PRACE
POGL
DOWE
RoIa pieIęgniarki w muItidyscypIinarnym
zespoIe terapeutycznym w Ieczeniu pacjentów
Ewa WOJTASZEK
z przewIekłą chorobą nerek
Joanna MATUSZKIEWICZ-ROWIŃSKA
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii
W ostatnich Iatach na całym świecie Iawinowo zwiększa się Iiczba pacjen-
i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej
tów z przewIekłą chorobą nerek. Pomimo znacznych postępów w Ieczeniu, cho-
w Warszawie
robowość i śmierteIność w tej grupie chorych pozostaje nadaI wysoka. Wpro-
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med.
wadzenie skoordynowanych działań mających na ceIu wczesne wykrywanie, spo-
Joanna Matuszkiewicz-Rowińska
waInianie progresji i wczesne Ieczenie powikłań chorób nerek, oraz identyfika-
cję i Ieczenie chorób współistniejących może mieć kIuczowe znaczenie w po-
prawie rokowania w tej grupie chorych oraz zmniejszenia kosztów Ieczenia. Do- Słowa kluczowe:
" przewlekła choroba nerek
świadczenia wieIu ośrodków wskazują, że wprowadzenie programów Ieczenia i
" wielodyscyplinarny zespół terapeutycznych
edukacji pacjentów w ramach wieIodyscypIinarnych zespołów terapeutycznych
" czynniki ryzyka
może zwiększyć szansę na wczesne wykrywanie chorób nerek oraz modyfika-
" przeżycie
cję czynników ryzyka. (NEFROL. DiAL. POL. 2008, 12, 44-46)
Key words:
" chronic kidney disease
" multidyscyplinary team
" risk factors
The pIace of the nurse in the muItidyscypIinary team in
" survival
chronic kidney disease patients management
Chronic kidney disease (CKD) is a growing heaIth probIem of epidemic pro-
portions. The care of CKD patients, before and after starting diaIysis, remains
highIy fragmented resuIting in suboptimaI cIinicaI outcomes and high costs.
Disease management is an approach to coordinating care for this popuIation
that gives the possibiIity to improve outcomes. The major goaIs are earIy iden-
tification and therapy to sIow the progression of CKD, identification and man-
agement of the compIications of CKD, and simuItaneousIy identification and
management of the compIications of comorbid conditions. MuItidiscipIinary
coIIaboration among physicians and participating caregivers, nurses and dieti-
cians is criticaI. Recent experience suggests that impIementation of formaI-
ized, proactive muItidiscipIinary approach to CKD patients can have a positive
impact on patient outcomes. (NEPHROL. DiAL. POL. 2008, 12, 44-46)
W ostatnich dekadach na całym świe- dejmowane s działania maj ce na celu
cie lawinowo zwiększa się liczba pacjentów wczesne wykrywanie chorób nerek, identy-
z przewlekł niewydolności nerek wyma- fikację i leczenie powikłań, zmniejszanie
gaj cych leczenia nerkozastępczego. Na śmiertelności oraz redukcję kosztów lecze-
koniec 2005 roku dializowano na świecie nia. Integraln części tych działań jest pro-
milion trzysta tysięcy osób, a w Polsce bli- wadzenie szeroko zakrojonej edukacji za-
sko 15 tysięcy. W badaniu NHANES III wy- równo wśród lekarzy  nienefrologów , per-
kazano, że 19 milionów osób w populacji sonelu pielęgniarskiego jak też rodzin pa-
amerykańskiej ma przewlekł niewydolność cjentów ze schyłkow niewydolności ne-
nerek. Szacuje się, że w ci gu najbliższych rek i osób zdrowych. Przykładem takich pro-
lat, w zwi zku ze starzeniem się populacji gramów jest KEEP (Kidney Early Evaluation
oraz epidemi cukrzycy i nadciśnienia tęt- Program) dotycz cy wczesnego wykrywa-
niczego liczba pacjentów z przewlekł cho- nia chorób nerek, czy NKDEP (National Kid-
rob nerek będzie nadal znacz co wzrastać. ney Disease Education Program) maj cy na
Wprawdzie, dzięki coraz lepszym metodom celu propagowanie wiedzy na temat wykry-
dializoterapii, coraz skuteczniejszemu lecze- wania i możliwości leczenia chorób nerek
niu różnych powikłań i coraz lepszemu prze- [2,7,13,14].
