ni, destabilizuje układ
pierwszych 4 mies. od rozpoznania. powinni być leczeni bardziej agresyw-
ruchu, nasila poczucie zmęczenia.
nie niż chorzy z mniej aktywną posta-
DługoS
ć trwania odpoczynku zależy
Zasady postępowania leczniczego cią choroby. Nie zawsze jednak jest
od stopnia nasilenia zapalenia sta-
u chorych z rzs zależą od okresu cho- możliwe, zwłaszcza na początku trwa-
wów i powinna być dozowana przez
roby. We wczesnej fazie (definiowa- nia choroby, przeprowadzenie analizy
pacjenta wg wskazówek lekarza lub
nej zazwyczaj jako trwająca do czynników prognostycznych. Ponadto
fizjoterapeuty.
3 mies. od wystąpienia objawów kli- nierzadkie są przypadki o przebiegu ła-
nicznych) celem leczenia jest zaha- godnym, dolegliwoS
ciach niewielkich
Fizykoterapia
mowanie odczynu zapalnego w celu i bagatelizowanych przez chorego,
Celem fizykoterapii jest zniesie-
zapobieżenia uszkodzeniu stawów. w których w krótkim czasie 1 2 lat
nie bólu, zmniejszenie objawów za-
W fazie póx
nej, w której objawy ak- trwania choroby dochodzi do znacz-
palenia, utrzymanie struktury i funk-
tywnego procesu zapalnego przyga- nych, nieodwracalnych zmian stawów.
cji stawów. Obejmuje to aplikację
sły, leczenie skoncentrowane być mu- Wynikają stąd próby aktywnego podej-
ciepła lub oziębiania tkanek bardzo
si przede wszystkim na walce z bó- S
cia terapeutycznego u większoS
ci cho-
niskimi temperaturami (krioterapia)
lem oraz zachowaniu funkcji stawu. rych już w pierwszych miesiącach od
w celu zniesienia bólu oraz sztyw-
WłaS
ciwe leczenie chorych z rzs za- rozpoznania.
leżeć musi od szczegółowej analizy Leczenie podzielić można na zale- noS
ci stawów. Hydroterapia jest ide-
klinicznej pacjenta. Pacjenci z poważ- cenia ogólne, farmakoterapię oraz le- alnym sposobem fizykoterapii, po-
ną (x
le rokującą) postacią mają za- czenie chirurgiczne. zwalającym na maksymalne wyko-
Przewodnik
Lekarza
22
praktyka medyczna
rzystanie możliwoS
ci prowadzenia dwufosfoniany, np. alendronian albo mg, rzadziej 25 mg tygodniowo (do-
ćwiczeń izometrycznych i izoto- kalcytoninę. ustnie lub podskórnie) lub do wystą-
nicznych w odciążeniu. Dla dużych pienia objawów niepożądanych. Ce-
stawów korzystne i często stosowa- Leczenie farmakologiczne lowo przedstawiamy ten lek jako
ne są ćwiczenia na podwieszeniach. pierwszy, ponieważ:
Historycznie już przyjęto klasyfi-
Aplikacja łusek na dotknięte stanem 3 przyjmuje go największy odsetek
kować to leczenie na stosowanie le-
zapalnym palce zapobiega deforma- chorych spoS
ród wszystkich leków
ków modyfikujących przebieg choro-
cji oraz utracie funkcji drobnych modyfikujących przebieg schorze-
by oraz leków łagodzących objawy
stawów rąk. Techniki relaksacyjne nia po 2 5 latach od jego pierw-
choroby (analgetyki oraz niesterydo-
pozwalają na zmniejszanie przykur- szego zastosowania,
we leki przeciwzapalne). Największy
czów mięS
ni. 3 jest jednym z najtańszych, a więc
postęp dokonał się ostatnio na polu
powszechnie dostępnych leków,
terapii lekami modyfikującymi prze-
Odżywianie
3 opóx
nia pojawianie się nowych
bieg rzs.
oraz leczenie dietetyczne
nadżerek kostnych,
3 nawet po 20 latach stosowania nie
Aktywne rzs może być związane
Farmakoterapia lekami
stwierdza się u większoS
ci chorych
z utratą apetytu oraz upoS
ledzonym
modyfikującymi przebieg rzs
poważnych objawów niepożąda-
odżywianiem.
