Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2007
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
2
/
2
0
0
7
PROBLEMY PIEL
GNACYJNE W OPIECE NAD CHORYM
Z CAA
ODOBOWYM ŻYWIENIEM POZAJELITOWYM
Nursing problems in total parenteral nutrition
Anna Wrońska
A
n
n
a
W
r
o
Å„
s
k
a
Oddział Chirurgii Ogólnej Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 2: 54 60
Adres do korespondencji:
A
n
n
a
W
r
o
Å„
s
k
a
mgr Anna Wrońska, Oddział Chirurgii Ogólnej, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki, ul. Powstańców Wielkopolskich 2, 06-400 Ciechanów
Streszczenie
Summary
Cel pracy: Celem pracy było określenie problemów pielęgna- Aim: The aim of the study was to estimate nursing
C
e
l
p
r
a
c
y
:
A
i
m
:
cyjnych występujących u chorych z całodobowym żywieniem po- problems associated with total parenteral nutrition.
zajelitowym. Material and methods: The study was conducted in 2006
M
a
t
e
r
i
a
l
a
n
d
m
e
t
h
o
d
s
:
Materiał i metody: Badania przeprowadzono w 2006 r.
M
a
t
e
r
i
a
Å‚
i
m
e
t
o
d
y
:
among 20 patients with total parenteral nutrition. Patients
wśród 20 chorych hospitalizowanych z całodobowym żywie- were assessed during five consecutive days. Laboratory study
niem pozajelitowym. Grupa chorych oceniana była przez 5 ko- results and medical records were assessed. On the basis of
lejnych dni. Analizowano wyniki badań laboratoryjnych i histo- individual nursing cards provision of nursing care was assessed
rię choroby. Na podstawie indywidualnych kart pielęgnacyjnych
in the following aspects: state of oral mucosa, state of
oceniano realizację procesu pielęgnowania chorych w katego- respiratory system, physical activity and psychological state.
riach, takich jak stan błony śluzowej jamy ustnej, ocena ukła- For the purpose of results assessment method of severity level
du oddechowego, ocena aktywności fizycznej, ocena stanu psy- index and Student s t-test were used.
chicznego. Do oceny wyników badań zastosowano metodę Results: In the group of twenty patients 12 had restricted
R
e
s
u
l
t
s
:
wskaz
nika poziomu ciężkości  WPC i test t-Studenta.
mobility in the aspect of independent change of position in bed;
Wyniki: W grupie 20 chorych 12 miało ograniczoną aktyw- the other patients needed help. Only one patient had no pressure
W
y
n
i
k
i
:
ność fizyczną, tj. aktywność pozwalającą na samodzielną zmia- ulcers; the other patients had pressure ulcers. All patients had
nę pozycji w łóżku, pozostali chorzy wymagali w tym zakresie
pathological changes in the oral cavity and respiratory system
pomocy. Tylko u jednego pacjenta nie zaobserwowano odleżyn
and had psychological problems. Electrolyte abnormalities were
(WPC=0). Natomiast u pozostałych zaobserwowano ich wystę- observed, for example low level of Cl in 95% of patients
powanie (od WPC=0,2 do WPC=1,0). U wszystkich chorych
(p<0.0001), low level of Ca in 75% of patients (p<0.02) and
stwierdzono patologiczne zmiany w jamie ustnej i w drogach
hyperglycaemia (p<0.0006).
oddechowych. Podobnie w zakresie problemów psychologicz- Conclusions: Among parenterally feeding patients the
C
o
n
c
l
u
s
i
o
n
s
:
nych wartości WPC znajdowały się w granicach 0,5 1,0. Wystę- following problems were observed: presence of pressure ulcers,
powały zaburzenia elektrolitowe, np. obniżenie wartości CI  95%
stomatitis, respiratory tract diseases and worsening of
chorych (p<0,0001), obniżenie Ca  75% chorych (p<0,02), po- psychological state. Electrolyte and glycaemic disturbances
nadto stwierdzono podwyższenie poziomu glukozy (p<0,0006).
were also observed.
Wnioski: U chorych żywionych pozajelitowo występują pro-
W
n
i
o
s
k
i
:
blemy pielęgnacyjne związane z występowaniem odleżyn, za- Key words: total parenteral nutrition, nursing problems.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
paleniem jamy ustnej, układu oddechowego i pogorszeniem
stanu psychicznego. U chorych występowały także zaburzenia
elektrolitowe i węglowodanowe.