życiu przeszczepów nerek, zarówno długość W Polsce, wobec gwałtownie narasta-
Adres do korespondencji:
jak i jakość życia chorych ze schyłkow nie- j cej w ostatnich latach liczby pacjentów ze
Ewa Wo taszek
wydolności nerek uległa znacznej popra- schyłkow niewydolności nerek, rozpoczy-
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapi
wie. Nadal jednak chorobowość i śmiertel- naj cych dializy zbyt póz
no (bardzo często
i Chorób Wewnętrznych AM
ność w tej grupie pacjentów, przede wszyst- bez wcześniejszego leczenia w Poradni
02 097 Warszawa, ul. Banacha 1a
kim z powodu chorób sercowo-naczynio- Nefrologicznej), obci żonych licznymi cho-
Tel.: 22 - 599-26-58; Fax: [phone]
wych jest wielokrotnie wyższa niż w popu- robami, przede wszystkim ze strony układu
e-mail: wo tasze@ amwaw.edu.pl
lacji ogólnej. Dlatego na całym świecie po- sercowo-naczyniowego prowadzenie edu-
44 E. Wojtaszek i wsp.
kacji dotycz cej wykrywania i leczenia cho- Doświadczenia amerykańskie w prowa- pobieganiu jej powikłaniom (mikro- i ma-
rób nerek oraz modyfikacji czynników ryzy- dzeniu programów KEEP i NKDEP pokazu- kroangiopatii) konieczne jest nie tylko sys-
ka w tej szczególnej grupie pacjentów wy- j , że pielęgniarki mog być ważnym człon- tematyczne stosowanie zaleconego przez
daje się niezwykle istotne. kiem multidyscyplinarnych zespołów zaan- lekarza leczenia farmakologicznego (insuli-
Choroba sercowo-naczyniowa jest głów- gażowanych we wczesne wykrywanie oraz ny lub doustnych leków hipoglikemizuj -
n przyczyn chorobowości i śmiertelności profilaktykę powikłań przewlekłej choroby cych) ale także przestrzeganie zaleceń die-
u pacjentów z przewlekł chorob nerek nerek. Dzięki udziałowi w prowadzeniu dzia- tetycznych oraz umiejętności samokontroli
zarówno w okresie przeddializacyjnym, jak łań profilaktycznych oraz współuczestnic- pacjenta. Pielęgniarka powinna stale uczest-
też chorych dializowanych i leczonych prze- twie w leczeniu niefarmakologicznym jak niczyć w prowadzeniu edukacji pacjenta,
szczepieniem nerki. Śmiertelność z przy- również edukacji i samokontroli chorych tak- motywowaniu i wspomaganiu w samokon-
czyn sercowo-naczyniowych jest 3-20 razy że w Polsce pielęgniarki powinny aktywnie troli i przestrzeganiu zaleceń w celu:
wyższa u pacjentów dializowanych niż w wł czyć się w opiekę nad pacjentem z cho- " optymalnego wyrównania cukrzycy
porównywalnej wiekiem populacji ogólnej. rob nerek. Dotyczy to zwalczania tradycyj- (glikemia 100-135 mg/dL, HbA1c < 6,5%);
Wraz z postępem choroby nerek wzrasta nych jak i nietradycyjnych czynników ryzy- " optymalnej kontroli ciśnienia tętni-
także częstość i nasilenie zmian patologicz- ka oraz wyrównywania pojawiaj cych się czego (120/70 mmHg) i systematycznego
nych w układzie sercowo-naczyniowym oraz zaburzeń [3,7,11,12,13]. przyjmowania leków;
ryzyko powikłań choroby sercowo-naczynio- Profilaktyka pierwotna  zwalczanie " wykrywania mikroalbuminurii i biał-
wej [5,10]. Maj na to wpływ liczne czynniki czynników ryzyka ma kardynalne znacze- komoczu.
ryzyka obecne już we wczesnych stadiach nie zarówno w zapobieganiu chorobie ser- Nadciśnienie tętnicze może być zarów-
przewlekłej choroby nerek. Obok czynników cowo-naczyniowej jak i chorobom nerek. no przyczyn jak i objawem choroby nerek.