Metotreksat (Mtx)
nych.
W takim wypadku wysiłki ze-
Choć lek ten jest klasyfikowany
społu leczącego powinny być nakie-
jako antagonista syntezy kwasu fo- JednoczeS
nie z Mtx należy poda-
rowane na zapewnienie właS
ciwej
diety, zapewniającej wydatek ener- liowego, jego skutecznoS
ć w lecze- wać kwas foliowy w dawce 15 mg ty-
niu rzs opiera się na wpływie na ade- godniowo, jednorazowo, w następnym
getyczny związany z prowadzeniem
ćwiczeń stawów. Pacjenci z nadwa- nozynę, przez co osłabia procesy dniu po przyjęciu Mtx, w celu ograni-
gą powinni być zachęcani do reduk- energetyczne komórek biorących czenia występujących niekiedy po po-
cji wagi ciała, ponieważ nawet nie- udział w procesie zapalnym. Jako lek daniu leku nudnoS
ci lub wymiotów
przeciwzapalny stosowany jest w le- oraz objawów niepożądanych, wyni-
wielka nadwaga znacznie zwiększa
obciążenie maziówki stawów i po- czeniu rzs w dawkach 1 000-krotnie kających z hamującego wpływu leku
woduje nasilenie destrukcji. Nie jest mniejszych od niektórych dawek na reduktazę tetrahydrofoliową. Cho-
całkiem pewne, czy rodzaj poży- przyjętych w leczeniu nowotworów. ciaż nawet małe dawki, rzadko prze-
wienia ma wpływ na przebieg rzs, Dawki stosowane w rzs nie wywo- kraczające 20 mg/tydzień, wywołują
ale wyniki niektórych obserwacji łują efektu immunosupresyjnego. często zwyżkę aktywnoS
ci aminotrans-
feraz, to grox
ba marskoS
ci wątroby
przemawiają za korzystnym wpły- Niemniej w związku z leczeniem rzs
wem spożywania ryb. Można rów- metotreksatem jest nadal wiele nie- wskutek wieloletniego stosowania jest
niewielka. Zwyżka aktywnoS
ci trans-
nież uzupełniać w diecie zawarte porozumień. Lekarze znają ten lek
aminaz ponad 2-krotną górną wartoS
ć
w rybach nienasycone kwasy tłusz- jako bardzo toksyczny cytostatyk,
graniczną normy jest wskazaniem do
czowe omega, przyjmując je w for- dlatego u wielu chorych ma miejsce
mie skondensowanej w kapsułkach.
przerywanie kuracji Mtx przez leka- czasowego zmniejszania dawki Mtx,
rzy innych specjalnoS
ci, głównie le- ponad 3-krotną do czasowego prze-
Zapobieganie osteoporozie rwania leczenia. Próbę stosowania Mtx
karzy pierwszego kontaktu. Wielu
przestraszonych opinią lekarza cho- można ponawiać kilkakrotnie. Naj-
Rzs powoduje stopniową utratę
cięższym powikłaniem jest możliwoS
ć
rych odmawia ponowienia kuracji tą
gęstoS
ci koS
ci, nawet jeS
li pacjent
wywołania nacieków zapalnych w płu-
trucizną. Dzieje się to zwykle
nie jest leczony sterydami. Osteopo-
cach pod postacią S
ródmiąższowego
z ogromną szkodą dla chorego, bo-
roza nie jest ograniczona jedynie do
zapalenia płuc lub zapalenia oskrzeli-
wiem jest to obecnie kuracja, która
struktur zajętych zapaleniem lecz
ków płucnych, dlatego wystąpienie
daje największą szansę poprawy lo-
jest procesem uogólnionym, propor-
kaszlu, gorączki lub dusznoS
ci wyma-
su chorych. Jeden z największych
cjonalnym do stopnia niedomogi ru-
ga wzmożenia czujnoS
ci lekarza.
