WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Magdalena Karwacka,
Mariusz Siemiński,
Krwiak nad- i podtwardówkowy
Walenty M. Nyka
Katedra Neurologii, Klinika Neurologii
Dorosłych, Akademia Medyczna
w Gdańsku
STRESZCZENIE
W USA ma miejsce 10 milionów urazów czaszkowo-mózgowych rocznie, z czego 20% to
urazy określane jako ciężkie. W trakcie urazu głowy może dojść do krwawienia pod opo-
nę twardą (krwiak podtwardówkowy) lub pomiędzy oponę a czaszkę (krwiak nadtwardów-
kowy), a także do innych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, co może znacznie
utrudniać ustalenie związku poszczególnych uszkodzeń ze stanem klinicznym. Krwiaki pod-
i nadtwardówkowe są często najpoważniejszymi następstwami urazów czaszkowo-móz-
gowych. Mogą one powodować efekt masy i wzrost ciśnienia śródczaszkowego, co za-
graża życiu pacjenta. Z tego powodu szybkie zdiagnozowanie (badanie TK lub MRI) oraz
wdrożenie leczenia jest sprawą bardzo istotną.
słowa kluczowe: krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy, uraz czaszkowo-mózgowy
Krwiak nadtwardówkowy KRWIAK NADTWARDÓWKOWY zacje to okolica czołowa, skroniowa dolna
Przestrzeń nadtwardówkowa znajduje się lub potyliczno-ciemieniowa.
powstaje w wyniku
pomiędzy blaszką okostnową a właściwą Bezpośrednio po urazie większość cho-
powikłań w przypadku
opony twardej. Zawiera tętnice i żyły opono- rych jest nieprzytomna. Jeżeli uraz był cięż-
1 3% wszystkich urazów
we. Krwiak nadtwardówkowy powstaje ki pacjent nie odzyskuje przytomności. Trwa-
czaszkowo-mózgowych
w wyniku powikłań w przypadku 1 3% jące od kilku minut do kilku godzin przeja-
i około 10% ciężkich
wszystkich urazów czaszkowo-mózgowych śnienie świadomości (intervallum lucidum)
urazów. Tworzy się
i około 10% ciężkich urazów. Tworzy się uważane jest za bardzo charakterystyczny
w wyniku nagromadzenia
w wyniku nagromadzenia krwi między objaw, choć występuje nie tylko w przypad-
krwi między oponą
oponą twardą a sklepieniem czaszki i powo- ku krwiaka nadtwardówkowego. Jeśli uraz
twardÄ… a sklepieniem
duje ucisk mózgu. W przypadku 49% pa- głowy był lekki, świadomość może pozostać
czaszki i powoduje
cjentów krwiak umiejscawia się nad boczną, niezaburzona. W miarę narastania krwiaka
ucisk mózgu
skroniową wypukłością półkuli mózgu, co pojawiają się takie objawy jak poszerzenie
Adres do korespondencji: wynika z rozerwania naczyń oponowych, z
renicy po stronie krwiaka, objawy połowi-
Magdalena Karwacka
Klinika Neurologii Dorosłych Akademii najczęściej tętnicy oponowej środkowej, cze, objawy ucisku pnia mózgu, objawy wzro-
Medycznej w Gdańsku
ul. Dębinki 7, 80 212 Gdańsk rzadziej żył oponowych, zatoki opony twar- stu ciśnienia śródczaszkowego, śpiączka
tel.: (058) 349 23 00
faks: (058) 349 23 20 dej czy żył śródkostnych [1]. U większości mózgowa. Okres utajenia zależy od rodzaju
e-mail: [e-mail]
chorych stwierdza się złamanie łuski kości krwawienia: tętnicze objawia się zazwyczaj
skroniowej krzyżujące się z miejscem przej- w ciągu pierwszych 12 godzin, żylne zwykle
Copyright © 2007 Via Medica
ścia rozerwanego naczynia. Rzadsze lokali- w ciągu kilku dni.