Słowa kluczowe: całkowite żywienie pozajelitowe, proble-
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
my pielęgnacyjne.
matycznym dostarczaniu organizmowi pokarmów o od-
Wstęp
powiednim składzie ilościowym i jakościowym przy za-
Odżywianie jest jedną z najważniejszych funkcji ży- chowaniu wymagań sanitarnych i higienicznych. Różne-
ciowych każdego człowieka. Prawidłowe żywienie powin- go rodzaju zaburzenia lub niewłaściwe proporcje
no być zatem procesem ciągłym, polegającym na syste- składników odżywczych mogą prowadzić do wystąpie-
54
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2007
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
2
/
2
0
0
7
nia zjawiska niedożywienia. Badania naukowe prowa- ra w Bydgoszczy. Sporządzano szczegółową dokumenta-
dzone w ostatnich latach dowodzą, że prawie u połowy cję Procesu pielęgnowania i Karty pielęgnacyjne. Analizie
chorych przyjmowanych do szpitali występowały obja- poddano następujące kategorie opieki: błona śluzowa
wy niedożywienia. Dowodzi to, iż personel pielęgniarski jamy ustnej, stan fizyczny, układ oddechowy, ryzyko roz-
bardzo często napotyka w swojej pracy zawodowej woju odleżyn i stan psychiczny. Analizowano wyniki ba-
na różnorodne problemy pielęgnacyjne, wynikające z te- dań laboratoryjnych (Na, K, Ca, Mg, Cl). Ocenę wszystkich
go stanu. Jednym ze sposobów niwelujących niedoży- założonych problemów prowadzono przez 5 kolejnych dni,
wienie jest proces żywienia pozajelitowego. Polega ono oceniano ponadto masę ciała.
na dostarczaniu do organizmu drogą dożylną (w formie Analiza Procesu pielęgnowania polegała na odnotowa-
płynów): białek, węglowodanów, tłuszczów, witamin niu w skali TAK-NIE w ciągu tych samych 5 dni ocen sta-
i składników mineralnych, zachowując odpowiednie pro- nu chorego w kategoriach jak podano powyżej. Ocenę pie-
lęgniarską prowadzono trzy razy dziennie. Dla każdego
porcje [1]. Głównym celem żywienia pozajelitowego jest
zabezpieczenie chorego przed śmiercią głodową, w przy- parametru liczono ilości notowań pozytywnych (TAK)
padku gdy nie ma możliwości podawania pokarmów dro- świadczących o występowaniu problemu oraz obliczono
wskaz
nik poziomu ciężkości  WPC objawów negatyw-
gą doustną [2]. Ważną rolę w opiece nad chorym może
nych. Jest nim stosunek pozytywnych odpowiedzi do liczby
pełnić pielęgniarka, opierając swoje działania na wnikli-
wszystkich możliwych odpowiedzi dla danej kategorii ob-
wej wiedzy specjalistycznej w tym zakresie oraz stosu-
jawów. Wartości tego wskaz
nika mieszczÄ… siÄ™ w granicach
jąc w praktyce model procesu pielęgnowania chorego,
od 0 do 1 (0 100%). Większa wartość wskaz
nika świad-
który zawiera szereg zasad i czynników warunkujących
czy o większym stopniu występowania problemów.
realizację założonych celów opieki.
Wartość WPC=0 oznacza brak objawów negatyw-
Pielęgniarstwo jako dziedzina wiedzy formułuje ogól-
nych, natomiast WPC=1 wskazuje na całkowite zaburze-
nie zasady i podstawy pielęgnowania, określa jego isto-
nie w tej kategorii.
tÄ™, charakter i cele. IstotnÄ… cechÄ… jest diagnozowanie pie-
W celu weryfikacji hipotez zastosowano test dla
lęgniarskie, będące obowiązkiem i prawem pielęgniarki.
wskaz
nika struktury (dla małych prób) porównujący czę-
Polega m.in. na systematycznym gromadzeniu danych
stość występowania wyróżnionego zjawiska z warto-
i wnioskowaniu opartym na niezbędnej specjalistycznej
ścią 0,5, czyli H0: p=0,5, H1: p`"0,5, gdzie p=m/n  wskaz
-
wiedzy medycznej i ogólnej w zakresie potrzebnym
nik struktury (procent występowania elementów
do pielęgnowania [3]. Dostrzeżenie wagi rozpoznania
wyróżnionych). Jako miarodajny przy sprawdzeniu hipo-
pielęgniarskiego w pielęgnowaniu sprawiło, że zagad-
tez przyjęto poziom istotności 0,05, któremu odpowia-
nienia diagnozy stały się jednym z ważniejszych elemen-
da wartość krytyczna u-statystyki 1,96. Podane także
tów teorii, filozofii i praktyki pielęgniarskiej. Diagnozo-
wartości p-value są prawdopodobieństwem, z którym
wanie w pielęgniarstwie opiera się na rozpoznaniu
popełnimy błąd, odrzucając hipotezę zerową (sprawdza-
aktualnego stanu rzeczy, możliwościach jego poprawy,
ną) i stwierdzając, że różnica istnieje.
doskonalenia i podniesienia na wyższy poziom, poprzez
W celu potwierdzenia analizy WPC wykonano dodat-
znajdowanie możliwie najskuteczniejszych dróg wiodą-
kowo test t-Studenta. Obliczenia statystyczne miały na ce-
cych do osiągnięcia celów [4].