chowej. Zaawansowanie osteoporo- autorytetów leczenia rzs E.D. Harris
Leczenie Mtx stało się standardem
junior twierdzi, że wyzwaniem mil-
zy uzależnione jest od całkowitej
postępowania u wszystkich chorych
lenium dla współczesnego lekarza
dawki sterydów zastosowanych
z rzs, u których nie ma przeciwwska-
nie powinno być pytanie czy zasto-
w leczeniu.
zania do ich stosowania. Wyniki le-
Jej nasilenie zmniejsza przyjmo- sować Mtx u chorego z trwającymi
czenia rzs z zastosowaniem Mtx są
2 3 mies. objawami reumatoidalne-
wanie preparatów wapnia (1,0 1,5 g
punktem odniesienia wyników lecze-
węglanu wapnia dziennie), przyjmo- go zapalenia maziówki, lecz czy są
nia ogromnej większoS
ci badań kli-
wanie witaminy D najlepiej w aktyw- jakieS
powody, że chory nie otrzy-
nicznych nowych leków w rzs.
nej postaci w dawce 400 j. do 800 j. muje tego leku. Mtx zalecany jest
dziennie oraz systematyczne prowa- w jednorazowej dawce wstępnej 10
Sulfasalazyna
dzenie ćwiczeń fizycznych. Chorzy mg tygodniowo. JeS
li nie obserwuje
szczególnie narażeni na osteoporozę się efektu klinicznego, dawkę leku Mechanizm działania leku opie-
powinni przyjmować profilaktycznie należy zwiększyć stopniowo do 20 ra się na przeciwzapalnym działaniu
Przewodnik
Lekarza
24
praktyka medyczna
samego leku oraz jego metabolitu winien być poddany kontroli okuli- dzenie nerek, poważne uszkodzenia
kwasu 5-aminosalicylowego. Sulfa- stycznej co 6 mies. Rzadziej powo- szpiku kostnego z obniżeniem war-
salazyna w dawce 2 000 mg/dobę (2 dują objawy nietolerancji ze strony toS
ci płytek krwi, leukocytów, ane-
razy po 1 000 mg, zaczynając od przewodu pokarmowego lub zawro- mią oraz pancytopenią z objawami
2 razy po 500 mg w dawkach wzra- ty głowy. Leki te są nadal szeroko
zagrażającej życiu aplazji szpiku).
stających) jest często stosowana stosowane w USA. Chlorochina
Białkomocz, zapalenie skóry, jak
w leczeniu rzs. Efekty kliniczne po- znajduje zastosowanie szczególnie
również małopłytkowoS
ć pojawiają
jawiają się po 1 2 mies. od począt- w przypadkach o małej aktywnoS
ci,
się najczęS
ciej u chorych z ekspresją
ku stosowania. Jest ona mniej sku- w razie braku wystarczających do- antygenu HLA-DR-3. Doustne pre-
teczna od Mtx, bardziej skuteczna wodów na rozpoznanie rzs, w przy-
paraty złota charakteryzują się mniej-
od leków przeciwmalarycznych, padkach różnicowania pomiędzy rzs
szą częstoS
cią wystąpienia objawów
wyrax
nie bardziej skuteczna niż pla- a toczniem rumieniowatym układo-
niepożądanych, jednakże są również
cebo. Do najpoważniejszych, choć wym (t.r.u.) i w zespołach nakłada-
mniej skuteczne niż sole złota stoso-
rzadko występujących objawów nie- nia rzs/t.r.u.
wane w iniekcjach domięS
niowych.