ISSN 1897 3590
236
www.fmr.viamedica.pl
Magdalena Karwacka, Mariusz
Siemiński, Walenty M. Nyka
Krwiak nad- i podtwardówkowy
Krwiaki nadtwadrówkowe są bardziej Ostry krwiak podtwardówkowy
niebezpieczne niż krwiaki podtwardówkowe, Ostry krwiak podtwardówkowy powstaje za-
Krwiaki nadtwadrówkowe
gdyż ewoluują znacznie szybciej. Problem zwyczaj jako rezultat ciężkiego uszkodzenia
diagnostyczny stanowią krwiaki tylnego dołu mózgu (< 1% wszystkich urazów), podczas są bardziej niebezpieczne
czaszki, które najczęściej są powikłaniem którego dochodzi do krwawienia w wyniku stłu- niż krwiaki
operacji neurochirurgicznej (np. resekcji czenia. W 30 50% przypadków towarzyszy zła- podtwardówkowe, gdyż
nerwiaka nerwu słuchowego). maniom kości czaszki. Bezpośredni uraz gło- ewoluują znacznie
Krwiaki nadtwardówkowe u osób star- wy nie jest jednak jedyną przyczyną wystąpie-
szybciej
szych są uważane za stan poważny, ze wzglę- nia ostrego krwawienia podtwardówkowego.
du na niekorzystne rokowanie związane U osób starszych wystarczające są siły prze-
z wiekiem [1, 2]. W tej grupie wiekowej czę- mieszczenia mózgu, które występują np. pod-
ste urazy głowy oraz stosowanie antykoagu- czas zderzenia samochodu z przeszkodą [6].
lantów predysponuje do wystąpienia krwia- Ostry krwiak podtwardówkowy zazwy-
ka nadtwardówkowego. Przewiduje się, że czaj lokalizuje się w okolicy czołowo-ciemie-
do 2050 roku 40% wszystkich ofiar urazów niowej i ciemieniowej, rzadziej w dolnym
głowy będzie miało ponad 65 lat [3]. U osób obszarze dołu środkowego lub ponad biegu-
starszych krwiaki nadtwardówkowe zlokali- nami potylicznymi. Najrzadziej krwiak pod-
zowane są zwykle w okolicy ciemieniowej. twardówkowy powstaje między półkulami,
Należy pamiętać, że u osób w podeszłym w tylnym dole czaszki lub obustronnie na wy-
wieku objawy kliniczne krwiaka nadtwar- pukłościach. Te ostatnie lokalizacje stwa-
dówkowego są mniej nasilone, ze względu rzają najwięcej problemów diagnostycznych.
na zmniejszoną objętość mózgu mogą nie Objawy pojawiają się od kilku minut do kil-
występować objawy wzmożonego ciśnienia ku godzin po urazie. Chory od początku
śródczaszkowego [4]. może pozostawać w stanie nieprzytomności.
Śmiertelność pacjentów z krwiakiem U 30% pacjentów przed śpiączką występuje
nadtwardówkowym waha się od 5 do 20% intervallum lucidum. Po wybudzeniu pacjenci
i wiąże się ze wzrostem ciśnienia śródczasz- często skarżą się na jednostronny ból głowy.
kowego i wgłobieniem, do którego predyspo- Częstym objawem jest rozszerzona z
renica
nuje krwiak okolicy skroniowej [1, 5]. po stronie krwiaka, choć w 5 10% po stronie
przeciwnej, rzadko występuje homolateralny
KRWIAK PODTWARDÓWKOWY niedowład. Jeśli dojdzie do wklinowania pod
Przestrzeń podtwardówkowa jest przestrzenią namiot, wówczas powstaje ryzyko ucisku ko-
pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką. naru mózgu i n. III we wcięciu namiotu, co
Przenikają przez nią żyły górne mózgu do za- wywołać może mylne objawy sugerujące ho-
toki strzałkowej górnej. Rozdarcie tych  żył molateralną lokalizację krwiaka. Małe
mostkowych prowadzi do krwotoku pod- krwiaki mogą powodować tylko bóle głowy,
twardówkowego. duże zaburzenia świadomości, napady pa-
Krwiaki podtwardówkowe dzielimy na: daczkowe, śpiączkę. W przypadku wtórnego
 ostre  do 3 dni (krew skoagulowana); pogorszenia stanu pacjenta, zawsze należy
 podostre  do 20 dni (krew skoagulowa- brać pod uwagę narastanie ciasnoty śród-
na i zhemolizowana); czaszkowej spowodowanej krwiakiem.