lu wyznaczenie średniej arytmetycznej danej serii pomia-
Celem niniejszej pracy jest zatem określenie proble-
rów i określenie, w jakich granicach mieści się wartość
mów pielęgnacyjnych występujących u chorych z cało-
prawdziwa (µ). PrzedziaÅ‚ ufnoÅ›ci Å›redniej arytmetycznej
dobowym żywieniem pozajelitowym. Szczególną uwagę
jest to zakres obejmujący średnią arytmetyczną, o któ-
zwrócono na stan śluzówki jamy ustnej, powikłania ukła-
rym można powiedzieć, że przy założonym prawdopodo-
du oddechowego i występowanie ryzyka rozwoju odle-
bieństwie (poziomie ufności) wartość prawdziwa jest
żyn. Podjęto także próbę określenia zaburzeń metabo-
w nim zawarta. W praktyce przyjmuje się najczęściej prze-
licznych u tych chorych.
dział ufności 95%, ponieważ jest on optymalny  zapew-
nia stosunkowo wąski przedział ufności i daje prawdo-
podobieństwo, że tylko w jednym przypadku na 20
Materiał i metody
wartość prawdziwa nie znajduje się w tym przedziale.
Badania były prowadzone na terenie Specjalistyczne-
go Szpitala Wojewódzkiego w Ciechanowie na Oddziale
Chirurgii Ogólnej w 2006 r. w grupie 20 chorych, średnia
Wyniki
wieku 66 lat, 13 mężczyzn i 7 kobiet, u których włączono
Ocena błony śluzowej jamy ustnej
całodobowe żywienie pozajelitowe. Badaniu poddano cięż-
ko chore osoby, unieruchomione lub leżące z ograniczo- U wszystkich pacjentów odnotowano w ciągu 5 dni
ną aktywnością. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgo- przypadki patologicznych zmian błony śluzowej jamy ust-
dę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika nej. Wartości WPC w tej kategorii wahały się w grani-
w Toruniu przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygie- cach od 0,13 do 0,80 (ryc. 1. i 2.).
55
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2007
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
2
/
2
0
0
7
1,00
50
45%
0,90
0,80
40
0,70
30%
0,60
30
0,50
0,40
20
15%
0,30
10%
0,20
10
0,10
0,00
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0,2 0,21 0,40 0,41 0,60 0,61 0,80
pacjenci
p
a
c
j
e
n
c
i
WPC
W
P
C
Ryc. 1. Rozkład oceny stanu błony śluzowej jamy ustnej
R
y
c
.
1
.
Ryc. 2. Ocena stanu błony śluzowej jamy ustnej
R
y
c
.
2
.
na podstawie analizy procesu pielęgnowania
3 60
55%
50
2 40
30%
30
1
20
15%
10
0
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0 0,2 0,21 0,4 0,41 0,60
pacjenci
p
a
c
j
e
n
c
i
WPC
W
P
C
R
y
c
.
4
.
Ryc. 3. Rozkład parametrów oceny stanu fizycznego pacjentów Ryc. 4. Procentowy rozkład oceny układu oddechowego
R
y
c
.
3
.
W całej grupie chorych z 300 wyników obserwacji Ocena układu oddechowego  wszyscy pacjenci mie-
141 wykazały zmiany patologiczne stanu jamy ustnej li problemy z układem oddechowym w nieco innym stop-
(WPC grupy=0,47). niu. Współczynnik WPC kształtował się od poziomu
Obliczona wartość bezwzględna u-statystyki wynio- WPC=0,08 do wartości WPC=0,52.
sła 1,04, jest mniejsza od wartości krytycznej 1,96 przy po-
ziomie istotności ą=0,05. Jak wynika z powyższych rozkładów WPC oraz prze-
prowadzonych testów t-Studenta dla zależności:
aktywności fizycznej i problemów z układem oddecho-
Ocena stanu fizycznego i układu oddechowego
wym podczas żywienia pozajelitowego, można stwier-
Oceniany parametr aktywność fizyczna w grupie dzić, że istnieje ścisły związek pomiędzy ograniczoną
20 chorych żywionych pozajelitowo pokazuje, że u 12 z nich aktywnością fizyczną pacjentów i występowaniem
występowała ograniczona aktywność fizyczna, tj. aktyw- u nich częstych powikłań układu oddechowego. Ogra-
ność pozwalająca na samodzielną zmianę pozycji leżenia. niczona aktywność pacjenta w łóżku ma znaczny wpływ
Pozostałych 8 pacjentów wymagało systematycznej na występowanie dolegliwości, takich jak: duszności,
pomocy podczas zmiany pozycji w łóżku. Zatem u wszyst- sinica, kaszel, zaleganie w drzewie oskrzelowym, trud-
kich badanych występowały ograniczenia aktywności ności z odksztuszaniem, a nawet występowanie zapa-
fizycznej (ryc. 3.). lenia płuc (ryc. 4. i 5.).
0,60 1,00
0,90
0,50
0,80
0,70
0,40
0,60
0,30 0,50
0,40
0,20
0,30
0,20
0,10
0,10
0,00 0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
pacjenci pacjenci
p
a
c
j
e
n
c
i
p
a
c
j
e
n
c
i
Ryc. 5. Rozkład oceny układu oddechowego Ryc. 6. Rozkład występowania odleżyn w badanej grupie
R
y
c
.
5
.
R
y
c
.
6
.