pożądanych należą: anemia apla-
Leczenie solami złota wymaga stałe-
styczna i agranulocytoza, zapalenie Penicylamina (Cuprenil)
go monitorowania obrazu krwi ob-
pęcherzyków płucnych, uszkodze-
Lek stosowany doS
ć często przed wodowej, analizy moczu oraz wskax
-
nie nerek, wątroby. NajczęS
ciej
20 30 laty, dziS
używany jest jesz- ników wydolnoS
ci nerek. Pomimo
przyczyną przerwania leczenia są
cze przez nielicznych lekarzy. Sku- stosunkowo wysokiej skutecznoS
ci
objawy nietolerancji ze strony prze-
tecznoS
ć jego jest wątpliwa, a tok- i zaufania, jakim się cieszy, zwłasz-
wodu pokarmowego (nudnoS
ci, po-
sycznoS
ć stosunkowo duża. Może
cza w pokoleniu doS
wiadczonych
czucie dyskomfortu w nadbrzuszu,
wywołać białkomocz oraz objawy
reumatologów, wprowadzenie Mtx
bóle głowy, zawroty głowy). Czę-
zespołu nerczycowego, cytopenię
do leczenia rzs spowodowało gwał-
stoS
ć oraz nasilenie objawów niepo-
we krwi obwodowej, a także reak-
towny spadek zainteresowania chry-
żądanych można zmniejszyć zaczy-
cje skórne i S
luzówkowe, utratę po-
zoterapią, zwłaszcza w Stanach Zjed-
nając od małej dawki, a następnie
czucia smaku, nudnoS
ci, owrzodze-
noczonych.
stopniowo ją zwiększać. Po 5 latach
nia błony S
luzowej jamy ustnej. Po
stosowania lek przyjmuje ok. 20
5 latach tylko 25 proc. chorych po-
Cyklosporyna
proc. pacjentów. CzęS
ć lekarzy uwa- zostaje przy leczeniu penicylaminą.
Cyklosporyna A (Neoral) należy do
ża sulfasalazynę za lek pierwszego
Z powodu dużej częstoS
ci występo-
nowoczesnych metod leczenia rzs. Sto-
wyboru, modyfikujący przebieg rzs,
wania objawów niepożądanych wy-
sowana w dawce 3 5 mg/kg masy cia-
zaczynając zwykle od niego lecze- daje się, że zastosowanie penicyla-
ła/dobę wskazuje silne działanie prze-
nie tej choroby. Jednak jedynie wy- miny można rozważać jedynie
ciwzapalne, zmniejszając liczbę bole-
bitna poprawa usprawiedliwia kon- u chorych nie odpowiadających na
snych i obrzękniętych stawów.
tynuację tego leczenia. JeS
li po leczenie metotreksatem, sulfasala-
Z powodu nefrotoksycznoS
ci i induko-
2 mies. leczenia utrzymują się zyną, lekami przeciwmalarycznymi,
wania nadciS
nienia nie znalazła szero-
obrzęki i wysięki należy zastosować solami złota i cyklosporyną.
kiego zastosowania w leczeniu rzs, nie-
Mtx lub inny lek tej grupy.
mniej jest chętnie stosowana w przy-
Chryzoterapia (Tauredon,
padkach bardzo aktywnych, nie
Leki przeciwmalaryczne
Solganal B deosum)
reagujących odpowiednio na inne me-
(chlorochina,
Pomimo że sole złota stosowane
tody leczenia. Często stosowana w le-
hydroxychlorochina)
były przez wieki w leczeniu rzs, jed-
czeniu skojarzonym z Mtx w dawce
(Arechin, Plaquenil)
nak ich pozycja na giełdzie S
rodków
2 3,5 mg/kg wagi ciała. Konieczne jest
Kliniczne wskax
niki poprawy służących leczeniu tej choroby sys-
częste monitorowanie ciS
nienia tętni-
w czasie leczenia S
rodkami przeciw- tematycznie spada. Sole złota hamu-
czego krwi, pomiar poziomu kreatyni-
malarycznymi pojawiają się od kil- ją aktywnoS
ć wielu układów enzy-
ny oraz monitorowanie osadu moczu.