 przewlekłe  powyżej 21 dni (krew zhe-
molizowana). Przewlekły krwiak podtwardówkowy
Dla uproszczenia krwiaki podostre trak- Objawy kliniczne przewlekłego krwiaka pod-
tujemy jako ostre do 10. dnia i przewlekłe twardówkowego ujawniają się po upływie od
powyżej 10. dnia [6]. 3 do kilku tygodni od urazu głowy. Częstość
237
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 236 241
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
występowania przewlekłego krwiaka pod- Ból głowy ma najczęściej zmienne nasile-
twardówkowego wynosi średnio 1 2/100 000 nie, często zależne od pozycji. Połowicze za-
mieszkańców i wzrasta wraz z przekrocze- burzenia czucia lub niedowidzenie połowicze
niem 8. dekady życia do 7 na 100 000. Do in- obserwuje się rzadko, prawdopodobnie dla-
nych czynników predysponujących do wystą- tego że odpowiadające mu struktury leżą głę-
pienia krwiaka należą: płeć męska, alkoho- boko i rzadko ulegają kompresji. Objawy
lizm (35%), padaczka, koagulopatie, dializo- przewlekłego krwiaka podtwardówkowego
terapia, stosowanie antykoagulantów oraz mogą nasuwać podejrzenie udaru, TIA, guza
Objawy przewlekłego
obecność zastawki komorowo-otrzewnowej. mózgu, zatrucia lekami, zespołu depresyjne-
krwiaka
Do urazu, czasem bardzo lekkiego, dochodzi go bÄ…dz
otępiennego, procesu rozrostowego
podtwardówkowego
w 2/3 przypadków krwiaków. Obrażenia gło- lub wodogłowia normotensyjnego.
mogą nasuwać
wy mogą być niewielkie, np. uderzenie głową Rokowania mogą być niekorzystne z po-
podejrzenie udaru, TIA,
o gałąz
drzewa, przy nagłym zatrzymaniu się wodu wieku chorego (> 80 lat) oraz stanu
guza mózgu, zatrucia
samochodu, podczas upadku lub po omdle- pacjenta ocenianego poniżej 7 punktów we-
lekami, zespołu
niu. Pacjenci obciążeni alkoholizmem lub dług skali Glasgow [8].
depresyjnego bÄ…dz

napadami padaczkowymi mogą nie uświada- Tabele 1 i 2 przedstawiają skale oceny
otępiennego, procesu
miać sobie faktu urazu głowy. Zwiększona rokowania w przewlekłym krwiaku podtwar-
rozrostowego lub
częstość krwiaków podtwardówkowych dówkowym [9].
wodogłowia
u osób starszych wiąże się ze zmniejszeniem
normotensyjnego masy mózgu, mniej elastycznymi żyłami mo- DIAGNOSTYKA
stowymi i innymi naczyniami. DrugÄ… przy-
czyną jest powszechne stosowanie antykoagu- Krwiak nadtwardówkowy
lantów u osób starszych w takich chorobach W celu uwidocznienia szczeliny złamania
jak migotanie przedsionków, po zabiegach kości czaszki należy wykonać zdjęcie RTG
wymiany zastawek czy w chorobie wieńcowej. w dwóch płaszczyznach. W badaniu TK krwiak
Wiadomo, że u pacjentów przyjmujących war- nadtwardówkowy ma kształt soczewkowaty,
farynę ryzyko rozwoju krwiaka podtwardów-
kowego po upadku jest większe o 40%. Sam
Tabela 1
zaś upadek jest 7 razy częściej przyczyną
Skala Bendera
śmierci u osób starszych, chociaż początkowo
stan chorego może nie budzić obaw [7]. Grupa 1 Brak zaburzeń świadomości,
brak objawów ogniskowych
Typowym miejscem powstania krwiaka
Grupa 2 Zaburzenia świadomości,
przewlekłego jest przestrzeń nad jedną pół-
objawy ogniskowe
kulą, okolica czołowo-skroniowa, ciemienio-
Grupa 3 Stupor, znaczne objawy
ogniskowe
wa (w 15 20% obustronnie). Sporadycznie
Grupa 4 ÅšpiÄ…czka (rozszerzone z
renice,
krwiak umiejscawia się wokół namiotu
odmóżdżenie bądz
odkorowanie)
móżdżku lub pod móżdżkiem. Istnieje ryzy-
ko, że w ciągu 2 3 miesięcy płynna masa
Tabela 2
krwiaka powiększy się, powodując ucisk
Skala Markwaldera
i przemieszczenie mózgu. W konsekwencji
mogą się pojawić różne dolegliwości: bóle Stopień 0 Brak objawów neurologicznych
Stopień 1 Ból głowy, asymetria odruchów
głowy (68%), zawroty głowy, zmiany psy-
Stopień 2 Zaburzenia świadomości,
chiczne, senność, zaburzenia świadomości
niedowład połowiczy
(39%), niedowład połowiczy (30%), afazja,
Stopień 3 Stupor, porażenie połowicze
ataksja (30%), częściowe lub rzadziej uogól-
Stopień 4 Śpiączka (odmóżdżenie
bÄ…dz
odkorowanie)
nione napady drgawkowe [7].