demograficznych i znanych, tradycyjnych Jest to najtańszy, ale niestety najbardziej Optymalna kontrola ciśnienia tętniczego
czynników ryzyka sercowo-naczyniowego niepopularny i zbyt często zaniedbywany pozwala zarówno na zwolnienie postępu
(podeszły wiek, nadciśnienie tętnicze, cu- sposób walki z chorobami cywilizacyjnymi. choroby nerek jak i powikłań ze strony ukła-
krzyca, palenie tytoniu, brak aktywności fi- Należy tu promowanie zdrowego stylu ży- du kr żenia. Oznacza to osi ganie warto-
zycznej) występuj także inne, specyficzne cia: ści poniżej 130/80 mmHg u chorych z mi-
dla tej grupy pacjentów (białkomocz, niedo- " zachowanie odpowiedniej aktywno- kroalbuminuri i białkomoczem < 1g/d oraz
krwistość, hiperfosfatemia i wtórna nadczyn- ści fizycznej; poniżej 120/75 mmHg u pacjentów z białko-
ność przytarczyc, przeci żenie płynami, " przestrzeganie diety  ograniczenie moczem > 1 g/d. Główna rola pielęgniarki
przewlekły stan zapalny, wyniszczenie biał- spożycia cukrów prostych i tłuszczów, ogra- polega na motywowaniu pacjenta do syste-
kowo-energetyczne). Powoduje to przyspie- niczenie spożycia soli w diecie, zwiększe- matycznego przyjmowania zaleconych leków
szon aterogenezę oraz jej powikłania  nie spożycia warzyw i owoców, zachęcanie hipotensyjnych. Równie ważne jest uświada-
kardiomiopatię, chorobę naczyń wieńco- do stosowania tzw. diety śródziemnomor- mianie konieczności ograniczenia spożycia
wych, mózgowych oraz tętnic kończyn dol- skiej; sodu w diecie (do 2-3 g/d), unikanie bogatej
nych [2]. " utrzymanie prawidłowej masy ciała, w sód przetworzonej żywności (np. konserw,
Pacjenci z przewlekł chorob nerek utrzymywanie prawidłowego wskaz
nika peklowanego mięsa), umiejętności zast pie-
;
zostali zaliczeni do grupy o najwyższym ry- masy ciała (BMI) 20-25 kg/m2 nia soli innymi przyprawami.
zyku występowania incydentów sercowo - " zaniechanie palenia tytoniu. W leczeniu zaburzeń lipidowych u pa-
naczyniowych. Tym bardziej, że jak wyka- W szczególności duży nacisk na takie cjentów z przewlekł chorob nerek obowi -
zano w badaniu ARIC, ryzyko to gwałtow- działania należy położyć u pacjentów zagro- zuj podobne zasady i cele terapii jak w
nie wzrasta wraz z postępem niewydolno- żonych: z rodzinnym wywiadem choroby populacji ogólnej. W leczeniu farmakologicz-
ści nerek [8]. Zatem szeroko rozumiana pro- nerek, nadciśnienia czy cukrzycy. W takim nym stosuje się przede wszystkim statyny.
filaktyka pierwotna i wtórna maj ca na celu przypadku należy zwrócić uwagę na regu- Rola pielęgniarki polega na umiejętności
spowolnienie postępu choroby nerek oraz larn kontrolę ciśnienia tętniczego oraz stę- przekazania informacji na temat sposobów
kardioprotekcja maj kluczowe znaczenie w żenia glukozy w surowicy krwi  pomiar tych leczenia niefarmakologicznego, przede
opiece na pacjentem od najwcześniejszych parametrów wykonywany przez pielęgniar- wszystkim zachowania diety bogatej w wie-
stadiów choroby nerek. Zgodnie z zalece- kę w regularnych odstępach czasu. lonienasycone kwasy tłuszczowe (np. olej
niami amerykańskimi (K-DOQI) optymalna Profilaktyka wtórna dotyczy spowalnia- sojowy, miękkie margaryny, tłuszcze rybie),
opieka nad pacjentami z chorobami nerek nia progresji choroby nerek oraz towarzy- zast pienia produktów bogatych w tłuszcze
powinna, od najwcześniejszych stadiów sz cej jej choroby sercowo-naczyniowej niewidoczne (np. mięso drobiowe zamiast
obejmować działania maj ce na celu zmniej- oraz leczenie powikłań. Kluczowe znacze- wieprzowiny).