56
C
]
P
%
[%]
[
WPC
W
r
t
e
]
m
%
a
[%]
[
r
a
parametr
p
C
C
P
P
WPC
W
WPC
W
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2007
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
2
/
2
0
0
7
1,00 100
0,90
0,80
80
0,70
0,60
60
0,50
0,40
40
0,30
0,20
0,10
20
0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0
pacjenci glukoza Na K Ca Mg Cl
p
a
c
j
e
n
c
i
obniżony norma podwyższony
Ryc. 8. Procentowy rozkład zaburzeń poziomu elektrolitów i wę-
R
y
c
.
8
.
Ryc. 7. Rozkład oceny stanu psychicznego pacjenta glowodanów
R
y
c
.
7
.
Ocena ryzyka rozwoju odleżyn " procent obniżonych wartości Na nie różni się istotnie
od 50% (wartości Na w grupie są obniżone),
W badanej grupie chorych występowała ograniczo-
" procent przypadków zaburzeń dla K jest istotnie mniej-
na lub bardzo ograniczona aktywność fizyczna. Długo-
szy od 50% (K jest w normie),
trwałe przebywanie w jednej pozycji może prowadzić
" procent przypadków zaburzeń Mg wynosi dokład-
do powstania odleżyn. W trakcie prowadzonych badań
nie 50% (w grupie występują zaburzenia Mg),
tylko u jednego chorego nie zaobserwowano odleżyn,
" procent obniżonych wartości Cl jest zdecydowanie
WPC=0. Natomiast u pozostałych zaobserwowano wy-
większy od 50% (wartości Cl w grupie prawie u wszyst-
stępowanie odleżyn od WPC=0,2 do WPC=1,0 (ryc. 6.).
kich są obniżone).
Ocena stanu psychicznego
Porównywano częstości (procenty) występowania za-
burzeń z wartością 0,5 (50%). Dla Ca i Mg przypadki od-
W danej kategorii u wszystkich pacjentów (100%)
chyleń od normy były liczone razem: podwyższone + obni-
występowały problemy psychiczne, wartości WPC znaj-
żone. W przypadkach braku różnicy oraz tam, gdzie została
dują się w granicach 0,5 1,0. Stąd wynika, że istnieje
ustalona istotna większość przypadków występowania od-
związek między sytuacją, w której się znajdują pacjenci
chyleń od normy (więcej niż w 50%), nastąpiło naruszenie
a ich stanem psychicznym (ryc. 7.).
równowagi badanego parametru w całej grupie.
Ocena elektrolitów i węglowodanów
Omówienie wyników
U osób zdrowych na ogół występuje równowaga
elektrolitów i węglowodanów, natomiast u osób chorych
Ocena błony śluzowej jamy ustnej
i żywionych pozajelitowo można zaobserwować pewne
Badania stanu śluzówki jamy ustnej były prowadzone
odchylenia od normy.
u 20 pacjentów z całodobowym żywieniem pozajelitowym.
W tab. 1. podano wyniki testowania.
U wszystkich pacjentów stwierdzono patologiczne zmia-
Należy stwierdzić, że:
" procent przypadków podwyższonej glukozy jest istot- ny jamy ustnej, w tym zapalenia błony śluzowej jamy ust-
nie większy od 50% (wartości glukozy w grupie pacjen- nej. W przypadku żywienia pozajelitowego występuje wy-
tów są podwyższone), łączenie górnego odcinka przewodu pokarmowego
Tab. 1. Procentowy rozkład elektrolitów i węglowodanów na podstawie analizy wyników badań laboratoryjnych
T
a
b
.
1
.
Parametry i granice normy Liczba chorych (20) Wyniki testowania
P
a
r
a
m
e
t
r
y
i
g
r
a
n
i
c
e
n
o
r
m
y
L
i
c
z
b
a
c
h
o
r
y
c
h
(
2
0
)
W
y
n
i
k
i
t
e
s
t
o
w
a
n
i
a
obniżona norma podwyższona u-stat. p
o
b
n
i
ż
o
n
a
n
o
r
m
a
p
o
d
w
y
ż
s
z
o
n
a
u
-
s
t
a
t
.