238
www.fmr.viamedica.pl
Magdalena Karwacka, Mariusz
Siemiński, Walenty M. Nyka
Krwiak nad- i podtwardówkowy
z gładką powierzchnią wewnętrzną nad za-
krętami mózgu.
Ostry krwiak podtwardówkowy
W badaniu TK krwiak podtwardówkowy wi-
doczny jest jako półksiężycowaty zbiornik
krwi na wypukłości półkuli z obecnością po-
wierzchownego ogniska stłuczenia mózgu.
Jest to obszar hiperdensyjny. W porównaniu
z krwiakiem nadtwardówkowym odznacza
się większą powierzchnią i często wklęsłym
kształtem.
Rycina 1. Krwiak nadtwardówkowy
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
Zdjęcia RTG czaszki są zwykle bez zmian,
z wyjątkiem przesunięcia zwapniałej szyszynki
lub nieoczekiwanego złamania kości. W bada-
niu TK przewlekły krwiak podtwardówkowy
widoczny jest jako rozległy wklęsło-wypukły
obszar hipo-, izo- lub hiperdensyjny. W przy-
padku krwiaka izodensyjnego należy wykonać
TK z kontrastem lub MRI, w którym obszar
izodensyjny widoczny jest jako hiperintensyw-
ny [10]. Krwiaki obustronne, ze względu na
zrównoważenie efektu mas i brak poziomego
przemieszczenia, mogą powodować ucisk gór-
nej części pnia mózgu. Zdarza się, że przewle-
kłe krwiaki stopniowo powiększają się, wywo-
Rycina 2. Ostry krwiak podtwardówkowy
łując kliniczne objawy guza mózgu.
LECZENIE
Krwiak nadtwardówkowy
Leczenie przede wszystkim koncentruje
się na działaniu neurochirurgicznym. Roko-
wanie pacjenta zależy od szybkiego przepro-
wadzenia zabiegu przed wystÄ…pieniem obja-
wów neurologicznych [11, 12, 17, 18]. W przy-
padku gwałtownie narastających lub jedno-
znacznych objawów klinicznych, wskazana
jest pilna trepanacja, nawet bez poprzedza-
jÄ…cego badania TK.
Leczenie drogÄ… kraniotomii osteoplastycz-
nej jest procedurÄ… bardziej skomplikowanÄ…
i obciążającą dla pacjenta, co więcej  nie każ-
Rycina 3. Przewlekły krwiak podtwardówkowy
dy szpital jÄ… przeprowadza. Zabieg kraniotomii
239
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 236 241
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
pozwala jednak nie tylko ewakuować krwiaka ne zalecane jest wówczas, gdy grubość krwia-
i zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe, lecz rów- ka przekracza 10 mm w obrazie TK [18]. Przy
nież kontrolować miejsce/miejsca krwawienia współistnieniu dużego obrzęku mózgu, usu-
i zapobiegać ponownemu gromadzeniu się nięty w trakcie zabiegu fragment kostny,
krwi, podczas gdy trepanacja zapewnia tylko może być wpasowany dopiero po stabilizacji
pierwszą z wyżej wymienionych rzeczy. stanu pacjenta. Bardzo ważne jest leczenie
Trepanacja z drenażem jest skuteczna wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
w przypadku krwawień żylnych, w których oraz profilaktyka napadów padaczkowych.
objawy neurologiczne narastajÄ… powoli, W przypadku leczenia zachowawczego ko-
natomiast w przypadku uszkodzonych na- nieczna jest stała kontrola neurologiczna
czyń przebiegających przez otwór kolczysty szerokości z
renic pacjenta, stanu świadomo-
i zatokę żylną lepszą metodą jest kranio- ści oraz podstawowych parametrów życio-
tomia osteoplastyczna ze względu na ryzy- wych i monitorowanie zmian w badaniu TK
ko szybkiej progresji objawów neurologicz- głowy. Małe krwiaki mogą nie dawać obja-
nych [13]. wów i nie wymagać leczenia.