szanie ryzyka choroby sercowo-naczynio- nie ma uświadomienie pacjentowi znacze- W niewydolności nerek, ze względu na
wej oraz leczenie chorób współistniej cych nia czynników ryzyka, zarówno tych podle- upośledzone usuwanie dochodzi do kumu-
[4]. W zaleceniach tych podkreśla się rów- gaj cych jak i nie podlegaj cych modyfika- lacji fosforu. Dlatego konieczne jest ograni-
nież znaczenie terapii prowadzonej w zespo- cji, wspólnych dla choroby sercowo naczy- czenie spożycia fosforu w diecie (1-1,5 g/d)
łach multidyscyplinarnych, w skład których niowej i przewlekłej choroby nerek, takich oraz stosowanie zwi zków wi ż cych fos-
wchodz lekarze specjaliści (nefrolodzy, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, białko- forany w przewodzie pokarmowym (np. wę-
kardiolodzy, diabetolodzy), psycholodzy, pie- mocz, dyslipidemia, niedokrwistość, czy nie- glan wapnia, sevelamer) i zwiększenie ich
lęgniarki i dietetycy. Celem tych zespołów dożywienie. Podstawowym wymogiem w usuwania t drog . Osi gnięcie zalecanych
jest z jednej strony wczesne wykrywanie uzyskaniu współpracy chorego jest przeka- celów terapii w leczeniu zaburzeń wapnio-
choroby nerek oraz chorób współistniej - zanie mu właściwego zasobu informacji o wo-fosforanowych w każdym stadium cho-
cych, z drugiej kompleksowa pomoc, wspar- chorobie, metodach leczenia oraz metodach roby nerek jest trudne. Dlatego szczególnie
cie i edukacja pacjentów i ich rodzin w ko- kontroli i samokontroli. Informacje te chory ważna jest systematyczna edukacja, umie-
lejnych fazach choroby nerek, leczenie po- musi otrzymać w sposób właściwy i możli- jętność wychwycenia popełnianych przez
wikłań oraz planowe rozpoczęcie dializote- wie pełny a jednocześnie dostosowany do chorego błędów, doradzenia możliwości
rapii czy przeszczepienie nerki. Dotychcza- jego szczególnej sytuacji życiowej, stadium zast pienia produktów bogatofosforano-
sowe doświadczenia pracy takich zespołów, choroby i możliwości realizacji stawianych wych produktami o umiarkowanej jego za-
zarówno w ośrodkach amerykańskich jak i przed nim zadań. Jednocześnie ważne jest wartości, unikania żywności konserwowa-
europejskich pokazuj , że dzięki tak prowa- zrównoważenie pomiędzy d żeniem do nej. Systematycznego, dostosowanego do
dzonej, multidyscyplinarnej opiece można osi gania wyznaczonych celów a budowa- ilości spożywanych fosforanów preparatów
opóz
nić moment rozpoczęcia dializ, a cho- niem zaufania i partnerstwa z pacjentem co wi ż cych, tak aby z jednej strony skutecz-
rzy rozpoczynaj cy dializy maj lepiej wy- wymaga dostarczania indywidualnie zróżni- nie kontrolować hiperfosfatemię, a z drugiej
równan niedokrwistość, s mniej wynisz- cowanych informacji dotycz cych codzien- nie powodować hiperkalcemii.
czeni, maj mniej powikłań kardiologicz- nej samoopieki medycznej  diety, leków, Zadaniem diety w przewlekłej chorobie
nych, co przekłada się nie tylko na lepsze samokontroli czy wczesnego rozpoznawa- nerek jest utrzymanie właściwego stanu
wskaz
niki przeżycia ale również niższe nia powikłań. odżywienia, a jednocześnie spowolnienie
koszty leczenia. W skutecznym leczeniu cukrzycy i za- postępu choroby. Podaż białka należy do-
Nefrologia i Dializoterapia Polska " 2008 " 12 " Numer 1 45
1999, 14, 828.
stosować do stopnia upośledzenia czynno- również wsparcie chorego i jego rodziny.
6. MaIoney D.A., Brown W. W., King H. et aI.: Screen-
ści nerek. Zaleca się przyjmowanie 0,8- 0,75 Odpowiednio zaplanowana i konsekwentnie,
ing of high risk populations identifies a high preva-
g/kg mc/dobę pełnowartościowego białka, profesjonalnie prowadzona edukacja, tak
lence of individuals with abnormal renal function: The
a w ciężkiej niewydolności nerek zmniejszyć przez lekarza jak i pielęgniarkę pozwala na
NKF Kidney Early Evaluation Program. J. Am. Soc.
jego podaż do 0,6 g/kg mc/dobę. Większe aktywne wł czenie do  zespołu terapeutycz-
Nephrol. 2000, 11, 158.
ograniczenie białka w diecie (np. dieta ziem- nego także pacjenta.