p
glukoza (65 110)  3 (15%) 17 (85%) 3,47 <0,0006
Na (135 150) 11 (55%) 9 (45%)  0,45 0,65 (NS)
K (3,5 5,0) 1 (5%) 16 (80%) 3 (15%)  2,88 0,004
Ca (2,25 2,7) 15 (75%) 4 (20%) 1 (5%) 2,34 <0,02
Mg (0,8 1,0) 2 (10%) 10 (50%) 8 (40%) 0,00 1,00 (NS)
Cl (94 110) 19 (95%) 1 (5%)  5,01 <0,0001
57
C
P
WPC
W
]
%
[%]
[
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2007
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
2
/
2
0
0
7
z procesów trawiennych, z kolei długotrwała terapia lecze- Pozostałe 40% pacjentów miało bardzo ograniczoną ak-
nia żywieniowego nie jest obojętna dla przewodu pokar- tywność. Analiza wyników prowadzona poprzez WPC
mowego. D. Mańkowska i M. Grzymisławski w swoim ba- (wskaz
nik poziomu ciężkości) i test t-Studenta dowodzą,
daniu dowodzą, że występowanie braku psychogennego
że pacjenci żywieni pozajelitowo o ograniczonej aktywno-
wydzielania śliny i enzymów trawiących związane jest
ści fizycznej są bardzo narażeni na powikłania układu od-
z brakiem bodz
ców, takich jak zapach, smak. Zaprzestanie
dechowego. K. Adamczyk wykazuje ścisłą zależność zabu-
czynności motorycznej typu gryzienie, żucie w zakresie ja-
rzeń oddychania z długotrwałym unieruchomieniem
my ustnej bardzo często prowadzi do zaburzeń procesów
pacjenta [6]. Zatem podczas procesu pielęgnowania per-
trawiennych, szczególnie jeżeli chodzi o amylazę. Powsta-
sonel medyczny zobowiązany jest do ciągłej i systematycz-
ją również zaburzenia w zakresie modyfikacji odczynu po-
nej obserwacji chorego, gdyż istnieje ryzyko wystąpienia
karmu i brak działania bakteriobójczego lub bakteriosta-
duszności, sinicy obwodowej, kaszlu, bólu w klatce piersio-
tycznego [5].
wej. Należy ze szczególną uwagą kontrolować oddech pa-
U chorych żywionych pozajelitowo bardzo ważne jest
cjenta (np. czy jest płytki, przyśpieszony lub odbywający
pielęgnowanie jamy ustnej. Całkowity brak spożywania po-
siÄ™ z wyraz
nym wysiłkiem). Aby zmniejszyć występujące
karmów, które w sposób mechaniczny oczyszczają jamę
powikłania lub im zapobiec, chory o ograniczonej aktyw-
ustną, prowadzi do jej zmian patologicznych. Na języku
ności fizycznej żywiony pozajelitowo powinien być syste-
tworzy się biały nalot, śluzówka jamy ustnej jest wysuszo-
matycznie rehabilitowany. Najczęściej stosowane ćwicze-
na oraz pojawiają się cechy stanów zapalnych. Z jamy ust-
nia poprawiające kondycję układu oddechowego to
nej wydobywa się niemiła woń, przykra dla chorego i oto-
fizjoterapia klatki piersiowej, oklepywanie pleców, gimna-
czenia. Może dojść do powstania pleśniawek lub zapalenia
styka oddechowa, drenaż ułożeniowy, pozycja wysoka sie-
błony śluzowej jamy ustnej, co sprawia choremu dodatko-
dząca (obniżona w tej pozycji przepona umożliwia lepsze
wy ból i pogarsza jego stan. Należy przynajmniej raz lub
rozprężenie płuc i lepszy oddech), pozycja wysoka z po-
dwa razy dziennie obejrzeć dokładnie wnętrze jamy ustnej,
chyleniem do przodu. W trakcie pielęgnowania należy rów-
język i dziąsła. Przy prowadzeniu toalety jamy ustnej nie-
nież zadbać o stworzenie właściwego mikroklimatu, po-
bezpieczeństwem może być spienienie się pasty, a stoso-
przez wÅ‚aÅ›ciwÄ… temperaturÄ™ (poniżej 20°C), wilgotność
wanie wody może prowadzić nawet do zachłyśnięcia się.
powietrza na poziomie 60 70%, odpowiednie wietrzenie
Ponadto może pojawić się krwawienie i ból. Należy także
sali celem dostarczenia świeżego powietrza, ustawienie
uważać na prawidłowe wprowadzenie szczoteczki i delikat-
łóżka chorego z dala od grzejników. Celem ułatwienia od-
ne wykonywanie zabiegu szczotkowania jamy ustnej. Szczo-
dychania i ewakuacji wydzieliny zalegajÄ…cej w drogach od-
teczka nie może być wprowadzona zbyt głęboko, gdyż mo-
dechowych stosuje siÄ™ nacieranie spirytusem i oklepywa-
że to powodować odruch wymiotny. Przy pielęgnowaniu
nie pleców, drenaż ułożeniowy, prowadzenie gimnastyki
protez należy zwrócić uwagę na prawidłowe ich przecho-
oddechowej poprzez wspólne z pacjentem wykonywanie
wywanie. Toaleta polega na usuwaniu osadu z języka, płu-
ćwiczeń głębokich wdechów i wydechów. Ponadto należy
kaniu preparatami do higieny jamy ustnej, częstym nawil-
zwrócić uwagę na stosowanie właściwej bielizny przez pa-
żaniu śluzówek, natłuszczaniu warg.