kunastu tyg. do 6 mies. od początku matycznych, obniżają poziom immu-
stosowania. Leki zalecane są w daw- noglobulin oraz miana czynnika
Azatiopryna, cyklofosfamid
kach 250 mg dziennie chlorochiny reumatoidalnego. Jednak dokładny
Azatiopryna należy do grupy anty-
oraz 400 mg dziennie hydroxychlo- mechanizm ich działania w rzs pozo-
metabolitów. Cyklofosfamid działa za-
rochiny. Leczenie powoduje popra- staje niewyjaS
niony. SkutecznoS
ć
równo na komórkową, jak i humoral-
wę u ok. 2/3 leczonych nimi pacjen- preparatów złota stosowanych paren-
ną odpowiedx
immunologiczną. Za-
tów. Choć leki nie należą do najsku- teralnie jest wysoka, niestety  tok-
zwyczaj podawany jest dożylnie
teczniejszych S
rodków w leczeniu sycznoS
ć znaczna. Stosowanie złota
rzs, leczenie nimi jest bezpieczne, związane jest z wystąpieniem poważ- w dawkach 200 mg co drugi dzień do
dawki sumarycznej 2 3 g. Po 10
zaS
monitorowanie objawów niepo- nych objawów niepożądanych,
żądanych niedrogie. Z uwagi na stwierdzanych u ponad 40 proc. le- dniach przerwy lek można podawać
możliwoS
ć wystąpienia retinopatii, czonych (zapalenie skóry oraz S
luzó- doustnie w dawce 100 mg/dziennie
każdy pacjent poddany leczeniu po- wek jamy ustnej, białkomocz, uszko- przez 10 kolejnych dni każdego mie-
Przewodnik
Lekarza
26
praktyka medyczna
siąca. Można stosować go pulsacyjnie należy uznać przewlekłe zastosowa- Leczenie operacyjne
(600 1 000 mg leku w roztworze soli nie dużych dawek kortykosterydów,
W każdym przypadku utrzymywa-
prowadzące do wystąpienia obja-
fizjologicznej raz w tyg.). Konieczne
nia się reumatoidalnej ziarniny zapal-
jest monitorowanie obrazu morfolo- wów hiperkortycyzmu. Wyjątek od
nej w stawie, zagrażającej postępem
tej reguły stanowią przypadki reu-
gicznego krwi, transaminaz i analizy
destrukcji, należy rozważyć celowoS
ć
matoidalnego zapalenia naczyń i in-
moczu (krwinkomocz). Zarówno aza-
wykonania zabiegu operacyjnego sy-
nych poważnych powikłań narządo-
tiopryna, jak i cyklofosfamid stosowa-
nowektomii, którego celem jest usu-
wych. W okresach zaostrzeń można
ne są szczególnie w przypadkach zapa-
nięcie ziarniny i profilaktyka znisz-
rozważyć jedno-, dwukrotne poda-
lenia naczyń lub reaktywnej amyloido-
czeń. Synowektomii nie wykonuje się
nie pulsu kortykosterydowego. Za
zy. Dożylne stosowanie cyklofosfamidu
w stawach biodrowych.
najbardziej racjonalne, odpowiednio
jest leczeniem z wyboru w zapaleniu
ukierunkowane, należy uznać poda-
naczyń u chorych z rzs. Wykazuje on
Celem zapobieżenia zniszczeniom
wanie dostawowe preparatów depot
natomiast mniejszą skutecznoS
ć w ha-
S
cięgien wykonuje się tenosynowek-
kortykosterydów. Wstrzyknięcie do
mowaniu aktywnoS
ci zapaleń stawów,
tomię. Znaczne zniszczenia stawów,
stawów objętych wysiękiem można
większą w leczeniu powikłań pozasta-
szczególnie biodrowych i kolano-
ponowić po upływie kilku tyg.,
wowych.
wych z istotną dysfunkcją kończyn
a jednorazowa dawka leku nie po-
dolnych, mogą być wskazaniem do
winna przekraczać odpowiednika 60
Leczenie kombinowane
mg prednisonu. U chorych leczo- endoprotezoplastyki lub artrodezy.