7. McLaughIin K., Manns B., CuIIeton B. et aI.: An
niaczana) nie przynosi korzyści jeśli chodzi Rozwój powikłań sercowo-naczynio-
economic evaluation of early versus late referral of
o zwalnianie postępu choroby nerek a jedy- wych w przewlekłej chorobie nerek jest bar-
patients with progressive renal insufficiency. Am. J.
nie nasila niedożywienie chorego. Jedno- dzo złożony. Powyżej zwrócono jedynie
Kidney Dis. 2001, 38, 1122.
cześnie we wszystkich fazach przewlekłej uwagę na te czynniki, w modyfikowaniu któ- 8. Muntner P., He J., Astor B.C. et aI.: Traditional and
choroby nerek konieczne jest odpowiednie rych może uczestniczyć pielęgniarka. Dzię- nontraditional risk factors predict coronary heart dis-
spożycie kalorii (35 kcal/kg mc/dobę). Bi- ki odpowiedniemu przygotowaniu meryto- ease in chronic kidney disease: results from the Athe-
rosclerosis Risk In Communities Study. J. Am. Soc.
lans energetyczny, przy ograniczonej poda- rycznemu, zrozumieniu znaczenia zaplano-
Nephrol. 2005, 16, 529.
ży białka należy wyrównywać spożywaniem wanego postępowania, zaangażowaniu i nie
9. NationaI Kidney Foundation: K/DOQI: Clinical
złożonych, bogatoresztkowych węglowoda- pozbawionej empatii postawy w stosunku do
Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease. Am.
nów oraz tłuszczów nienasyconych. Zada- chorego może skutecznie wspomagać leka-
J. Kidney Dis. 2002, 39,: S1.
niem pielęgniarki jest pomoc w skompono- rza w prowadzeniu leczenia.
10. Parfrey P.S., FoIey R.N.: The clinical epidemiology
waniu odpowiednio zrównoważonej diety
of cardiac disease in chronic renal failure. J. Am. Soc.
Piśmiennictwo
oraz ocena stanu odżywienia przy pomocy
Nephrol. 1999, 10, 1006.
1. Anonymus: National Kidney Disease Education Pro-
prostych skal np. SGA (Subjectve Global
11. Pereira B.J.G.: Optimization of pre-ESRD care: The
gram: Bethesda MD 2001, 6.
Assessment).
key to improved dialysis outcomes. Kidney Int. 2000,
2. Coronary heart disease in end stage renal failure.
Współpraca w zespole lekarsko-pielę-
57, 351.
UpTo Date; ONLINE 11.2, last changed on May 7,
gniarskim jest niezwykle istotna w leczeniu 12. Ravani P., MarinangeIi G., Stacchiotti L., MaIberti
2003.
F.: Structured pre-dialysis programs: More than ust
pacjentów z chorobami przewlekłymi. Dzię-
3. GoIper T.: Patient education: can it maximize the
timely referral? J. Nephrol. 2003, 16, 862.
ki niej możliwe jest opracowanie odpowied-
success of therapy? Nephrol. Dial. Transplant. 2001,
13. Ravani P., MarinangeIi G., Tancredi M., MaIberti
niej terapii na któr składa się nie tylko wła-
16, (Suppl. 7), 20.
F.: Multidisciplinary chronic disease management
ściwie prowadzone leczenie farmakologicz-
4. Jones C.A., McQuiIIan G.M., Kusek J.W. et aI.:
improves survival on dialysis. J. Nephrol. 2003, 16,
ne, ale także wiele działań niefarmakologicz- Serum creatinine levels in the US population: Third
870.
nych i edukacyjnych. Maj one na celu za- National Health and Nutrition Examination Survey.
14. US RenaI Data System: USRDS 2001 Annual Data
równo optymalizację leczenia mierzon Am. J. Kidney Dis. 2000, 32, 992.
Report. The National Institutes of Helth, National In-
5. Levy A.S., Eknoyan G.: Cardiovascular disease in
choćby możliwości spowolnienia progresji
stitute of Diabetes and Digestive and Kidney Dis-
chronic renal disease. Nephrol. Dial. Transplant.
choroby czy zapobiegania powikłaniom, ale
eases, Bethesda MD, 2001.
46 E. Wojtaszek i wsp.