cjenta. Nie powinna ona uciskać ciała, głównie okolic szyi
Podstawowym celem pielęgnacji jamy ustnej powinno
i klatki piersiowej. Znaczącą rolę w procesie pielęgnowania
być przede wszystkim utrzymanie jej w czystości oraz prze-
chorego żywionego pozajelitowo, u którego wystąpiły po-
ciwdziałanie zmianom patologicznym. Równie ważne jest
wikłania układu oddechowego, odgrywają inhalacje lub tle-
przeciwdziałanie powstaniu zakażeń szerzących się z jamy
noterapia. W przypadku wystąpienia duszności powinna
ustnej i zlikwidowanie przykrego smaku i zapachu. Prawi-
zostać zastosowana tlenoterapia. Do głównych zadań per-
dłowa pielęgnacja jamy ustnej pozwala także w dużej mie-
sonelu pielęgniarskiego należy właściwe przygotowanie
rze zapobiec stanom zapalnym dziąseł i przyzębia. Należy
pacjenta. Polega ono na wyjaśnieniu celowości i koniecz-
używać miękkich szczoteczek, aby uniknąć mikrouszko- ności podawania tlenu, zniwelowaniu lęku przed podaniem
dzeń błony śluzowej dziąseł, mogących stanowić punkt wyj- tlenu oraz zastosowaniu właściwej techniki podawania.
ścia stanu zapalnego (np. Elgydium Clinic 15/100 ultra mięk- Efektem prowadzonych zabiegów pielęgniarskich powin-
ka). Zamiast past wybielających, które mogą drażnić dziąsła,
na być poprawa natlenienia organizmu, pogłębienie odde-
należy wybierać pasty zawierające środki antyseptyczne
chu, przywrócenie prawidłowej proporcji między wdechem
i hamujące krwawieniem lub wyciągi ziołowe o działaniu
i wydechem, ewakuacja z dróg oddechowych wydzieliny
odkażającym, przeciwzapalnym i uszczelniającym naczy- i poprawa samopoczucia pacjenta.
nia. Bardzo efektywne mogą być płyny do płukania ust
o działaniu przeciwzapalnym i odkażającym.
Ryzyko rozwoju odleżyn
Analiza wyników uzyskanych za pomocą WPC i testu
Ocena stanu fizycznego i układu oddechowego
t-Studenta wykazała ścisłą zależność pomiędzy unierucho-
W grupie 20 badanych pacjentów u ponad połowy, mieniem (ograniczoną aktywnością fizyczną) a występo-
tj. 60%, zaobserwowano ograniczoną aktywność fizyczną. waniem odleżyn. U 95% badanych pacjentów wystąpiły od-
58
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2007
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
2
/
2
0
0
7
leżyny, nie w takim samym stopniu, ale mimo to zauważo- czenia [8]. Pobudzanie do aktywności poprzez ćwiczenia
no, że jest to poważny problem. Odleżyna jest martwicą czynne lub bierne, uruchamianie, ćwiczenia z obciążeniem,
tkanki, powstałą na skutek miejscowego niedokrwienia fizykoterapię, są niezbędne dla zmniejszenia zjawiska od-
spowodowanego długotrwałym uciskiem na naczynia tęt- leżyn, poprawy samopoczucia pacjenta oraz uzyskania przez
nicze i żylne oraz tarciem lub siłami ścinającymi. Na rozwój niego zwiększonej aktywności fizycznej.
odleżyn narażeni są przede wszystkim przewlekle chorzy
z ograniczoną aktywnością fizyczną [7]. Najczęstszym miej-
Ocena stanu psychicznego
scem ich występowania są okolice kości krzyżowej, ud i po-
tylicy. Obecnie odleżyny stanowią bardzo istotny problem
Przeprowadzone badania statystyczne WPC oraz test
w opiece szpitalnej, wg różnych z
ródeł mogą sięgać na- t-Studenta wskazują, że pacjenci żywieni pozajelitowo
wet 25% wszystkich chorych leżących. Proces pielęgnowa- bardzo często odczuwają przygnębienie, beznadziejność
nia chorych żywionych pozajelitowo o ograniczonej aktyw- oraz zagrożenie zdrowia i życia. W takich przypadkach
ności fizycznej, wyznacza szczególnie ważną rolę dla
rola oraz właściwe przygotowanie personelu medyczne-
personelu pielęgniarskiego. Zapobieganie pojawianiu się
go ma szczególne znaczenie. Chory oczekuje od pielę-
odleżyn jest powszechnie uznane za najskuteczniejszą me- gniarki kompetentnych czynności i informacji oraz dużej
todę zmniejszenia ich występowania i za priorytetowe dzia- dawki ciepła, wsparcia i troski. Według B. Szczygła cho-
łanie całego zespołu medycznego. Profilaktyka odleżyn to
rzy żywieni pozajelitowo mają wiele problemów psychicz-
szereg równorzędnych działań, wzajemnie się uzupełnia- nych, zwłaszcza poczucie niepełnej wartości. Problemy
jących, gdzie pielęgniarka najczęściej pełni również rolę fi- te należy leczyć bardzo energicznie z pomocą doświad-
zjoterapeuty, dietetyka i psychologa w przypadku ich bra- czonego psychologa. Celowe jest także umożliwienie cho-
ku. Najważniejszymi elementami tych działań są: ocena
remu poznania innych chorych żywionych pozajelitowo
ryzyka rozwoju odleżyny i wyróżnienie pacjentów z ryzy- [9]. Choroba zawsze wpływa na stan psychiczny chore-
kiem odleżyn, częsta pielęgnacja skóry, układanie chorego
go, który zwykle czuje się zagrożony i zagubiony, zwłasz-
i zmiana pozycji, odciążanie od ucisku miejsc narażonych
cza gdy leczenie się przedłuża i nie przynosi oczekiwa-
na odleżyny, wyrównanie zaburzeń elektrolitów i węglowo- nych efektów. Oprócz zaburzeń snu, obniżenia nastroju,
danów oraz systematyczne dokumentowanie podejmowa- apatii i niepewności, chorzy odżywiani pozajelitowo są
nych działań. Jednym z ważniejszych, wcześniej wymienio- dodatkowo obciążeni niemożnością normalnego odży-
nych kroków jest pielęgnacja i ocena stanu skóry. Zdrowa
wiania, uczuciem uzależnienia od dużych pojemników.