(wielolekowe)
nych wstrzyknięciami dostawowymi
Ponieważ, nawet jeS
li leczenie roz-
doustne podawanie tych leków moż- Uwagi końcowe
poczyna się we wczesnej fazie choro- na uważać za zbędne. Niewielkie do-
Rok 2000 charakteryzował się
by, długoterminowe wyniki leczenia ustne dawki kortykosterydów są
poczuciem zadowolenia u klinicy-
monoterapią chorych z rzs są ciągle wskazane szczególnie i długotrwale
stów, wywołanym sukcesami lecze-
niezadowalające. Stosowanie kilku le- w aktywnych przypadkach.
nia inhibitorami TNF. Maini oraz
ków modyfikujących jednoczasowo
Feldman otrzymali nagrodę Crafo-
przebieg choroby staje się coraz bar- Niesteroidowe leki
orda w wysokoS
ci 500 tys. $ za pra-
przeciwzapalne (NLPZ)
dziej powszechne. Leczenie to bywa
ce nad hamowaniem TNF w rzs.
zwykle rozważane u pacjentów, któ-
Wskazane w każdym aktywnym
Przerwało to passę sukcesów wielu
rzy nie odpowiedzieli na leczenie mo-
przypadku i na początku leczenia.
prób klinicznych, po których do le-
noterapią, lecz coraz częS
ciej stoso- U osób starszych i obciążonych ryzy-
czenia wprowadzano coraz to nowe
wane jest od początku wystąpienia ob- kiem choroby wrzodowej należy sto-
leki, z których prawie każdy wyka-
jawów choroby. Skojarzone leczenie
sować koksyby (Vioxx, Celebrex) lub
zywał wyższoS
ć nad uprzednio sto-
Mtx, hydroksychlorochiną i sulfasa- preferencyjne inhibitory cyklooksyge-
sowanym, lecz nie wpływał w spo-
lazyną z prednisonem lub tylko kom- nazy-2 (Movalis, Relifex, Nimesulid).
sób znaczący na długoterminowe
binacja pierwszych trzech leków jest
wyniki leczenia. Wprowadzenie re-
bardziej skuteczne niż monoterapia Istnieją dowody na hamującą rolę
zonansu magnetycznego do oceny
Mtx. Podobnie kombinacja cyklospo- prostaglandyn w procesie immunolo-
zajętych procesem reumatoidalnym
gicznym w rzs, a więc na niekorzyst-
ryny oraz Mtx wydaje się być bardziej
tkanek, rozpowszechnienie leczenia
ną rolę NLPZ, która może polegać na
skuteczna od monoterapii Mtx.
metotreksatem, a także wprowadze-
Wszystkie układy leczenia kombino- podsycaniu zjawisk immunologicz-
nie wielu nowych leków wyrax
nie
wanego rzs wiążą się z większą czę- nych. W przypadkach, w których nie
poprawiło wyniki leczenia. Sukce-
stoS
cią występowania objawów nie- ma koniecznoS
ci tłumienia bólu
sy te okupione zostały obawami
i ostrych objawów zapalenia należy
pożądanych. Prowadzone są nowe
o dostępnoS
ć takiego leczenia dla
zaniechać stosowania NLPZ.
próby kliniczne, które mają wykazać,
chorych z rzs spowodowanymi wy-
jakie kombinacje leków wywierając
sokimi kosztami leczenia. Czas po-
Synowiortezy
synergistyczny wpływ na zahamowa-
każe czy analogicznie do odwróce-
nie postępu choroby nie powodują ad-
Przewlekły wysięk, którego nie
nia tradycyjnej piramidy w filozofii
dycyjnego efektu na częstoS
ć oraz ro- można opanować dostawowym po-
leczenia rzs nie będzie konieczne
dzaj działań niepożądanych.
dawaniem glikokortykosteroidów,
pokonanie nowej piramidy  wyso-
jest wskazaniem do zastosowania
kich kosztów leczenia.
Glikokortykosteroidy
dostawowo S
rodka o działaniu nisz-
czącym ziarninę. Synowiortezę izo-
Z uwagi na znaczne działanie
PiS
miennictwo
przeciwzapalne leki te zajmują waż- topową stosuje się obecnie rzadziej.