Większość (ok. 60%) krwiaków nadtwar-
dówkowych może być leczona zachowawczo. Przewlekły krwiak podtwardówkowy
U pacjenta, którego stan
Niezwykle ważna jest wówczas obserwacja W przypadku dużych, objawowych krwia-
kliniczny szybko siÄ™
pacjenta, ocena jego stanu neurologicznego ków konieczne jest leczenie neurochirur-
pogarsza, konieczna jest
oraz kontrolne badania TK [14]. giczne [15, 17]. Małe krwiaki wchłaniają się
zwykle trepanacja lub
w sposób naturalny i mogą także dobrze re-
pilna kraniotomia,
Ostry krwiak podtwardówkowy agować na podanie kortykosteroidów [19].
bez wcześniejszego
U pacjenta, którego stan kliniczny szybko Leczenie zachowawcze może trwać od 4 do
potwierdzenia krwiaka
się pogarsza  występują zaburzenia kon- 22 tygodni [16]. Do czynników wpływających
w badaniach obrazowych
taktu i poszerzone z
renice  konieczna jest na dobre rokowanie wchłonięcia krwiaka na-
zwykle trepanacja lub pilna kraniotomia, leży mała gęstość płynu mózgowo-rdzenio-
bez wcześniejszego potwierdzenia krwiaka wego oraz poszerzenie układu komorowego,
w badaniach obrazowych. Leczenie operacyj- a także mały rozmiar krwiaka w badaniu TK.
P I Åš M I E N N I C T W O
6. Karnath B. Subdural haematoma. Presentation
1. Cordobes F., Lobato R.D., Rivas J.J. i wsp. Observa-
and management in older adults. Geriatrics
tions on 82 patients with extradural hematoma. Com-
2004; 58: 18 23.
parison of results before and after the advent of com-
7. Chen J.C.T., Levy M.L. Causes, epidemiology
puter tomography. J. Neurosurg. 1981; 54: 179 186.
and risk factors of chronic subdural hematoma.
2. Cagetti B., Cossu M., Pau A. i wsp. The outco-
Neurosurg. Clin. N. Am. 2000; 11 (3): 399 406.
me from acute subdural and epidural intracranial
8. Rozzelle C.J., Wofford J.L., Branch C.L. Predictors of
haematomas in very eldery patients. Br. J. Neu-
hospital mortality in older patients with subdural he-
rosurg. 1992; 6: 227 232.
matoma. J. Am. Geriatr. Soc. 1995; 43 (30): 240 243.
3. Grant P.T., Henry J.M., McNaughton G.W. The
9. Ernestus R.I., Beldzinski P., Lanfermann H. i wsp.
management of elderly blunt trauma victims in
Chronic subdural hematoma: Surgical treatment
Scotland: evidence or ageism? Injury Int. J. Care
and outcome in 104 patients. Surg. Neurol. 1997;
Injured 2000; 31: 519 528.
48 (3): 220 225.
4. Hamlat A., Mazzon A., And M. i wsp. Intracranial epi-
10. Lee K.S., Bae W.K., Bae H.G. i wsp. The compu-
dural haematomas in eldery patients: observations
ter tomographic attenuation and the age of sub-
in 14 patients. Acta Neurochir. 2005; 147: 1055 1060.
dural hematomas. J. Korean. Med. Sci. 1997; 12
5. Bricolo A., Pasut L.M. Extradural hematoma: to-
(4): 353 359.
ward zero mortality. Neurosurgery 1984; 14: 8 12.
240
www.fmr.viamedica.pl
Magdalena Karwacka, Mariusz
Siemiński, Walenty M. Nyka
Krwiak nad- i podtwardówkowy
11. Offner P.J., Pham B., Hawkes A. Nonoperative 15. Smely C., Madlinger A., Scheremet R. Chronic
management of acute epidural hematomas: subdural haematoma  a comparison of two
A- no brainer . Am. J. Surg. 2006; 192: 801 805. different treatment modalities. Acta Neurochir.
12. Lee E.J., Hung Y.C., Wang L.C. i wsp. Factors 1997; 139 (9): 818 826.
influencing the functional outcome of patients 16. Voelker J.L. Nonoperative treatment of chronic
with acute epidural hematomas: analysis of 200 subdural hematoma. Neurosurg. Clin. N. Am.
patients undergoing surgery. J. Trauma 1998; 2000; 11 (3): 507 513.
45: 946 952. 17. Mumenthaler M., Mattle H. Neurologia. Urban
13. Liu T.J., Tyan Y.S., LeeY.K. i wsp. Emergency and Partner, Wrocław 2003; 163 167.
management of epidural haematoma through 18. Lehmann-Horn F., Ludolph A. Neurologia. Dia-
burr hole evacuation and drainage. A prelimina- gnostyka i leczenie. Urban and Partner, Wrocław
ry report. Acta Neurochir. 2006; 148: 313 317. 2004; 24 25; 306 309.
14. Shah M.V. Conservative management of epidu- 19. Victor M., Ropper A. Neurologia Adamsa i Vic-
ral hematomas: is it safe and is it cost-effective? tora. Wydawnictwo Czelaj, Lublin 2003; 246
AJNR Am. J. Neuroradiol. 1999; 20: 115 116.  248.
241
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 3, 236 241