skóra powinna być czysta, sucha i dobrze nawodniona. Przy- Z chorymi najczęściej kontaktują się pielęgniarki, a ich
najmniej raz dziennie należy dokonywać dokładnej jej ob- stosunek do chorego decyduje o pozyskaniu lub utracie
serwacji, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc narażo- zaufania. Chory oczekuje uspokojenia, wyjaśnień, życzli-
nych na występowanie odleżyn. Skórę należy utrzymywać
wości i nadziei. Przekonanie chorego o znaczeniu żywie-
w czystości, myjąc ciepłą wodą z dodatkiem delikatnych
nia w leczeniu jego choroby, powierzenie mu niektórych
środków oczyszczających. Regularna zmiana pozycji ciała
czynności, jak np. kontrola tempa wlewu, zapewnienie
jest skuteczną strategią zredukowania lub złagodzenia na- możliwości poruszania się, zmniejszają uczucie zależno-
cisku międzyfazowego. Każdy pacjent o ograniczonej ak- ści i zwiększają poczucie bezpieczeństwa. Potrzeba bez-
tywności fizycznej powinien mieć ustalony plan zmiany po- pieczeństwa należy do jednych z ważniejszych potrzeb
zycji ciała. Osoby z ryzykiem powstania odleżyn powinny, psychicznych człowieka  poczucie bezpieczeństwa ozna-
co 2 godz., mieć dokonaną zmianę pozycji niezależnie cza brak lęku i obaw. Ważnym czynnikiem wpływającym
od podłoża, na jakim chory spoczywa. Chorzy żywieni na stan poczucia bezpieczeństwa pacjenta jest klimat
pozajelitowo o ograniczonej aktywności fizycznej panujący w zespole opiekuńczym, prawidłowe relacje mię-
powinni leżeć na specjalnych materacach przeciwodleży- dzyludzkie w zespole, wyrażanie i okazywanie szacunku
nowych redukujących ucisk. W profilaktyce odleżyn bardzo względem członków zespołu [10]. Świadcząc opiekę, pie-
ważne jest właściwe odżywianie i nawadnianie. Każdemu lęgniarka ma obowiązek znać i przestrzegać postanowień
choremu z ryzykiem wystąpienia odleżyn należy zapewnić zawartych w Karcie praw pacjenta, ponieważ pacjent mu-
zaopatrzenie we właściwe preparaty niezbędne do prawi- si mieć poczucie, że jest traktowany z należnym mu sza-
dłowego funkcjonowania. Preparaty te powinny zapobie- cunkiem, gdyż to również wpływa na jego poczucie bez-
gać wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego, odwodnie- pieczeństwa, a poza tym odczucia pacjentów i jego
niu oraz sprzyjać odpowiedniej podaży białkowej. Natomiast rodziny stanowią bardzo czułe kryterium jakości pracy
głównym z
ródłem dostarczanych kalorii powinny być wę- pielęgniarskiej. G. Braniecka potwierdza, że jeśli najbliż-
glowodany. Istotne jest też, aby dostarczać choremu wła- sza rodzina współdziała z osobami leczącymi i opiekują-
ściwe ilości witamin A, C, B oraz żelaza i cynku. Jeżeli ist- cymi się pacjentem może to choremu przywrócić nadzie-
nieje możliwość poprawy stanu aktywności fizycznej ję i poczucie bezpieczeństwa [11]. Aby zniwelować
pacjenta i jest to zgodne z celem terapii, to należy jak naj- niepokój spowodowany zagrożeniem życia działania pie-
wcześniej rozpocząć działania fizjoterapeutyczne, zgodnie lęgniarskie powinny polegać na obecności przy chorym,
z europejskimi i światowymi standardami profilaktyki i le- zapewnieniu spokoju, wykonywaniu czynności bez po-
59
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2007
P
i
e
l
Ä™
g
n
i
a
r
s
t
w
o
C
h
i
r
u
r
g
i
c
z
n
e
i
A
n
g
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
2
/
2
0
0
7
śpiechu, informowaniu pacjenta o wszystkich podejmo- lerancji oraz toksycznego działania elementów wchodzą-
wanych wobec niego działaniach, umożliwieniu kontak-
cych w jego skład [14]. Prawidłowo obliczany skład roz-
tu z najbliższą rodziną. W przypadku przygnębienia dzia-
tworów, korygowany na podstawie obserwacji klinicznych
łania pielęgniarskie będą polegały na zachęcaniu do
i badań laboratoryjnych, oraz znajomość potrzeb meta-
rozmów z innymi pacjentami, czytania prasy (jeśli stan
bolicznych pacjenta wynikajÄ…cych z jego stanu pozwala
chorego na to pozwala), wykonywania czynności, na któ-
zmniejszyć częstość lub ciężkość tego typu powikłań.
re pozwala stan pacjenta.