(najważniejsze pozycje)
Dobre efekty daje synowiorteza che- 1. Day RO. Sulfasalazine. W: Ed. Ruddy S,
ną pozycję w leczeniu rzs. W USA
Harris ED Jr., Sledge CB. Kelley's Text-
większoS
ć chorych przyjmuje doust- miczna polidokanolem (Aetoksy-
boook of Rheumatology, 6-th ed. 2001; 2,
nie niewielkie dawki kortykostery- sklerol), szczególnie połączona
10: 1-1022. W. B. Saunders Company,
dów (odpowiedniki 5 10 mg pred- z wypłukaniem stawu z materiału
Philadelphia, London, New York, St. Lo-
nisonu). Jednakże za błąd w sztuce włóknikopodobnego i ciał ryżowych. uis, Sydney, Toronto.
Przewodnik
Lekarza 27
praktyka medyczna
2. Chwalińska-Sadowska H, Filipowicz-So-
snowska A. Leczenie reumatoidalnego za-
palenia stawów. W: red. Chwalińska-Sa-
dowska H. Reumatologia kliniczna. CMKP,
Fundacja Rozwoju Kształcenia Medyczne-
go DOCEO, Warszawa 1995; 67-74.
3. Goekoop YPM, Allaart CFR, Breedveld
FC, et al. Combination therapy in rheu-
matoid arthritis. Current Opin Rheuma-
tol 2001; 13: 177.
4. Gordon DA, Klinkhoff AV. Gold and Pe-
nicillamine. W: Ed. Ruddy S, Harris ED
Jr, Sledge CB. Kelley's Textboook of
Rheumatology, 6-th ed 2001; 2: 1001-22.
W. B. Saunders Company, Philadelphia,
London, New York, St. Louis, Sydney,
Toronto.
5. Harris ED Jr. Treatment of Rheumatoid
Arthritis I. W: Ed. Ruddy S, Harris ED
Jr., Sledge CB. Kelley's Textboook of
Rheumatology, 6-th ed 2001; 2: 1001-22.
W. B. Saunders Company, Philadelphia,
London, New York, St. Louis, Sydney,
Toronto.
6. Harris ED, Schur PH, Maini RN. Ove-
rview of the managements of rheumato-
id arthritis. Up to Date 2001; 9, 2: 1-12.
7. Hellmann DB, Stone JH. Arthritis&Mu-
skuloskeletal Disorders. W: Ed. Tierney
LW, Mc. Phee SJ, Papadakis. Current
Medical Diagnosis and Treatment 2001;
40-th ed., 814-68. M Lange Medical Bo-
oks/McGraw-Hill, New York, St. Louis,
San Francisco, Auckland, Bogota, Cara-
cas, Lisbon, London, Madrid, Mexico
City, Milan, Montreal, New Delhi, San
Juan, Singapore, Sydney, Tokyo, Toron-
to.
8. Sledge CB. Introduction to Surgical Ma-
nagement of Patients with Arthritis. W:
Ed. Ruddy S, Harris ED Jr., Sledge CB.
Kelley's Textboook of Rheumatology, 6-
th ed 2001; 1691-8. W. B. Saunders
Company, Philadelphia, London, New
York, St. Louis, Sydney, Toronto.
9. Venables PJW, Maini RN. Diagnosis and
differential diagnosis of rheumatoid ar-
thritis. Up to Date 2001; 9, 2: 1-11.
10. Weinblatt ME. Metotrexate. W: Ed. Rud-
dy S, Harris ED Jr., Sledge CB. Kelley's
Textboook of Rheumatology, 6-th ed
2001; 2: 1001-22. W. B. Saunders Com-
pany, Philadelphia, London, New York,
St. Louis, Sydney, Toronto.
11. Wollheim FA. Approaches to rheumato-
id arthritis in 2000. Current Opin Rheu-
matol 2001; 13: 193.
prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański
kierownik Kliniki Reumatologii
Akademii Medycznej w Lublinie
dr hab. n. med. Andrzej Pluta
ordynator Oddziału Wewnętrznego
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
w Rzeszowie
Przewodnik
Lekarza
28