Ocena elektrolitów i węglowodanów
Wnioski
Najczęstszymi przyczynami powikłań metabolicznych
1. Skutkiem żywienia pozajelitowego jest występowanie
są błędy w prowadzeniu żywienia pozajelitowego oraz zbyt
stanów zapalnych jamy ustnej.
póz
ne rozpoznanie lub korygowanie powikłania choroby
2. Unieruchomienie pacjenta prowadzi do powikłań ukła-
zasadniczej będącej wskazaniem do leczenia żywieniowe-
du oddechowego i wystąpienia odleżyn.
go [12]. Założenie to potwierdzają przeprowadzone przez
autorkę badania. Problemy występujących powikłań meta- 3. Brak możliwości przyjmowania posiłków drogą doust-
bolicznych zostały zauważone również przez M. Pertkiewi- ną niekorzystnie wpływa na stan psychiczny pacjentów.
cza [13]. Zwykle pojęciem powikłania metaboliczne żywie-
4. U chorych żywionych pozajelitowo dochodzi do zabu-
nia pozajelitowego niesłusznie określa się  zdaniem autora
rzeń równowagi elektrolitów i węglowodanów.
 wszystkie zaburzenia metaboliczne występujące u cho-
rych żywionych pozajelitowo. Najczęściej trudno ustalić, czy
Pi miennictwo
zaburzenia te są następstwem żywienia pozajelitowego,
1. Cichy W. Zasady parenteralnego leczenia żywieniowego w ostrym stanie
tzn. wyłączenia odżywiania drogą przewodu pokarmowe-
zagrożenia życia. Pediatr Praktycz 2000; 3: 289.
go, czy powodem ich zaburzenia jest niewłaściwie zapla- 2. Szczygieł B. Żywienie pozajelitowe. Med Prakt 2003; 5 (167): 119-26.
3. Kawczyńska-Butrym Z. Diagnoza pielęgniarska. Wydawnictwo Lekarskie
nowane lub niekompletne żywienie pozajelitowe, lub czy
PZWL, Warszawa 1999.
ich wystąpienie nie jest przejawem zaburzeń metabolicz-
4. Szewczyk MT. Diagnoza pielęgniarska. Przew Lek 2006; 1: 86-9.
nych zwiÄ…zanych z chorobÄ… podstawowÄ…. NajlepszÄ… meto-
5. Mańkowska D, Grzywiński M. Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego
dÄ… zapobiegajÄ…cÄ… ich wystÄ…pieniu jest odpowiednie moni-
i dojelitowego. Nowiny Lek 2000; 516-7.
torowanie metaboliczne gospodarki węglowodanowej
6. Adamczyk K. Pielęgniarstwo Neurologiczne. Czelej, Lublin 2000.
i wodno-elektrolitowej oraz stosowanie kompletnego ży- 7. Kózka M. Odleżyny  występowanie, profilaktyka i leczenie. Rehabil
wienia pozajelitowego. Powikłania te związane są z niewy- Med 2004; 8: 29-31.
8. Szewczyk M. Narzędzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Poradnik
starczającą podażą lub jej nadmiarem poszczególnych
Lekarza 2005; 1 (73): 92.
składników żywienia pozajelitowego. Elektrolity powinny
9. Szczygieł B, Socha J. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii.
być podawane zgodnie z zapotrzebowaniem, które można
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994; 362.
wyliczyć na podstawie aktualnego stężenia elektrolitów
10. Faleńczyk K, Cegła B. Problemy pielęgnacyjne w okresie hospitalizacji.
w surowicy krwi. Warto pamiętać, że żywienie pozajelito-
Pielęg Położna 2003; 8: 5-7.
we, w którym zapomniano podać odpowiednią dawkę elek- 11. Braniecka G. Problemy dydaktyczno-medyczne. Pielęgniarstwo 2000 1996;
1 (24): 15-16.
trolitów, może być niebezpieczne dla życia chorego.
12. Szczygieł B, Socha J. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii.
Powikłania metaboliczne obserwuje się znacznie
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994; 204.
rzadziej niż w przeszłości. M. Spodaryk podaje, że powi-
13. Pertkiewicz M. Zapobieganie powikłaniom żywienia pozajelitowego.
kłania metaboliczne opisywane u 4 z 80% wszystkich
Farmacja Pol 1995; 51: 1040.
pacjentów odżywianych drogą pozajelitową są najczę-
14. Spodaryk M. Podstawy leczenia żywieniowego u dzieci. Wydawnictwo
ściej wynikiem niedoborów lub nadmiaru, czasami nieto- Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001.
60